LAPORAN KASUS

STASE KMB II
ASKEP TONSILITIS

KELOMPOK : ANNA BUDI KELIAT

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Yuliana, S.Kep, M.Kep

DISUSUN OLEH :
Rosnani

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
T.A 2020/2021
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rosnani

N P M : 202091004
Ruangan : Zaal Bedah RSU : Nurdin Hamzah
Tanggal Pengkajian : 22 februari 2021 Jam : …12.00…… WIB

Tanggal masuk : 22 Februari 2021

Jam : 10.00 WIB
No RM : 02.10.81
Tgl pengkajian : 21 februari 2021
Jam : 12.00 WIB
Diagnosa medis : Tonsilitis

A.Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M Nama : Ny. R
Umur : 19 Th Umur : 43 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Jeniskelamin : Laki-laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pandan Jaya Alamat : Pandan Jaya
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa Pekerjaan : Petani
Pendidikan : S-1 Pendidikan : SMP
Status : Belum Menikah Status : Menikah
Hub dgn klien : ibu Kandung
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri pada tenggorokan yang dirasakan seperti ada yang

mengganjal dan di rasakan terus menerus

Keluhan saat ini

Klien mengeluh nyeri pada tenggorokan yang di rasakan seperti ada yang mengganjal
Dan di rasakan terus menerus, di sertai nafas berbau dan tidur mengorok

Faktor Pencetus

Keluarga mengatakan klien waktu kecil suka makan makanan ciki-cikian dan

mengkomsumsi es cream

Lama keluhan

Keluhan muncul pertama kali dari umur klien 5 tahun

Timbulnya keluhan

Kembali kambuh lebih dari 3 kali sejak 2 bulan yang lalu

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien berobat ke puskesmas, oleh karena tidak ada perubahan klien di bawa

ibunya ke Rumah Sakit Nurdin Hamzah dan dianjurkan oleh dokter untuk

operasi.

Diagnosa medik : Tonsilitis

Riwayat Kesehatan dahulu

Penyakit yang pernah dialami

Keluarga mengatakan klien tidak pernah menderita sakit apapun

Riwayat Alergi

Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan jenis

seafood (udang) dan tidak ada alergi obat.

Kebiasaan merokok/ kopi/ teh/ obat-obatan/ alkohol/ lain-lain

Klien mengatakan tidak merokok, tidak mempunyai kebiasaan minum teh, kopi, dan

minum alkohol

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga lain yang mengalami penyakit

tonsilitis

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

// : Meninggal

: Klien

------------ : tinggal serumah

Tn. M anak ke- 3 dari 3 bersaudara, klien tinggal bersama kedua orang tuanya
Data Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas sehari hari

No Aktivitas Dirumah Dirumah sakit

1. Pola Nutrisi  Frekuensi makan 3x  Frekuensi makanan lunak
sehari, makanan habis 1 3 x sehari,
porsi  Intake cairan 4 aqua
 Intake cairan ± 5 gelas gelas/hari
perhari  Diit : Makanan lunak
 Diit, makanan biasa  Klien mengatakan nyeri
 Makanan pantangan pada tenggorokan
tidak ada
2 Pola BAB : BAB :
Eliminasi  Frekuensi 1 x sehari  Frekuensi : 1 kali
 Tidak menggunakan sehari
pencahar  Warna : kuning
 Waktu : pagi hari  Konsistensi : Lembek
 Warna : kuning BAK :
 Konsistensi : lembek  Frekuensi : 3-4 kali sehari
BAK :  Warna : putih kekuningan
 Frekuensi : 3 x sehari  Bau : khas urin
 Warna : Kekuningan
 Bau : khas urin

3 Pola Tidur  Waktu :  Waktu tidur :

dan istirahat malam ( 7-8 jam) Malam 7 jam/hari
 Tidak ada kebiasaan Siang : 1 jam/hari
makan obat sebelum  Tidak ada kebiasaan tidur
tidur  Dirumah sakit pola tidur
 Tidak ada kesulitan tidurklien tidak terganggu
 Klien tidur mengorok
4 Pola Klien sebagai mahasiswa Klien selama dirumah sakit
aktivitas dan dan sekarang menjalani tidak dapat melakukan
latihan kuliah daring aktifitas sendiri tanpa di bantu
orang lain

Pemeriksaan Fisik

Tingkat kesadaran :komposmentis gcs 15 ( E4,M6,V5)

