POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA DI RUANG HCU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :
YOZI EKA SAPUTRA
NIM :143110277

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

 POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA DI RUANG HCU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Padang sebagai Persyaratan dalam Memperoleh
Gelar Ahli Madya Keperawatan

Oleh:
YOZI EKA SAPUTRA
NIM :143110277

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Yozi Eka Saputra

NIM 143110277
Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Sariak, 29 September 1996
Suku : Tanjung, Minang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Orang Tua
Ayah : Nafrizal
Ibu : Afnidarwati
Alamat : Kampuang Kasai Sungai Sariak Nagari
Lumpo Kecamatan IV Jurai Kabupaten
Pesisir Selatan

Riwayat Pendidikan

No Pendidikan Tahun Ajaran

1 SDN 31 Sungai Sariak Lumpo Kec. 2002-2008
IV Jurai, Kab.Pesisir Selatan
2 SMP N I IV Jurai Kec. IV Jurai, 2008-2011
Kab.Pesisir Selatan
3 SMA N 2 Bayang Kec. Bayang, Kab. 2011-2014
Pesisir Selatan
4 Poltekkes Kemenkes RI Padang 2014-2017

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

 KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan cedera kepala di
Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017”.

Peneliti menyadari bahwa, dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah studi kasus
ini terdapat banyak kesulitan bagi peneliti, tanpa bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak, belum tentu peneliti bisa menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Ns. Hj. Defia Roza, S.Kep,M.Biomed, selaku pembimbing I dan Ibu Ns.
Hj. Sila Dewi Anggreni, S.Pd.M.Kep,Sp,KMB, selaku pembimbing II yang
telah mengarahkan, membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
2. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Padang.
3. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM., M.Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang.
4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep., M.Kep selaku Ketua Program Studi
Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Padang.
5. Bapak Ibu dosen serta staf Prodi Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Padang yang telah memberikan bekal ilmu untuk
bekal peneliti.
6. Bapak Dr. dr. H. Yusirman Yusuf, Sp. B. Sp. BA (K) MARS selaku Direktur
RSUP DR. M. Djamil Padang dan Staf Rumah Sakit yang telah banyak
membantu dalam usaha memperoleh data yang peneliti perlukan.
7. Kepada “Kedua Orang Tua” tersayang yang telah memberikan dorongan,
semangat, doa restu dan kasih sayang. Tiada kata yang dapat Ananda utarakan
POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG
Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017
YOZI EKA SAPUTRA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG TAHUN 2017
vi + 65 halaman, 8 tabel, 13 lampiran

ABSTRAK
Cedera kepala masih merupakan permasalah kesehatan global sebagai penyebab
kematian, disabilitas, dan deficit mental. Jumlah penderita cedera kepala di
Sumatera Barat, yang dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang yaitu pada tahun
2010 sebanyak 546 orang, dan pada tahun 2011 jumlah angka kejadian cedera
kepala dan dirawat inap sebanyak 502 orang. Sedangkan pada tahun 2016 tercatat
sebanyak 5951 orang.Tujuan penelitian ini adalah mendeskripsikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan cedera kepala di RSUP Dr. M. Djamil Padang
tahun 2017.

Penelitian dilakukan pada Januari sampai Juni 2017. Jenis penelitian adalah
deskriptif, dengan desain penelitian adalah studi kasus. Populasi adalah semua
pasien cedera kepala yang dirawat di HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang.
dengan cara pengambilan partisipan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
sehingga mendapatkan 2 orang partisipan yang diarawat di HCU bedah RSUP Dr.
M. Djamil Padang. Cara pengumpulan data dimulai dari wawancara, pengukuran,
observasi dan studi dokumentasi. Rencana analisis yang digunakan pada
penelitian ini adalah menganalisis semua temuan pada tahapan proses
keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori keperawatan pada pasien
dengan cedera kepala.

Hasil penelitian didapatkan pada partisipan I adalah klien Hasil yang tercapai pada
partisipan I yaitu status kesadaran Compos Mentis, pernafasan normal, tanda-
tanda infeksi tidak ada, alat indra berfungsi dengan baik, rasa nyeri tidak ada lagi.
Pada partisipan II hasil yang telah dicapai yaitu status Kesadaran Compos Mentis,
Didapatkan 4 dan 5 masalah keperawatan pada masing-masing partisipan rencana
keperawatan sesuai dengan NANDA, NIC-NOC, implementasi yang dilakukan
sesuai dengan rencana yang telah di buat, dan evaluasi keperawatan sebagian
besar masalah teratasi.

Melalui pimpinan dan petugas kesehatan RSUP Dr. M. Djamil Padang studi kasus
ini dapat digunakan sebagai tambahan informasi dalam memberikan asuhan
keperawatan yang lebih baik lagi dan dapat berkolaborasi dengan pelayanan
kesehatan terdekat untuk berkonsultasi mengenai masalah-masalah yang terjadi
pada pasien yang mengalami cedera kepala.

Kata Kunci : cedera kepala, asuhan keperawatan

Daftar Pustaka : 24 (2006-2016)
POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN………….................................................... i
HALAMAN PERSETUJUAN................................................................... ii
HALAMAN ORISINILITAS...........................................................................iii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP….....................................................................iv
KATA PENGANTAR................................................................................ v
ABSTRAK........................................................................................................vii
DAFTAR ISI.....................................................................................................viii
DAFTAR BAGAN..................................................................................... x
DAFTAR TABEL.............................................................................................xi
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................. xii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.......................................................................................4
C. Tujuan Penelitian........................................................................................4
D. Manfaat Penelitian......................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................6

A. Konsep Cedera Kepala................................................................................6
1. Pengertian.............................................................................................6
2. Etiologi..................................................................................................6
3. Patofisiologi..........................................................................................8
4. Gejala klinis cedera kepala...................................................................10
5. WOC.....................................................................................................12
6. Komplikasi cedera kepala.....................................................................13
7. Manifestasi klinis..................................................................................14
8. Penatalaksanaan medis..........................................................................18
B. Konsep Asuhan Keperawatan cedera kepala..............................................19
1. Pengkajian.............................................................................................19
2. Pemeriksaan penunjang........................................................................26
3. Diagnosa keprawatan............................................................................27
4. Intervensi keperawatan.........................................................................28
5. Implementasi keperawatan....................................................................32
6. Evaluasi keperawatan............................................................................32

BAB III METODE PENELITIAN.....................................................................33

A. Desain Penelitian.......................................................................................33
B. Tempat dan Waktu Penelitian...................................................................33
C. Subjek Penelitian.......................................................................................33
D. Metode Pengumpulan Data.......................................................................34
E. Alat / Instrumen Pengumpulan Data.........................................................37
F. Jenis dan Pengumpulan Data.....................................................................37
G. Rencana Analisis.......................................................................................38

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN KASUS...............................................38

 A. Hasil...........................................................................................................38
1. Pengkajian keperawatan......................................................................38
2. Diagnosa Keperawatan........................................................................42
3. Intervensi Keperawatan.......................................................................43
4. Implementasi Keperawatan................................................................47
5. Evaluasi Keperawatan.........................................................................49
B. Pembahasan Kasus....................................................................................52
1. Pengkajian...........................................................................................52
2. Diagnosa Keperawatan........................................................................53
3. Intervensi Keperawatan.......................................................................57
4. Implementasi Keperawatan................................................................61
5. Evaluasi Keperawatan.........................................................................61

BAB V PENUTUP..............................................................................................65
A. Kesimpulan................................................................................................65
B. Saran..........................................................................................................67

DAFTAR REFERENSI.................................................................................

LAMPIRAN-LAMPIRAN…………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….
 DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1. WOC (Sumber: NANDA, 2013)…...................................................13

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale.............................................................................21

Tabel 2.2 Kekuatan Otot........................................................................................23
Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan.........................................................................29
Tabel 4.1 Hasil Pengkajian....................................................................................39
Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan..........................................................................42
Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan.........................................................................43
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan...................................................................47
Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan...........................................................................49
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 1
Lampiran 3 Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 2
Lampiran 4 Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1
Lampiran 5 Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 2
Lampiran 6 Format Pengkajian Penelitian Partisipan 1
Lampiran 7 Format Pengkajian Penelitian Partisipan 2
Lampiran 8 Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 1
Lampiran 9 Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 2
Lampiran 10 Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Lampiran 11 Surat Izin Penelitian dari Kepala RSUP Dr. M. DJamil Padang
Lampiran 12 Surat Keterangan Selesai Penelitian
Lampiran 13 Dokumentasi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala masih merupakan permasalah kesehatan global sebagai
penyebab kematian, disabilitas, dan deficit mental. Cedera kepala menjadi
salah satu penyebab kematian disabilitas pada usia muda. Penderita cedera
kepala sering mengalami edema cerebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di
intraseluler atau ekstraseluler ruang otak atau perdarahan intrakranial yang
mengakibatkan meningkatnya tekanan intra kranial. (Kumar, dkk, 2013)
Sedangkan menurut Smelter & Bare, (2013). Cedera kepala atau trauma kepala
merupakan kerusakan otak dan sel-sel mati tidak dapat pulih akibat dari trauma
atau benturan sehingga darah yang mengalir berhenti walaupun hanya beberapa
menit saja, sedangkan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala bukan besifat kongenital ataupun degenerativ
tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik. Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam.
(Batticaca. F. 2008).

Menurut Smeltzer & Bare (2013), pertimbangan paling penting pada cedera
kepala adalah apakah otak telah atau tidak mengalami cedera. Kejadian cedera
minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat
menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Sementara sel-sel
serebral membutuhkan suplai darah terus-menerus untuk kebutuhan
metabolisme yang mengandung oksigen, nutrien dan mineral. Cedera kepala
dapat diklasifikasikan berdasarkan keparahan cedera dan menurut jenis cedera.
Berdasarkan keparahannya cedera kepala dibagi menjadi 3, yaitu Cedera
Kepala Ringan (CKR), Cedera Kepala Sedang (CKS), dan Cedera Kepala
Berat (CKB). Sedangkan menurut jenis cedera dibagi 2, yaitu cedera kepala
terbuka dan cedera kepala tertutup (Wijaya & Yessi. 2013).

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan pada
kelompok usia produktif yaitu antara umur 15 – 45 tahun dan lebih di dominasi
oleh kaum laki-laki yang sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas, berupa tabrakan kendaraan sepeda motor, mobil, sepeda dan
penyeberang jalan yang ditabrak, sisanya disebabkan oleh jatuh dari
ketinggian, tertimpa benda, olah raga, korban kekerasan dan lain sebagainya.
(Tobing, 2011).

World Health Organization (WHO), menyatakan bahwa kecelakaan lalu lintas

menjadi penyebab kematian ke sepuluh di dunia dengan jumlah 1,21 juta
(2,1%), sedangkan di negara berkembang menjadi penyebab kematian ketujuh
di dunia dengan jumlah kematian 940.000 (2,4%). Di Amerika Serikat
dipekirakan setiap tahunnya sebanyak 1,7 juta orang mengalami cedera kepala.
Lebih dari 52.000 orang meninggal dunia, 275.000 orang dirawat di rumah
sakit, dan hampir 80% dirawat dan dirujuk ke instalansi gawat darurat. Jenis
kelamin laki-laki yang lebih banyak mengalami cedera kepala dibandingkan
dengan jenis kelamin perempuan.(WHO, 2016)

Berdasarkan hasil Kementrian Kesehatan RI (2014), Di Indonesia pada tahun

2013 terdapat 100.106 kejadian kecelakaan lalu lintas dengan korban
meninggal dunia mencapai 26.416 jiwa. Artinya setiap hari 72 nyawa
melayang dan rata-rata setiap jamnya sebanyak 3 orang meninggal akibat
kecelakaan. Sementara itu menurut Lisnawati (2012) menjelaskan bahwa
indonesia dalam kurun waktu 3 bulan (November 2011 – April 2012)
ditemukan 524 penderita cedera kepala, 103 diantaranya mengalami delirium
dan terdiri dari 27,2% merupakan cedera kepala sedang dan 72,8% merupakan
cedera kepala ringan
Jumlah penderita cedera kepala di Sumatera Barat, tepatnya di kota Padang,
yang dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang yaitu pada tahun 2010 sebanyak
546 orang, dan pada tahun 2011 jumlah angka kejadian cedera kepala dan
dirawat inap sebanyak 502 orang. Sedangkan pada tahun 2016 tercatat
sebanyak 5951 orang. Khusus ruangan HCU Bedah ditemukan pasien dengan
cedera kepala sebanyak 354 orang (5.94%). Tiap bulannya pasien masuk
dengan cedera kepala berfluktuasi, namun pada 3 bulan terakhir penderita
mengalami peningkatan, bulan Januari didapatkan pasien cedera kepala
sebanyak 34 orang (9.6%), bulan Februari 26 orang (7.3%), bulan Maret 22
orang (6.21%), bulan April sebanyak 29 orang (8.9%), bulan Mei 19 orang
(5.3%), bulan Juni 13 orang (3.6%), bulan Juli 23 orang (6.4%), bulan Agustus
56 orang (15,2%), bulan Oktober 16 orang (4.5%), bulan September 28 orang
(7.9%), bulan November 43 orang (12.1%), dan bulan Desember sebanyak 45
orang (12.7%), dengan rata- rata umur pasien 20 - 40 tahun. Pasien yang
dirawat di ruangan HCU merupakan pasien dengan cedera kepala sedang
sampai berat (Rekam Medik IRNA Bedah RSUP Dr.M.Djamil Padang. 2016).

Penelitian Solihin (2014), menjelaskan bahwa diagnosa keperawatan yang

biasa terjadi pada pasien cedera kepala yaitu gangguan perfusi jaringan
serebral, nyeri kepala akut, gangguan pemenuhan ADL, dan intoleransi
aktivitas, namun yang menjadi prioritas adalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik trauma kepala. Sementara dalam penatalaksanaan awal cedera
kepala menurut Ariwibowo (2008) dalam Nasution (2014), pada dasarnya
memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala
sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan
antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang
kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala
khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk
mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis otak.

Survey awal yang dilakukan di ruangan rawat inap Trauma Center RSUP Dr.
M. Djamil Padang dengan jumlah pasien sebanyak 8 orang, ditemukan kasus
 cedera kepala sebanyak 3 orang yang tergolong cedera kepala berat, dan cedera
kepala sedang, dengan diagnosa yang muncul adalah gangguan perfusi jaringan
cerebral.

Berdasarkan latar belakang di atas penulis telah melakukan penelitia tentang

“Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala di Ruang HCU
Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017?”

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dari latar belakang diatas adalah adalah “Bagaimana
penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala di Ruang
HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017?”

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian adalah mendeskripsikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan cedera kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan cedera kepala di
Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang.
b. Mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang.
c. Mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien dengan cedera
kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang.
d. Mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan cedera
kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang.
e. Mendeskripsikan evaluasi dari tindakan keperawatan pada pasien
dengan cedera kepala Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang.
f. Mendeskripsikan pendokumentasian penerapan asuhan keperawatan
pada pasien dengan cedera kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M.
Djamil Padang.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah
pengetahuan dan wawasan dalam mengaplikasikan ilmu riset keperawatan
pada penelitian tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera
kepala.
2. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan Direktur Rumah Sakit dapat meneruskan
kepada perawat ruangan untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit dalam
penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus cedera kepala.
3. Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dan
pembelajaran di Prodi Keperawatan Padang untuk pengembangan ilmu
dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala.
4. Bagi Penelitian selanjutnya
Hasil penelitian yang diperoleh ini dapat menjadi data dasar pada
penelitian selanjutnya tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Cedera Kepala

1. Pengertian
M. Clevo Rendi, Margareth TH (2012). Cedera kepala yaitu adanya
deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada
tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi-deceleasi) yang
merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan factor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan.

Morton (2012). Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma

kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala adalah suatu gangguan
traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan
interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
(Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271).

