E.

Contoh Naskah Dinas

1. Contoh Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dinkes@slemankab.go.id

Sleman, 10 Oktober 2012

Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. ............................................
Lampiran : 2 (Dua) Lembar ...................................................
Hal : Jam Kerja Bulan Puasa di Sleman

SURAT EDARAN

……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………

Kepala Dinas Kesehatan

dr. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
2. Inspektur Kabupaten Sleman

28
2. Contoh Surat Biasa

BUPATI SLEMAN

Sleman, 12 Oktober 2012

Nomor : 065/102 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Menteri Dalam Negeri
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Republik Indonesia
Hal : Hari Kerja di Jakarta

……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id

29
3. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor: 007/1023

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

a. n a m a : ......................................
b. jabatan : ......................................

dengan ini menerangkan bahwa:

a. nama : ......................................
b. NIP : ......................................
c. pangkat, golongan : ......................................
d. umur : ......................................
e. agama : ......................................
f. pekerjaan : ......................................
g. alamat : ......................................
h. maksud : ......................................

memerlukan bantuan dan fasilitas seperlunya dari pihak yang berwenang untuk
pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sleman, 11 Oktober 2012

a.n. Bupati Sleman

Kepala Dinas Pendidikan,
Pemuda, dan Olahraga

NAMA TERANG, S.Pd.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:
1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sleman
2. Camat Mlati Kabupaten Sleman

30
4. Contoh Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KECAMATAN TEMPEL
Tempel, Lumbungrejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta, 55551
Telepon (0274) 868001, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: tempel@slemankab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :................

Pertimbangan/Dasar : 1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………

Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ...................................................................................
jabatan : ...................................................................................

MEMERINTAHKAN
kepada :
a. nama : ....................................................................................
b. jabatan : ....................................................................................

untuk :
....................................................................................................................................
....……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

....................................................................................................................................
....……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

Sleman, 20 Oktober 2012

Camat Tempel

NAMA TERANG, S.H.

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008

31
5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)

BUPATI SLEMAN
KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN
Nomor: …………………..

TENTANG

PEMBERIAN IZIN ……………………..

ATAS NAMA ……………………………..

BUPATI SLEMAN,

Membaca : ...................................................................................................................;
Menimbang : ...................................................................................................................;
Mengingat : ...................................................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin …………………… kepada:
nama : ............................................................................;
alamat : ............................................................................;
jenis usaha : ............................................................................;
nama usaha : ............................................................................;
nama badan usaha : ............................................................................;
lokasi : ............................................................................;
data tanah/bangunan : ............................................................................;
masa berlaku : ............................................................................;
KEDUA : Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali
apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan
ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di Sleman
pada tanggal

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id

32
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN

Nomor: …………………..

TENTANG

PEMBERIAN IZIN ……………………..

ATAS NAMA ……………………………..

BUPATI SLEMAN,

Membaca : ...................................................................................................................;
Menimbang : ...................................................................................................................;
Mengingat : ...................................................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin …………………… kepada:
nama : ............................................................................;
alamat : ............................................................................;
jenis usaha : ............................................................................;
nama usaha : ............................................................................;
nama badan usaha : ............................................................................;
lokasi : ............................................................................;
data tanah/bangunan : ............................................................................;
masa berlaku : ............................................................................;
KEDUA : Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali
apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan
ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di Sleman
pada tanggal

a.n. Bupati Sleman

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Drs. NAMA TERANG, M.Si

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008

33
6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah)

PERJANJIAN .........................

PEMERINTAH KABUPATEN ..................................

PROVINSI........................................

DENGAN

PEMERINTAH KABUPATEN ..................................

PROVINSI........................................

NOMOR :......................
NOMOR :......................

TENTANG

...........................................................
...........................................................

Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,

bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

....................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Pasal 1
…………………………………………………

....................................................................................................................................
.................................................................................................…………………….dst

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA TERANG NAMA TERANG

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tanda tangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

34
 Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan
Swasta)

LOGO
PIHAK
TERKAIT

PERJANJIAN .........................

PEMERINTAH KABUPATEN ..................................

PROVINSI........................................

DENGAN

.......................................................................................
..........................................................

NOMOR :......................
NOMOR :......................

TENTANG

...........................................................
...........................................................

Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,

bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

3. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
4. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

....................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Pasal 1
…………………………………………………

....................................................................................................................................
.................................................................................................…………………….dst

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(Nama Jabatan yang melakukan Kepala Dinas Perhubungan,
Perjanjian) Komunikasi, dan Informatika

MATERAI

NAMA TERANG Ir. NAMA TERANG, M.Kom.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

35
7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN,
DAN PENYERTAAN MODAL
Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kp3m@slemankab.go.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: ……………………

1. Pejabat yang memberi perintah : …………………………………………

2. Nama pegawai yang diperintahkan : …………………………………………

3. a. Pangkat, golongan : a. …………………………………….

b. Jabatan : b. …………………………………….

