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SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
KTP. No. : ..........................................................................................................

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
KTP. No. : ..........................................................................................................

Untuk pengurusan Pembuatan / Penerbitan Akta Kelahiran atas nama anak saya :

........................................................................................

Lahir di .........................................................................., pada hari ...................................................


Tanggal ................................................................................ Pukul .................................. adalah anak
Laki - laki / perempuan *) ke ............................ ( ................................................................ ) dari :
Suami / Istri

........................................................................................

dan

........................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan
pertimbangan selanjutnya.

......................, ......................................
Yang Memberi Kuasa Yang menerima Kuasa

Materai
6000

........................................... ...........................................

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