Wahyu Widagdo, dkk (2007). Cedera kepala adalah trauma yang

mengenai otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan
peubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi
fisik, fungsi tingkah laku dan emosional.

2. Etiologi
Menurut Taqiyyah Bararah, M Jauhar (2013). Penyebab utama terjadinya
cedera kepala adalah sebagai berikut:
a. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor
bertabrakan dengan kendaraan yang lain atau benda lain sehingga
menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
b. Jatuh
 Menurut KBBI, jatuh didefenisikan sebagai (terlepas) turun atau
meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika
masih di gerakkan turun turun maupun sesudah sampai ke tanah
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan di defenisikan sebagai suatu perihal atau
perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau
matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang
atau orang lain (secara paksa).

Beberapa mekanisme yang timbul terjadi cedera kepala adalah seperti

translasi yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila
kepala bergerak ke suatu arah atau tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu
gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala, maka kepala akan
mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut.

Menurut Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri (2013). Ada 2 macam
cedera kepala yaitu:
a. Trauma tajam
Adalah trauma oleh benda tajam yang menyebabkan cedera setempat
dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio
serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan
perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
b. Trauma tumpul
Adalah trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera
menyeluruh (difusi). Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi
dalam 4 bentuk: cedera akson, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak
koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang
otak atau kedua-duanya.
 Menuurut NANDA (2013) mekanisme cidera kepala meliputi Cedera
Akselerasi, Deselersi, Akselerasi-Deselerasi, Coup-Countre Coup, dan
Cedera Rotasional.
a. Cedera Akselerasi
Tejadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak,
missal, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang
ditembakkan ke kepala.
b. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala bergerak membentur objek diam, seperti pada
kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan
mobil.
c. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan
kekerasan fisik.
d. Cedera Coup-Countre Coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam
ruang cranial dan denga kuat mengenai area tulang tengkorak yang
berlawanan serta area kepala yang pertamakali terbentur. Sebagai
contoh pasien dipukul dibagian belakang kepala.
e. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar di dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya
neuron dalam substansi alba serta robeknya pembuluh darah yang
menfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

3. Patofisiologi
Trauma kranio serebral menyebabkan cedera pada kulit, tengkorak dan
jaringan otak. Ini bisa sendiri atau secara bersama-sama. Beberapa
keadaan yang dapat empengeruhi luasnya cedera kepala pada kepala
yaitu:
a. Lokasi dari tempat benturan lansung
b. Kecepatan dan energi yang dipindahkan
 c. Daerah permukaan energy yang dipindahkan
d. Keadaan kepala saat benturan (Wahyu Widagdo, dkk, 2007)

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut akan mudah
untuk mengalami cedera dan kerusakan. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetakan besar bagi seseorang. Tepat diatas tengkorak
terletak galea aponeurotika, yaitu jaringan fibrosa padat, dapat digerakkan
dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal
diantara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membran
dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek
pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat
menyebabkan kehilangan darah bermakna pada penderita laserasi kulit
kepala.

Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu

dari arteri, perdarahan arteri yang diakibatkan tertimbun dalam ruang
epidural bisa mengakibatkan fatal. Kerusakan neurologik disebabkan oleh
suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan
otak oleh pengaruh kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan oleh
efek akselerasi - deselerasi pada otak. Derajat kerusakan yang disebabkan
bergantung pada kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan maka
makin parah kerusakan yang terjadi.

Kerusakan yang tejadi karena benda tajam berkecepatan rendah dengan

sedikit tenaga. Kerusakan fungsi neurologik terjadi pada tempat tertentu
dan disebabkan oleh benda atau fragmen tulang yang menembus
duramater pada tempat serangan. Cedera menyeluruh sering dijumpai pada
trauma tumpul kepala. Kerusakan terjadi waktu energi atau kekuatan
diteruskan ke otak. Banyak energi yang diserap oleh lapisan pelindung
yaitu rambut, kulit kepala dan tengkorak, tetapi pada trauma hebat
penyerapan ini tidak cukup untuk melindungi otak. Bila kepala bergerak
dan berhenti secara mendadak dan kasar (pada kecelakaan) kerusakan
 tidak hanya terjadi akibat cedera setempat pada jaringan saja tetapi juga
akibat akselerasi dan deselerasi.

Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan bergeraknya isi dalam

tengkorak sehingga memaksa otak membentur permukaan dalam
tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Apabila bagian
otak yang kasar bergerak melewati daerah krista sfenoidalis, bagian ini
akan dirobek dan mengoyak jaringan. Kerusakan akan diperparah lagi bila
trauma juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang akan
mengalami cedera yaitu bagian anterior lobus frontalis dan temporalis,
bagian posterior lobus oksipitalis, dan bagian atas mesonfalon. Kerusakan
sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia
otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade yang barakibat merusak
otak. (Price & Wilson. 2012)

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan
oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa
sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%,
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral
(Bararah & Jauhar. 2013 ).

4. Gejala klinis cedera kepala

Tanda-tanda ataugejala klinis untuk yang trauma kepala ringan
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun untuk beberapa saat
kemudian sembuh
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
c. Mual atau muntah
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
e. Perubahan kepribadian diri
f. Letargik

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat

a. Gejala atau tanda-tanda kardinal yang menunjukkan peningkatan di
otak menurun atau meningkat
b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi
pernapasan)
d. Apabila meningkatnya tekanan intracranial terdapat pergerakan atau
posisi abnormal ekstermitas
 5. WOC
Gambar 2.1 WOC

Kecelakaan Tembakan Jatuh Kekerasa

Cedera Kepala

Kompensasi tubuh Ggn. autoregulasi

Trauma tajam Trauma tumpul
vasokontriksi
Rupture vena dalam serebral Hipoksia, hipoksemia Iskemik Fraktur tulang tengkorak

Hematoma subdural pH, PO2↓, Mk: Arteri meningen media otak MK: Resiko
Ketidakefektifan rusak
PCO2↑ Infeksi
Perfusi Jaringan
Hematoma subdural Hematoma subdural Hematoma Hematom epidural
akut subakut subdural kronis

Lobus frontalis Lobus parietalis Lobus temporalis Lobus occipitalis

Tekanan jaringan otak Vena ruang
meningkat Gangguan neurologis subdural robek
- Ggn. memori - Ggn.perabaan - Ggn.pendengaran - Ggn. penglihatan
Hematom dan - Ggn. berpikir - Ggn.Sensasi - Ggn.bahasa - Ggn.Luas lapang
Perubahan kesadaran, Peningkatan TIK
kerusakan sel - Ggn. bicara - Ggn. motorik - Ggn.komunikasi pandang
perubahan pupil
darah - Ggn. motorik - Pandangan
Nyeri Ggn. menelan MK: Gangguan Persepsi Sensori Herniasi ganda
Herniasi batang otak MK: Nyeri Klasifikasi dan -
Akut kepala - Inkontenensia tentorium serebri
Kelemahan motorik
MK: Gangguan
Gangguan pernapasan Merobek urine
Reflek babinski (+) Persepsi
membran dan Hematoma Sensori
Sesak napas/Apnea, MK: sel darah - Nyeri kepala progresif meingkat (+)
Ketidakefektifan - Muntah proyektil
obstruksi jalan nafas
Pola Nafas Peningkatan - TD ↑ Peningkatan TIK MK : Resiko Cedera
hematom - Penurunan kesadaran POLTEKKES KEMENKES RI PADAAnNsiGetas
MK: Ketidakefektifan MK: Hambatan Mk : Resiko kekurangan volume cairan
bersihan jalan nafas Mobilitas Fisik Hemiparise Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Sumber: Wijaya & Yessi. 2013, Padila. 2012 telah diolah kembali
6. Komplikasi cedera kepala
a. Faktor kardiovaskular
1.) Cedera kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup
aktivitas atipikal moikardial, peubahan tekanan vaskuler dan
edema paru
2.) Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi
penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan
penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri.
Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan
sisolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri
adalah terjadinya edema paru.
b. Faktor respiratori
1.) Adanya edema paru pada cedera kepala dan vasokonstriksi paru
atau hipetensi paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi
2.) Konsentrasi oksigen dan karbon doiksida mempengaruhi aliran
darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi
vasodilatasi. Penurunan PCO2, akan tejadi alkalosis yang
menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF
(Cerebral Blood Fluid) sehingga oksigen tidak sampai ke otak
denan baik.
3.) Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan
tingginya tekanan intra cranial (TIK) yang dapat menyebabkan
herniasi dan penekanan batang otak atau medulla oblongata.
c. Faktor metabolisme
1.) Pada cedera kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma
tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air, dan
hilangnya sejumlah nitrogen
2.) Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap
hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi
aldosteron.
d. Faktor gastrointestinal

39
POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
 Trauma juga mempegaruhi system gastrointestinal.Setelah cedera
kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan meransang aktivitas
hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan meransang lambung
menjadi hiperasiditas, dan mengakibatkan terjadinya stress alser.
e. Faktor piskologis
Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, cedera
kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala
sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien.
Demikian pula pada trauma berat yang menyebabkan penurunan
kesadaran dan penururnan fungsi neurologis akan mempengaruhi
psikososial pasien dan keluarga.

7. Manifestasi klinis
Menurut Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri (2013).
a. Cedera kepala ringan-sedang
1.) Disorientai ringan
2.) Amnesia post trauma
3.) Hilang memori sesaat
4.) Sakit kepala
5.) Mual dan muntah
6.) Vertigo dalam perubahan posisi
7.) Gangguan pendengaran
b. Cerdera kepala sedang-
berat 1.) Oedema pulmonal
2.) Kejang
3.) Infeksi
4.) Tanda herniasi otak
5.) Hemiparise
6.) Gangguan akibat saraf cranial

Manifestasi klinis spesifik

a. Gangguan otak

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

1.) Commotion cerebri/gegar otak
a.) Tidak sadar < 10 menit
b.) Muntah-muntah, pusing
c.) Tidak ada tanda deficit neurologis
2.)
a.) Tidak sadar > 10 menit
b.) Muntah-muntah, amnesia retrograde
c.) Ada tanda-tanda deficit neurologis
3.) Perdarahan epidural/hematoma epidural
a.) Suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak
bagian dalam dan meningen paling luar. Terjadi akibat
robekan arteri meningeal
b.) Gejala: penurunan kesadaran ringan, gangguan neurologis
dari kacau mental sampai koma
c.) Peningkatan TIK yang mengakibatkan gangguan pernapasan,
bradikardi, penurunan TTV
d.) Herniasi otak yang menimbulkan:
Dilatasi pupil dan reaksi cahaya hilang, isokor dan anisokor,
ptosis
4.) Hematoma subdural
a.) Akumilasi darah antara durameter dan araknoid, karena
robekan vena
b.) Gejala: sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfasia
5.) Hematoma subdural
a.) Akut: gejala 24-48 jam setelah cedera, perlu intervensi segera
b.) Sub akut: gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu setelah cedera
c.) Kronis: 2 minngu sampai dengan 3-4 bulan setelah cedera
6.) Hematoma intracranial
a.) Pengumpulan darah > 25 ml dalam parenkim otak
b.) Penyebab: fraktur depresi tlang tengkorak, cedera penetrasi
peluru, gerakkan akselerasi tiba-tiba
7.) Fraktur tengkorak
 a.) Fraktur linear/simple
Melibatkan Os temporalis dan pariental, jika garis fraktur
meluas kearah orbita/sinus paranasal sehingga menyebabkan
terjadinya perdarahan
b.) Fraktur basiler
Fraktur pada dasar tengkorak, bisa menimbulkan kontak CSS
dengan sinus, memungkinkan bakteri masuk

Sedangkan menurut Wahyu Widagdo, dkk (2007). Manifestasi klinis

cedera kepala antara lain sebagai berikut:
a. Komosio serebri
Dapat menimbulkan yaitu:
1.) Muntah tanpa nausea
2.) Nyeri pada lokasi cedera
3.) Mudah marah
4.) Hilang energy
5.) Pusing dan mata berkunang-kunang
6.) Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
7.) Tidak ada defisit neurologis
8.) Tidak ada ketidaknormalan pupil
9.) Ingatan sementara hilang.
b. Kontusio serebri
Dapat menimbulkan yaitu:
1.) Perubahan tingkat kesadaran
2.) Lemah dan paralisis tungkai
3.) Kesulitan berbicara
4.) Hilangnya ingatan sebelum dan pada saat trauma
5.) Sakit kepala
6.) Leher kaku
7.) Perubahan dalam penglihatan
8.) Tidak berespon baik ransangan verbal dan nyeri
9.) Demam diatas 37
 10.) Peningkatan frekuensi nafas dan denyut nadi
11.) Berkeringat banyak
12.) Perubahan pupil (konstriksi, midpoint, tidak bberespon terhadap
cahaya)
13.) Muntah
14.) Otorrhea
15.) Tanda Baltt’s (ecchymosis pada daerah frontal)
16.) Flaccid paralisis atau paresis
bilateral 17.) Kelumpuhan saraf kramial
18.) Glasgow coma scale di bawah 7
19.) Hemiparesis/paralisis
20.) Posisi dekortiksi
21.) Rhinorrhea
22.) Aktifitas kejang, Doll’s eyes
c. Hematoma epidural
Dapat menimbulkan yaitu:
1.) Luka benturan/penitrasi pada lobus temporalis, sinus dura atau
dasar tengkorak
2.) Hilangnya kesadaran dalam waktu singkat mengikuti beberapa
menit sampai beberapa jam periode flasia, kemudian secara
progresif turun kesadarannya
3.) Gangguan penglihatan
4.) Sakit kepala
5.) Lemah atau paralisis pada salah satu sisi
6.) Perasaan mengantuk, ataksia, leher kaku yang menunjukkan
adanya hematoma epidural fossa posterior
7.) Tanda-tanda pupil: dilatasi, tidak reaktifnya pupil dengan ptosis
dari kelopak mata pada sisi yang sama sengan hematoma
8.) Tekanan darah meningkat, denyut nadi menurun dengan aritmia,
pernapasan menurun dengan tidak teratur
9.) Kontralateral hemiparisis/paralisis
10.) Kontralateral aktifitas kejang jacksonia
 11.) Tanda brudzinki’s positif (dengan hematoma fossa posterior)
d. Hematoma
subdural 1.)
Akut/subakut
Dapat menimbulkan diantaranya:
a.) Berubah-ubah hilang kesadaran
b.) Sakit kepala
c.) Otot wajah melemah
d.) Melemahnya tungkai pada salah satu sisi tubuh
e.) Gangguan penglihatan
f.) Kontralateral
hemiparesis/paralisis g.) Tanda-tanda
babinsky positif
h.) Tanda-tanda pupil (dilatasi, pupil tidak beraksi pada sisis lesi
i.) Paresis otot-otot ekstraokuler
j.) Tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial k.) Hiperaktif reflek tendon
2.) Kronik
a.) Gangguan mental
b.) Sakit kepala yang hilang timbul
c.) Perubahan tingkah laku
d.) Kelemahan yang hilang timbul pada salah satu tungkai pada
sisi tubuh
e.) Meningkat gangguan penglihatan
f.) Penurunan tingkat kesadaran yang hilang
timbul g.) Gangguan fungsi mental
h.) Perubahan pola tidur
i.) Demam ringan
j.) Peningkatan tekanan intracranial

8. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan pasien dengan cedera kepala meliputi sebagai berikut
(Wahyu Widagdo, dkk, 2007).
a. Non pembedahan
 1.) Glukokortikoid (dexamethazone) untuk mengurangi edema
2.) Diuretic osmotic (manitol) diberikan melalui jarum dengan filter
untuk mengeluarkan kristal-kristal mikroskopis
3.) Diuretic loop (misalnya furosemide) untuk mengatasi peningkatan
tekanan intracranial
4.) Obat paralitik (pancuronium) digunakan jika klien dengan
ventilasi mekanik untuk megontrol kegelisahan atau agitasi yang
dapat meningkatkan resiko peningkatan tekanan intracranial
b. Pembedahan
Kraniotomi di indikasikan untuk:
1.) Mengatasi subdural atau epidural hematoma
2.) Mengatasi peningkatan tekanan cranial yang tidak terkontrol
3.) Mengobati hidrosefalus

B. Konsep Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

Proses keperawatan adalah penerapan pemecahan masalah keperawatan
secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah- masalah
pasien, merencanakan secara sistematis dan melaksanakannya serta
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Nasrul
Effendy dalam Andra, dkk. 2013).

