RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA

Jl. Sisingamangaraja No. 171/173, Siborongborong, Sumatera Utara

Hp: 081375871344
E-mail : rssintlucia@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Umur : .....................Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat Lengkap : ..............................................................................................................

Bukti Diri : ....................................................... KTP SIM ...........................

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk

Rawat Inap Pemasangan Infus Injeksi Pengambilan darah

..............................................................................................................
Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Keluarga Saya* Dengan :
NAMA PASIEN : REXSON SIMANJUNTAK Umur : 34 Th 4 Bl
NOMOR RM : 00-57-48 Jenis Kelamin : L
NO Identititas : -
Alamat : KUPANG KRAJAN 7/56, KUPANG KRAJAN, SAWAHAN, SURABAYA
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, serta kemungkinan yang dapat timbul apabila
dilakukan tindakan seperti diatas.
2. Telah Paham sepenuhnya informasi yang diberikan dokter.
3. Mau menerima segala resiko yang terjadi akibat tindakan tersebut.
Siborong 07 May 2021
Dokter Saksi Dari Klinik Saksi Dari Pasien Yang membuat
pernyataan

(..................................) (..................................) (..................................) (..................................)

*) Coret yang tidak sesuai

Tanggal : / /
SETUJU
MENDAPATKAN
.................................................................................... (............................................ )

Tanggal : / /
SETUJU
MENDAPATKAN
.................................................................................... (............................................ )

Tanggal : / /
SETUJU
MENDAPATKAN
.................................................................................... (............................................ )