Anda di halaman 1dari 8

Nama Peserta : Dr.

Lutfiani Ulfha
Nama Wahana : RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
Topik : Kasus IGD
Tanggal : 20 April 2017
(Kasus)
Nama Pasien : Ny .M No. RM : 334567
Tanggal : Nama : Dr. Nuria
Presentasi Pendamping Meida
Tempat : RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
Presentasi
Obyektif :
Presentasi
 Keterampilan Tinjauan Pustaka
Keilmua Penyegaran
n
   Istimewa
Diagnos Manaje Masa
tik men lah
Neonatus Bayi Anak 
Remaja De Lansia Bumil
was
a
Deskripsi : Perempuan ,27 tahun dengan fraktur
Tujuan : Perawatan pada pasien fraktur
Bahan bahasan : Tinjauan Riset  Audit
Pustaka Kasus
Cara membahas  Diskusi Presentasi Email Pos
: dan diskusi
Data pasien : Nama : Ny M Nomor
Registrasi :
Nama klinik : RSUD Dr. Loekmono Hadi Telp : Terdaftar sejak : 20
Kudus April 2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis :

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 April 2017 di IGD RSUD Dr.
Loekmono Hadi Kudus.

Keluhan utama : post KLL


± 30 menit sebelum masuk RS pasien mengendarai mobil dengan kecepatan
sedang, tiba-tiba dari arah berlawanan terdapat truk dengan kecepatan tinggi hendak
menyalip kendaraan yang ada di depannya dengan melewati jalur sehingga terjadi
tabrakan. Kaki kanan pasien tergencet stir mobil. Riwayat pingsan (-). Riwayat mual
(-) muntah (-), pusing(-).Di IGD pasien mengeluh, kaki kanannya nyeri dan tidak
dapat digerakan. Bengkak (+) di kaki kanan. Perdarahan aktif (-).

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 1


2. Riwayat Pengobatan :
Pasien menyangkal memiliki riwayat pengobatan tertentu.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit :
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat mondok atau operasi : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit keganasan : disangkal

4. Riwayat Keluarga :
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit keganasan : disangkal

5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) :


 Rumah : satu lantai berdinding tembok dengan lantai keramik, atap
genteng, langit-langit rumah terbuat dari asbes, terdapat 1 ruang tamu, 2
kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Rumah dihuni
oleh 3 orang. Rumah cukup ventilasi dan cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah.
 Pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga).Suami bekerja sebagai karyawan
Penghasilan rata-rata Rp. 2750.000,00 per bulan. Menanggung 1 anak yang
belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS Kesehatan kelas 2.
Kesan : sosial ekonomi cukup.
6. Pemeriksaan Fisik :
Dilakukan pada tanggal 20 April 2017 di IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus.

Keadaan umum : sadar, lemas


Tanda vital : Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Tekanan darah : 100/70 mmHg

STATUS GENERALIS
Kepala : mesosefal
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2
Rambut : hitam, mudah dicabut (-)
Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+) normal, discharge (-/-), pupil isokor
 3 mm
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-/-), mimisan (-/-), discharge (-/-)
Bibir : sianotik (-), kering (-)
Mulut : sianotik (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, pharynx hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-),deviasi trakea (-)

THORAX
Paru-paru :
Inspeksi : simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea medioclavicula sinistra,
tidak melebar, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas kiri : SIC IV linea medioclavicula sinistra
- Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
- Batas kanan : SIC II linea parasternal dekstra

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 3


Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Inguinal : massa (-), hernia (-)


Genital : tanda radang (-), bekas luka (-), discharge (-)

Ekstremitas : superior inferior


Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

Status Lokalis

Regio femur dextra :