Menurut Rendi dan Margareth. ( 2012 ), asuhan keperawatan pada pasien

cedera kepala meliputi:
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Berisi biodata pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal
lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status
perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
b. Identitas penanggung jawab
Berisikan biodata penangguang jawab pasien yaitu nama, umur, jenis
kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir,
pekerjaan, alamat.
c. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk memnita pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai
penurunan tingkat kesadaran ( Muttaqin, A. 2008 ). Biasanya klien
akan mengalami penurunan kesadaran dan adanya benturan serta
perdarahan pada bagian kepala klien yang disebabkan oleh kecelakaan
ataupun tindaka kejahatan.
d. Riwayat kesehatan
1.) Riwayat kesehatan sekarang
Berisikan data adanya penurunan kesadaran (GCS <15), letargi,
mual dan muntah, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah,
paralysis, perdarahan, fraktur, hilang keseimbangan, sulit
menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bias beristirahat,
kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit
mencerna/menelan makanan
2.) Riwayat kesehatan dahulu
Berisikan data pasien pernah mangalami penyakit system
persyarafan, riwayat trauma masa lalu, riwayat penyakit darah,
riwayat penyakit sistemik/pernafasan cardiovaskuler, riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol (
Muttaqin, A. 2008 ).
3.) Riwayat kesehatan keluarga
Berisikan data ada tidaknya riwayat penyakit menular seperti
hipertensi, diabetes mellitus, dan lain sebagainya
e. Permeriksaan fisik
1.) Tingkat kesadaran
i. Kuantitatif dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Tabel 2.1
Penilaian GCS
No Komponen Nilai Hasil
 1 Verbal 1 Hasil berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti,
3 ritihan
4 Bicara ngawur/ tidak nyambung
5 Bicara membingungkan
Orientasi baik
2 Motorik 1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
4 Menghindari area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Ikut perintah
3 Reaksi 1 Tidak berespon
membuka 2 Dengan rangsangan nyeri
mata (Eye) 3 Dengan perintah (sentuh)
4 Spontan
(Sumber: Wijaya dan Yessi. 2013, Padila. 2012, NANDA NIC
NIC. 2013)

ii. Kualitatif
(1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya, nilai GCS: 15 - 14.
(2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh,
nilai GCS: 13 - 12.
(3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang
berhayal, nilai GCS: 11-10.
(4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal,
nilai GCS: 9 – 7.
(5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
(6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
 respon pupil terhadap cahaya), nilai GCS: ≤ 3 (Satyanegara.
2010).
2.) Fungsi motorik
Setiap ekstermitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut ini
yang digunakan secara internasional:

Tabel 2.2
Kekuatan otot

Respon Skala
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang, Bisa terangkat, bisa melawan 4
gravitasi, namun tidak mampu melawan tahanan
pemeriksa, gerakan tidak terkoordinasi
Kelemahan berat, Terangkat sedikit < 450, tidak 3
mampu melawan gravitasi
Kelemahan berat, Dapat digerakkan, mampu 2
terangkat sedikit
Gerakan trace/ Tidak dapat digerakkan, tonus otot 1
ada
Tidak ada gerakan 0
(Sumber: Wijaya dan Yessi. 2013)

Biasanya klien yang mengalami cedera kepala kekuatan ototnya

berkisar antar 0 sampai 4 tergantung tingkat keparahan cedera
kepala yang dialami klien.

3.) Pemeriksaan reflek fisiologis

a.) Reflek bisep
Caranya: emeriksaan dilakukan dengan posisi pasien duduk,
dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan
pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 900 di siku,
minta pasien memflexikan di siku
 sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital,
tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal, ketukan pada
jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii,
posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku, normalnya
terjadi fleksi lengan pada sendi siku.
b.) Reflek trisep
Caranya: pemeriksaan dilakukan dengan posisi pasien duduk,
secara perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga
membentuk sudut kanan di bahu atau lengan bawah harus
menjuntai ke bawah langsung di siku, ketukan pada tendon otot
triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi,
normalnya terjadi ekstensi lengan bawah pada sendi siku.
c.) Reflek patella
Caranya: pemeriksaan dilakukan dengan posisi duduk atau
berbaring terlentang, ketukan pada tendon patella, respon: plantar
fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris.
d.) Reflek achiles
Caranya: pemeriksaan dilakukan dengan posisi pasien duduk,
kaki menggantung di tepi meja ujian atau dengan berbaring
terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang
lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak, identifikasi
tendon mintalah pasien untuk plantar flexi, ketukan hammer
pada tendon achilles. Respon: plantar fleksi kaki krena
kontraksi m.gastroenemius (Muttaqin, A. 2010).
4.) Reflek Patologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a.) Reflek babynski
 Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki
diluruskan, tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki
pasien agar kaki tetap pada tempatnya, lakukan penggoresan
telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior, respon:
posisitif apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan
pengembangan jari kaki lainnya.
b.) Reflek chaddok
Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus
lateralis dari posterior ke anterior, amati ada tidaknya gerakan
dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki
lainnya.
c.) Reflek oppenheim
Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke
distal, amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki,
disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
d.) Reflek Gordon
Menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis), amati ada
tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya
(fanning) jari-jari kaki lainnya.
e.) Reflek hofmen tromen
Melakukan petikan pada kuku jari, perhatikan jari yang lain.
Normalnya jari-jari lain tidak bergerak (Muttaqin, A. 2010).

f. Aspek neurologis
1.) Kaji GCS (cedera kepala ringan 14-15, cedera kepala sedang 9-13,
cedera kepala berat 3-8).
2.) Disorientasi tempat/waktu
3.) Reflek patologis dan fisiologis
4.) Perubahan status mental
5.) Nervus Cranial XII (sensasi, pola bicara abnormal)
6.) Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia, fotophobia,
kehilangan sebagian lapang pandang
 7.) Perubagan tanda-tanda vital
8.) Gangguan pengecapan dan penciuman, serta pendengaran
9.) Tanda-tanda peningkatan TIK
a.) Penurunan kesadaran
b.) Gelisah letargi
c.) Sakit kepala
d.) Muntah proyektil
e.) Pupil edema
f.) Pelambatan nadi
g.) Pelebaran tekanan nadi
h.) Peningkatan tekanan darah systole
g. Aspek kardiovaskuler
1.) Peubahan tekanan darah (menurun/meningkat)
2.) Denyut nadi (bradikardi, tachi kardi, irama tidak teratur)
3.) TD naik, TIK naik
h. System pernafasan
1.) Perubahan poa nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi),
nafas berbunyi stridor, tersedak
2.) Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi nafas
3.) Ronki, mengi positif
i. Kebutuhan dasar
1.) Eliminasi : perubahan pada BAB/BAK (inkontinensia, obstipasi,
hematuri)
2.) Nutrisi : mual, muntah, gangguan pencernaan/menelan makanan,
kaji bising usus
3.) Istirahat : kelemahan, mobilisasi, kelelahan, tidur kurang
j. Pengkajian psikologis
1.) Gangguan emosi/apatis, delirium
2.) Perubahan tingkah laku atau kepribadian
k. Pengkajian social
1.) Hubungan dengan orang terdekat
 2.) Kemampuan komunikasi, afasia motorik atau sensorik, bicara
tanpa arti, disartria, anomia
l. Nyeri/kenyamanan
1.) Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
2.) Gelisah
m. Nervus cranial
1.) N.I : penurunan daya penciuman
2.) N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan
3.) N.III, IV, VI : penurunan lapang pandang, reflek cahaya menurun,
perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah,
anisokor
4.) N.V : gangguan mengunyah
5.) N.II, XII : lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada
2/3 anterior lidah
6.) N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
7.) N.IX, X, XI : jarang ditemukan

2. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
1.) X-ray/CT scan
a.) Hematom serebral
b.) Edema serebral
c.) Perdarahan intracranial
d.) Fraktur tulang tengkorak
2.) MRI : Dengan/tanpa mempengaruhi kontras.
3.) Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
4.) EEG : memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis.
5.) BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : menentukan fungsi
korteks dan batang otak.
6.) PET (Positron Emission Tomograpfy) : menunjukan perubahan
aktivitas metabolism pada otak.
 b. Pemeriksaan laboratorium
1.) AGD, PO2, PH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normaluntuk menjamin
aliran darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah
oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.
2.) Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan
gangguan regulasi natrium, retensi Na dapat berakhir beberap hari,
diikuti dengan dieresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang
akibat ketidakseimbangan elektrolit.
3.) Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
4.) CSS : menentukan kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid
(warna, komposisi, tekana).
5.) Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mengakibatkan
penurunan kesadaran.
6.) Kadar Antikonvulsan darah : untuk mengetahui tingkat terapi yang
cukup efektif mengatasi kejang.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d gangguan serebrovaskular,
edema cerebri, meningkatnya aliran darah ke otak (TIK).
b. Resiko Ketidakefektifan pola nafas b/d kerusakan neurovaskuler,
obstruksi trakeobronkial, kerusakan medula oblongata.
c. Nyeri akut b/d cedera fisik, peningkatan tekanan intrakranial, danalat
traksi.
d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi cairan, trauma.
e. Gangguan persepsi sensori b/d penurunan kesadaran,
peningkatantekanan intra cranial.
f. Gangguan mobilitas fisik b/ d spastisitas kontraktur, kerusakan
sarafmotorik.
g. Resiko infeksi b/d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
h. Resiko kekurangan volume cairan b/d haluaran urine danelektrolit
meningkat.
 i. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
kelemahan otot untuk menguyah dan menelan.
j. Resiko cedera b/d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerkan involunter dan kejang.
k. Ansietas b/d stress ancaman kematian. (NANDA. 2015).
4. Intervensi keperawatan
Tabel 2.3
Intervensi keperawatan
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
perfusi jaringan a. Circulation status Oxygen Therapy
serebral Kriteria hasil: a) Periksa mulut,
Definisi: 1) Tekanan systole hidung, dan sekret
penurunan sirkulasi dan diastole dalam trakea
jaringan otak yang rentang yang b) Pertahankan jalan
dapat mengganggu diharapkan napas yang paten
kesehatan. 2) Tidak ada c) Atur peralatan
ortostatik oksigenasi
Batasan hipertensi d) Monitor aliran
Karakteristik: 3) Tidak ada tanda- oksigen
a) Massa tanda peningkatan e) Pertahankan posisi
tromboplastin tekanan pasien
parsial intrakranial f) Observasi tanda-
abnormal tanda hipoventilasi
b) Massa b. Perfusi g) Monitor adanya
protrombin kecemasan pasien
abnormal jaringan: serebral terhadap oksigenasi
c) Aterosklerosis Kriteria hasil:
aerotik 1) Mempertahankan Monitoring Peningkatan
d) Diseksi arteri tekanan Intrakranial
e) Stenosis karotid intrakranial a) Monitor tekanan
f) Aneurisme 2) Tekanan darah perfusi serebral
serebri dalam rentang b) Catat respon pasien
g) Koagulopati normal terhadap stimulasi
h) Kardiomiopati 3) Tidak ada nyeri c) Monitor tekanan
dilatasi kepala intrakranial pasien
i) Embolisme 4) Tidak ada muntah dan respon neurologi
j) Hiperkolesterol 5) Memonitor terhadap aktifitas
emia tingkat d) Monitor intake dan
k) Hipertensi kesadaran output cairan
e) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
 f) Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g) Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

a) Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b) Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
c) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
e) Monitor kualitas dari
nadi
f) Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
g) Monitor pola
pernapasan abnormal
h) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
i) Monitor sianosis
perifer
j) Monitor adanya
cushling triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
k) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.

2. Ketidakefektifan NOC NIC

a.Respiratory Status: Airway management
pola nafas
Ventilation 1. Buka jalan nafas.
Indikator : 2. Posisikan pasien
1) Respiratory rate untuk
dalam rentang memaksimalkan
normal ventilasi.
2) Tidak ada retraksi 3. Identifikasi pasien
dinding dada perlunya pemasangan
3) Tidak mengalami alat jalan nafas.
dispnea saat istirahat 4. Lakukan fisioterapi
4) Tidak ditemukan dada bila perlu
 orthopnea 5. Auskultasi suara
5) Tidak ditemukan nafas , catat adanya
atelektasis suara tambahan
6. Monitor respirasi dan
status O2
b.Respiratory Status : Oxygen Therapy
Airway Patency 1. Pertahankan jalan
Indikator : nafas yang paten
1) Respiratory rate 2. Atur peralatan
dalam rentang oksigenisasi
normal 3. Monitor aliran
2) Pasien tidak cemas oksigen
3) Menunjukkan jalan 4. Pertahankan posisi
nafas yang paten pasien
5. Observasi adanya
tanda – tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenisasi.

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
4. Monitor TD, nadi,
RR sebelum, selama
dan setelak aktivitas
5. Monitor kualitas nadi
6. Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola
pernapasan abnormal
9. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan
kulit.
10.Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
3. Nyeri Akut NOC NIC
a. Pain Level Pain Management
Indikator : 1. Lakukan pengkajian
 1) Melaporkan nyeri nyeri secara
berkurang komprehensif
2) Melaporkan lamanya termasuk lokasi,
nyeri dirasakan karakteristik, durasi,
3) Tidak mengerang frekuensi, kualitas
4) Ekspresi wajah dan faktor presipitasi
releks 2. Observasi reaksi
5) Pasien tidak mondar- nonverbal dari
mandir ketidaknyamanan
6) Respiration rate 3. Gunakan teknik
dalam rentang komunikasi
normal terapeutik untuk
7) Blood pressure mengetahui
dalam rentang pengalaman nyeri
normal pasien
4. Kaji kultur yang
b. Pain Control mempengaruhi
Indikator : respon nyeri
1) Mampu mengontrol 5. Kontrol lingkungan
nyeri, (tahu yang dapat
penyebab nyeri, mempengaruhi nyeri
mampu seperti suhu ruangan,
menggunakan teknik pencahayaan dan
nonfarmakologis kebisingan
untukmengurangi 6. Kurangi faktor
nyeri, mancari presipitasi nyeri
bantuan) 7. Pilih dan lakukan
2) Melaporkan bahwa penangan nyeri
nyeri berkurang (farmakologi, non
dengan farmakologi,
menggunakan interpersonal)
manajemen nyeri 8. Ajarkan tentang
3) Mampu mengenali teknik non
nyeri, (skala, farmakologi
intensitas, frekuensi, 9. Berikan analgetik
dan tanda nyeri) untuk mengurangi
4) Menyatakan rasa nyeri
nyamanstelah nyeri 10. Evaluasi tingkat
berkurang keefektifan kontrol
5) Tanda-tanda vital nyeri
dalam batas normal 11. Tingkatkan istirahat
12. Monitor penerimaan
 pasien tentang
manajemen nyeri.

Analgesic
c. Comfort Level Administratio
Indikator : n
1) Nyeri berkurang 1. Tentukan lokasi,
2) Kecemasan karakteristik,
berkurang kualitas, dan derajat
3) Stres berkurang nyeri sebelum
4) Ketakutan berkurang pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis
obat,dosis dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
5. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
6. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala.
(Sumber: NOC. 2013; NIC. 2013)

5. Implementasi keperawatan
Implementasi dilakukan berdasarkan pengkajian diagnose keperawatan
dan intervensi keperawatan

6. Evaluasi keperawatan
Evaluasi dilakukan bedasarkan pengkajian, diagnose keperawatan,
intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang dilihat dari
hasil perkembangan klein/pasien selama melakukan asuhan keperawatan.
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain penelitian
Desain penelitian adalah struktur penelitian sebagai pengikat semua unsur
dalam satu proyek penelitian untuk mencapai tujuan bersama. Desain
penelitian yang digunakan adalah metode penelitian kuantitatif yang bersifat
deskriptif yang mendeskripsikan atau menguraikan fenomena atau situasi
masalah disuatu tempat (Lapau, 2012). Penelitian deskriptif yang berbentuk
studi kasus bertujuan untuk menggambarkan bagaimana asuhan keperawatan
pada pasien dengan Cedera Kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang tahun 2017?”

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal Januari sampai Juni 2017. Pengumpulan data dilakukan selama
dua minggu.

C. Subjek penelitian
1. Populasi
Populasi adalah objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan
karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan
kemudian ditarik kesipulannya. Populasi ini bersifat universal / umum.
(Sugiyono. 2013).

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dengan diagnosa

medis cedera kepala yang dirawat di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M.
Djamil Padang yaitu sebanyak 9 orang pasien.

2. Sampel
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi
(Notoatmodjo. 2012). Sampel pada penelitian ini yaitu 2 orang pasien
 dengan diagnosa medis cedera kepala yang dirawat di Ruang HCU Bedah
RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Sampel diambil sebanyak 2 orang partisipan. Pengambilan sampel

dilakukan secara purposive sampling. Purposive sampling yaitu cara
pengambilan sampel berdasarkan kriteria yang ditentukan oleh peneliti
untuk dapat dianggap mewakili karakteristik populasinya, misalnya
pemilihan informan dalam studi kualitatif (Supardi, Sudibyo & Rustika,
2013).

Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah :

a. Kriteria inklusi
1) Pasien I dan II beserta keluarga bersedia menjadi reponden.
2) Pasien yang mengalami cedera kepala dengan GCS dibawah 10.
3) 2 orang pasien dengan masalah cedera kepala tidak disertai
dengan peyakit lainnya.
4) Pasien yang dirawat di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang.
b. Kriteria eksklusi
1.) Pasien pulang dengan rawatan kurang dari lima hari.
2.) Pasien meninggal dunia sebelum lima hari menjadi responden
penelitian.
3.) Pasien menolak menjadi responden setelah menandatangani surat
persetujuan.

D. Metode Pengumpulan Data

Menurut Sujarweni W (2014), Metode pengumpulan data kualitatif yaitu
meliputi :
1. Wawancara
Proses memperoleh pejelasan untuk mengumpulkan informasi dengan
menggunakan cara Tanya jawab bisa sambil bertatap muka ataupun tanpa
tatap muka yaitu melalui media telekomunikasi antara pewawancara
 dengan orang yang diwawancarai, dengan atau tanpa menggunakan
pedoman. Pada hakikatnya wawancara merupakan kegiatan untuk
memperoleh informasi secara mendalam tentan sebuah isu atau tema yang
diangkat dalam penelitian. Agar awancara efektif maka tahapan yang
dilalui yaitu mengenalkan diri, menjelaskan maksud kedatangan,
menjelaskan materi wawancara dan mengajukan pertanyaan.

Pada partisipan I didapatkan data dari hasil wawancara dengan keluarga

partisipan antara lain, partisipan seorang laki-laki berusia 16 tahun yang
bernama Tn.J, partisipan bekerja sebagai petani, dengan pendidikan terakir
partisipan adalah sekolah dasar, partisipan sebelumnya mengalami
kecelakaan sepeda motor. Sedangkan pada partisipan II didapatkan data
dari wawancara dengan keluarga partisipan yaitu antara lain, partisipan
seorang laki-laki yang berusia 17 tahun, pasien masih seorang pelajar dan
pendidikan terakir partisipan adalah sekolah menengah pertama, partisipan
sebelumnya mengalami kecelakan sepeda motor.

2. Observasi
Observasi adalah cara pengumpulan data penelitian melalui pengamatan
terhadap suatu objek atau proses, baik secara visual maupun alat.
Kelebihan observasi adalah mudah, murah dan langsung. Kekurangan
obeservasi adalah memerlukan pedoman pengamatan (Supardi, Sudibyo &
Rustika, 2013). Dalam observasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat
kondisi dari pasien, seperti keadaan umum pasien dan keadaan pasien
selain itu juga mengobservasi tindakan apa saja yang telah dilakukan pada
pasien.

Partisipan mengalami penurunan kesadaran, partisipan mendapatkan

oksigen tambahan, terpasang kateter, terpasang NGT, terpasang infus
NaCl, adanya memar pada beberapa bagian tubuh partisipan.

3. Pengukuran
 Pengukuran adalah pengumpulan data penelitian dengan mengukur objek
dengan menggunakan alat ukur tertentu, misalnya berat badan dengan
timbangan berat badan, tensi dengan tensi meter, dan sebagainya (Supardi,
Sudibyo & Rustika, 2013). Dalam penelitian ini, peneliti mengukur
menggunakan alat ukur pemeriksaan, seperti melakukan pengukuran
tekanan darah, menghitung frekuensi napas, dan menghitung frekuensi
nadi, mengukur tanda-tanda vital.

Pada partisipan I diadapatkan pengukuran tanda-tanda vital antara lain

tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 114 x/ menit, suhu 36,8 0C, respirasi
24 x/ menit. Sedangkan pada partisipan II didapatkan pengukuran tanda-
tanda vital antara lain tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 120 x/ menit,
suhu 37,2 0C, respirasi 26 x/ menit.

4. Studi Dokumen
Dokumentasi adalah salah satu teknik pengumpulan data untuk
memperoleh informasi melalui fakta yang tersimpan dalam bentuk data
sekunder, misalnya rekam medik, laporan bulanan, laporan tahunan,
catatan pasien, surat keterangan, arsip foto, hasil rapat, jurnal kegiatan dan
sebagainya (Supardi, Sudibyo & Rustika, 2013).

Pada partisipan I data yang dapat didokumentasikan antara lain nama Tn.J
seorang laki-laki, lahir dipasaman pada 01 Januari 2001 beragama islam,
bekerja sebagai petani yang beralamat dikampong parik Korong galore
pasaman dengan nomor rekan medic 98 00 05. Pada partisipan II data
yang dapat didokumentasikan antara lain partisipan seorang laki-laki
bernama Tn.R, lahir dipasaman barat pada 17 oktober 1999 beragama
islam, pasien masih seorang pelajar yang beralamat di malintang cawan
maindaling pasaman dengan nomor rekan medic 98 01 99.

E. Alat / Instrumen Pengumpulan Data

 Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian
keperawatan medical bedah, dan alat pemeriksaan fisik yang terdiri dari
tensimeter, stetoskop, termometer, refleks hammer, pen light, dan tongue
spatel.

F. Jenis dan Pengumpulan Data

1. Jenis-Jenis Data
a. Data Primer
Data primer adalah data yang dikumpulkan lansung dari partisipan
seperti pengkajian kepada pasien meliputi: Identitas pasien, riwayat
kesehatan pasien, pola aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan
fisik terhadap partisipan.
b. Data Sekunder
Data sekunder merupakan sumber data penelitian yang diperoleh
lansung dari ruangan Trauma Center dan rekam medis RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Data sekunder dapat berupa bukti rawat partisipan,
data penunjang (hasil labor dan diagnostic), catatan atau laporan
historis yang telah tersusun dalam arsip yang tidak dipublikasikan.

2. Cara Pengumpulan Data

Adapun langkah-langkah dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh
peneliti adalah:
a. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu
Poltekkes Kemenkes RI Padang.
b. Meminta surat rekomendasi ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.
c. Meminta izin ke kepala RSUP Dr. M. Djamil Padang.
d. Meminta izin ke kepala keperawatan Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M.
Djamil Padang.
e. Melakukan pemilihan sampel sebanyak 2 orang partisipan dengan
kasus cedera kepala.
f. Mendatangi partisipan serta keluarga dan menjelaskan tentang tujuan
penelitian.
 g. Partisipan dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya.
h. Partisipan atau keluarga menandatangani informed konsent. Peneliti
meminta waktu responden untuk melakukan asuhan keperawatan dan
pamit.

G. Rencana analisis
Rencana analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis
semua temuan pada tahapan proses keperawatan dangan menggunakan konsep
dan teori keperawatan pasien cedera kepala pada partisipan. Data yang di
dapat pada pengkajian, diagnosa, rencana, tindakan sampai evaluasi. Hasil
tindakan akan dinarasikan dan dibandingkan antara kedua pasien kemudian di
analisis semua dengan teori keperawatan. Analisa yang dilakukan berguna
untuk menentukan apakah ada kesesuaian antara teori yang ada dengan
kondisi partisipan.
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala dilakukan pada :
Tanggal : Selasa, 30 Mei – 5 Juni 2017
Waktu : 07.30 s/d selesai
Tempat : Ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017

1. Pengkajian Keperawatan
Metode penelitian ini yaitu dengan wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan melihat hasil laboratorium. Setelah dilakukan penelitian
didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 4.1

Hasil

Pengkajian

Pengkajian Partisipan 1 Partisipan 2

Identitas Seorang laki-laki, Tn.J, 16 Seorang laki-laki, Tn.R, 17
Pasien tahun, status belum kawin, tahun, status belum kawin,
agama islam, pendidikan agama islam, pendidikan
terakhir SD, pekerjaan tani, terakhir SMP, pekerjaan
dan alamat di Kampung masih pelajar, dan alamat di
Parik Korong Galoro Malintang Cawan Maindaling
Pasaman, dengan No. MR : Pasaman Barat, dengan No.
98 00 05, Dx Medis : CK MR : 98 01 99, Dx Medis :
GCS 10. CK GCS 9.

Identitas Seorang perempuan Ny. N, Seorang laki-laki, Tn. E, ayah

Penanggung ibu kaandung dari pasien,
Jawab pekerjaan IRT, alamat di
Kampung Parik Korong
Galoro Pasaman .
Riwayat Pasien merupakan pasien
Kesehatan rujukan dari RSUD Pasaman
dan dirujuk ke IGD RSUP
Dr. M. Djamil Padang pada
hari selasa tanggal 30 Mei
2017 pukul 06.30 WIB,
kandung dari pasien,
pekerjaan petani, alamat di
Malintang Cawan Maindaling
Pasaman Barat.
Pasien merupakan pasien
rujukan dari RSUD
Batusangkar dan dirujuk ke
IGD RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada hari kamis
tanggal 01 Juni 2017 pukul
 dengan keluhan utama pasien 09.00 WIB, dengan keluhan
mengalami penurunan utama pasien mengalami
kesadaran sejak 6 jam penurunan kesadaran sejak 4
sebelum masuk RS, jam sebelum masuk RS,
sebelumnya pasien sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan lalu mengalami kecelakaan lalu
lintas sepeda motor, pasien lintas sepeda motor, pasien
mengalami muntah proyektil mengalami muntah proyektil
dan keluar darah dari telinga. dan keluar darah dari telinga
serta dari hidung.

Keluhan saat Saat pengkajian pada hari
dikaji Selasa tanggal 30 Mei 2017
pukul 11.00 WIB, ditemukan
keluhan pasien seperti pasien
mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 10,
E2 V3 M5, tampak ada bekas
memar pada kepala, mata
sembab, terpasang oksigen 6
L/i, terpasang infus NACL
0,9% 28 tetes/menit, tampak
bekas darah pada telinga,
tampak bekas lecet pada dada
pasien.
Riwayat Keluarga pasien mengatakan
Kesehatan pasien tidak memiliki
Dahulu penyakit bawaan ataupun
penyakit keturunan dan
pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Keluarga pasien mengatakan
Kesehatan tidak ada anggota keluarga
Keluarga yang memiliki penyakit
bawaan ataupun penyakit
keturunan dan tidak pernah
dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
Saat pengkajian pada hari
Jumat tanggal 01 Juni 2017
pukul 11.30 WIB, ditemukan
keluhan pasien seperti: pasien
mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 9, E2
V3 M4, terlihat bekas memar
dibagian kepala, tampak
bekas darah di telinga dan
sela kuku tangan pasien,
tampak lece pada bagian
tangan dan kaki, terpasang
oksigen 8 L/i, terpasang
infuse NACL 0,9% 28
tetes/menit.
Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak memiliki
penyakit bawaan ataupun
penyakit keturunan dan
pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
Pasien merupakan seorang
perokok aktif, dan pasien
suka keluar malam bemain
dengan teman-temannya
Keluarga pasien mengatakan
ada salah satu anggota
keluarga yaitu kakak ibu
pasien yang memiliki
riwayat penyakit hipertensi
dan tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.

Pola Aktivitas Pola nutrisi Pola nutrisi

(ADLS) Pasien diberi diit MC 3x Pasien diberi diit MC 3x
sehari dan minum 200-400 cc sehari, dan minum 200-400
sehari. cc sehari.
 Pola eliminasi Pola eliminasi
Pasien terpasang kateter Pasien terpasang kateter
dengan BAK sebanyak 200 – dengan BAK sebanyak 200 –
600 cc/hari dan BAB pasien 1 600 cc/hari dan BAB pasien 1
x/hari. x/hari.
Pola istiahat dan tidur Pola istirahat dan tidur
Pasien banyak menghabiskan Pasien banyak menghabiskan
waktunya dengan tidur
waktunya dengan tidur
dikarenakan pasiendikarenakan pasien
mengalami penurunanmengalami penurunan
kesadaran. kesadaran, dan terkadang
pasien gelisah.
Pola aktifitas dan latihan Pola aktifitas dan latihan
Pasien hanya terbaring diatas Pasien hanya terbaring diatas
tempat tidur tempat tidur
Pasien tidak bisa menjalankan Pasien tidak bisa menjalankan
peran dan tugasnya sehari- peran dan tugasnya sehari-
hari karena kelemahan. hari karena kelemahan.

