----..

PEN6:URUS MUSHOLA
DARUSSALAM
DESA KUNGKANG .KECAMATAN G:ANDRUNGMANGU
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Dusun Margasari Rt.O& Rw. 02 Rungkang Gandrungrnangu
P?'

No. ID: 02.1.14.14.0I.14.0l.10.000Z39

Nomor 03/PM.DRS!III/2018
Lamp.
Perihal Permohonan Pengesahan Kepada Yth. :
Kepala Kementeian Agama
Kabupaten Cilacap
di~
Cilacap

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan segala Rahmat, Hidayah serta Inayah-Nya sholawat serta
salarn semoga senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Muhammad
SAW.
selanjutnya bersama ini kami Pengurus Mushola Darussalam Dusun
Margasari Rt.08/02 Desa Rungkang Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap, dengan ini mengsjukan Permohonan Pengesahan
kepada Bapak . Kepala Kementrian Agama Kabupaten Cilacap untuk
pengajuan dana kepada Bupati Cilacap.
Sebagai bahan pertimbangan karni lampirkan berkas persyaratan
sesuai deagan ketentuan guna terealisasinya pengajuan pengesahan
terse but.
Atas bantuan clan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Jiff'assalamu 'alaikum Wr. Wb.
Rungkang, 02 Maret 2018

Ketua, Sekretaris,

SUMARNO
 PEJ\IERINTA.H KABUPATBN CILACAP
lIBCAMATAN GANDRUNGMANGU
KEPALA DESA RUNGI\ANG
Sekretariat : JI. Raya Rungkang Km 5 Kode Pos 53254

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.: 045.2/004/V /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rungkang Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama Mushola MUSHOLA DARUSSALAM

Alamat Lengkap Dusun Margasari Rt.008 Rw. 002

Desa Rungkang
Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap
Provinsi Jawa Tengah

Mushola tersebut diatas adalah benar-benar beralamat sebagairnana tersebut diatas.

Demikian isian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dan kepada pihak yang
berkepentingan harap dapat menjadikan periksa guna seperlunya.

Rungkang, 25 Maret 2018

Kepala Desa Rungkang

 PENGURUS MU,SHOLA
DARUSSALAM
DEM RUNG:KANG MCAMATAN GMDRUNGMANOU
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Dusun Margasari Rt.OB Rw. 02 Rungkang Gandrungmangu
5 -z_ _T - H. n -Z:t 9 fl

SUSUNAN PENGURUS
MlJSHOLA DARUSSALAM

Pelindung Kepala Desa Rungkang

Penasehat 1. Asiran, HS
2. Atmojo
3. Dalim
Ketua Pengurus Rochyadi
Sekretaris Sumarno
Bendahara Ra tam
Seksi-seksi
Seksi Humas 1. Munarto
2. Tarso
1. Wartim
2. Marte
Seksi Pendidikan I Dakwah 1. Kamsidin
2. Nurdiyono
Seksi Urnum 1. Titis
2. Oken Budiyono
Seksi Dana 1. Kasimin
2. Suhardi

Sekretaris Ketua Pengurus