Look : terpasang spalk  spalk dibuka
Oedem 1/3 proximal, warna kulit sama dengan sekitarnya, deformitas (+),
angulasi (-), rotasi (-).
Feel : Pulsasi a. poplitea (+), a. Dorsalis pedis (+), a. Tibialis posterior (+), capp
refill < 2”, akral hangat (+), nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), sensibilitas (+)
normal, kesemutan (-)
Pengukuran:
 Panjang klinis : 96 cm / 98 cm
 Panjang anatomis : 95 cm / 96 cm
Move : ROM sulit dinilai karena penderita kesakitan

Pemeriksaan X-Foto Femur Dekstra AP/L (20 Apr 2017)


Hasil :
- Struktur tulang baik
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 4
- Tampak diskontinuitas komplit pada 1/3 proksimal os femur, aposisi dan alignment
buruk, tampak displacement ke lateral
- Tak tampak dislokasi coxae joint
- Tampak soft tissue swelling
- Tak Tampak lusensi soft tissue
Kesan : Fraktur Komplit pada 1/3 proksimal os femur dekstra, aposisi dan alignment buruk,
tampak displacement ke lateral
7. Pemeriksaan laboratorium :

Laboratorium Darah Rutin (20 April 2017)


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan Waktu Perdrh/Pembekuan
HEMATOLOGI Waktu 2’0” 1–5
Perdarahan
Hema Rutin 5 Waktu 5’0” 2–6
Diff Pembekuan
Hemoglobin 11,3 g/dL 14,0 – 18,0
Eritrosit 4,56 jt/uL 4,5 – 5,9 KIMIA KLINIK
Hematokrit 38,3 % 40 – 52
Trombosit 328 10^3/uL 150 – 400 Ureum 20,2 mg/dL 19 – 44
Lekosit 10,8 10^3/uL 4,0 – 12,0 Creatinin 0,9 mg/dL 0,6 –
Netrofil 64,1 % 50 – 70 1,3
Limfosit 16,1 % 25 – 40 Albumin 3,6 g/dL 3,5 –
Monosit 7,3 % 2–8 5,2
Eosinofil 3,2 % 2–4 CKMB 12 U/L <24
Basofil 0,2 % 0–1
MCH 30,4 Pg 27,0 – 31,0 ELEKTROLIT
MCHC 32,1 g/dL 33,0 – 37,0 Calsium 1,46 mmol/L 2,02 –
MCV 94,8 fL 79,0 – 99,0 2,60
RDW 14,3 % 10,0 – 15,0 Kalium 6,5 mmol/L 3,6 –
MPW 10,7 fL 6,5 – 11,0 5,5
PDW 11,9 fL 10,0 – 18,0 Natrium 137 mmol/L 135 –
155
Golongan Darah + Rhesus Klorida 97 mmol/L 75 –
108
Golongan Darah O Magnesium 0,6 mmol/L 0,8 –
1,0
Rhesus Positif
IMUNOLOGI

HbsAg Non Non


Reaktif Reaktif
Anti HIV Non Non
Reaktif Reaktif

8. Diagnosis Kerja:
Fraktur femur dekstra 1/3 proksimal tertutup komplit non komplikata
9. Hasil Pembelajaran :
A. Menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala pada kasus fraktur
B. Penatalaksanaan fraktur

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 5


C. Edukasi pencegahan , faktor resiko , komplikasi fraktur
Subjektive :
Seorang Perempuan usia 27 tahun datang ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
dengan keluhan ± 30 menit sebelum masuk RS pasien mengendarai mobil dengan kecepatan
sedang, tiba-tiba dari arah berlawanan terdapat truk dengan kecepatan tinggi hendak
menyalip kendaraan yang ada di depannya dengan melewati jalur sehingga terjadi tabrakan.
Kaki kanan pasien tergencet stir mobil. Riwayat pingsan (-). Riwayat mual (-) muntah (-),
pusing(-).Di IGD pasien mengeluh, kaki kanannya nyeri dan tidak dapat digerakan. Bengkak
(+) di kaki kanan. Perdarahan aktif (-).
Objektive :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 18 April 2017 didapatkan :
1. KU : sadar, lemah
2. Tanda vital : Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 17 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Tekanan darah : 130/80 mmHg
1. Status generalis :