Pemeriksaan Keadaan umum pasien lemah, Keadaan umum pasien lemah,

Fisik tingkat kesadaran delirium,
GCS10, E2 V3 M5, tanda-
tanda vital pasien tekanan
darah : 160/90 mmHg, nadi :
114 x/ menit, suhu : 36,8 0C,
respirasi : 24 x/ menit. Pada
kepala dan hidung tampak
ada lesi dan bengkak. Mata
sembab. Wajah pasien
tampak sembab, memar. Mata
tampak membengkak, tampak
edema, ada nyeri saat ditekan
dan penglihatan terganggu.
Telinga ada bekas darah yang
sudah mengeras dan kadang
tidak mendengar apa yang
dibicarakan. Tampak bekas
memar pada dada. Mukosa
mulut kering, bibir pucat,
kulit kering. Pada perut ada
bekas goresan. Pada
ekstermitas atas Terpasang
IVFD NaCl 0,9% 28
tetes/menit, akral teraba
dingin, tampak ada bekas
goresan pada kaki pasien.
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Laboratorium laboratorium kimia klinik
tingkat kesadaran samnolen,
GCS9, E2 V3 M4, tanda-
tanda vital pasien tekanan
darah : 170/90 mmHg, nadi :
120 x/ menit, suhu : 37,2 0C,
respirasi : 26 x/ menit. Kepala
pasien tampak ada lesi dan
jahitan. Wajah bengkak,
memar dan tampak sembab.
Mata membengkak dan
edema. Hidung tampak bekas
darah, tampak ada lesi.
Telinga ada bekas darah yang
sudah mengeras. Irama
jantung cepat. Mukosa mulut
kering, bibir pucat, kulit
kering. Pada perut ada bekas
goresan. Pada ekstermitas
atas Terpasang IVFD NaCl
0,9% 28 tetes/menit,
ekstremitas bawah tampak
edema, CRT>2 detik, akral
teraba dingin, tampak ada
bekas goresan pada kaki
kanan pasien
Hasil pemeriksaan
laboratorium kimia klinik
 pada tanggal 30 Mei 2017
jam 01.35 WIB di dapatkan
hasil labor, yaitu Hb 14,0 (
14-18 g/dl), Leukosit 17.610
(5.000-10.000 /mm3),
Trombosit 299.000 (150.000-
400.000 /mm3), Hematokrit
40 (40-48 %), PT 10,7 (9,2-
12,4 detik), APTT 35,5 (28,2-
38,1 detik).
Pemeriksaan CTscan
Didapatkan pasien
mengalami hematoma
serebral
Program dan Terapi pengobatan yang
Rencana diberikan pada Tn. J yaitu
Pengobatan Cefriaxon 2x1 gr, Ranitidine
2x1 amp, PCT 3x1 tab,
Luminal 2x1 amp, Manitol
200-150-150 cc, PCT infus
3x1 amp, NACL 0,9% 28
tetes/menit.
2. Diagnosa Kepeawatan
Berdasarkan hasil pengkajiaan yang dilakukan terhadap Partisipan I dan
Partisipan II didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
Tabel 4.2
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Partisipan I
Diagnosa pertama yaitu ketidakefektifan Diagnosa
pada tanggal 01 Juni 2017
jam 06.45 WIB di dapatkan
hasil labor, yaitu Hb 15,0 (
14-18 g/dl), Leukosit 19.640
(5.000-10.000 /mm3),
Trombosit 278.000 (150.000-
400.000 /mm3), Hematokrit
44 (40-48 %), PT 10,6 (9,2-
12,4 detik), APTT 33,0 (28,2-
38,1 detik).
Hasil pemeriksaan
laboratorium kimia klinik
pada tanggal 01 Juni 2017
jam 20.15 WIB di dapatkan
hasil labor, yaitu Hb 14,1 (
14-18 g/dl), Leukosit 14.840
(5.000-10.000 /mm3),
Trombosit 232.000 (150.000-
400.000 /mm3), Hematokrit
41 (40-48 %).
Pemeriksaan CTscan
Didapatkan pasien
mengalami hematoma
serebral, dan perdarahan
intracranial.
Terapi pengobatan yang
diberikan pada Tn. R yaitu
Cefriaxon 2x2 gr, Ranitidine
2x1 amp, PCT 3x1,5 tab,
Luminal 2x1 amp, Manitol
3x1, PCT infus 3x1 amp,
NACL 0,9% 28 tetes/menit.
Partisipan II
pertama yaitu
perfusi jaringan serebral berhubungan ketidakefektifan perfusi jaringan
dengan trauma kepala. Diagnosa kedua serebral berhubungan dengan
ketidakefektifan pola nafas berhubungan trauma kepala. Diagnosa kedua
dengan kerusakan neurologis. Diagnosa ketidakefektifan pola nafas
ketiga resiko infeksi berhubungan dengan berhubungan dengan kerusakan
hematoma serebral. Diagnosa keempat neurologis. Diagnosa ketiga resiko
gangguan persepsi sensori berhubungan infeksi berhubungan dengan
dengan penurunan fungsi indra hematoma serebral. Dan diagnosa
pendengaran dan penglihatan. Dan keempat yaitu nyeri akut
diagnosa kelima yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
berhubungan dengan agen cidera fisik. fisik.

3. Intervensi keperawatan
Setelah didapatkan beberapa diagnosa keperawatan seperti yang ada pada
tabel diatas, maka peneliti dapat merumuskan tindakan yang akan
dilakukan terhadap diagnosa dari Partisipan I dan Partisipan II sebagai
berikut :

Tabel 4.3
Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan
Partisipan I
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa ketidakefektifan pefusi
jaringan serebral berhubungan dengan
trauma kepala NOC : Circulation
status baik, Perfusi jaringan serebral
normal. Kriteria hasil : Tekanan darah
dalam rentang normal, tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan darah
intrakranial, bekomunikasi dengan
jelas dan sesuai kemampuan, tingkat
kesadaran membaik. Dengan NIC :
Pertahankan jalan napas yang paten,
pertahankan posisi pasien, berikan O2
sesuai kebutuhan, berikan obat manitol
bila perlu, monitor tekanan perfusi
serebral, catat respon pasien terhadap
stimulasi, monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurologi terhadap
aktifitas, monitor intake dan output
cairan, posisikan pasien pada posisi
semi fowler, minimalkan stimulasi
dari lingkungan, monitor TD, nadi,
suhu, dan RR, monitor sianosis
perifer, monitor adanya cushling triad
Partisipan II
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa ketidakefektifan pefusi
jaringan serebral berhubungan dengan
trauma kepala NOC : Circulation
status baik, Perfusi jaringan serebral
normal. Kriteria hasil : Tekanan darah
dalam rentang normal, tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan darah
intrakranial, bekomunikasi dengan
jelas dan sesuai kemampuan, tingkat
kesadaran membaik. Dengan NIC :
Pertahankan jalan napas yang paten,
pertahankan posisi pasien, berikan O2
sesuai kebutuhan, berikan obat manitol
bila perlu, monitor tekanan perfusi
serebral, catat respon pasien terhadap
stimulasi, monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurologi terhadap
aktifitas, monitor intake dan output
cairan, posisikan pasien pada posisi
semi fowler, minimalkan stimulasi
dari lingkungan, monitor TD, nadi,
suhu, dan RR, monitor sianosis
perifer, monitor adanya cushling triad
(tekanan nadi yang melebar, (tekanan
bradikardi, peningkatan sistolik) bradikardi, peningkatan sistolik)
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan kerusakan
neurologis. NOC : Respiratory Status
(Ventilation), respiratory Status
(Airway Patency). Kriteria hasil :
Frekuensi pernafasan dalam batas
normal, irama pernafasan normal,
tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada suara nafas tambahan.
NIC : Buka jalan nafas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust, posisikan
pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, lakukan fisioterapi dada jika
perlu, buang sekret dengan cara batuk
efektif atau suction, instruksikan cara
batuk efektif, auskultasi suara nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas,
berikan oksigen tambahan sesuai
kebutuhan, monitor respirasi dan
status O2, monitor aliran O2, monitor
efektifitas terapi oksigen, amati tanda-
tanda hipoventialsi induksi oksigen,
konsultasi dengan tenaga kesehatan
lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan atau
tidur.
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa resiko infeksi berubungan
dengan hematom serebral. NOC :
Immune status, knowledge infection
control, risk control. Kriteria hasil :
Pasien bebas dari tanda dan gejala
infeksi, mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi, jumlah leukosit
dalam batas normal, menunjukkan
perilaku hidup sehat. NIC : Bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien
nadi yang melebar,
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan kerusakan
neurologis. NOC : Respiratory Status
(Ventilation), respiratory Status
(Airway Patency). Kriteria hasil :
Frekuensi pernafasan dalam batas
normal, irama pernafasan normal,
tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada suara nafas tambahan.
NIC : Buka jalan nafas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust, posisikan
pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, lakukan fisioterapi dada jika
perlu, buang sekret dengan cara batuk
efektif atau suction, instruksikan cara
batuk efektif, auskultasi suara nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas,
berikan oksigen tambahan sesuai
kebutuhan, monitor respirasi dan
status O2, monitor aliran O2, monitor
efektifitas terapi oksigen, amati tanda-
tanda hipoventialsi induksi oksigen,
konsultasi dengan tenaga kesehatan
lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan atau
tidur.
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa resiko infeksi berubungan
dengan hematom serebral. NOC :
Immune status, knowledge infection
control, risk control. Kriteria hasil :
Pasien bebas dari tanda dan gejala
infeksi, mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi, jumlah leukosit
dalam batas normal, menunjukkan
perilaku hidup sehat. NIC : Bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien
lain, pertahankan teknik isolasi,
lain, pertahankan teknik isolasi,
lakukan perawatan luka pasien, pantau
perkembangan kesembuhan luka
pasien, batasi pengunjung bila perlu,
intruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung, gunakan sabun
antimikroba untuk cuci tangan, cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah
melakkan tindakan keperawatan,
gunakan alat pelindung diri sebagai
pelindung, pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat,
tingkatkan intake nutrisi, kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian
antibiotik bila perlu, monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa gangguan persepsi sensori
berhubungan dengan penurunan fungsi
indra pendengaran dan penglihatan.
NOC : Sensori function hearing,
sensori function vision, sensori
function taste and smell. Kriteria hasil
: Menunjukan tanda dan gejala
persepsi dan sensori baik, penglihatan
baik, pendengaran baik, makan dan
minum baik, mampu mengungkapkan
fungsi persepsi dan sensori dengan
tepat. NIC : Tentukan batasan
pergerakan sendi dan efek dari fungsi,
monitor lokasi ketidak nyamanan
selama pergerakan, dukung ambulasi,
evaluasi terhadap edema dan nadi,
inspeksi kulit terhadap ulser, dukung
pasien untuk latihan sesuai toleransi,
kaji derajat ketidak nyamanan atau
nyeri, turunkan ekstremitas untuk
memperbaiki sirkulasi arterial.
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik. NOC : Pain
level, pain control, comfort level.
Kriteria hasil : Mengenali kapan nyeri
terjadi, menggambarkan faktor
penyebab, menggunakan tindakan
pencegahan, menggunakan analgesik
lakukan perawatan luka pasien, pantau
perkembangan kesembuhan luka
pasien, batasi pengunjung bila perlu,
intruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung, gunakan sabun
antimikroba untuk cuci tangan, cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah
melakkan tindakan keperawatan,
gunakan alat pelindung diri sebagai
pelindung, pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat,
tingkatkan intake nutrisi, kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian
antibiotik bila perlu, monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
Rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik. NOC : Pain
level, pain control, comfort level.
Kriteria hasil : Mengenali kapan nyeri
terjadi, menggambarkan faktor
penyebab, menggunakan tindakan
pencegahan, menggunakan analgesik
yang digunakan, melaporkan gejala
yang tidak terkontrol pada profesional
kesehatan, nyeri yang dilaporkan tidak
ada, mengerang dan menangis tidak
ada, iritabilitas tidak ada, bisa
beristirahat, tidak ada ketegangan otot,
tidak ada ekspresi nyeri pada wajah.
NIC : Lakukan pengkajian nyeri
secara kompehensif (meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi durasi,
kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri), observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenal ketidaknyamanan
terutama pada mereka yang tidak
dapat berkomunikasi secara efektif,
gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri, gali
bersama pasien faktor-faktor yang bisa
memperingan nyeri atau memperberat
nyeri, ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (seperti, terapi musik,
yang digunakan, melaporkan gejala pijatan, relaksasi dan nafas dalam),
yang tidak terkontrol pada profesional gali penggunaan farmakologi yang
kesehatan, nyeri yang dilaporkan tidak dipakai pasien saat ini untuk
ada, mengerang dan menangis tidak menurunkan nyeri, berikan individu
ada, iritabilitas tidak ada, bisa penurun nyeri yang optimal dengan
beristirahat, tidak ada ketegangan otot, peresepan analgesik, dukung pasien
tidak ada ekspresi nyeri pada wajah. untuk istirahat yang adekuat untun
NIC : Lakukan pengkajian nyeri menurunkan rasa nyeri, monitor
secara kompehensif (meliputi lokasi, kepuasan pasien terhadap manajemen
karakteristik, frekuensi durasi, nyeri dalam interval yang spesifik,
kualitas, intensitas atau beratnya tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
nyeri), observasi adanya petunjuk dan keparahan nyeri sebelum
nonverbal mengenal ketidaknyamanan mengobati pasien, cek perintah
terutama pada mereka yang tidak pengobatan (meliputi obat, dosis, dan
dapat berkomunikasi secara efektif, frekuensi obat analgesik yang
gunakan strategi komunikasi diresepkan), cek adanya riwayat alergi
terapeutik untuk mengetahui obat, tentukan pilihan obat analgesik
pengalaman nyeri dan sampaikan berdasarkan tipe dan keparahan nyeri,
penerimaan pasien terhadap nyeri, gali monitor tanda vital sebelum dan
bersama pasien faktor-faktor yang bisa sesudah memberikan analgesik,
memperingan nyeri atau memperberat berikan kebutuhan kenyamanan dan
nyeri, ajarkan penggunaan teknik non aktifitas lain yang dapat membantu
farmakologi (seperti, terapi musik, relaksasi untuk memfasilitasi
pijatan, relaksasi dan nafas dalam), penurunan nyeri, berikan analgesik
gali penggunaan farmakologi yang sesuai waktunya, terutama pada nyeri
dipakai pasien saat ini untuk yang berat, dokumentasikan respon
menurunkan nyeri, berikan individu terhadap analgesik dan adanya efek
penurun nyeri yang optimal dengan samping
peresepan analgesik, dukung pasien
untuk istirahat yang adekuat untun
menurunkan rasa nyeri, monitor
kepuasan pasien terhadap manajemen
nyeri dalam interval yang spesifik,
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien, cek perintah
pengobatan (meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan), cek adanya riwayat alergi
obat, tentukan pilihan obat analgesik
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri,
monitor tanda vital sebelum dan
sesudah memberikan analgesik,
berikan kebutuhan kenyamanan dan
aktifitas lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri, berikan analgesik
sesuai waktunya, terutama pada nyeri
yang berat, dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan adanya efek
samping

