STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN STASE KDP MENGENAI

GANGGUAN RASA NYAMAN

RESUME PADA Ny. V.R DENGAN SEPSIS DI RUANG IMCC

CT: Ns. Andriani Natalalia, S.Kep,M.Kep

Nama: Priska Andaki

Nim: 20014104012

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Definisi
Kenyamanan /rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasaan yang meningkatkan penampilan sehari -hari). Ketidaknyamanan adalah
keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon
terhadap suatu rangsangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan
keamanan di lakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat
atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan tersebut. Perubahan kenyamanan
adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan
berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya. (Potter & Perry. 2006).
B. Fisiologi sistem/ normal sistem rasa dan aman dan nyaman
Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan
thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress.
Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon
fisiologis
C. Faktor -Faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
a. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan
dan kenyamanan
b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
c. Gangguan persepsi sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan
penciuman dan penglihatan
d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah
terserang penyakit
e. Tingkat kesadaran
 Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan
f. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat di predeksi
sebelumnya
D. Macam -macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan di laporakan dari seluruh kecelakaan yang
terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan
dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting di lakukan agar dapat mengetahui apakah ada
perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien dapat menyebabkan timbulnya
rasa aman dan nyaman seperti:
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1. Ringan: skala nyeri 1-3 : secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik
2. Sedang : skala nyeri 4-6: secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri,
masih merespon dan dapat dapat mengikuti intruksi yang di berikan
3. Berat : skala nyeri 7-9 : secara objektif pasien masih bisa merespon ,namun
terkadang klien tidak mengikuti intruksi yang di berikan
4. Nyeri sangat berat: skala 10: secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi
dan klien merespon dengan cara memukul
F. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi: di temukan kulit tampak pucat ,menggigil, gelisah dan lemah
b. Palpasi : pada permukaan ini di temukan kulit teraba dingin , nadi lambat
c. Auskultasi : tekanan darah menurun
G. Penatalaksanaan Medis
a. Relaksasi
b. Teknik Imajinasi
c. Teknik Distraksi
d. Terapi dengan pemberian analgesic
e. Immobilisasi
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito .(2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Kemenskes (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nurarif. A.H. dan Kusuma,H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Jakarta:

Medication
 Post Covid -19

Penyimpangan KDM

Post Covid -19

Mikrooganisme virus, Bakteri

Masuk ke dalam tubuh

Respon Imun (Leukosit 17.2)

Aktivasi mediator kimiawi

SEPSIS

Penurunan Kesadaran

Nervus X (Vagus) Kelemahan otot pelvis

Menurunnya refleks menelan Indikasi pemasangan kateter foley

Indikasi Pemasangan
NGT Gangguan Rasa Nyaman
 RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 13 April 2021
Ruangan : IMC-C

1. Biodata
a. Identittas Pasien
Nama : Ny.V.R
Umur : 79 Tahun 8 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kaima Kauditan
Agama : Kristen Katholik
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : Sepsis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R.P
Umur :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kaima Kauditan
Agama : Kristen Katholik
Pekerjaan :-
Hubungan Dengan Klien : Anak Klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Kelemahan Tubuh
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang di ruangan IMC dengan keluhan Sepsis ec Pnemonia. Saat ini klien
mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Saat dirawat di rumah sakit
klien mendapatkan terapi oksigen 3 L dalam pemenuhan oksigenasi, tanda – tanda
vital terpantau lewat monitor. Pada saat pengkajian di dapatkan vital sign TD :
150/60 mmHg, RR : 27 x/menit, N : 94 x/menit, SB : 36.6oC, SPo2 : 97%. Saat ini
klien terbarin di tempat tidur dengan keadaan lemah serta perawatan total, klien
mengalami kekakuan sendi , IMT : 17.5 (kurang), klien mempunyai luka di
belakang bagian tubuh bawah dengan panjang luka 10 CM dan Lebar luka 5 CM.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah mengidap Covid-19 dan dirawat di ruangan palma kemudian di
pindahkan di ruangan IMC pada tanggal 12 April 2021 terkonfirmasi negative
covid-19, klien sudah tirah baring dari ruangan palma.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Sebelumnya keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti yang di alami klien di dalam keluarga

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mengatakan SMRS klien dan keluarga sering memeriksakan kesehatan
pada dokter keluarga.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pola nutrisi sebelum klien sakit klien makan 3x sehari dan makanan yang di
konsumsi yaitu nasi, ikan dan sayur tetapi saat klien sakit, klien menerima asupan
makanan lewat NGT karena klien mengalami penurunan kesadaran.
c. Pola Eliminasi
BAB: Klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi padat selama di RS
BAK: Saa di kaji klien BAK dari jam 07.00 – 13.00 sebanyak 650cc
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan/Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum * ^
Mandi * ^
Berpakaian * ^
Toileting * ^
Mobilisasi di Tempat Tidur * ^
Berpindah * ^
Berjalan * ^
Menaiki Tangga * ^
Berbelanja * ^
Memasak * ^
Pemeliharaan Rumah * ^

