Anda di halaman 1dari 11

Nama Peserta : Dr.

Lutfiani Ulfha
Nama Wahana : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Topik : Kasus Bangsal
Tanggal : 21 Juli 2016
(Kasus)
Nama Pasien : Ny. EF No. RM : 717636
Tanggal : Nama : Dr. Agustina
Presentasi Pendamping
Tempat : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Presentasi
Obyektif :
Presentasi
 Keterampilan Tinjauan Pustaka
Keilmua Penyegaran
n
   Istimewa
Diagnos Manaje Masa
tik men lah
Neonatus Bayi Anak 
Remaja Dew Lansia Bumil
asa
Deskripsi : Perempuan , 27 tahun, sesak nafas berbunyi “ngik – ngik”
Tujuan : Penanganan kegawatdaruratan pada pasien asma bronkial
Bahan bahasan : Tinjauan Riset  Audit
Pustaka Kasu
s
Cara membahas  Diskusi Email Pos
: Presentasi
dan diskusi
Data pasien : Nama : Ny. EF Nomor 717636
Registrasi :
Nama klinik : Bangsal RSUD dr. Loekmono Telp : Terdaftar sejak : 21 Juli
Hadi Kudus 2016
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis :

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juli 2016 di Bangsal RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus.

Keluhan utama : sesak nafas berbunyi “ngik – ngik”


Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
semakin memberat hingga mengganggu aktivitas. Dalam satu minggu terakhir ini
pasien mengeluh sesak nafas sering kambuh hampir setiap hari dengan serangan 2-3
kali sehari terutama bila pasien melakukan aktivitas fisik berlebihan, namun sesak
berkurang saat istirahat dan membaik bila minum obat. Pasien sudah menderita sakit

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 1


seperti ini sejak kurang lebih dua puluh lima tahun yang lalu. Pasien mengatakan
dalam empat tahun terakhir ini serangan sesak nafas “ngik - ngik” sudah kambuh
sebanyak lebih dari tiga kali dalam sebulan. Pasien batuk (-), demam (-), nyeri dada
(-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal. Sebelum berobat ke IGD
RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus pasien berobat ke puskesmas sudah mengkonsumsi
obat rutin sesuai resep dokter, yaitu : Salbutamol 3 x 2 mg. Akhir-akhir ini pasien
mengkonsumsi obat “Teosal” yang dibeli di apotek. Karena dirasakan belum ada
perbaikan, pasien datang berobat ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus.
2. Riwayat Pengobatan :
Riwayat pengobatan asma bronkial sejak dua puluh lima tahun yang lalu. Pengobatan
hanya dilakukan bila serangan asma kambuh. Obat rutin yang sering dikonsumsi
pasien saat serangan adalah teosal 3 x 1 tablet
3. Riwayat kesehatan/Penyakit :
- Riwayat penyakit serupa : (+) sejak dua puluh lima tahun yag lalu; 3 kali
serangan dalam 1 setahun dan dalam empat tahun terakhir serangan lebih dari 3
kali dalam setahun.
- Riwayat mondok : (+) Pasien pernah mondok sebanyak 3 kali
dengan kasus yang serupa (terakhir mondok bulan Desember 2015)
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit keganasan : disangkal

4. Riwayat Keluarga :
- Riwayat penyakit serupa : (+) ibu kandung pasien
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit keganasan : disangkal

5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) :


 Rumah : satu lantai berdinding tembok dengan lantai keramik, atap
genteng, terdapat 2 ruang tidur dan 1 kamar mandi. Rumah dihuni oleh 5
orang. Rumah cukup ventilasi dan cahaya matahari kurang.
 Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Suami bekerja sebagai buruh.
Penghasilan rata-rata Rp. 1.500.000,00 per bulan. Belum memiliki anak. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS Kesehatan kelas 3.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2
Kesan : sosial ekonomi kurang.
 Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.
6. Pemeriksaan Fisik :
Dilakukan pada tanggal 22 Juli 2016 di Bangsal RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Keadaan umum : sadar, tampak sesak


Tanda vital : Nadi : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,1 0C
Tekanan darah : 120/80 mmHg

STATUS GENERALIS
Kepala : mesosefal
Rambut : hitam, mudah dicabut (-)
Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+) normal, discharge (-/-), pupil isokor
 3 mm
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-/-), mimisan (-/-), discharge (-/-)
Bibir : sianotik (-), kering (-)
Mulut : sianotik (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, pharynx hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-),deviasi trakea (-)

THORAX
Paru-paru :
Inspeksi : simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 3


Vesikuler Vesikuler
Vesikuler

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea medioclavicula sinistra,
tidak melebar, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas kiri : SIC IV linea medioclavicula sinistra
- Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
- Batas kanan : SIC II linea parasternal dekstra