4. Implementasi Keperawatan
Setelah dirumuskan rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap
Partisipan I dan Partisipan II, implementasi yang telah dilakukan oleh
peneliti yaitu sebagai berikut :
Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan
Partisipan I Partisipan I
Implementasi keperawatan pada Implementasi keperawatan pada
diagnosa ketidakefektifan perfusi diagnosa ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan jaringan serebral berhubungan
trauma kepala yang dilakukan selama 5 dengan trauma kepala yang
hari yaitu : Mempertahankan jalan napas dilakukan selama 5 hari yaitu :
yang paten, mempertahankan dan Mempertahankan jalan napas yang
mengatur posisi pasien, memberikan O2 paten, mempertahankan dan
4L/I, memberikan obat manitol, mengatur posisi pasien, memberikan
memonitor tekanan perfusi serebral, O2 6L/I, memberikan obat manitol,
memantau intake dan output cairan, memonitor tekanan perfusi serebral,
memposisikan pasien pada posisi semi memantau intake dan output cairan,
fowler, meminimalkan stimulasi dari memposisikan pasien pada posisi
lingkungan, memonitor TD, nadi, suhu, semi fowler, meminimalkan
dan RR, memantau sianosis perifer, stimulasi dari lingkungan,
memonitor adanya cushling triad memonitor TD, nadi, suhu, dan RR,
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, memantau sianosis perifer,
peningkatan sistolik) memonitor adanya cushling triad
(tekanan nadi yang melebar,
Implementasi keperawatan pada bradikardi, peningkatan sistolik)
diagnosa ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan kerusakan Implementasi keperawatan pada
neurologis yang dilakukan selama 4 hari diagnosa ketidakefektifan pola nafas
yaitu : Memposisikan pasien untuk berhubungan dengan kerusakan
memaksimalkan ventilasi, membuang neurologis yang dilakukan selama 4
secret dengan cara suction, hari yaitu : Memposisikan pasien
mengauskultasi suara nafas , catat untuk memaksimalkan ventilasi,
adanya suara tambahan, memonitor membuang secret dengan cara
respirasi dan status O2, mempertahankan suction, mengauskultasi suara nafas
jalan nafas yang paten, memberikan O2 , catat adanya suara tambahan,
6L/I, memonitor aliran oksigen, memonitor respirasi dan status O2,
mempertahankan posisi pasien, mempertahankan jalan nafas yang
mengobservasi adanya tanda – tanda paten, memberikan O2 8L/I,
hipoventilasi, memantau TD, nadi, suhu, memonitor aliran oksigen,
dan RR, memonitor suhu, warna, dan mempertahankan posisi pasien,
kelembapan kulit., mengidentifikasi mengobservasi adanya tanda – tanda
penyebab dari perubahan vital sign. hipoventilasi, memantau TD, nadi,
suhu, dan RR, memonitor suhu,
Implementasi tindakan keperawatan warna, dan kelembapan kulit.,
untuk diagnosa resiko infeksi mengidentifikasi penyebab dari
behubungan dengan hematoma serebral perubahan vital sign.
yang dilakukan selama 5 hari yaitu :
Membersihkan lingkungan pasien lain, Implementasi tindakan keperawatan
membatasi pengunjung bila perlu, untuk diagnosa resiko infeksi
melakukan perawatan luka pasien, behubungan dengan hematoma
memantau perkembangan kesembuhan serebral yang dilakukan selama 5
luka pasien, memberikan obat cefriaxon, hari yaitu : Membersihkan
menginstruksikan pada pengunjung lingkungan pasien lain, membatasi
untuk mencuci tangan saat berkunjung pengunjung bila perlu, melakukan
dan setelah berkunjung, mengunakan perawatan luka pasien, memantau
sabun antimikroba untuk cuci tangan, perkembangan kesembuhan luka
mencuci tangan setiap sebelum dan pasien, memberikan obat cefriaxon,
sesudah melakkan tindakan keperawatan, menginstruksikan pada pengunjung
menggunakan alat pelindung diri sebagai untuk mencuci tangan saat
pelindung, meningkatkan intake nutrisi, berkunjung dan setelah berkunjung,
memonitor tanda dan gejala infeksi mengunakan sabun antimikroba
sistemik dan lokal. untuk cuci tangan, mencuci tangan
setiap sebelum dan sesudah
Implementasi keperawatan pada melakkan tindakan keperawatan,
diagnosa gangguan persepsi sensori menggunakan alat pelindung diri
berhubungan dengan penurunan fungsi sebagai pelindung, meningkatkan
indra pendengaran dan penglihatan yang intake nutrisi, memonitor tanda dan
dilakukan selama 2 hari yaitu : gejala infeksi sistemik dan lokal.
Menentukan batasan pergerakan sendi
dan efek dari fungsi, memonitor lokasi Implementasi keperawatan pada
ketidak nyamanan selama pergerakan, diagnosa nyeri akut behubungan
mendukung ambulasi, mengevaluasi dengan agen cidera fisik yang
terhadap edema dan nadi, menginspeksi dilakukan selama 2 hari yaitu :
kulit terhadap ulser, mendukung pasien Melakukan pengkajian nyeri secara
untuk latihan sesuai toleransi, mengkaji komprehensif, mengobservasi reaksi
derajat ketidak nyamanan atau nyeri, nonverbal dari ketidaknyamanan,
menurun dan menggerakkan ekstremitas menggunakan teknik komunikasi
untuk memperbaiki sirkulasi arterial terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien,
Implementasi keperawatan pada mengajarkan tekhnik nafas dalam,
diagnosa nyeri akut behubungan dengan membeikan obat ranitidin dan PCT
agen cidera fisik yang dilakukan selama infus, mengkaji kultur yang
3 hari yaitu : Melakukan pengkajian mempengaruhi respon nyeri,
nyeri secara komprehensif, mengontrol lingkungan yang dapat
mengobservasi reaksi nonverbal dari mempengaruhi nyeri (seperti suhu
ketidaknyamanan, menggunakan teknik ruangan, pencahayaan dan
komunikasi terapeutik untuk mengetahui kebisingan), engajarkan tentang
pengalaman nyeri pasien, mengajarkan teknik non farmakologi,
tekhnik nafas dalam, membeikan obat meningkatkan istirahat, mencek
ranitidin dan PCT infus, mengkaji kultur riwayat alergi, memonitor vital sign,
yang mempengaruhi respon nyeri, mengevaluasi efektifitas analgesik,
mengontrol lingkungan yang dapat tanda dan gejala.
mempengaruhi nyeri (seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan),
mengajarkan tentang teknik non
farmakologi, meningkatkan istirahat,
mencek riwayat alergi, memonitor vital
sign, mengevaluasi efektifitas analgesik,
tanda dan gejala.

5. Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan tindakan yang telah dilakukan terhadap Partisipan I dan
Partisipan II, didapatkan perkembangan pasien yaitu :

Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan
Partisipan I
Evaluasi keperawatan dengan
diagnosa ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan
trauma kepala, dengan metoda SOAP
memperoleh hasil data subjektif
berbeda pada hari pertama sampai
dengan hari kedua data subjektif tidak
dapat dikaji dikarenakan pasien masih
mengalami penurunan kesadaran,
sedangkan pada hari ketiga sampai
kelima data subjektif pasien
didapatkan pasien mengatakan
badannya terasa lelah, kepala terasa
pusing dan mata serasa mengantuk,
pasien tidak mengingat kejadian saat
ia mengalami kecelakaan. Sedangkan
untuk data objektif pada hari pertama
dan kedua didapatkan pasien
mengalami penurunan kesadaran
dengan keadaan umum pasien lemah,
kesadaran delirium, GCS 10 E2 V3
M5, pasien terpasang kateter dan O2 6
L/i, IVFD NaCL 0,9% 28 tetes/i pada
tangan kanan, pada kepala pasien
tampak ada bekas memar dan mata
kanan pasien sembab, pada telinga
pasien ada bekas darah yang sudah
mengeras, tanda-tanda vital pasien
Partisipan II
Evaluasi keperawatan dengan diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan trauma
kepala, dengan metoda SOAP
memperoleh hasil data subjektif
berbeda pada hari pertama sampai
dengan hari ketiga data subjektif tidak
dapat dikaji dikarenakan pasien masih
mengalami penurunan kesadaran,
sedangkan pada hari keempat sampai
kelima data subjektif pasien
didapatkan pasien mengatakan
badannya masih terasa lelah, kepala
terasa pusing, pasien tidak mengingat
kegiatan apa yang dilakukannya disaat
sebelum terjadinya kejadian
kecelakaan. Sedangkan untuk data
objektif pada hari pertama sampai hari
ketiga didapatkan pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan keadaan
umum pasien lemah, kesadaran
samnolen, GCS 9, E2 V3 M4, pasien
terpasang kateter dan O2 8 L/i, IVFD
NaCL 0,9% 28 tetes/i pada tangan
kanan, pada kepala pasien tampak ada
bekas memar dan jahitan, mata pasien
sembab, pada telinga dan hidung
pasien ada bekas darah yang sudah
yaitu TD 160/90 mmhg, Nadi 114 x/i,
Suhu 36,8 C, pernapasan 24 x/i. Pada
hari ketiga sampai kelima didapatkan
data objektif pasien yaitu keadaan
umum pasien baik, kesadaran pasien
kompos mentis, GCS 15 E4 V5 M6,
pasien masih terpasang kateter dan
IVFD NaCL 0,9% 24 tetes/i, pasien
tidak terpasang O2 lagi, mata kanan
pasien masih dalam keadaan sembab,
dengan tanda-tanda vital pasien yaitu
TD 120/80 mmhg, Nadi 96 x/i, Suhu
36,6 C, pernapasan 21 x/i.
mengeras, tanda-tanda vital pasien
yaitu TD 170/90 mmhg, Nadi 120 x/i,
Suhu 37,2 C, pernapasan 26 x/i. Pada
hari keempat dan hari kelima
didapatkan data objektif pasien yaitu
keadaan umum pasien baik, kesadaran
pasien kompos mentis, GCS 14 E4 V5
M5, pasien masih terpasang kateter,
IVFD NaCL 0,9% 24 tetes/i dan O2 4
L/i, mata pasien tidak sembab lagi,
dengan tanda-tanda vital pasien yaitu
TD 120/80 mmhg, Nadi 96 x/i, Suhu
36,6 C, pernapasan 22 x/i.

Pada diagnosa keperawatan Pada diagnosa keperawatan

ketidakefektifan pola nafas ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan kerusakan berhubungan dengan kerusakan
neurologis, didapatkan evaluasi neurologis, didapatkan evaluasi pada
masalah keperawatan teratasi pada hari ketiga masalah keperawatan
hari ketiga dengan kriteria hasil teratasi sebagian dengan kriteria hasil
pernapasan pasien baik, pasien tidak pernapasan pasien baik, pasien tidak
sesak nafas dan tidak membutuhkan sesak nafas lagi, pasien masih
O2 tambahan lagi, frekuensi mendapatkan O2 tambahan 4 L/i,
pernapasan 21 x/i. frekuensi pernapasan 22 x/i. pada ahri
keempat masalah teratasi pasien tidak
Pada diagnosa keperawatan resiko lagi mendapatkan O2 tambahan,
infeksi berhubungan dengan pernafasan 20 x/i.
hematoma serebral teratasi sebagian
pada hari ketiga dan keempat baru Pada diagnosa keperawatan resiko
pada hari kelima masalah infeksi berhubungan dengan hematoma
keperawatan teratasi dengan kriteria serebral teratasi sebagian pada hari
hasil, tidak adanya tanda-tanda infeksi keempat dengan kriteria hasil, tidak
pada luka pasien. Luka pada kepala adanya tanda-tanda infeksi pada luka
pasien sudah dalam kaadaan kering pasien, leukosit dalam batas normal.
dan besih, leukosit dalam batas Luka pada kepala pasien sudah dalam
normal, untuk tindakan selanjutnya kaadaan kering dan besih, untuk
peneliti akan memantau tindakan selanjutnya peneliti akan
perkembangan luka pasien. memantau perkembangan luka pasien.

Pada diagnosa keperawatan gangguan Pada diagnoasa keperawatan nyeri akut

pesepsi sensori behubungan dengan
penurunan fungsi indra pendengaran
dan penglihatan teratasi pada hari
kedua dari ditemukannya masalah
kepeawatan ini dengan criteria hasil
persepsi sensori pasien baik,
kesadaran pasien membaik.
berhubungan dengan agen cedera fisik
didapatkan pada hari keempat pada
saat kesadaran pasien sudah membaik.
Diagnosa ini didapatkan dari data
subjektif pasien yang mengatakan
kepalanya terasa sakit seperti ditusuk-
tusuk dan rasa sakit tersebut kadang
hilang timbul, sedangkan data
Pada diagnoasa keperawatan nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera
didapatkan pada hari ketiga pada saat
kesadaran pasien sudah membaik.
Diagnosa ini didapatkan dari data
subjektif pasien yang mengatakan
kepalanya terasa sakit seperti ditusuk-
tusuk dan rasa sakit tersebut kadang
hilang timbul, sedangkan data
objektifnya skala nyeri yang dirasakan
pasien berkisar antara 4 dari 1 sampai
10, dan pasien tampak kadang
Manahan rasa sakit dan memegang
kepalanya. Pada masalah keperawatan
ini peneliti mengajarkan tekhnik nafas
dalam dalam mengontrol nyeri yang
dirasakan oleh pasien, dan pada hari
kelima masalah keperawatan ini
teratasi dengan kriteria hasil pasien
tidak merasakan nyeri pada kepalanya
lagi
objektifnya skala nyeri yang dirasakan
pasien berkisar antara 6 dari 1 sampai
10, dan pasien tampak kadang
Manahan rasa sakit dan memegang
kepalanya dan kadang pasien gelisah.
Pada hari keempat dan kelima masalah
keperawatan ini hanya baru teratasi
sebagian dengan kriteia hasil pasien
mampu menghilangkan rasa nyeri
dengan cara tekhnik nafas dalam,
kemudian peneliti memberikan arahan
untuk selanjutnya agar melakukan
tehnik nafas dalan pada saat nyeri jika
datang lagi.
B. PEMBAHASAN
Pada BAB ini peneliti akan membahas kesinambungan antara teori dengan
laporan kasus asuhan keperawatan pada Partisipan I dan Partisipan II dengan
Cedera Kepala dilakukan sejak tanggal 30 Mei – 05 Juni 2017. Kegiatan yang
dilakukan meliputi pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien
(Nursalam, 2011).

Peneliti melakukan penelitian tentang cedera kepala dikarenakan

banyaknya kasus cedera kepala yang terjadi terutama dinegara-negara
berkembang, yang biasanya pasien dengan cedera kepala banyak
disebabkan oleh kasus kecelakaan lalu lintas. Menurut World Health
Organization/WHO (201), menyatakan bahwa kecelakaan lalu lintas
menjadi penyebab kematian ke sepuluh di dunia dengan jumlah 1,21 juta
(2,1%), sedangkan di negara berkembang menjadi penyebab kematian
ketujuh di dunia dengan jumlah kematian 940.000 (2,4%). Di Amerika
Serikat dipekirakan setiap tahunnya sebanyak 1,7 juta orang mengalami
cedera kepala. Lebih dari 52.000 orang meninggal dunia, 275.000 orang
dirawat di rumah sakit, dan hampir 80% dirawat dan dirujuk ke instalansi
gawat darurat. Jenis kelamin laki-laki yang lebih banyak mengalami
cedera kepala dibandingkan dengan jenis kelamin perempuan.

Pada pasien dengan Cedera Kepala biasanya didapatkan keluhan utama

yang berbeda-beda, seperti penurunan kesadaran, perdarahan di otak,
hilangnya memori sesaat, sakit kepala, mual dan muntah, gangguan
pendengaran, oedema pulmonal, kejang, infeksi, tanda herniasi otak,
hemiparise, gegar otak, fraktur tengkorak (Andra Saferi Wijaya & Yessie
Mariza Putri, 2013).

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

 Penulis melakukan pengkajian penerapan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Cedera Kepala di Ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M.
Djamil Padang Tahun 2017 yang dilakukan terhadap Partisipan I pada
tanggal 30 Mei 2017 dan terhadap Partisipan II pada tanggal 01 Juni 2017
dengan metode wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi
dimulai dari biodata, riwayat kesehatan, pengkajian pola kesehatan,
pemeriksaan fisik dan didukung dengan hasil pemeriksaan penunjang.
Hasil pengkajian yang didapat antara lain pada Partisipan I masuk rumah
sakit tanggal 30 Mei 2017 pukul 06.30 WIB yang merupakan pasien
rujukan dari RSUD Pasaman ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Dengan keluhan, pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam
sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas sepeda motor, pasien mengalami muntah dan keluar darah dari
telinga. Sedangkan pasien Partisipan II masuk rumah sakit melalui IGD
RSUP Dr. M. Djamil Padang pada hari kamis tanggal 01 Juni 2017 pukul
09.00 WIB yang merupakan pasien rujukan dari RSUD Batusangkar
dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam
sebelum masuk RS, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor, pasien mengalami muntah dan keluar darah dari telinga
serta dari hidung.

Jadi hasil analisa peneliti dalam pengkajian pada Partisipan I dan

Partisipan II didapatkan beberapa hasil yang sama dengan yang
disebutkan dalam teori menurut Andra Saferi Wijaya & Yessie Mariza
Putri (2013). Adapun hasil yang sama antara lain terjadinya penurunan
kesadaran, sakit kepala, mual dan muntah, pedarahan otak dan lain
sebagainya sehingga mengakibatkan otak tidak dapat bekerja secara
efektif.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi
dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi,
menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan pasien yang ada pada
tanggung jawabnya. Didalam penelitian ini peneliti menemukan enam
masalah keperawatan tiga diantaranya merupakan masalah keperawatan
yang sama antara kedua pasien kelolaan peneliti. Pada pasien Partisipan I
ditemukan empat masalah yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,
ketidakefektifan pola nafas, gangguan persepsi sensori, dan nyeri akut.
Sedangkan pada pasien Partisipan II ditemukan empat masalah yaitu
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakefektifan pola nafas,
resiko infeksi, dan nyeri akut. Berikut penulis akan membahasnya :
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Menurut NANDA Internasional 2015-2017, ketidakefektifan perfusi
jaringan serebraldapat didefenisiskan sebagai suatu keadaan dimana
terjadinya penurunan sirkulasi jarigan serebral yang dapat
mengganggu kesehatan dengan batasan karakteristik tumor otak,
trauma kepala, hipertensi,neuplasma otak, aneurisme serebri, efek
samping tekait terapi (bypass kadiopulmunal, obat).