Kemampuan Perawatan Diri:

0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 : Dengan Alat Bantu 4 : Ketergantungan/Ketidakmampuan
2 : Dibantu Orang Lain * : SMRS ^ : MRS

e. Pola Istirahat dan Tidur

Klien tidur >8 jam sehari
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Tidak dikaji
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Tidak dikaji
 h. Pola Koping dan Toleransi Stres
Tidak dikaji
i. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga mengatakan hubungan antara klien dengan keluarga baik-baik saja dan
sangat harmonis meski berada jauh dari anak-anak, suami klien setia menjaga klien
di RS
j. Pola Seksual dan Reproduksi
Tidak dikaji
k. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Klien beragama Kristen katholik, SMRS klien rutin beribada ke gereja di hari
minggu
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Koma GCS : E2 M1 V2 = 5
Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 45 Kg
b. TTV
Tekanan Darah : 150/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 94 x/m
Frekuensi Respirasi : 27 x/m
Suhu Tubuh : 36.6 oC
c. Kepala dan Rambut
Rambut beruban, berwarna pirang, tidak terdapat pembengkakan, mengalami
kerontokkan rambut, tidak terdapat lesi
d. Mata
Sklera berwarna putih, pupil berwarna hitam, konjungtiva anemis, simetris kiri dan
kanan
e. Telinga
Telinga bersih, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat massa dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe di sekitar telinga
f. Hidung
Terpasang O2 3lpm dan selang NGT
g. Mulut
Mulut bersih, gigi tidak lengkap, gigi berwarna kuning, mukosa bibir kering
h. Leher
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid
i. Dada/Thorax
Terdapat penggunaan otot bantu napas
j. Abdomen
Tidak terdapat pembesaran abdomen.
k. Genetalia
Terpasang kateter urine.
l. Rektal
Tidak di kaji
m. Ekstremitas
Atas : Terpasang manset monitor tekanan darah di sebelah kiri
 Bawah : Terpasang Line 1 : IVFD NaCL 0,9% 500ml dan line 2 : Bfluid Infusion
500 ml

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Leukosit 17.2 4.0 – 10.0 10^3/uL
Eritrosit 4.02 4.70 – 6.10 10^6/uL
Hemoglobin 11.8 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 33.7 37.0 – 47.0 %
Trombosit 229 150 – 450 10^3/uL
MCH 29.4 27.0 – 35.0 Pg
MCHC 35.1 30.0 – 40.0 g/dL
001 Eosinofil 0 1–5 %
002 Basofil 0 0–1 %
003 Ntrofil Batang 8 2–8 %
004 Netrofil Segmen 68 50 – 70 %
005 Limfosit 15 20 – 40 %
006 Monosit 9 2–8 %
MCV 83.8 80.0 – 100.0 fL
KIMIA KLINIK
SGOT 24 <33 U/L
SGPT 33 <43 U/L
Ureum Darah 38 10 – 40 Mg/dL
Creatinin Darah 0.9 0.5 – 1.5 Mg/dL
Gula Darah Sewaktu 198 70 – 140 Mg/dL
HbA1C 6.8 4.5 – 6.3 %
Fosfor 2.2 2.7 – 4.5 Mg/dL
Magnesium 1.88 1.70 – 2.50 Mg/dL
Albumin 2.85 3.50 – 5.70 g/dL
Chlorida Darah 95.4 98.0 – 109.0 mEq/L
Kalium Darah 3.33 3.50 – 5.30 mEq/L
Natrium Darah 139 135 – 153 mEq/L
Calsium 7.86 8.10 – 10.40 mEq/L
HEMOSTASIS -
-
@Detik
14.0 12.0 – 16.0 Detik
- Pasien 14.5 12.5 – 17.0 Detik
- Kontrol -
- @INR 1.10 0.80 – 1.30 Detik
- Pasien 1.07 0.80 – 1.30 Detik
- Kontrol -
APPT
 6. Program Terapi
Nama Obat/Terapi Cara Pemberian Dosis
Nacl 0.9% (Line 1) IV 500ml/8jam
Levofloxacin IV 750mg/24jam
Bfluid (Line 2) IV 500ml/24jam
N-Asetilsistein IV 5gr/24jam
Gentamicin Salep Topikal 10gr/24jam
Vit B Oral 1tab/8jam
Vit C Oral 250mg/8jam
Novorapid Subkutan 4u/8jam
Levemir Subkutan 10u/24jam
Aspilet Oral 80mg/24jam
Simvastatin Oral 20mg/24jam
Amlodipin Oral 10mg/24jam
KSR (Kalium Klorida) Oral 600g/12jam

B. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mendapatkan terapi oksigen 3 L dalam pemenuhan

oksigenasi
- Saat dirawat di rumah sakit, tanda – tanda vital terpantau lewat
monitor, pada saat pengkajian di dapatkan vital sign TD :
150/60 mmHg, RR : 27 x/menit, N : 94 x/menit, SB : 36.6oC,
SPo2 : 97%.
- Saat ini klien terbaring di tempat tidur dengan keadaan lemah
serta perawatan total
- klien mengalami kekakuan sendi
- IMT : 17.5 (kurang)
- Klien mempunyai luka di belakang bagian tubuh bawah dengan
panjang luka 10 CM dan Lebar luka 5 CM.
- Terpasang O2 3lpm dan selang NGT
- Terdapat penggunaan otot bantu napas
- Terpasang kateter urine.s
 C. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Efek samping terapi Gangguan Rasa Nyaman

(Medikasi)
DO:

- Saat dirawat di rumah

sakit, tanda – tanda vital
terpantau lewat monitor,
pada saat pengkajian di
dapatkan vital sign TD :
150/60 mmHg, RR : 27
x/menit, N : 94 x/menit,
SB : 36.6oC, SPo2 : 97%.
- Saat ini klien terbaring di
tempat tidur dengan
keadaan lemah serta
perawatan total
- Klien mempunyai luka di
belakang bagian tubuh
bawah dengan panjang
luka 10 CM dan Lebar
luka 5 CM.
- Terpasang O2 3lpm dan
selang NGT
- Terdapat penggunaan
otot bantu napas
- Terpasang kateter urine.s
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
(D.0074) Gangguan rasa nyaman b.d efek Setelah di lakukan tindakan keperawatan Pengaturan Posisi (I.01019)
samping terapi (medikasi)
Ditandai dengan:
DS:
DO:
- Saat dirawat di rumah sakit, tanda – tanda
vital terpantau lewat monitor, pada saat
pengkajian di dapatkan vital sign TD :
150/60 mmHg, RR : 27 x/menit, N : 94
o
x/menit, SB : 36.6 C, SPo2 : 97%.
- Saat ini klien terbaring di tempat tidur
dengan keadaan lemah serta perawatan
total
- Klien mempunyai luka di belakang bagian
tubuh bawah dengan panjang luka 10 CM
dan Lebar luka 5 CM.
- Terpasang O2 3lpm dan selang NGT
- Terdapat penggunaan otot bantu napas
- Terpasang kateter urine.s
SLKI SIKI
selama 1x 8 jam di harapkan status
kenyamanan pasien meningkat dengan kriteria Observasi
hasil: - Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
Status Kenyamanan (L. 08064)
Teraupetik
- Perawatan sesuai kebutuhan
- Suhu ruangan membaik - Atur posisi untuk mengurangi sesak
- Gelisah menurun (mis.semi flower)
- Iriitabilitas menurun - Berikan topangan pada area luka
(mis.bantal di bawah lengan dan
skrotum)
- Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
- Ubah posisi setiap 2 jam
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Rabu,14 April 2021

Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

1 10.00 - Memonitor status oksigenasi 14.30 S:

sebelum dan sesudah
mengubah posisi O:
Hasil:
- Pasien terpasang
Sebelum:
O2 3lpm
R: 22
- Pasien terpasang
SO2: 96
NGT
Sesudah:
- Pasien terpasang
R:20
O2
SO2: 96
- Pasien terbaring di
- Mengatur posisi untuk
10.15 tempat tidur
mengurangi sesak
dengan keadaan
Hasil: Posisi semi flower
lemah serta
- Memberikan topangan pada
perawatan total
10.20 area luka
Hasil: diganjal dengan A:
handuk kecil didaerah kaki
agar luka pasien tidak Masalah belum teratasi
menyentuh tempat tidur
- Perawatan sesuai
- Menghindari posisi yang
kebutuhan
menimbulkan ketegangan
10.25 meningkat
pada luka
- Suhu ruangan
- Mengubah posisi setiap 2
membaik
jam
- Gelisah menurun
Hasil: Dilakukan tindakan
- Iriitabilitas belum
posisi miring kanan miring
menurun
kiri setiap dua jam agar tidak
terjadi luka dekubitus P: Lanjutkan intervensi
10.30 - Berkolaborasi pemberian
premedikasi sebelum - Monitor status
mengubah posisi oksigenasi
sebelum dan
sesudah posisi
- Atur posisi untuk
mengurangi sesak
- Berikan topangan
pada daerah luka
- Hindari posisi
yang menimbulkan
ketegangan pada
luka
- Ubah posisi setiap
2 jam
- Kolaborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi