PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian :_____________________
Umur :___________________________ RM No. :_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II. ALASAN MASUK

________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan :____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain :__________________

  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
______________ ______________ _________________________
______________ ______________ _________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan:
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase
tremor gagap
stereotipi mannarism
katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit
kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar
labil inadequat anhedonia
marasa kesepian eforia ambivalen apati
marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang
berat panik
Jelaskan :__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan :_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi main kata-kata afasi
assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan :_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran
curiga nihilistik sisip pikir
siar pikir kontrol pikir kejaran
dosa

Jelaskan :__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan :_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
VI. FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital: TD:___________N:___________ S:_____________ P:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _____________________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. Genogram
 3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan:
_________________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d
_________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d
_________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d
________________________

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
 8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :__________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _________________________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

______________________________
Mahasiswa

______________________________
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

2. Diagnosa keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

3. Tujuan khusus:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

4. Tindakan keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

2. Evaluasi/ Validasi:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Obyektif:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama Klien :
Status Interaksi :
Pertemuan ke :
Kondisi Klien :

Kondisi Lingkungan :

Tujuan :
Nama Mahasiswa :
Waktu Interaksi :
Tanggal :
Ruang :

Komunikasi Komunikasi Analisa Berfokus pada Analisa Berfokus pada Rasional

Verbal Non Verbal Perawat Klien
P: P:
____________________ ____________________
K:
____________________ ____________________

K: K: ____________________

P: ____________________ ____________________

____________________ ____________________

____________________

____________________

____________________

P: P:
____________________ ____________________
K:
____________________ ____________________

K: K: ____________________

P: ____________________ ____________________

____________________ ____________________

____________________

____________________

____________________
Rekomendasi :
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak
tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak
tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada
kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami
pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama
tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda
3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan
apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan
pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apatis : individu mulai mengantuk acuh tak acuh
terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang
kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan
rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah
hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang
keras
  Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai
dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan
hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan
dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia,
somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. Meninggi : Keadaan dengan respon yang
meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih
keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah
menurun / menyempit
f.Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang
memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas: gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku
posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang
dibuat orang lain

Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas
gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik
aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi
rangsang luar
c. Tik
gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase
gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor
jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
 f. Kompulsif
Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism
Pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia
Meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi
Berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada
c. Datar/dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : Ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : Merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : Rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal
disertai rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : Sudah jelas
l. Depresif/sedih : Seperti perasaan susah, tak berguna, gagal,
putus asa dsb
m. Cemas : Perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan
tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Persepsi

a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada

termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada
deskripsikan
  Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi :
perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti
biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang
lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan
tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh
umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan
pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan
bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain),
motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek /
situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang
diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-
hal yang mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda,
asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan
diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak
hal dalam hidupnya
l. Waham
 Agama
Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

 Somatik / hipokondrik
Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

 Kebesran
Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan

 Curiga
Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan

 Nihilistik
 Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /
meninggal yang dinyatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

 Kejaran
Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu,
dimata-matai atau kejelekan sedang
dibicarakan orang banyak

 Dosa
Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan
yang besar yang tidakbisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir
Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam
pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Siar pikir
Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan
kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir
Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan /
realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai
dengan kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses
mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

7. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang :
Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek :
Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini :
Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia :Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
 De javu
Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu
Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi
Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang
tidak sesuai dengan kenyataan
  Fasse reconaisance
Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya
tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi
Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
Tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan :
Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :
Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita :
Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa
tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :
Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data
 11. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada
orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja,
masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
  Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh :

45

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi
45
: umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
 3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak
suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
 5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan
menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor
pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.
XII. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan
pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.