Peneliti mendapatkan masalah keperawatan berdasarkan ruangan pada

Partisipan I yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral akibat dari
cedera pada kepala. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena didukung
oleh data-data antara lain pasien sebelumnya mengalami kecelakaan
lalu lintas, pasien muntah dan mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran pasien delirium, adanya trauma pada kepala pasien , tanda-
tanda vital meliputi tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 114x/i,
pernafasan 24x/i, suhu 36,80C, pasien tidak mengingat kejadian saat
terjadinya kecelakaan. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang
terjadi pada pasien yang mengalami cedera kepala yang berupa
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, komplikasi
pernafasan, dilatasi pupil, ingatan sementara hilang, peningkatan
frekuensi nafas, nadi dan tekanan darah (Widagdo Wahyu, dkk, 2008).
 Peneliti mendapatkan masalah keperawatan berdasarkan ruangan pada
Partisipan II yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral akibat
dari cedera pada kepala. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena
didukung oleh data-data antara lain pasien sebelumnya mengalami
kecelakaan lalu lintas, pasien muntah dan mengalami penurunan
kesadaran, kesadaran pasien samnolen, adanya trauma pada kepala
pasien , tanda-tanda vital meliputi tekanan darah 170/90 mmHg, nadi
120x/i, pernafasan 26x/i, suhu 37,20C, pasien tidak mengingat
kejadian sebelum kecelakaan. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala
yang terjadi pada pasien yang mengalami cedera kepala yang berupa
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, komplikasi
pernafasan, dilatasi pupil, ingatan sementara hilang, peningkatan
frekuensi nafas, nadi dan tekanan darah (Widagdo Wahyu, dkk, 2008).

b. Ketidakefektifan pola nafas

Peneliti mendapatkan masalah keperawatan kedua berdasarkan
ruangan pada Partisipan I yaitu ketidakefektifan pola nafas akibat
adanya kerusakan neurologis. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena
didukung oleh data-data antara lain pasien mengalami sesak nafas
dengan penafasan pasien 24x/I, akral dingin, dan pasien mendapatkan
oksigen tambahan 6 L/i. Hal ini sesuai dengan pendapat Rendy M.
Clevo (2012) yaitu pada pasien dengan cedera kepala akan mengalami
gangguan pada pernafasan.

Peneliti mendapatkan masalah keperawatan kedua berdasarkan

ruangan pada Partisipan II yaitu ketidakefektifan pola nafas akibat
adanya kerusakan neurologis. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena
didukung oleh data-data antara lain pasien mengalami sesak nafas
dengan penafasan pasien 26x/I, akral dingin, dan pasien mendapatkan
oksigen tambahan 8 L/i. Hal ini sesuai dengan pendapat Rendy M.
Clevo (2012) yaitu pada pasien dengan cedera kepala akan mengalami
gangguan pada pernafasan.
c. Resiko infeksi
Peneliti mendapatkan masalah keperawatan ketiga berdasarkan
ruangan, pada Partisipan I yaitu resiko infeksi yang diakibatkan
terjadinya perdarahan pada jaringan otak akibat cedera pada kepala
pasien. Diagnosa ini diangkat peneliti dikarenakan pada Partisipan I
ada memar pada kepala yang diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas
yang beresiko terjadinya infeksi pada luka. Diagnosa ini ditegakkan
peneliti karena didukung oleh data-data antara lain pada kepala pasien
ada memar yang diakibatkan oleh benturan pada saat pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas, dan sekarang pasien mengalami
penurunan kesadaran
.
Peneliti mendapatkan masalah keperawatan ketiga berdasarkan
ruangan, pada Partisipan I yaitu resiko infeksi yang diakibatkan
terjadinya kerusakan atau lesi pada kepala pasien. Diagnosa ini
diangkat peneliti dikarenakan pada Partisipan II ada lesi dan memar
pada kepala pasien yang kalau dibiarkan bias mengakibatkan
terjadinya infeksi pada luka. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena
didukung oleh data-data antara lain pada kepala pasien ada heathing
lesi dan memar yang diakibatkan oleh benturan pada saat pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas, dan sekarang pasien mengalami
penurunan kesadaran, serta pada luka tampak adanya cairan yang
keluar berwarna kuning kecoklatan dan tidak berbau.

d. Gangguan persepsi sensori

Peneliti mendapatkan masalah keperawatan keempat berdasarkan
ruangan pada Partisipan I yaitu gangguan pesepsi sensori yang
diakibatkan karena terjadinya penurunan kerja fungsi indra
penglihatan dan pendengaran pada pasien. Peneliti mengangkat
diagnosa gangguan pesepsi sensori dikarenakan indra pendengaran
dan penglihatan pasien tidak berfungsi dengan baik dan pasien juga
mengalami memar pada kelapa.
 e. Nyeri akut
Peneliti mendapatkan masalah keperawatan keempat berdasarkan
ruangan pada Partisipan I yaitu nyeri akut yang diakibatkan oleh agen
cedera fisik pada pasien. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena
didukung oleh data-data antara lain pada pasien Partisipan I
mengatakan kepalanya terasa sakit, pusing, sakit kepala, sakit hilang
timbul, skala sakit 4 dari 1 sampai 10 dan kadang tampak memegangi
kepala.

Peneliti mendapatkan masalah keperawatan keempat berdasarkan

ruangan pada Partisipan II yaitu nyeri akut yang diakibatkan oleh agen
cedera fisik pada pasien. Diagnosa ini ditegakkan peneliti karena
didukung oleh data-data antara lain pada Partisipan II mengatakan
kepalanya terasa sakit, pusing, sakit kepala, sakit hilang timbul, skala
sakit 6 dari 1 sampai 10 dan kadang tampak memegangi kepala, dan
gelisah.

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi atau perencanaan keperawatan diartikan sebagai suatu
dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan
intervensi keperawatan dan merupakan metode komunikasi tentang
asuhan keperawatan pada pasien (Nursalam, 2011).

Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus Partisipan I dan Partisipan

I didasarkan pada tujuan intervensi masalah keperawatan tiga diantaranya
yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
trauma kepala, ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan
kerusakan neurologis, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

Sedangkan perencanaan tindakan keperawatan pada pasien Partisipan I

dan Partisipan II yang berbeda masalah keperawatannya yaitu pada
Partisipan I adanya masalah keperawatan gangguan persepsi sensori
berhubungan dengan penurunan kesadaran, sedangkan pada Partisipan II
adanya masalah keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan
kerusakan kulit kepala.
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
trauma kepala.
Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017 rencana tindakan
keperawatan pada diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan trauma kepala dengan tujuan setelah dilakukan
tindakan keperawatan pasien akan menunjukkan status sirkulasi baik,
perfusi jaringan serebral normal, tekanan darah dalam rentang normal,
tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan darah intrakranial,
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan, tingkat kesadaran
membaik. Dengan NIC yaitu Pertahankan jalan napas yang paten,
pertahankan posisi pasien, berikan O2 sesuai kebutuhan, berikan obat
manitol bila perlu, monitor tekanan perfusi serebral, catat respon
pasien terhadap stimulasi, monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurologi terhadap aktifitas, monitor intake dan output cairan,
posisikan pasien pada posisi semi fowler, minimalkan stimulasi dari
lingkungan, monitor tanda-tanda vital, monitor sianosis perifer.
monitor adanya cushling triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan

neurologis.
Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017, rencana tindakan
keperawatan untuk diagnosa Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan kerusakan neurologis dengan tujuan status respirasi baik,
frekuensi pernafasan dalam batas normal, irama pernafasan normal,
tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada suara nafas tambahan. Dengan NIC yaitu buka jalan
nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, lakukan fisioterapi dada jika perlu, buang
sekret dengan cara batuk efektif atau suction, instruksikan cara batuk
efektif, auskultasi suara nafas, pertahankan kepatenan jalan nafas,
 berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan, monitor respirasi dan
status O2, monitor aliran O2, monitor efektifitas terapi oksigen, amati
tanda-tanda hipoventialsi induksi oksigen, konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan selama
kegiatan dan atau tidur.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hematoma serebral

Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017, rencana tindaka
untuk diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit
kepala dengan tujuan status imunitas pasien baik, dapat mengontrol
infeksi, pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi, dapat
mendeskripsikan proses penularan penyakit, memahami faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit
dalam batas normal, menunjukkan perilaku hidup sehat. Dengan NIC
yaitu bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, pertahankan
teknik isolasi, lakukan perawatan luka pasien, pantau perkembangan
kesembuhan luka pasien, batasi pengunjung bila perlu, intruksikan
pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung, gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan, cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah melakkan tindakan keperawatan,
gunakan alat pelindung diri sebagai pelindung, pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat, tingkatkan intake nutrisi,
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik bila perlu,
monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.

d. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan fungsi

indra pendengaran dan penglihatan
Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017, rencana tindaka
untuk diagnosa keperawatan gangguan persepsi sensori berhubungan
dengan penurunan kesadaran dengan tujuan tanda dan gejala persepsi
dan sensori baik, penglihatan dan pendengaran baik, makan dan
minum baik, mampu mengungkapkan fungsi persepsi dan sensori
 dengan tepat. Dengan NIC yaitu tentukan batasan pergerakan sendi
dan efek dari fungsi, monitor lokasi ketidak nyamanan selama
pergerakan, dukung ambulasi, evaluasi terhadap edema dan nadi,
inspeksi kulit terhadap ulser, dukung pasien untuk latihan sesuai
toleransi, kaji derajat ketidak nyamanan atau nyeri, turunkan
ekstremitas untuk memperbaiki sirkulasi arterial.

e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017, rencana tindaka
untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
dengan tujuan rasa nyeri dapat dikontrol, mengenali kapan nyeri
terjadi, menggambarkan faktor penyebab, menggunakan tindakan
pencegahan, menggunakan analgesik yang digunakan, melaporkan
gejala yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan, nyeri yang
dilaporkan tidak ada, mengerang dan menangis tidak ada, iritabilitas
tidak ada, bisa beristirahat, tidak ada ketegangan otot, tidak ada
ekspresi nyeri pada wajah. Dengan NIC yaitu lakukan pengkajian
nyeri secara kompehensif (meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi
durasi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri), observasi adanya
petunjuk nonverbal mengenal ketidaknyamanan terutama pada mereka
yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif, gunakan strategi
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri, gali bersama pasien
faktor-faktor yang bisa memperingan nyeri atau memperberat nyeri,
ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, terapi musik,
pijatan, relaksasi dan nafas dalam), gali penggunaan farmakologi yang
dipakai pasien saat ini untuk menurunkan nyeri, berikan individu
penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik, dukung
pasien untuk istirahat yang adekuat untun menurunkan rasa nyeri,
monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval
yang spesifik, tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan
nyeri sebelum mengobati pasien, cek perintah pengobatan (meliputi
 obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan), cek adanya
riwayat alergi obat, tentukan pilihan obat analgesik berdasarkan tipe
dan keparahan nyeri, monitor tanda vital sebelum dan sesudah
memberikan analgesik, berikan kebutuhan kenyamanan dan aktifitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, berikan analgesik sesuai waktunya, terutama pada nyeri yang
berat, dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek
samping

4. Imlpementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap melakukan rencana keperawatan
yang telah dibuat. Adapun kegiatan yang ada dalam tahap implementasi
meliputi pengkajian ulang, memperbaharui data dasar, meninjau, dan
merevisi rencana asuhan keperawatan yang direncanakan.

Peneliti melakukan semua implementasi berdasarkan semua tindakan

yang telah direncanakan pada intervensi. Teori ini sesuai dengan hasil
implementasi yang peneliti dapatkan. Peneliti melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana yang telah disusun sebelumnya. Hasil
implementasi yang dilakukan dari tanggal 30 Mei – 3 Juni 2017 pada
Partisipan I dan terhadap Partisipan II pada tanggal 01-05 Juni 2017
dilakukan dengan menyesuaikan kondisi pasien tanpa meninggalkan
prinsip dan konsep keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, pada tahap ini
yang dilakukan adalah mengkaji respon setelah dilakukan intervensi
keperawatan, membandingkan respon pasien dengan kriteria hasil,
memodifikasi asuhan keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi dan
mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien.
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
Trauma kepala.
Pada pasien Partisipan I peneliti memperoleh hasil data subjektif
berbeda pada hari pertama sampai dengan hari kedua data subjektif
tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masih mengalami penurunan
kesadaran, sedangkan pada hari ketiga sampai kelima data subjektif
pasien didapatkan pasien mengatakan badannya terasa lelah, kepala
terasa pusing dan mata serasa mengantuk, pasien tidak mengingat
kejadian saat ia mengalami kecelakaan. Sedangkan untuk data objektif
pada hari pertama dan kedua didapatkan pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan keadaan umum pasien lemah, kesadaran delirium,
GCS 10 E2 V3 M5, pasien terpasang kateter dan O2 6 L/i, IVFD
NaCL 0,9% 28 tetes/i pada tangan kanan, pada kepala pasien tampak
ada bekas memar dan mata kanan pasien sembab, pada telinga pasien
ada bekas darah yang sudah mengeras, tanda-tanda vital pasien yaitu
TD 160/90 mmhg, Nadi 114 x/i, Suhu 36,8 C, pernapasan 24 x/i. Pada
hari ketiga sampai kelima didapatkan data objektif pasien yaitu
keadaan umum pasien baik, kesadaran pasien kompos mentis, GCS 15
E4 V5 M6, pasien masih terpasang kateter dan IVFD NaCL 0,9% 24
tetes/i, pasien tidak terpasang O2 lagi, mata kanan pasien masih dalam
keadaan sembab, dengan tanda-tanda vital pasien yaitu TD 120/80
mmhg, Nadi 96 x/i, Suhu 36,6 C, pernapasan 21 x/i.

Pada pasien Partisipan II peneliti memperoleh hasil data subjektif

berbeda, pada hari pertama sampai dengan hari ketiga data subjektif
tidak dapat dikaji dikarenakan pasien masih mengalami penurunan
kesadaran, sedangkan pada hari keempat sampai kelima data subjektif
pasien didapatkan pasien mengatakan badannya masih terasa lelah,
kepala terasa pusing, pasien tidak mengingat kegiatan apa yang
dilakukannya disaat sebelum terjadinya kejadian kecelakaan.
Sedangkan untuk data objektif pada hari pertama sampai hai ketiga
didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran dengan keadaan
umum pasien lemah, kesadaran samnolen, GCS 9, E2 V3 M4, pasien
terpasang kateter dan O2 8 L/i, IVFD NaCL 0,9% 28 tetes/i pada
 tangan kanan, pada kepala pasien tampak ada bekas memar dan
jahitan, mata pasien sembab, pada telinga dan hidung pasien ada
bekas darah yang sudah mengeras, tanda-tanda vital Partisipan yaitu
TD 170/90 mmhg, Nadi 120 x/i, Suhu 37,2 C, pernapasan 26 x/i. Pada
hari keempat dan hari kelima didapatkan data objektif pasien yaitu
keadaan umum pasien baik, kesadaran pasien kompos mentis, GCS 14
E4 V5 M5, pasien masih terpasang kateter, IVFD NaCL 0,9% 24
tetes/i dan O2 4 L/i, mata pasien tidak sembab lagi, dengan tanda-
tanda vital pasien yaitu TD 120/80 mmhg, Nadi 96 x/i, Suhu 36,6 C,
pernapasan 22 x/i.

b. Ketidakefektifan pola nafas behubungan dengan kerusakan

neurologis.
Pada Partisipan I peneliti mendapatkan evaluasi masalah keperawatan
teratasi pada hari ketiga dengan kriteria hasil pernapasan pasien baik,
pasien tidak sesak nafas dan tidak membutuhkan O2 tambahan lagi,
frekuensi pernapasan 21 x/i.

