Anda di halaman 1dari 11

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

A. Anamnesa
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk : 31 Maret 2020
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Batak/Indonesia
Alamat : Medan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : Tamat SMP
Keluhan Utama : Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka bakar 3 jam
sebelum MRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka bakar
karena terkena ledakan tabung gas elpiji. Kesadaran composmentis, TD: 100/70 mmHg,
Nadi: 110x/mnt, S: 37,6o C, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg pasien mengeluh sesak
dan nyeri di daerah yang terbakar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai riwayat masuk
rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus tidak ada dan Hipertensi
tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

Pola aktivitas dan latihan : sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari – ahri
seperti makan ,minum, toileting, berpakaina dan bekerja secara mandiri. Sedangkan selama
sakit aktivitas seperti makan atau minum, toileting dan mobilisasi dibantu oleh keluarga atau
perawat.
Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7 jam, dan
jarang tidur siang karena bekerja. Sedangkan selama sakit, pasien mengatakan tidur 5-6 jam
dimalam hari dan 1-2 jam disiang hari.

Pola kognitif presepsi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan atau
pendengaran juga penciuman juga fungsinya. Selama sakit pasien mengatakan mengalami
gangguan nyeri pada daerah leher, perut dan punggung sehingga sulit beratifitas.
Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:
 P: nyeri akibat trauma luka bakar
 Q : nyeri terasa panas
 R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
 S : Skala nyeri 7 dari 10
 T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat tertekan lama untuk
daerah punggung.
Pasien juga mengatakan masih merasa sesak saat bernapas.

a. Pemeriksaan Fisik:
 Primary survey
Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan (-), suara napas
tidak ngorok.
Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-), whezhing (-).
Napas cepat dangkal , irreguler, RR 29x/menit.
Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit reguler.
Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15
Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta
menilai luas dan derajat luka bakar.

 Secondary survey
Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :110x/mnt, reguler
Suhu : 37,8oC
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam.
Mata
Lapang pandang normal.
Pupil : isokor
Sklera :tidak ikterik
Konjungtiva :tidak anemis
Kelopak mata : tidak udema.
Reflek : cahaya langsung +/+
Telinga
Tidak tampak kelainan.
Mulut
Bentuk : normal
Mukosa bibir : kering
Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (+)
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan. Pasien tampak sesak.
Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
Lain – lain normal.
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah memanjang ukuran 15x3
cm ( derajat 3 )
Palpasi : supel, hati tidak membesar
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+)normal.
Punggung
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%). Warnanya merah, keabu-
abuan, sedikit tampak cairan.
Hasil laboratorium
HB : 14,5g/dl
Lekosit ; 29.600/mm3
Trombosit : 213.000/mm3
Ht : 30%
Ureum : 39mg/dl
Kretinin : 1,3mgdl
Na : 133 mmol/L
K : 3,68mmol/L
Cl : 112 mmol/L

Status luka bakar :


 tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) =
9% derajat 2
 Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya merah, keabu-
abuan, sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
 Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah
pucat. = 4,5% derajat 2
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3

Penatalaksanaan medis
 Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul
 Therapy obat :
2. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
3. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
4. Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
5. Mebo salep.
6. Supratul
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Klien merasa lemas Luka bakar Permeabilitas kapiler
DO: meningkat
 Turgor kulit menurun ≥ ↓
2 detik. Evaporasi / Penguapan
 Mukosa kering cairan
 TTV : TD 100/70 ↓
mmHg, Nadi :110x/mnt, Kehilangan cairan tubuh
regular, Suhu : 37,8ºC ↓
Pernapasan : 29x/m Defisit volume cairan

 Rumus baxter : (% luka


bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4=
7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Luas luka bakar =
31,5% dengan derajat
kedalaman 2-3.

