SDKI07-RT

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007

DAFTAR RUMAH TANGGA
Rahasia
I. PENGENALAN TEMPAT

1. PROVINSI

2. KABUPATEN/KOTA *)
3. KECAMATAN

4. DESA / KELURAHAN

5. DAERAH **) PERKOTAAN -1 PERDESAAN -2

6. NOMOR BLOK SENSUS B

7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI07

8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA

9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

10. NAMA RESPONDEN NO. URUT ART

11. TERPILIH SDKI07-PK (PRIA KAWIN)? YA -1 TIDAK -2

II. KUNJUNGAN PETUGAS DAN REKAPITULASI

1 2 TERAKHIR KUNJUNGAN AKHIR
TANGGAL
TANGGAL
WAWANCARA BULAN

TAHUN 2 0 0 7
NAMA PEWA-
PEWAWANCARA WANCARA

HASIL KUNJUNGAN 3) HASIL

TGL
KUNJUNGAN
JUMLAH KUNJUNGAN
BERIKUT JAM
3)
KODE HASIL KUNJUNGAN:
1 SELESAI 5 DITOLAK RESPONDEN YANG
2 TIDAK ADA ART DI RUMAH ATAU 6 BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT MEMENUHI SYARAT
TIDAK ADA RESPONDEN YANG BUKAN TEMPAT TINGGAL
MAMPU MENJAWAB PADA SAAT 7 BANGUNAN DIBONGKAR JUMLAH PRIA
KUNJUNGAN 8 BANGUNAN TIDAK DITEMUKAN KAWIN 15-54 TH
3 RUMAH TANGGA TIDAK ADA SELAMA
WAKTU PENCACAHAN 9 LAINNYA JUMLAH WANITA
4 DITANGGUHKAN (TULISKAN) PERNAH KAWIN
15-49 TH
BAHASA DALAM WAWANCARA
JUMLAH YANG
BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN BELUM KAWIN
15-24 TH
MENGGUNAKAN PENERJEMAH YA -1 TIDAK -2

EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER

NAMA NAMA

TGL TGL
*)
Coret yang tidak sesuai
**)
Lingkari salah satu kode
 III DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN
UMUR 0-4 UMUR ≥15

ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN JENIS AKTA STATUS

NO HUBUNGAN TEMPAT TINGGAL UMUR
TAMU (NAMA) KELAMIN KELAHIRAN PERKWNN

Siapakah nama orang-orang yang Apakah

Apa Apakah Berapa
biasanya tinggal di rumah tangga Apakah (NAMA)
hubungan Apakah (NAMA) umur mempunyai
ini, dan siapa nama tamu yang tadi (NAMA)
(NAMA) (NAMA) mengi- (NAMA)
malam menginap, mulai dari kepala biasa akta
dengan pria atau nap di pada ulang Apakah
rumah tangga? tinggal kelahiran?
kepala rumah wanita? sini tadi tahun yang status
di sini?
tangga? malam? terakhir? JIKA 'TIDAK', perkawinan
TANYAKAN: (NAMA)
belum
LING- LING- LING- kawin,
*) LIHAT KODE Apakah
SETELAH MENDAFTAR SEMUA KARI KARI KARI UMUR kawin, cerai
DI BAWAH SALAH SALAH SALAH
(NAMA)
NAMA, HUBUNGAN DAN JENIS HARUS DIISI. hidup, atau
SATU SATU SATU JIKA > 95 pernah
KELAMIN, TANYAKAN cerai mati?
KODE KODE KODE TULIS '95' didaftar ke
PERTANYAAN PROBING 1)-5) DI
Kantor
BAWAH UNTUK MEYAKINKAN
Pencatatan
BAHWA SEMUA NAMA SUDAH
TERCATAT. Sipil?
LALU SELESAIKAN KOL(5)-(19) **) LIHAT ***) LIHAT
BARIS PER BARIS. KODE DI KODE DI
BAWAH BAWAH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

L P YA TDK YA TDK TAHUN

01 1 2 1 2 1 2

02 1 2 1 2 1 2

03 1 2 1 2 1 2

04 1 2 1 2 1 2

05 1 2 1 2 1 2

06 1 2 1 2 1 2

07 1 2 1 2 1 2

08 1 2 1 2 1 2

09 1 2 1 2 1 2

10 1 2 1 2 1 2

11 1 2 1 2 1 2

12 1 2 1 2 1 2

13 1 2 1 2 1 2

*) KODE KOL(3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA **) KODE KOL(8): AKTA KELAHIRAN
01 = KEPALA RUMAH TANGGA 08 = SAUDARA KANDUNG 1 = MEMILIKI AKTA KELAHIRAN
02 = ISTRI ATAU SUAMI 09 = FAMILI LAIN 2 = DIDAFTARKAN
03 = ANAK KANDUNG 10 = ADOPSI/ANAK ANGKAT 3 = TIDAK KEDUANYA
04 = MENANTU 11 = ANAK TIRI 8 = TIDAKTAHU
05 = CUCU 12 = TIDAK ADA HUBUNGAN
06 = ORANG TUA 98 = TIDAK TAHU ***) KODE KOL(9): STATUS PERKAWINAN
07 = MERTUA
1 = BELUM KAWIN 3 = CERAI HIDUP
2 = KAWIN 4 = CERAI MATI

2
TAMU YANG MENGINAP TADI MALAM
UMUR 0-14 TAHUN UMUR 5 TAHUN KE ATAS

KELANGSUNGAN HIDUP DAN TEMPAT TINGGAL ORANG TUA

ANGGOTA RUMAH TANGGA PENDIDIKAN
KANDUNG
YANG MEMENUHI SYARAT
IBU KANDUNG AYAH KANDUNG

JIKA MASIH JIKA MASIH UMUR

PRIA/WA- Apakah ibu HIDUP Apakah HIDUP
PRIA, Apakah Apakah jenjang 5-24
WANITA NITA ayah
STATUS kandung Apakah ibu Apakah ayah (NAMA) pendidikan TAHUN
BELUM kandung
KAWIN, STATUS (NAMA) kandung kandung pernah tertinggi yang
KAWIN, KAWIN, (NAMA) Apakah
UMUR masih (NAMA) (NAMA) sekolah? pernah/sedang
CERAI UMUR masih (NAMA)
15-54 hidup? tinggal di tinggal di diduduki (NAMA)?
HIDUP, 15-24 hidup? seka-
TAHUN sini atau sini atau tadi
CERAI TAHUN rang
tadi malam malam
MATI, JIKA KODE 2 masih
menginap di menginap di Kelas berapa
UMUR YANG seko-
sini? JIKA KODE sini? yang tertinggi
15-49 JIKA KODE DILINGKARI lah?
TAHUN 2 ATAU 8 JIKA 'YA': 2 ATAU 8 JIKA 'YA': LANJUT KE diselesaikan
YANG ART
YANG Siapakah Siapakah (NAMA)?
DILINGKA- DILINGKA- BERIKUT
namanya? namanya?
RI LANJUT RI LANJUT
CATAT KE KOLOM CATAT
KE KOLOM
NO.ART/ (17) NO.ART/ ****)
(15) BARIS. JIKA BARIS. JIKA LIHAT KODE DI
TIDAK ADA, TIDAK ADA, BAWAH
TULIS '00' TULIS '00'

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

YA TDK TT YA TDK TT YA TDK JENJANG KLS YA TDK

01 01 01 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

02 02 02 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

03 03 03 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

04 04 04 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

05 05 05 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

06 06 06 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

07 07 07 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

08 08 08 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

09 09 09 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

10 10 10 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

11 11 11 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

12 12 12 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

13 13 13 1 2 8 1 2 8 1 2 1 2

****) KODE KOL(18): PENDIDIKAN BERI TANDA 9 JIKA MEMAKAI LEMBAR TAMBAHAN

JENJANG: KELAS: Untuk meyakinkan bahwa tidak ada yang terlewat atau salah.
1 = SD 0 = TAHUN PERTAMA Apakah ada orang lain yang belum terdaftar seperti: YA TIDAK
2 = SLTP 1-6 = SELESAI 1) Bayi atau anak kecil belum terdaftar? . . . . . . . . . . . . . . TAMBAHKAN
3 = SLTA KELAS 1-6 2) Pembantu menginap, orang kos dengan makan, atau
4 = AKAD./ D1/D2/ D3 7 = TAMAT teman yang biasanya tinggal di sini? . . . . . . . . . . . . . . TAMBAHKAN
5 = D IV/UNIVERSITAS 8 = TIDAK TAHU / TT 3) Tamu yang sudah tinggal di sini selama 6 bulan atau
8 = TIDAK TAHU / TT yang menginap di sini tadi malam? . . . . . . . . . . . . . . . . . TAMBAHKAN
4) ART yang sedang bepergian selama kurang 6 bulan? . . TAMBAHKAN
5) Orang yang tercatat disini tapi sudah pindah atau sedang
bepergian selama 6 bulan atau berniat menetap? CORET
3
 IV. KEADAAN TEMPAT TINGGAL

