18/1/2021 PERMIT TO WORK (SIKA)

SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

1. INFORMASI PEKERJAAN
TANGGAL : 2021-01-16 LOKASI KERJA : GPP Area (cooling tower)
NOMOR : 18194 EQUIPMENT NUMBER : -
PEKERJAAN : EQUIPMENT STATUS : in service
LMB1-NRT-CM Greasing Chain Block Screen B
NO. NOTIFIKASI : -
RISIKO PEKERJAAN : Med UNIT STATUS : on line
FUNGSI/ NAMA PERUSAHAAN : Maintenance MULAI KERJA : 2021-01-17
PENGAWAS PEKERJAAN : Angga Hendrawardhana SELESAI KERJA : 2021-01-23
Greasing pada gearbox pada chain block,
METODE KERJA YANG
DILAKUKAN : menggunakan alat bantu Maint lift ALAT YANG DIGUNAKAN : - Greasing Gun - Body harnes - Maint Lift
(pengoperasian oleh operator)
2. CONTROL MEASUREMENT
GENERAL 7. LIFTING OPERATION (PEKERJAAN PENGANGKATAN)
DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK
Arah angin perlu diperhatikan Operator alat berat dan rigger bersertifikat
Cuaca perlu diperhatikan Lifting gear (sling, chain, shakle, eyebolt, ring, etc) laik pakai
Dipasang windsock Pengangkatan sesuai batas kapasitas angkat
Rambu keselamatan safety devices berfungsi dengan baik
8. PERSONAL FLOATATION DEVICE (ALAT PELAMPUNG DIRI)
CORPORATE LIFE SAVING RULES (CLSR) Personal Floatation Device (Alat Pelampung Diri)
9. SYSTEM OVERRIDE (SISTEM BYPASS)
1. TOOLS & EQUIPMENT (PERALATAN DAN PERLENGKAPAN)
System Override (Sistem bypass)
Welder Bersertifikat
10.ASSET INTEGRITY (INTEGRITAS ASET)
[Hotwork]Pengamanan bahan bakar mudah terbakar
Asset Integrity (Integritas Aset)
[Hotwork]Pengosongan isi gas atau cairan mudah terbakar 11. DRIVING SAFETY (KESELAMATAN BERKENDARA)
[Hotwork]Peralatan las ditempatkan pada posisi yang aman Driving Safety (Keselamatan Berkendara)
Tersedia APAR EXCAVATION & HEAVY EQUIPMENT
2. SAFE ZONE POSITION (POSISI KERJA AMAN) Diperlukan penutupan jalan
Safezone supaya diperhatikan Jalur penggalian bebas dari kabel instrumen
3. ISOLATION (ISOLASI) Jalur penggalian bebas dari kabel listrik
[LOTO]Isolasi energi listrik, energi proses (tekanan, temperatur dan aliran
fluida) dan potensi energi lainnya (mekanik) Jalur penggalian bebas dari kabel telpon
Drain dan kerangan yang berjarak 15 meter telah ditutup Jalur penggalian bebas dari pipa bawah tanah
Pemeriksaan jalan masuk dan keluar Pengamanan dinding galian
[LOTO]Remote control di isolasi RADIATION
Bebas dari pekerja yang tidak berkepentingan
Peralatan dibebaskan dari tekanan
Pemasangan lampu
Pemasangan label dan tag
Pembacaan hasil pengukuran paparan radiasi tidak boleh lebih dari 0,75
4. FIT TO WORK (SEHAT UNTUK BEKERJA)
mRem/jam
Fit to Work Perlengkapan pelindung radiasi
5. WORKING AT HEIGHT (BEKERJA DI KETINGGIAN)
Sertifikat operator
Scaffolding laik pakai (tag hijau)
Tersedia alat pencegah jatuh
LAIN-LAIN
DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK
Watcher/penjaga
Tangga laik Pakai
6. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS)
Alat bantu pernapasan (SCBA, Full Mask)
Pemeriksaan ulang gas dan fisika lingkungan
Diperlukan blower
Watcher/penjaga
Perlu penetralisir gas beracun

3. APD YANG DI PERLUKAN (REQUIRED PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE))

PPE REQ CHK PPE REQ CHK PPE REQ CHK PPE REQ CHK
Safety Glass Sarung Tangan Katun Apron Breating Apparatus
Sarung Tangan Kulit Life Line Safety Belt
Safety Helmet
Rubber Gloves Chemical Coat Safety Jacket
Face Shield Dust Mask Single Gas Detector
Sarung Tangan Anti Panas
Ear Plug/Ear Muff Gas Mask Full Body Harnes
Rubber Boots
Safety Shoes

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Lokasi dimana pekerjaan ini akan dilakukan telah Issuing Authority Performing Authority
disiapkan, seluruh proses isolasi telah siap, Approved By System Pekerjaan telah selesai dan area kerja telah di
tindakan pencegahan yang diperlukan telah SANDI SATRIA WIBISENO kembalikan pada kondisi semula dan
disiapkan, dan pekerja telah memahami jenis JUNIOR OPERATOR II dibersihkan. ANGGA HENDRAWARDHANA
pekerjaannya, bahaya yang mungkin timbul dan 2021-01-16 15:17:40
pencegahan khusus serta larangannya. Witness By User SR SUPERVISOR ROTATING
saya telah meninjau kembali dan mengerti seluruh Performing Authority EQUIPMENT
tindakan pencegahan dan kemungkinan bahaya Approved By System Tanggal : Jam:
Name :
yang timbul dari pekerjaan ini dan menerima ANGGA HENDRAWARDHANA Pelaksana
kondisi untuk memulai pekerjaan . SR SUPERVISOR ROTATING
EQUIPMENT Tanggal :
2021-01-16 15:17:40 Jam:
Pelaksana

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/ptw_cetak.php?jsa_id=18194 1/2
18/1/2021 PERMIT TO WORK (SIKA)
Maintenance
Tanggal : Jam:

Issuing Authority
Pekerjaan telah selesai dan area kerja telah
dikembalikan pada kondisi semula dan
dibersihkan
SANDI SATRIA WIBISENO
Maintenance JUNIOR OPERATOR II
Tanggal : Jam: Tanggal : Jam:

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/ptw_cetak.php?jsa_id=18194 2/2