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)

Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Inguinal : massa (-), hernia (-)


Genital : tanda radang (-), bekas luka (-), discharge (-)

Ekstremitas : superior inferior


Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

7. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium Darah Rutin (22 Juli 2016)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 4
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI

Hema Rutin 5
Diff
Hemoglobin 15,3 g/dL 14,0 – 18,0
Eritrosit 4,8 jt/uL 4,5 – 5,9
Hematokrit 41,3 % 40 – 52
Trombosit 233 10^3/uL 150 – 400
Lekosit 9,6 10^3/uL 4,0 – 12,0
Netrofil 64,1 % 50 – 70
Limfosit 28,1 % 25 – 40
Monosit 5,7 % 2–8
Eosinofil 3,4 % 2–4
Basofil 0,2 % 0–1
MCH 30,4 pg 27,0 – 31,0
MCHC 32,1 g/dL 33,0 – 37,0
MCV 94,8 fL 79,0 – 99,0
RDW 14,3 % 10,0 – 15,0
MPW 10,7 fL 6,5 – 11,0
PDW 11,9 fL 10,0 – 18,0

8. Diagnosis Kerja:
Asma bronkial persisten sedang
9. Hasil Pembelajaran :
A. Definisi asma bronkial

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 5


B. Gambaran klinis asma bronkial
C. Diagnosis dan klasifikasi asma bronkial
D. Terapi serangan asma bronkial
E. Penatalaksanaan asma bronkial

Subjektive :
Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
semakin memberat hingga mengganggu aktivitas. Dalam satu minggu terakhir ini pasien
mengeluh sesak nafas sering kambuh hampir setiap hari dengan serangan 2-3 kali sehari
terutama bila pasien melakukan aktivitas fisik berlebihan, namun sesak berkurang saat
istirahat dan membaik bila minum obat. Pasien sudah menderita sakit seperti ini sejak kurang
lebih dua puluh lima tahun yang lalu. Pasien mengatakan dalam empat tahun terakhir ini
serangan sesak nafas “ngik - ngik” sudah kambuh sebanyak lebih dari tiga kali dalam
sebulan. Sebelum berobat ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus pasien berobat ke
puskesmas sudah mengkonsumsi obat rutin sesuai resep dokter, yaitu : Salbutamol 3 x 2 mg.
Akhir-akhir ini pasien mengkonsumsi obat “Teosal” yang dibeli di apotek. Karena dirasakan
belum ada perbaikan, pasien datang berobat ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus.

Riwayat Pengobatan :

 Riwayat pengobatan asma bronkial sejak dua puluh lima tahun yang lalu. Pengobatan
hanya dilakukan bila serangan asma kambuh. Obat rutin yang sering dikonsumsi
pasien saat serangan adalah teosal 3 x 1 tablet
 Riwayat kesehatan/Penyakit :
- Riwayat penyakit serupa : (+) sejak dua puluh lima tahun yag lalu; 3 kali
serangan dalam 1 setahun dan dalam empat tahun terakhir serangan lebih dari 3
kali dalam setahun.
- Riwayat mondok : (+) Pasien pernah mondok sebanyak 3 kali
dengan kasus yang serupa (terakhir mondok bulan Desember 2015)
 Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : (+) ibu kandung pasien

Objektive :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 22 Juli 2016 didapatkan :
1. KU : sadar, tampak sesak
2. Tanda vital : Nadi : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,1 0C
Tekanan darah : 120/80 mmHg

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 6


3. Pemeriksaan fisik paru – paru :

Inspeksi : simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler

Assessment :
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan
banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif
jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak nafas,
dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Episodik
tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang luas, bervariasi dan
seringkali  bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan (GINA 2009, PDPI 2006)
Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala berupa
batuk, sesak nafas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan
cuaca. Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah dengan
pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama reversibiliti  kelainan faal
paru, akan lebih meningkatkan  nilai diagnostik.
Berdasarkan derajat serangan asma sesuai kriteria Global Initiative for Asthma
1995 pada pasien ini merupakan asma bronkial persisten sedang, dilihat dari gejala
klinis dan pemeriksaan fisik yang didapat yaitu penderita sesak nafas dan lebih
nyaman untuk duduk atau setengah duduk, berbicara terbatas, frekuensi nafas
meningkat 30x/menit, pemakaian otot bantu nafas yaitu retraksi intercosta, wheezing
di kedua lapangan paru, nadi cepat 120x/mnt. Sedangkan derajat asma pasien berdasar

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 7


gejalanya termasuk dalam asma persisten sedang dilihat dari gejala yang dirasakan
setiap hari, serangan mengganggu aktivitas dan tidur, menggunakan bronkodilator tiap
hari, pada malam hari terdapat serangan >2x dalam sebulan.