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

20 Apa sumber utama air minum untuk rumah tangga ini? LEDING
DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 24
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 22
SUMUR TIDAK TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 24
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 22
SUMUR TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 24
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
MATA AIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 22
DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 24
TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . . . 61 22
AIR KEMASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
LAINNYA 96 24
(TULISKAN)

21 Apa sumber utama air untuk penggunaan lainnya, seperti LEDING

DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
memasak dan cuci tangan bagi rumah tangga ini?
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 24
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
SUMUR TIDAK TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 24
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
SUMUR TERLINDUNG
DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 24
UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
MATA AIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 24
TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . . . 61
LAINNYA 96
(TULISKAN)
22 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air
dari rumah sampai kembali lagi ke rumah? MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DI TEMPAT/RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000 24
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

23 Siapa yang biasanya pergi mengambil air? WANITA DEWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

LAKI-LAKI DEWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
WANITA UMUR < 15 TAHUN . . . . . . . . . . . . 3
LAKI-LAKI UMUR < 15 TAHUN . . . . . . . . . . . . 4

24 Apakah ada yang dilakukan di rumah tangga ini supaya air DIREBUS/DIMASAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
minum lebih aman diminum? DITAMBAH PENJERNIH/KHLOR . . . . . . . . . B
DISARING (PAKAI SARINGAN
PASIR/KERAMIK/CAMPURAN DLL) . . . . . C
PEMBASMIAN HAMA DENGAN
SINAR MATAHARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . D
Ada lagi? DIBIARKAN BEBERAPA WAKTU
DALAM WADAH/PENYIMPANAN . . . . . . . E
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. TIDAK DILAKUKAN APA-APA . . . . . . . . . . . . Y
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. LAINNYA X
(TULISKAN)
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
4
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

26 Apakah jenis kakus yang biasanya digunakan anggota KAKUS SENDIRI

rumah tangga ini? DENGAN TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . 11
TANPA TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . . . 12 28
JIKA KAKUS SENDIRI, TANYAKAN APAKAH MEMAKAI KAKUS BERSAMA/UMUM . . . . . . . . . . . . . . 21
TANGKI SEPTIK SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CUBLUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
HALAMAN/SEMAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
LAINNYA 96 28
(TULISKAN)
27 Berapa banyak rumah tangga yang menggunakan kakus JUMLAH RUMAH TANGGA
tersebut? JIKA KURANG DARI 10 . . . . . . .
0
10 ATAU LEBIH RT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

28 LIHAT NOMOR 20:

SUMUR
30
(KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33) SELAIN KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33

29 Berapa meter jarak antara sumur dengan tempat

rembesan/penampungan kotoran/tinja terdekat? JARAK ......................

BULATKAN DALAM METER. JIKA > 95 TULIS '95' TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

30 Apakah status penguasaan tempat tinggal rumah tangga MILIK SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

ini? KONTRAK/SEWA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
BEBAS SEWA ...................... 3
DINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
MILIK ORANG TUA/FAMILI/SAUDARA . . . . . 5
LAINNYA 6
(TULISKAN)

31 BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
[TIDAK USAH DITANYAKAN, CUKUP DILIHAT LALU KAYU/PAPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
LINGKARI KODE YANG SESUAI] SEMEN/BATA MERAH . . . . . . . . . . . . . . . . 31
UBIN/TEGEL/TERASO . . . . . . . . . . . . . . . . 32
KERAMIK/MARMER/GRANIT . . . . . . . . . . . . 33
LAINNYA 96
(TULISKAN)

32 Berapa luas lantai rumah ini?

LUAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BULATKAN DALAM METER PERSEGI.
JIKA >995 TULIS '995'. TIDAK TAHU ...................... 98