4. Maksud perjalanan : ………………………………………….

5. a. Tempat berangkat : a. …………………………………….

b. Tempat tujuan : b. …………………………………….

6. a. Lama perjalanan dinas : a. …………………………………….

b. Tanggal berangkat : b. …………………………………….

c. Tanggal harus kembali : c. …………………………………….

7. Alat angkutan yang digunakan : ……………………………………….

8. Pembebanan anggaran

a. SKPD : a. …………………………………….
b. Mata anggaran : b. …………………………………….

9. Keterangan lain-lain : …………………………………………

Sleman, 20 Oktober 2012

Kepala Kantor Penanaman,
Penguatan, dan Penyertaan Modal

NAMA TERANG, S.T., M.M.

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008

36
Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas

Berangkat dari
Tempat kedudukan : …………………………
Pada tanggal : …………………………
Ke : …………………………

Kepala Kantor Penanaman,

Penguatan, dan Penyertaan Modal

NAMA TERANG, S.T., M.M.

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008

Tiba di : ……………… Berangkat dari : ………………….

Pada tanggal : ……………… Ke : …………………..

Pada tanggal : …………………..

Kepala : ……………… Kepala : …………………..

(……………..) (...………………)

Tiba kembali di: ……………....... Telah diperiksa dengan keterangan tersebut

di atas benar-benar dilaksanakan atas
(tempat kedudukan)
perintah semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang memberikan singkatnya.

Perintah Pejabat yang memberikan perintah

( ……………………) ( ………………………..)

Perhatian!
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalalaian, kealpaannya (angka 8 lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 No. B.296 MK/I/4/1974).

37
8. Contoh Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran,Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: klh@slemankab.go.id

SURAT KUASA
Nomor: ………

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : ……………………………………………
b. jabatan : ……………………………………………
c. NIP : ……………………………………………

MEMBERI KUASA

kepada :
a. nama : ……………………………………………
b. jabatan : ……………………………………………
c. NIP : ……………………………………………

untuk...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 31 Agustus 2012

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Kepala Kantor Lingkungan Hidup

NAMA TERANG, S.T., M.T. Drs. NAMA TERANG

Penata Tingkat I, III/d Pembina, IV/a
NIP 19600204 198603 1 008 NIP 19600204 198603 1 008

38
9. Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH
Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dppd@slemankab.go.id

Sleman, 10 Oktober 2012

Nomor : 005/123 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bapak Drs. Nama Terang
Lampiran : 1 (Satu) Lembar melalui Kepala Bagian Umum
Hal : Undangan Rapat Sekretariat Daerah
di Sleman

Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah Kabupaten Sleman

dengan ini mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada
pertemuan yang akan diselenggarakan pada:
hari, tanggal : ………………………………..
jam : ………………………………..
tempat : ………………………………..
acara : ………………………………..

Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan

terimakasih.
Kepala Dinas
Pengendalian Pertanahan Daerah

NAMA TERANG, S.T.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

Catatan: mohon hadir tepat waktu

39
10. Contoh Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

INSPEKTORAT KABUPATEN
Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: itkab@slemankab.go.id

Sleman, 12 Oktober 2012

Nomor : 065/112 Kepada

Sifat : Biasa Yth. …………………………….
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar ………………………………….
Hal : Panggilan di Sleman

Inspektur Kabupaten Sleman dengan ini meminta kedatangan

Saudara pada:

hari, tanggal : ……………………..

jam : ……………………..

tempat : ……………………..

keperluan : ……………………..

Demikian untuk dilaksanakan.

Inspektur Kabupaten

NAMA TERANG, S.H., M.Hum.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman

40
11. Contoh Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS SUMBER DAYA AIR, ENERGI, DAN MINERAL
Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: sdaem@slemankab.go.id

NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Kepala Dinas Sumber Daya Air,

Energi, dan Mineral

Ir. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

41
12. Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR PERPUSTAKAAN DAERAH
Jalan Turgo Nomor 3, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kpd@slemankab.go.id

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat:

kepada : …………………………….

dari : …………………………….

tanggal : …………………………….

nomor : …………………………….

lampiran : …………………………….

tentang : …………………………….

Mohon tandatangan pada : …………………………….