Plan :
1. Diagnosis
Pemeriksaan penunjang : darah rutin, tes spirometri.
2. Terapi :
- Oksigen nasal kanul 3 lpm
- Inf. RL 20 tpm
- Inf.Aminophilin drip 1 ampul per hari
- Inj. Levofloxacin 1x1
- Inj. Methyl Prednisolon 2x 125 mg
- Nebulasi tiap 8 jam : Combivent 1 ampul + Pulmicort 1 ampul
3. Monitoring : Keadaan umum, tanda vital dan saturasi oksigen.
4. Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien bahwa asma tidak bisa sembuh total tapi bisa dikontrol
dengan cara:
- Menghindari faktor resiko seperti: merokok, alergen (debu, dingin, panas,
dingin, kapuk), aktivitas berlebihan
- Rutin kontrol dan minum obat
- Segera ke dokter bila setelah 1x minum obat keluhan tetap atau memburuk.

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan


Penatalaksanaan Saat masuk RS Mengurangi gejala
Farmakologi
Pemeriksaan Saat masuk RS Mengetahui kelainan yang ada
Laboratorium
Edukasi Saat datang ke Menjelaskan kepada pasien mengenai
RS diagnosis dan penatalaksanaan yang akan
diberikan.

Daftar Pustaka :

1. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia. Persatuan Dokter


Paru Indonesia. 2003.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of
Health. 2012.
3. Depkes RI. 2009. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta : Departemen
Kesehatan Republik Indonesia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 8


Catatan Kemajuan Pasien :

Tanggal Subjektive Objektive Pemeriksaan Terapi Keterangan


Penunjang

22/07/2016 Masih KU : - - Nebul /


terasa sadar, 2jam
sesak lemah selama 3x Mx :
- Inj. Metil
Prednison KU, tanda vital.
2x125 mg Saturasi oksigen
Tanda - Inj .
vital : Levofloxac
in 1x1
Nadi - Aminofiln Ex :
: 120 0,3mg/24ja
x/menit, m - Menjelaskan
kepada pasien
isi dan
bahwa asma
tegangan tidak bisa
cukup sembuh total
tapi bisa
Frekuensi dikontrol
nafas : dengan cara:
24 x/menit - Menghindari
faktor resiko
Suhu seperti:
merokok,
: alergen (debu,
36 C0 dingin, panas,
dingin,
Tekanan kapuk),
darah : aktivitas
120/80 berlebihan
- Rutin kontrol
mmHg
dan minum
SpO2 obat
- Segera ke
: 94%
dokter bila
setelah 1x
minum obat
Status keluhan tetap
generalis : atau
memburuk
Thorak :

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 9


-
Wheezing
+/+

23/07/2016 Sesak KU : - - Nebul / Mx :


sudah agak sadar, 2jam
berkurang lemah selama 3x KU, tanda vital,
- Inj. Metil Saturasi oksigen
Prednison
2x125 mg
Tanda - Inj .
vital : Levofloxac Ex :
in 1x1
Nadi - Aminofiln - Menjelaskan
: 84 0,3mg/24ja kepada pasien
x/menit, m bahwa asma
isi dan tidak bisa
tegangan sembuh total
cukup tapi bisa
dikontrol
Frekuensi dengan cara:
nafas :
22 x/menit - Menghindari
faktor resiko
Suhu seperti:
merokok,
: alergen (debu,
0
36,3 C dingin, panas,
Tekanan dingin,
darah : kapuk),
120/80 aktivitas
mmHg berlebihan

- Rutin kontrol
dan minum
Status obat
generalis :
- Segera ke
Thorak : dokter bila
setelah 1x
-
minum obat
Wheezing
keluhan tetap
+/+
atau
memburuk

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 10


24/07/2016 Sesak KU : - - Nebul / Mx :
semakin sadar, 2jam
berkurang Compos selama 3x KU, tanda vital,
- Inj. Metil Saturasi oksigen
Mentis
Prednison
2x125 mg Ex :
- Inj .
Tanda Levofloxac - Menjelaskan
vital : in 1x1 kepada pasien
- Aminofiln bahwa asma
Nadi 0,3mg/24ja tidak bisa
: 84 m
sembuh total
x/menit, tapi bisa
isi dan dikontrol
tegangan dengan cara:
cukup
- Menghindari
Frekuensi faktor resiko
nafas : seperti:
22 x/menit merokok,
alergen (debu,
Suhu
dingin, panas,
: dingin,
0
36,3 C kapuk),
aktivitas
Tekanan berlebihan
darah :
120/80 - Rutin kontrol
mmHg dan minum
obat

- Segera ke
Status dokter bila
generalis : setelah 1x
minum obat
Thorak :
keluhan tetap
- atau
Wheezing memburuk.
+/+

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 11