Lutfiani Ulfha
Nama Wahana : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Topik : Kasus Bangsal
Tanggal : 21 Juli 2016
(Kasus)
Nama Pasien : Ny. EF No. RM : 717636
Tanggal : Nama : Dr. Agustina
Presentasi Pendamping
Tempat : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Presentasi
Obyektif :
Presentasi
Keterampilan Tinjauan Pustaka
Keilmua Penyegaran
n
Istimewa
Diagnos Manaje Masa
tik men lah
Neonatus Bayi Anak
Remaja Dew Lansia Bumil
asa
Deskripsi : Perempuan , 27 tahun, sesak nafas berbunyi “ngik – ngik”
Tujuan : Penanganan kegawatdaruratan pada pasien asma bronkial
Bahan bahasan : Tinjauan Riset Audit
Pustaka Kasu
s
Cara membahas Diskusi Email Pos
: Presentasi
dan diskusi
Data pasien : Nama : Ny. EF Nomor 717636
Registrasi :
Nama klinik : Bangsal RSUD dr. Loekmono Telp : Terdaftar sejak : 21 Juli
Hadi Kudus 2016
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis :
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juli 2016 di Bangsal RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus.
4. Riwayat Keluarga :
- Riwayat penyakit serupa : (+) ibu kandung pasien
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit keganasan : disangkal
STATUS GENERALIS
Kepala : mesosefal
Rambut : hitam, mudah dicabut (-)
Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+) normal, discharge (-/-), pupil isokor
3 mm
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-/-), mimisan (-/-), discharge (-/-)
Bibir : sianotik (-), kering (-)
Mulut : sianotik (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, pharynx hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-),deviasi trakea (-)
THORAX
Paru-paru :
Inspeksi : simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea medioclavicula sinistra,
tidak melebar, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas kiri : SIC IV linea medioclavicula sinistra
- Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
- Batas kanan : SIC II linea parasternal dekstra
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
7. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium Darah Rutin (22 Juli 2016)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 4
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5
Diff
Hemoglobin 15,3 g/dL 14,0 – 18,0
Eritrosit 4,8 jt/uL 4,5 – 5,9
Hematokrit 41,3 % 40 – 52
Trombosit 233 10^3/uL 150 – 400
Lekosit 9,6 10^3/uL 4,0 – 12,0
Netrofil 64,1 % 50 – 70
Limfosit 28,1 % 25 – 40
Monosit 5,7 % 2–8
Eosinofil 3,4 % 2–4
Basofil 0,2 % 0–1
MCH 30,4 pg 27,0 – 31,0
MCHC 32,1 g/dL 33,0 – 37,0
MCV 94,8 fL 79,0 – 99,0
RDW 14,3 % 10,0 – 15,0
MPW 10,7 fL 6,5 – 11,0
PDW 11,9 fL 10,0 – 18,0
8. Diagnosis Kerja:
Asma bronkial persisten sedang
9. Hasil Pembelajaran :
A. Definisi asma bronkial
Subjektive :
Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
semakin memberat hingga mengganggu aktivitas. Dalam satu minggu terakhir ini pasien
mengeluh sesak nafas sering kambuh hampir setiap hari dengan serangan 2-3 kali sehari
terutama bila pasien melakukan aktivitas fisik berlebihan, namun sesak berkurang saat
istirahat dan membaik bila minum obat. Pasien sudah menderita sakit seperti ini sejak kurang
lebih dua puluh lima tahun yang lalu. Pasien mengatakan dalam empat tahun terakhir ini
serangan sesak nafas “ngik - ngik” sudah kambuh sebanyak lebih dari tiga kali dalam
sebulan. Sebelum berobat ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus pasien berobat ke
puskesmas sudah mengkonsumsi obat rutin sesuai resep dokter, yaitu : Salbutamol 3 x 2 mg.
Akhir-akhir ini pasien mengkonsumsi obat “Teosal” yang dibeli di apotek. Karena dirasakan
belum ada perbaikan, pasien datang berobat ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus.
Riwayat Pengobatan :
Riwayat pengobatan asma bronkial sejak dua puluh lima tahun yang lalu. Pengobatan
hanya dilakukan bila serangan asma kambuh. Obat rutin yang sering dikonsumsi
pasien saat serangan adalah teosal 3 x 1 tablet
Riwayat kesehatan/Penyakit :
- Riwayat penyakit serupa : (+) sejak dua puluh lima tahun yag lalu; 3 kali
serangan dalam 1 setahun dan dalam empat tahun terakhir serangan lebih dari 3
kali dalam setahun.
- Riwayat mondok : (+) Pasien pernah mondok sebanyak 3 kali
dengan kasus yang serupa (terakhir mondok bulan Desember 2015)
Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : (+) ibu kandung pasien
Objektive :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 22 Juli 2016 didapatkan :
1. KU : sadar, tampak sesak
2. Tanda vital : Nadi : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,1 0C
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Inspeksi : simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Assessment :
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan
banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif
jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak nafas,
dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Episodik
tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang luas, bervariasi dan
seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan (GINA 2009, PDPI 2006)
Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala berupa
batuk, sesak nafas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan
cuaca. Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah dengan
pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama reversibiliti kelainan faal
paru, akan lebih meningkatkan nilai diagnostik.
Berdasarkan derajat serangan asma sesuai kriteria Global Initiative for Asthma
1995 pada pasien ini merupakan asma bronkial persisten sedang, dilihat dari gejala
klinis dan pemeriksaan fisik yang didapat yaitu penderita sesak nafas dan lebih
nyaman untuk duduk atau setengah duduk, berbicara terbatas, frekuensi nafas
meningkat 30x/menit, pemakaian otot bantu nafas yaitu retraksi intercosta, wheezing
di kedua lapangan paru, nadi cepat 120x/mnt. Sedangkan derajat asma pasien berdasar
Plan :
1. Diagnosis
Pemeriksaan penunjang : darah rutin, tes spirometri.
2. Terapi :
- Oksigen nasal kanul 3 lpm
- Inf. RL 20 tpm
- Inf.Aminophilin drip 1 ampul per hari
- Inj. Levofloxacin 1x1
- Inj. Methyl Prednisolon 2x 125 mg
- Nebulasi tiap 8 jam : Combivent 1 ampul + Pulmicort 1 ampul
3. Monitoring : Keadaan umum, tanda vital dan saturasi oksigen.
4. Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien bahwa asma tidak bisa sembuh total tapi bisa dikontrol
dengan cara:
- Menghindari faktor resiko seperti: merokok, alergen (debu, dingin, panas,
dingin, kapuk), aktivitas berlebihan
- Rutin kontrol dan minum obat
- Segera ke dokter bila setelah 1x minum obat keluhan tetap atau memburuk.
Daftar Pustaka :
- Rutin kontrol
dan minum
Status obat
generalis :
- Segera ke
Thorak : dokter bila
setelah 1x
-
minum obat
Wheezing
keluhan tetap
+/+
atau
memburuk
- Segera ke
Status dokter bila
generalis : setelah 1x
minum obat
Thorak :
keluhan tetap
- atau
Wheezing memburuk.
+/+