2 DS: Pasien mengeluh sesak Luka bakar Vasodilatasi Pembuluh


DO: Darah
 Tampak kesulitan ↓
bernafas/sesak Penyumbatan saluran
 Gerakan dada simetris nafas bagian atas
 Pola napas cepat dan ↓
dangkal, irreguler Edema paru

 TTV : RR: 29x/menit ↓


Hiperventilasi

Gangguan pertukaran
gas

3 DS: klien mengeluh panas dan Luka bakar Kerusakan kulit/


sakit jaringan dan edema
DO: ↓
 TTV: TD100/70mmHg, Nyeri akut
Nadi: 110x/mnt,
S: 37,8ᵒC,
RR: 29x/menit
 Pasien nampak meringis
kesakitan sambil
memegang dada yang
sakit.
 P: trauma luka bakar
 Q : terasa panas
 R : sisi trauma/cidera
yang sakit
 S : Skala nyeri 7
 T: Hilang timbul dan
meningkat jika adanya
aktivitas
 Mendapatkan anti nyeri:
- Inj. Keterolac
1gr/8jam : anti nyeri.
-Tab. tramadol
50mg/8jam : anti nyeri

4 DS: pasien mengeluh perih, Luka bakar Kerusakan kulit/


sakit jaringan
DO: ↓
 Kulit kemerahan hingga Inflamasi, Lesi
nekrosis Kerusakan integritas
 Luas luka bakar = kulit
31,5% dengan derajat ↓
kedalaman 2-3. Gangguan integritas
 Kulit tidak utuh kulit
 Akral dingin, lembab
 Suhu 37,8ºC
 Peningkatan leukosit
(26.900mm3 )

C. Diagnosa Keperawatan:
 Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
 Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
 Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi


Keperawatan
1 Defisit volume  BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake, output
cairan b.d mmHg (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
banyaknya  Produksi urine >30  Beri cairan infus yang
penguapan/cairan ml/jam (minimal 1 mengandung elektrolit (pada 24
tubuh yang keluar ml/kg BB/jam) jam ke I), sesuai dengan rumus
(Setelah dilakukan  Ht 37-43 % formula yang dipakai
tindakan  Turgor elastic  Monitor vital sign
keperawatan dalam  Mucosa lembab  Monitor kadar Hb, Ht,
waktu 2 x 24 jam elektrolit, minimal setiap 12
 Akral hangat
pemulihan cairan jam.
 Rasa haus tidak
optimal dan
ada
keseimbangan
elektrolit serta
perfusi organ vital
tercapai)
2 Gangguan  Tidak ada tanda-  Mengkaji tanda-tanda distress
pertukaran tanda sianosis nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d  Frekuensinafas 12 kedalaman nafas.
kerusakan jalan - 24 x/mnt  Monitor tanda-tanda hypoxia
nafas(Setelah  SP O2 > 95 (agitsi,takhipnea,
dilakukan tindakan stupor,sianosis)
keperawatan dalam  Monitor hasil laboratorium,
waktu 2 x 24 jam AGD, kadar oksihemoglobin,
oksigenasi jaringan hasil oximetri nadi.
adekuat)  Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan endotracheal
tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator
bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan
3 Nyeri akut b.d  Skala 1-2  Kaji rasa nyeri yang dirasakan
kerusakan kulit dan  Expresi wajah klien
jaringan(Setelah tenang  Atur posisi tidur dengan
dilakukan tindakan  Nadi 60-100x/mnt nyaman
keperawatan dalam  Klien tidak gelisah  Anjurkan klien untuk teknik
selama masa relaksasi
perawatan nyeri  Lakukan prosedur pencucian
berkurang) luka dengan hati-hati
 Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Beri tahu klien tentang
penyebab rasa sakit pada luka
bakar
 Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgesik
4 Gangguan integritas  Luka sembuh  Kaji luka pada fase akut
kulit b.d kerusakan sesuai dengan fase (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan  penyembuhan luka  Cegah adanya gesekan pada
yang terkena luka kulit yang terdapat luka
bakar (Setelah  Lakukan perawatan pada luka
dilakukan tindakan bakar
keperawatan selama
masa penyembuhan
luka bakar sembuh
dengan baik dan
integritas kulit)

E. Evaluasi
Dx1
S : Klien merasa tidak lemas
O : Turgor kulit baik, mukosa lembab, kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan kadar Natrium=
135 mEq/L, intake dan output seimbang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Dx 2
S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25 kali/menit, SaO2 = 95 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx3
S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
O : Klien tidak meringis dan nadi 95 kali/ detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx4
S : Klien masih mengeluhkan perih pada luka
O : Masih ada luka terbuka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutka

Anda mungkin juga menyukai