Regio femur dextra :


Look : terpasang spalk  spalk dibuka
Oedem 1/3 proximal, warna kulit sama dengan sekitarnya, deformitas (+),
angulasi (-), rotasi (-).
Feel : Pulsasi a. poplitea (+), a. Dorsalis pedis (+), a. Tibialis posterior (+), capp
refill < 2”, akral hangat (+), nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), sensibilitas (+)
normal, kesemutan (-)
Pengukuran:
 Panjang klinis : 96 cm / 98 cm
 Panjang anatomis : 95 cm / 96 cm
Move : ROM sulit dinilai karena penderita kesakitan

Pemeriksaan X-Foto Femur Dekstra AP/L (20 Apr 2017)


Hasil :
- Struktur tulang baik
- Tampak diskontinuitas komplit pada 1/3 proksimal os femur, aposisi dan alignment
buruk, tampak displacement ke lateral

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 6


- Tak tampak dislokasi coxae joint
- Tampak soft tissue swelling
- Tak Tampak lusensi soft tissue
Kesan : Fraktur Komplit pada 1/3 proksimal os femur dekstra, aposisi dan alignment
buruk, tampak displacement ke lateral

3. Laboratorium hematologi : -

Assessment :
Penegakan diagnosis fraktur femur dilakukan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Berdasarkan anamnesis didapatkan ± 30 menit sebelum masuk RS
pasien mengendarai mobil dengan kecepatan sedang, tiba-tiba dari arah berlawanan
terdapat truk dengan kecepatan tinggi hendak menyalip kendaraan yang ada di depannya
dengan melewati jalur sehingga terjadi tabrakan. Kaki kanan pasien tergencet stir mobil.
Riwayat pingsan (-). Riwayat mual (-) muntah (-), pusing(-).Di IGD pasien mengeluh, kaki
kanannya nyeri dan tidak dapat digerakan. Bengkak (+) di kaki kanan. Perdarahan aktif (-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan femur dextra edema,deformitas (+) nyeri tekan (+),
Pada kasus ini dilakukan pemasangan bidai pada kaki kanan, pemasangan infus untuk
pemberian cairan intravena dan mempermudah pemberian obat. pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Plan :
1. Terapi :
- Inf. RL 20 tpm
- Inj Ranitidin 2x1 Amp
- Inj Ketorolac 3x1 Amp
- Inj Ceftriaxon 1x2 gr
- Pasang bidai
 Monitoring : Keadaan umum, tanda vital
4. Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis, penatalaksanaan yang akan
diberikan, faktor resiko dan pencegahannya
5. Prognosis :
- Qua ad vitam : bonam
- Qua ad sanam : bonam
- Qua ad fungsionam : dubia
6. Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 7


Orthopedi untuk tindakan definitif dan rencana terapi selanjutnya

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan


Penatalaksanaan Saat masuk RS Mengurangi gejala dan mencegah
Farmakologi dan komplikasi
Operatif
Pemeriksaan Saat masuk RS Mengetahui kelainan yang ada
Laboratorium
Edukasi Saat datang ke Menjelaskan kepada pasien mengenai
RS diagnosis, penatalaksanaan yang akan
diberikan dan komplikasi yang dapat terjadi.
Daftar Pustaka :

1. Apley, A. Graham. 1996. Buku Ajar Orthopedi dan Fraktur Sistem Apley; Alih
bahasa Edi Nugroho; Edisi ketujuh. Jakarta : Penerbit Widya Medika.
2. Buckley, Richard. 2010. General Principles of Fracture Care Workup. Medscape.
Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/.
3. De Jong W Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah 2nd. Jakarta : EGC.
4. Rasjad, Chairuddin. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta :Yasif
Watampone.
5. Tim Pengajar Ilmu Bedah FKUI. 2008. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta :
FKUI.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA 8