Anda di halaman 1dari 6

Nama Puskesmas/Fasyankes : RSIA Family

Kabupaten/Kota : Jakarta Utara


Provinsi : DKI Jakarta
Hari/Tanggal : Senin / 08-02-2011

VAKSIN SINOVAC VAKSIN MERK

NO NAMA FASYANKES TOTAL JUMLAH TOTAL


DITERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN PEMAKAIAN SISA DITERIMA
LALU HARI INI S.D. HARI INI

1 RSIA Family 50 20 20 40 10 0

Keterangan
*** Merk Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Sebutkan Jenis Vaksin Yang di terima Puskesmas / Fasyankes )
FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
TINGKAT FASILITAS KESEHATAN PELAKSANA

VAKSIN MERK LAINNYA (SEBUTKAN) ADS 0,5 ml

TOTAL JUMLAH TOTAL TOTAL JUMLAH TOTAL


PEMAKAIA PEMAKAIAN PEMAKAIAN SISA DITERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN PEMAKAIAN SISA
N LALU HARI INI S.D. HARI INI LALU HARI INI S.D. HARI INI

0 0 0 0 50 20 20 40 10
SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

TOTAL JUMLAH TOTAL TOTAL JUMLAH TOTAL


DITERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN PEMAKAIAN SISA DITERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN PEMAKAIAN
LALU HARI INI S.D. HARI INI LALU HARI INI S.D. HARI INI

20 5 5 10 10 50 20 20 40

Jakarta,….........
Kepala Puskesmas ….......

NAMA LENGKAP
NIP
SISA

10

Anda mungkin juga menyukai