33 Apa jenis dinding terluas rumah ini? TEMBOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
LAINNYA 6
(TULISKAN)

34 Apa jenis atap terluas rumah ini? BETON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

KAYU/SIRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
GENTENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ASBES/SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
IJUK/DAUN-DAUNAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
LAINNYA 6
(TULISKAN)

35 Apakah di rumah tangga ini ada: YA TIDAK

Listrik? LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
Radio? RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
TV Berwarna? TV BERWARNA . . . . . . . . . . . . . . 1 2
Telepon/HP (Hand Phone )? TELEPON/HP . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
Lemari es? LEMARI ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2

5
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

36 Apakah ada anggota rumah tangga ini yang mempunyai:

YA TIDAK
Sepeda atau sampan? SEPEDA/SAMPAN . . . . . . . . . . . . 1 2
Sepeda motor atau perahu motor tempel? SPD. MOTOR/PERAHU MOTOR . 1 2
Mobil, truk atau kapal? MOBIL/TRUK/KAPAL . . . . . . . . . 1 2

37 Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01

memasak? GAS LPG/ALAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02 40
BIOGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
MINYAK TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
BATU BARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
ARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
KAYU BAKAR/RANTING POHON . . . . . . . 07
JERAMI/SEMAK/RUMPUT/DAUN . . . . . . . . . 08
TIDAK ADA KEGIATAN MEMASAK . . . . . . . 95 42
LAINNYA 96
(TULISKAN)

39 Apakah menggunakan cerobong atau pengisap (pembuang) CEROBONG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

asap dari tempat memasak? PENGHISAP ASAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

40 Apakah kegiatan memasak biasa dilakukan di dalam rumah, DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

di bangunan terpisah, atau di tempat terbuka di luar rumah? BANGUNAN TERPISAH . . . . . . . . . . . . . . . . 2
42
LUAR RUMAH/TERBUKA . . . . . . . . . . . . . . . . 3
LAINNYA 6
(TULISKAN)

41 Apakah ada tempat memasak di ruangan terpisah/ tertentu YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

yang digunakan sebagai dapur? TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

42 Berapa banyak binatang yang dipelihara rumah tangga ini?

Lembu/sapi/sapi perah/Kerbau? LEMBU/SAPI/KERBAU . . . . . . . . . . . .

Kuda/keledai? KUDA/KELEDAI . . . . . . . . . . . . . . . .

Kambing/domba? KAMBING/DOMBA . . . . . . . . . . . . . .

Babi? BABI ........................

Ayam/burung/unggas? UNGGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

JIKA TIDAK ADA TULIS '00'

JIKA LEBIH DARI 95 EKOR, TULIS '95'
JIKA TIDAK TAHU, TULIS '98'

42A AMATI LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH (DALAM RUMAH,

TERAS, PEKARANGAN SENDIRI, PEKARANGAN
TETANGGA SEKELILING) APAKAH ADA UNGGAS
PELIHARAAN ATAUPUN LIAR YANG BERKELIARAN.

JIKA ADA UNGGAS BERKELIARAN LINGKARI KODE '1'.

JIKA TIDAK ADA, MAKA TANYAKAN: YA ................................ 1

Apakah di sekitar rumah ini ada unggas peliharaan atau TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

unggas yang berkeliaran?

43 Apakah rumah tangga ini mempunyai kelambu untuk tidur? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SELE-

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SAI

44 Berapa banyak kelambu yang dimiliki?

JUMLAH KELAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JIKA 7 ATAU LEBIH, TULIS 7

6
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KELAMBU 1 KELAMBU 2 KELAMBU 3

45 MINTALAH RESPONDEN
MENUNJUKKAN KELAMBU YANG
DIMILIKI
JIKA LEBIH DARI 3 KELAMBU, DITUNJUKKAN . . . 1 DITUNJUKKAN . . . 1 DITUNJUKKAN . . . 1
PAKAI TAMBAHAN DAFTAR TIDAK DITUNJUKKAN 2 TIDAK DITUNJUKKAN 2 TIDAK DITUNJUKKAN 2

46 Berapa bulan yang lalu kelambu ini BULAN BULAN BULAN

diperoleh rumah tangga? LALU . . . . . LALU . . . . . LALU . . . . .