Kepala Kantor
Perpustakaan Daerah

Dra. NAMA TERANG

Pembina, IV/a
NIP 19600204 198603 2 008

42
13. Contoh Lembar Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpup@slemankab.go.id

LEMBAR DISPOSISI
INDEX KODE Nomor urut Tanggal penyelesaian

Isi ringkas :

Asal Surat Tanggal Nomor Lampiran:

Diajukan/Diteruskan Informasi/Instruksi
Kepada :

43
14. Contoh Telaahan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT, DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
Jalan Rorojongrang Nomor 8, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bkbpmp2@slemankab.go.id

TELAAHAN STAF

Kepada : ………………………………………………………………………………
Dari : …………………..…………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………………

I. Pokok Persoalan
……………………………………………………………………………………………
II. Pra Anggapan
……………………………………………………………………………………………
III. Fakta
……………………………………………………………………………………………
IV. Diskusi
……………………………………………………………………………………………
V. Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
VI. Saran Tindak
……………………………………………………………………………………………

Kepala Bidang Keluarga Sejahtera

Dra. NAMA TERANG

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 2 008

44
15. Contoh Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpkad@slemankab.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : …………….

tentang
…………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………

Sleman, 20 Oktober 2012

Kepala Dinas Pengelolaan

Keuangan dan Aset Daerah

NAMA TERANG, S.E., Akt.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

45
16. Contoh Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR ARSIP DAERAH
Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kad@slemankab.go.id

LAPORAN
Nomor: ……..

I. PENDAHULUAN
1. Umum
………………………………………………………………………………………
2. Maksud dan Tujuan
………………………………………………………………………………………
3. Ruang Lingkup
………………………………………………………………………………………
4. Dasar
………………………………………………………………………………………

II. MATERI LAPORAN

1. Kegiatan yang dilaksanakan
………………………………………………………………………………………
2. Faktor yang mempengaruhi
………………………………………………………………………………………
3. Hasil pelaksanaan kegiatan
………………………………………………………………………………………
4. Hambatan yang dihadapi
………………………………………………………………………………………

III. KESIMPULAN DAN SARAN

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

IV. PENUTUP
……………………………………………………………………………………………

Sleman, 20 Oktober 2012

Kepala Kantor Arsip Daerah

NAMA TERANG, S.H.

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 2 008

46
17. Contoh Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: budpar@slemankab.go.id

Sleman, 20 Oktober 2012

Nomor : …………… Kepada

Sifat : …………… Yth…………………………….
Lampiran : …………… …………………………………
Hal : …………… …………………………………

REKOMENDASI

………………..……………………………………………………….........
....……………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………
a. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
b. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
c. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
d. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

………………..………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Kepala Dinas
Kebudayaan dan Pariwisata

NAMA TERANG, S.H.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 2 008

47
18. Contoh Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: satpolpp@slemankab.go.id

Kepada
Yth…..…………………………
…………………………………
di……………………………….

SURAT PENGANTAR
Nomor: ................

No. Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan

Diterima tanggal…….. Sleman, 20 Oktober 2012

Penerima Kepala Satuan Polisi Pamong Praja

NAMA TERANG, S.Sos. NAMA TERANG, S.H.

Penata Tingkat I, III/d Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 2 008 NIP 19600204 198603 2 008

48
19. Contoh Telegram

Registrasi No : ………………

FORMULIR BERITA

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

Tanggal/Waktu

DARI : ...........................................................
Jumlah Perkataan
UNTUK : ...........................................................
TEMBUSAN : ...........................................................

KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : .......................

MENINDAKLANJUTI HASIL PELAKSANAAN RAKOR BIDANG KELEMBAGAAN

PD TGL 9 AGUSTUS 2012 DI MAKASAR KMA BERSAMA INI DIBERITAHUKAN
HASIL SBB TTK DUA

AAA TTK ................................................................................................................

KMA .................................................................................................TTK
BBB TTK ...................................................................................................
..................................... TTK
CCC TTK ................................................................................................................
KMA ...........................................TTK
DDD TTK .......................................................................................TTK
EEE TTK .................................. KMA ......................................................TTK
FFF TTK .......................................................................................TTK
GGG TTK DSTNYA TTK HBS

TANGGAL WAKTU PEMBUATAN ………………….…….

PENGIRIM : Waktu
Lalu Paraf
No.Kode
Nama : Lintas Operator
Terima Kirim
Jabatan :
Tanda tangan :

49
20. Contoh Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

BERITA ACARA
……………………………………………………
Nomor: ……………
Nomor: ……………

Pada hari ini …………… tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….,
bertempat di …….., (alamat), dalam rangka …………dilaksanakan ………… oleh:
1. ………(nama pejabat), ……….(NIP, pangkat, golongan, jabatan, dan alamat)
……………selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. ………(memuat identitas pihak kedua)……, yang selanjutnya disebut sebagai

PIHAK KEDUA.