Keadan umum : Baik

TTV : TD : 120 / 80 mmhg

Nadi : 80 ×/menit
Respirasi rate : 22 ×/menit

Temperatur : 36,7 ͦ C

Pemerikasaan head to toe

Mata
I : Mata simetris, konjunsgtiva ananemis, klien gerakan bola mata atas-

bawah dengan normal, klien dapat menggerakan bola mata ke samping

kiri dan kanan, ukuran pupil 3 mm, sclera tidak ikterik

Pa : Tidak teraba adanya pembengkakan dimata Klien dan tidak teraba nyeri

tekan dan nyeri lepas dimata Klien kiri dan kanan

Hidung

I : Hidung simetris kiri dan kanan, lubang hidung terdapat sedikit adanya

seckret, tidak ada penyumbatan dilubang hidung, tidak ada lesi di area

hidung.

Pa : Tidak ada teraba adanya pembengkakan, nyeri tekan dan nyeri lepas

(-)

Telinga

I : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, tidak

tampak adanya pendarahan, tidak ada lesi di telinga Klien, tidak ada

tanda-tanda infeksi di telinga Klien, Klien tidak menggunakan alat bantu

dengar

Pa : Tidak ada nyeri tekan di area telinga dan tidak ada nyeri tekan di

telinga Klien.

Mulut/ Tenggorokan

Mukosa bibir kering, ridak ada karies, nafas berbau, anak lidah

simetris, terdapat pembesaran pada jaringan limfatik kedua sisi

orofaring, Tonsil = T3 kiri dan kanan, klien mengatakan di

tenggorokan berasa nyeri dan ada rasa mengganjal dan di rasakan terus

menerus

leher

I : Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan tiroid

Pa : Tidak teraba adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe.

Thorak

a. Paru – paru

I : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi di area dada

Klien, frekuensi napas RR 20×/i.

Pa : Taktil fremitus getarannya sama kiri dan kanan, tidak teraba

adanya massa dan benjolan.

Pe : Resonan seluruh lapang paru

Aus : Vesikuler

b. Jantung

I : Tidak ada lesi pada dada sebelah kiri

Pa : Ictus cordis teraba iga ke V

Pe : Dullness antara linea sternalis kiri dan kanan

Aus : Bunyi jantung 1 dan 2 dengan irama reguler (lup dup), tidak

terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

Ekstremitas

c. Ekstremitas Atas

Terpasang infus RL 20 TPM pada tangan sebelah kiri Klien,

pergerakan ekstremitas baik, capilary refil <3 detik, akral hangat

d. Ekstremitas Bawah

Kedua kaki Klien baik tidak ada odema, capilary refil <3 detik,

tidak teraba adanya massa.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

22-Feb- Hemoglobin 13,6 Gr/dl 12-16/13-18
3
2021 Leukosit 10.500 Sel/mm 5000-10.000
LED 1jam - mm/jam 0-10 / 0-15
MCHC - g/dl 32.0-36.0

Hematokrit 39,2 % 38-43/40-48

Trombosit 465.000 Sel/mm3 150.000-400.000
Clooting Time 4 detik Second
Blooding Time 2 detik Second
eritrosit 4.980.000

Kimia Klinik

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

22 feb Gula darah 108 mg/dl - 180
2021 Sewaktu
Ureum - mg/dl 10 – 50
Kreatini 1,0 Mg/dl 0,6 – 1,1
SGOT - u/l < 32 / < 38
SGPT - u/l < 31/ <41

RONTGEN
Dari hasil radiologi foto thorax pada tanggal 22 februari 2021 didapatkan hasil :
dalam batas normal.

THERAPY
- Ivfd RL gtt 20 x / menit
- Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr ( Antibiotik )
 Data Etiologi Masalah

Data subjektif : Iritasi jalan nafas Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri atas sekunder akibat
tenggorokan infeksi atu
- Klien mengatakan di pembengkakan
tenggorokan berasa ada
yang mengganjal dan di
rasakan terus menerus
- Klien mengatakan Tidur
mengorok
Data objektif
- Nafas berbau
- Klien tampak meringis

Data subjektif Rencana tindakan Anxietas

- Klien mengatakan cemas prosedur operasi
karena akan di operasi
- Klien mengatakan
pengalaman pertama akan di
operasi
- Klien mengatakan takut
operasi nya gagal
Data objektif
- Klien tampak gelisah

Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut berhubungan dengan iritasi jalan nafas atas sekunder
akibat infeksi atau pembengkakan
- Cemas berhubungan dengan rencana tindakan prosedur operasi
 Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d iritasi jalan NOC : Pain Management
nafas atas sekunder akibat a. Pain Level (Tingkat nyeri) a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
infeksi b. Pain control (Kontrol nyeri) termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
c. Comfort level (Tingkat kualitas dan faktor presipitasi
kenyamanan b. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Setelah dilakukan tindakan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
keperawatan selama 1x 24 jam nyeri kebisingan
pada klien berkurang atau hilang c. Ajarkan tentang teknik relaksasi untuk
dengan mengatasi nyeri
Kriteria Hasil : d. Berikan analgetik untuk mengurangi
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu e. Pantau tanda tanda vital.
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik Analgesic Administration
nonfarmakologi untuk a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
mengurangi nyeri, mencari derajat nyeri sebelum pemberian obat
bantuan) b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
b. Melaporkan bahwa nyeri dan frekuensi
berkurang dengan c. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
menggunakan manajemen nyeri pemberian analgesik pertama kali
 c. Menyatakan rasa nyaman d. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
setelah nyeri berkurang nyeri
d. Tanda vital dalam rentang
normal
2 Anxietas b.d rencana prosedur NOC : NIC :
tindakan operasi - Anxiety self control Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
- Anxiety level - Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Coping - Jelaskan tentang prosedur yang akan di jalani klien
- Dengarkan keluhan klien dengan penuh perhatian
- Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan
Setelah dilakukan tindakan
kecemasan
keperawatan 1x 24 jam diharapkan - Ajarkan klien tentang tehnik relaksasi
anxiety klien berkurang atau hilang
dengan criteria hasil :
- Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala cemas
- Klien dapat mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
- Vital sign dalam batas normal
- Ekspresi wajah menunjukkan
berkurangnya cemas
 Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan
DIAGNOSA Hari/tanggal/jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Nyeri akut b.d Senin , 22 februari a. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 17.00 WIB
iritasi jalan 2021 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S:
nafas atas durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. a. Klien mengatakan nyeri pada
sekunder akibat Hasil: klien mengatakan nyeri pada tenggorokan tenggorokan dan berasa mengganjal,
infeksi 12.30 wib b. Mengkontrol lingkungan yang dapat skala nyeri 6, nyeri terasa terus
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, menerus
pencahayaan dan kebisingan.
Hasil:Ruangan tampak aman, pengunjung O:
jengguk secara bergantian dan yang nunggu a. Nyeri mengganggu aktivitas klien
hanya satu orang. b. Klien tampak meringis
14.00 wib c. Mengajarkan tentang teknik relaksasi untuk c. Skala nyeri 5
mengurangi nyeri dengan cara tarik nafas. d. TD 120/70 mmhg, N 80 x/
Hasil: klien dapat memperagakan teknik menit,RR 20x/menit,S 36,8 oc.
relaksasi dengan cara menarik nafas dalam A:
melalui mulut dikeluarkan melalui hidung . a. Masalah nyeri belum teratasi
16.00 wib
d. Memantau tanda tanda vital. P:
Hasil: TD 120/70 mmhg, N 80 x/ menit,RR Intervensi dilanjutkan
20x/menit,S 36,8 oc a. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, ,.
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Kontrol lingkungan yang dapat
 mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
c. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
d. Pantau tanda tanda vital.
Anxietas b.d Senin, 22 a. Menggunakan pendekatan yang menenangkan Jam17.00 WIB
rencana februari 2021 b. Menjelaskan tentang prosedur yang akan di S :
tindakan jalani oleh klien a. Klien mengatakan rasa cemas nya
prosedur operasi 13.00 wib c. Mendengarkan keluhan klien dengan penuh berkurang setelah mendengar kan
perhatian penjelasan dari perawat
d. Membantu klien mengenal situasi yang b. Klien mengatakan baru pertama kali
menimbulkan kecemasan akan menjalani operasi
e. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dengan
mendengarkan lantunan ayat-ayat suci alqur an O:
untuk mengurangi rasa cemas a. Klien tampak lebih tenang

A:
a. Masalah Anxietas teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
a. Anjurkan klien untuk
mendengarkan lantunan ayat-ayat
suci al-qur an agar klien lebih
tenang