JIKA KURANG DARI 1 BULAN LALU 37 ATAU LEBIH 37 ATAU LEBIH 37 ATAU LEBIH
ISIKAN '00' BULAN LALU ........... 95 BULAN LALU ........... 95 BULAN LALU ........... 95
TIDAK YAKIN ........... 98 TIDAK YAKIN ........... 98 TIDAK YAKIN ........... 98

47 PERIKSA ATAU TANYAKAN MEREK DAN KELAMBU KELAMBU KELAMBU

ASAL KELAMBU, MISALNYA DENGAN PEMBAGIAN MEREK PEMBAGIAN MEREK PEMBAGIAN MEREK
BERTANYA: PERMANET/ PERMANET/ PERMANET/
NET PERMA . . . 11 NET PERMA . . . 11 NET PERMA . . . 11
PEMBAGIAN MEREK PEMBAGIAN MEREK PEMBAGIAN MEREK
- Dari mana kelambu ini diperoleh? OLYSET . . . . . . . 16 OLYSET . . . . . . . 16 OLYSET . . . . . . . 16
- Apakah pernah mendapat kelambu (51) (51) (51)
pembagian pemerintah / LSM/ lainnya? KELAMBU KELAMBU KELAMBU
- Jika berasal dari pembagian, apa PEMBAGIAN PEMBAGIAN PEMBAGIAN
mereknya? LAINNYA . . . . . . . 21 LAINNYA . . . . . 21 LAINNYA . . . . . 21
(49) (49) (49)
KELAMBU KELAMBU KELAMBU
BELI/BIKIN BELI/BIKIN BELI/BIKIN
SENDIRI . . . . . 31 SENDIRI . . . . . 31 SENDIRI . . . . . 31

TIDAK TAHU ..... 98 TIDAK TAHU ..... 98 TIDAK TAHU ..... 9898

48 Sewaktu kelambu ini baru diperoleh, YA . . . . . . . . . . . . . . 1 YA ................................ 1 YA ............................ 1

sebelum dipakai, apakah diberi TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK ............................ 2 TIDAK ........................ 2
semacam obat (insektisida) pembasmi TIDAK YAKIN . . . . . 8 TIDAK YAKIN ............... 8 TIDAK YAKIN ........... 8
atau pengusir nyamuk?

49 Sejak kelambu ini diperoleh, apakah YA . . . . . . . . . . . . . . 1 YA . . . . . . . . . . . . . . 1 YA . . . . . . . . . . . . . . 1

sudah pernah dicelup/direndam TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2
dengan cairan pembasmi/pengusir (51) (51) (51)
nyamuk? TIDAK YAKIN 8 TIDAK YAKIN 8 TIDAK YAKIN 8

50 Berapa bulan yang lalu kelambu ini BULAN BULAN BULAN

terakhir dicelup/direndam? LALU . . . . . LALU . . . . . LALU . . . . .
JIKA KURANG DARI SATU BULAN 25 ATAU LEBIH 25 ATAU LEBIH 25 ATAU LEBIH
CATAT '00' BULAN LALU . . . . . 95 BULAN LALU . . . . . 95 BULAN LALU . . . . . 95
TIDAK YAKIN . . . . . 98 TIDAK YAKIN . . . . . 98 TIDAK YAKIN . . . . . 98

51 Siapa yang tidur di dalam kelambu ini

tadi malam? ......... ......... .........
(NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART
Siapa lagi?
......... ......... .........
CATAT SETIAP NAMA DAN NOMOR ART. (NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART
TULIS '00' DALAM KOTAK JIKA TIDAK
ADA YANG TIDUR DALAM KELAMBU ......... ......... .........
(NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART
SETELAH SEMUA TERCATAT, YAKINKAN
JUMLAH YANG PAKAI DAN YANG TIDAK ......... ......... .........
PAKAI KELAMBU TADI MALAM (NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART (NAMA) NO. ART

53 LANJUT KE 45 LANJUT KE 45 LANJUT KE 45

UNTUK KELAMBU UNTUK KELAMBU UNTUK KELAMBU
BERIKUTNYA. BERIKUTNYA. BERIKUTNYA.
JIKA TIDAK ADA JIKA TIDAK ADA JIKA TIDAK ADA
LAGI, MAKA SDKI07- LAGI, MAKA SDKI07- LAGI, MAKA SDKI07-
RT SELESAI RT SELESAI RT SELESAI

7
CATATAN