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................... (memuat ketentuan yang dilaksanakan)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas
materai oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sleman, 21 Oktober 2012

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Nama jabatan Kepala Dinas

Tenaga Kerja dan Sosial

Ir. NAMA TERANG Drs. NAMA TERANG

Penata Tk. I, III/d Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 2 006 NIP 19600204 198603 2 007

Saksi II Saksi I

NAMA TERANG, S.E. NAMA TERANG, S.H.

Penata, III/d Penata, III/d
NIP 19600204 198603 2 008 NIP 19600204 198603 1 009

50
21. Contoh Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dikpora@slemankab.go.id

NOTULEN

Nama rapat : …………………………………………………………

Hari, tanggal : …………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. Penutup.

Pemimpin rapat : …………………………………………………………

Notulis : …………………………………………………………

Peserta rapat : 1. ………………………………………………

2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .................. dst

Hasil rapat : 1. …………………

2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .................. dst

Sleman, 21 Oktober 2012

Notulis

Nama Jabatan

NAMA TERANG
Penata, III/c
NIP 19600204 198603 2 008

51
22. Contoh Memo

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409 Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: setdprd@slemankab.go.id

MEMO

Dari : …………………………………………………………………………………
Kepada : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

Sleman, 21 Oktober 2012

Sekretaris DPRD

NAMA TERANG, S.E.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 2 008

52
23. Contoh Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id., E-mail: bkd@slemankab.go.id

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : ………………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………………………………

TANDA
NO. NAMA INSTANSI L/P KETERANGAN
TANGAN

Sleman, 31 Oktober 2012

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Drs. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 2 008

53
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR KESATUAN BANGSA

Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kesbang@slemankab.go.id

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Hari : ………………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………………

NO. NAMA JAM DATANG TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepala Kantor Kesatuan Bangsa

Drs. NAMA TERANG

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 2 008

54
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN
Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572
Telepon (0274) 4398570, Faksimile (0274) 4398570
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: rsudprambanan@slemankab.go.id

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Kabupaten Sleman
Bulan Oktober 2012

Tanggal
No NAMA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
dst

Sleman, 31 Oktober 2012

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan

dr. NAMA TERANG

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008

55
24. Contoh Piagam Penghargaan

BUPATI SLEMAN

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: .............................................

Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama : …………………………………………………………

tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………

jabatan : …………………………………………………………

instansi : …………………………………………………………

sebagai

...........................

atas peran sertanya dalam

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Sleman, 11 Januari 2012

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id

56
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: …..........................................

Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama : …………………………………………………………
tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
jabatan : …………………………………………………………
instansi : …………………………………………………………

sebagai
...........................
atas peran sertanya dalam
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Sleman, 11 Januari 2012

a.n. Bupati Sleman

Sekretaris Daerah

NAMA TERANG, S.H., M.Hum.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

57
25. Contoh Sertifikat

BUPATI SLEMAN

SERTIFIKAT
Nomor: …........................................................

Bupati Sleman menyatakan bahwa:

Nama :

NIP :

Instansi :

telah mengikuti dengan baik ………………….………...............…….........

yang diselenggarakan oleh ………………………………….......................

dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………….……......

Sleman, 11 Januari 2012

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

58
26. Contoh STTPP

BUPATI SLEMAN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor: ...................../..................../...............

Bupati Sleman berdasarkan ....................................................................................................................................................................................................

menyatakan bahwa:
nama : ......................................................................
tempat, tanggal lahir : .................................../..................................
NIP : ......................................................................
PAS pangkat, golongan : ................................../...................................
FOTO jabatan : ......................................................................
instansi : ......................................................................
LULUS
Kualifikasi : ......................................................................
pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Sleman, 11 Januari 2012

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

59
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

TEMA

Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)

…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
……….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….………………………
……………………………………………………………………………….…................................................…………………………………………………
…………………………………………………….….................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
……….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….………………………
……………………………………………………………………………….…................................................…………………………………………………
…………………………………………………….….................................................

Sleman, 11 Januari 2012

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

NAMA TERANG, S.H., M.Hum

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008

60
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511,
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ...................../..................../……………..
Bupati Sleman berdasarkan ....................................................................................................................................................................................................
menyatakan bahwa:
nama : ......................................................................
tempat, tanggal lahir : .................................../..................................
NIP : ......................................................................
PAS pangkat, golongan : ................................../...................................
FOTO jabatan : ......................................................................
instansi : ......................................................................
LULUS
Kualifikasi : ......................................................................
pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Sleman, 11 Januari 2012

a.n. Bupati Sleman

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

NAMA TERANG, S.H., M.Hum

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008
61
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA

Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)

………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….….................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….….................................................

Sleman, 11 Januari 2012

Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan

NAMA TERANG, S.H., M.Hum

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008

62