Pada Partisipan II peneliti mendapatkan evaluasi pada hari keempat

masalah keperawatan teratasi sebagian dengan kriteria hasil
pernapasan pasien baik, pasien tidak sesak nafas lagi, pasien masih
mendapatkan O2 tambahan 4 L/i, frekuensi pernapasan 22 x/i.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hematoma serebral.

Pada pasien Partisipan I masalah keperawatan teratasi pada hari
kelimat dengan kriteria hasil, tidak adanya tanda-tanda infeksi pada
pasien. Leukosit pasien dalam batas normal, memar pada kepala
pasien tidak ada lagi, pasien sudah dalam kaadaan besih.

Pada pasien Partisipan II masalah keperawatan teratasi sebagian pada

hari keempat dengan kriteria hasil, tidak adanya tanda-tanda infeksi
pada luka pasien. Leukosit pasien dalam batas normal, memar pada
 kepala pasien tidak ada lagi, luka pada kepala pasien sudah dalam
kaadaan kering dan besih, untuk tindakan selanjutnya peneliti akan
memantau perkembangan luka pasien.

d. Gangguan persepsi sensori behubungan dengan penurunan fungsi

indra pendengaran dan penglihatan.
Pada pasien Partisipan I masalah keperawatan teratasi pada hari kedua
dari ditemukannya masalah keperawatan ini dengan kriteria hasil
persepsi sensori pasien baik, kesadaran pasien membaik, pendengaran
dan penglihatan pasien membaik dan tidak ada lagi gangguan.

e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Diagnosa ini didapatkan pada hari ketiga dari data subjektif pasien
yang mengatakan kepalanya terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan rasa
sakit tersebut kadang hilang timbul, sedangkan data objektifnya skala
nyeri yang dirasakan pasien berkisar antara 4 dari 1 sampai 10, dan
pasien tampak kadang Manahan rasa sakit dan memegang kepalanya.
Pada masalah keperawatan ini peneliti mengajarkan tekhnik nafas
dalam dalam mengontrol nyeri yang dirasakan oleh pasien, dan pada
hari kelima masalah keperawatan ini teratasi dengan kriteria hasil
pasien tidak merasakan nyeri pada kepalanya lagi.

Pada Partisipan II masalah keperawatan didapatkan pada hari keempat

pada saat kesadaran pasien sudah membaik. Diagnosa ini didapatkan
dari data subjektif pasien yang mengatakan kepalanya terasa sakit
seperti ditusuk-tusuk dan rasa sakit tersebut kadang hilang timbul,
sedangkan data objektifnya skala nyeri yang dirasakan pasien berkisar
antara 6 dari 1 sampai 10, dan pasien tampak kadang Manahan rasa
sakit dan memegang kepalanya dan kadang pasien gelisah. Pada hari
keempat dan kelima masalah keperawatan ini hanya baru teratasi
sebagian dengan kriteia hasil pasien mampu menghilangkan rasa nyeri
dengan cara tekhnik nafas dalam.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada pasien
dengan cedera kepala Ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2017, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian
Hasil pengkajian pada partisipan I dan II didapatkan hasil yang sama
dengan teori diantaranya, pada pasien dengan Cedera Kepala biasanya
didapatkan keluhan utama yang berbeda-beda, diantaranya seperti
penurunan kesadaran, perdarahan di otak, hilangnya memori sesaat, sakit
kepala, mual dan muntah, gangguan pendengaran, oedema pulmonal,
kejang, infeksi, tanda herniasi otak, hemiparise, gegar otak, fraktur
tengkorak. Dari dua pasian tersebut dimana terjadi penurunan kesadaran
dan peningkatan tanda-tanda vital yang terjadi pada pasien Tn.J dan Tn.R
sehingga dapat menimbulkan masalah keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral.

2. Diagnosa Kperawatan
Pada partisipan I terdapat 5 diagnosa keperawatan, yaitu ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma kepala. Diagnosa
kedua ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan
neurologis. Diagnosa ketiga resiko infeksi berhubungan dengan
hematoma serebral. Diagnosa keempat gangguan persepsi sensori
berhubungan dengan penurunan fungsi indra pendengaran dan
penglihatan. Dan diagnosa kelima yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik.. Pada partisipan II terdapat 4 diagnosa keperawatan,
yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
trauma kepala, ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
kerusakan neurologis, resiko infeksi berhubungan dengan hematoma
serebral, dan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan pada partisipan I dan II yang direncanakan
tergantung kepada masalah keperawatan yang ditemukan. Pada partisipan
I intervensi kelima masalah keperawatan yang dilakukan peneliti
sesuaikan dengan kondisi pada pasien yang berdasarkan pada teori begitu
juga pada partisipan II intervensi keempat masalah keperawatan yang
dilakukan peneliti sesuai dengan kondisi pasien dengan dengan
berdasarkan pada teori.

4. Implementasi keperawatan
Implementasi diagnosa keperawatan partisipan I dengan diagnosa yaitu
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma
kepala. Diagnosa kedua ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
kerusakan neurologis. Diagnosa ketiga resiko infeksi berhubungan dengan
hematoma serebral. Diagnosa keempat gangguan persepsi sensori
berhubungan dengan penurunan fungsi indra pendengaran dan
penglihatan. Dan diagnosa kelima yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik., disesuaikan dengan rencana tindakan yang telah
peneliti susun. Pada partisipan II implementasi diagnosa keperawatan
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma
kepala, ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan
neurologis, resiko infeksi berhubungan dengan hematoma serebral, dan
nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik, juga disesuaikan dengan
rencana tindakan yang telah peneliti susun. Implementasi keperawatan
terhadap partisipan I dan II dilakukan pada tanggal 30 Mei - 05 Juni 2017.

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan selama 5 hari dengan hasil dalam bentuk
SOAP. Evaluasi yang dilakukan dari tanggal 30 Mei - 05 Juni 2017
dengan metode SOAP bertujuan untuk mengetahui keefektifan dari
tindakan keperawatan yang dilakukan. Diagnosa keperawatan
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma
 kepala pada partisipan I pada hari ketiga dan keempat masalah
keperawatan teratasi sebagian dan pada hari kelima masalah keperawatan
teratasi, partisipan II pada hari keempat teratasi sebagian, pada hari
kelima masalah keperawatan baru teratasi sepenuhnya. Diagnosa
keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan
neurologis pada partisipan I masalah keperawatan pada hari ketiga sudah
teratasi sedangkan partisipan II pada hari ketiga masalah keperawatan
teratasi sebagian dan pada hari keempat masalah kepeawatan baru
teratasi. Diagnosa keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan
hematoma serebral pada partisipan I hari ketiga dan keempat masalah
skeperawatan teratasi sebagian dan baru pada hari kelima masalah
keperawatan teratasi, partisipan II pada hari keempat masalah
keperawatan teratasi sebagian, dan hari selanjutnya berfokus pada
pemantauan luka pasien. Diagnosa keperawatan gangguan pesepsi sensori
berhubungan dengan penurunan fungsi indra pendengaran dan
penglihatan pada partisipan I teratasi pada hari kedua dari ditemukannya
masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik pada partisipan I hari kedua dari ditemukannya
masalah keperawatan teratasi sebagian dan hari ketiga masalah
keperawatan teratasi, partisipan II pada hari keempat dan kelima masalah
keperawatan teratasi sebagian, kemudian peneliti memberikan arahan
untuk selanjutnya agar melakukan tehnik nafas dalan pada saat nyeri jika
datang lagi.

B. Saran
Berdasarkan kesimpulan di atas, peneliti memberikan saran sebagai berikut:
1. Bagi Kepala RSUP Dr. M. Djamil Padang
Melalui pimpinan diharapkan perawat ruangan dapat memberikan pelayanan
yang lebih optimal lagi kepada pasien khususnya pada pasien dengan cedera
kepala.

2. Bagi Perawat Ruang HCU Bedah

 Studi kasus yang peneliti lakukan pada pasien diharapkan dapat menjadi
acuan bagi perawat di ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang
dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus cedera
kepala.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

a. Diharapkan peneliti selanjutnya menggunakan penelitian ini sebagai
salah satu sumber pedoman dalam melakukan pengkajian
komprehensif dan mengambil diagnosa keperawatan secara tepat
menurut pengkajian yang didapatkan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan mendokumentasikan hasil tindakan yang telah
dilakukan berdasarkan kepada teori.
b. Diharapkan peneliti selanjutnya dapat menggunakan atau
memanfaatkan desain penelitian deskriptif dalam bentuk studi kasus
pada pasien dengan cedera kepala yang telah peneliti lakukan
sebelumnya.
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association, 2014, New Statistical Update Looks at

Worldwide Heart, Stroke Heath, Dallas.
Amran. 2012. Analisis Faktor Resiko Kematian Penderita Stroke,
Makassar.

Bararah, Taqiyyah dan Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan

Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional Jilid 2. Jakarta:
Prestasi Pustakaraya.

Kementrian Kesehatan RI, 2013, Pusat Data Dan Informasi Kementrian

Kesehatan RI, Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
Kumar, dkk. 2013. Buku Ajar Patologis Robbin, Ed.7, Vol. 2. Jakarta: Buku
Kedokteran ECG.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Yogyakarta:
Mediaction Jogja.

Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Yogyakarta:
Mediaction Jogja.

Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta:

PT.Rineka Cipta.

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
Perhimpunan Dokter Spesialis Indonesia. 2011. Buku Ajar Neurologis Klinis.
Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

Potter, Patricia A., Anne Griffin Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC

Price, Sylvia. A dan Loraine M. Wilson. (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses – Proses Penyakit, Ed. 6, Vol 2. Jakarta: EGC.

Priharjo, Robert. 2007. Pengkajian Fisik Keperawatan Edisi 2, Jakarta: Buku

Kedokteran EGC
Rendi, M. Clevo dan Margareth TH. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
RSUP Dr. M. Djamil. Indeks Penyakit Instalasi Rawat Inap tahun 2013.

Safrizal, dkk. 2013. Hubungan Nilai Oxygen Delivery Dengan Outcome

Rawatan Pasien Cedera Kepala Sedang. http://jurnal.fk.unand.ac.id.
Diakses Pada 2013.

Solihin, M, Zainal (2014), Asuhan Keperawatan Pada Pasien Trauma Kepala Di

RSI Sakinah Kota Mojokerto, diakses dalam:
http://repository.poltekkesmajapahit.ac.id/index.php/PUB/-KEB/ article/
view File/549/461, pada tanggal 10 Januari 2017.

Sugiyono, dkk. (2012). Memahami Penelitian Kulitatif. Bandung : Alfabeta.

Sujarweni. W. 2014. Metodologi Penelitian Keperawatan. Yogyakarta: Gava
Media.
Tarwoto, dkk. 2009. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan.
Jakarta: CV. Trans Info Media.

Tobing, HG. (2011). Synopsis ilmu bedah saraf. Jakarta: Sagung Seto.
Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan
Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa Teori Dan Askep).
Yogyakarta: Nuha Medika.

Widagdo, Wahyu, dkk. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Tim Penerbit Buku Kesehatan.
 Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA
KEPALA DI RUANGAN HCU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi Pasien :
1) Nama : Tn.J
2) Tempat/ Tgl Lahir : Pasaman/ 01 januari 2001 (16 tahun)
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Belum kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Tani
8) Alamat : Kampung Parik Korong Galoro Pasaman
9) Diagnosa Medis : CK
10) No. MR 98 00 05

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. N
2) Pekerjaan : IRT
3) Alamat : Kampung Parik Korong Galoro Pasaman
4) Hubungan : Ibu kandung

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Pasaman dan
dirujuk ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada hari selasa
tanggal 30 Mei 2017 pukul 06.30 WIB, dengan keluhan utama
pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam sebelum
 masuk RS, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil dan keluar
darah dari telinga.
b) Keluhan Saat Dikaji
Saat pengkajian pada hari Selasa tanggal 30 Mei 2017 pukul
11.00 WIB, ditemukan keluhan pasien seperti pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 10, tampak ada bekas memar
pada kepala, mata sembab, terpasang oksigen 6 L/i, terpasang
infus NACL 0,9% 28 tetes/menit, tampak bekas darah pada
telinga, tampak bekas lecet pada dada pasien.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit bawaan
ataupun penyakit keturunan dan pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit bawaan ataupun penyakit keturunan dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi
Pasien diberi diit MC 3x sehari dan minum 200-400 cc sehari.
2) Pola Eliminasi
Pasien terpasang kateter dengan BAK sebanyak 200 – 600 cc/hari
dan BAB pasien 1 x/hari.
3) Pola Tidur dan Istirahat
Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur dikarenakan
pasien mengalami penurunan kesadaran.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur, pasien tidak bisa
menjalankan peran dan tugasnya sehari-hari karena kelemahan.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital
a) Keadaan Umum : Keadaan umum pasien lemah, tingkat
kesadaran delirium, GCS10, E2 V3 M5.
b) Tanda-tanda vital : tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 114 x/
menit, suhu 36,8 0C, respirasi 24 x/ menit.
2) Head to toe
a) Kepala :Tampak ada lesi, bengkak pada
kepala, rambut kasar dan tidak mudah rontok
b) Wajah : Wajah pasien tampak sembab dan
tampak ada memar pada wajah.
c) Mata : Simetris kiri dan kanan, penglihatan
terganggu, tampak edema dan ada nyeri saat ditekan
d) Hidung : Hidung bersih, tidak ada pembengkakan
polip, Pernapasan 24 x/i
e) Telinga : Telinga tampak simetris, ada bekas
darah yang sudah mengeras.
f) Bibir, mulut dan gigi : Mukosa mulut kering, bibir pucat, kulit
kering.
g) Leher : Leher tidak ada pembesaran kelenjar
thirot dan tidak ada massa.
h) ThorakParu :
I : Pergerakan dinding dada simetris antara yang kiri dengan
yang kanan
P : fremitus antara yang kiri dengan kanan sama
P : Bunyinya Sonor
A : Ronkhi
i) Jantung
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung ada
j) Abdomen :
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering
 P : Tidak ada nyeri tekan pada perut dan daerah hepar
P : Timpani
A : Irama bising usus 16x/menit
k) Ekstermitas : Ekstremitas atas dan bawah pasien
lengkap, pada ekstermitas atas Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28
tetes/menit. Pada ekstremitas bawah terdapat bekas goresan
akibat kecelakaan, akral teraba dingin.
l) Genetalia : Terpasang kateter dan pempers

f. Data Psikologis
1) Status Emosional : Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.
2) Kecemasan : Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.
3) Pola koping : Dukungan dari keluarga pasien baik
tentang kondisi yang dialami pasien
4) Gaya komunikasi : Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.

g. Data Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari pasien rukun dengan masyarakat dan pasien
bekerja sebagai seorang petani dan membantu-bantu orang lain untuk
memenuhi kebutuhan Ekonominya.

h. Data Spiritual
Pasien beragama islam, dengan mengerjakan sholat 5 waktu sehari
semalam dalam keadaan sehat, dan pada keadaan sakit pasien tidak bisa
lagi mengerjakan sholat 5 waktu

i. Data Penunjang
Tanggal 30 Mei 2017 jam 01.35 WIB di dapatkan hasil labor yaitu :
Hb 14,0 ( 14-18 g/dl), Leukosit 17.610 (5.000-10.000 /mm3), Trombosit
299.000 (150.000-400.000 /mm3), Hematokrit 40 (40-48 %), PT 10,7
(9,2-12,4 detik), APTT 35,5 (28,2-38,1 detik). Pemeriksaan CTscan
didapatkan pasien mengalami hematoma serebral.
 j. Program dan Rencana Pengobatan
Terapi pengobatan yang diberikan pada Tn. J yaitu :
Cefriaxon 2x1 gr, Ranitidine 2x1 amp, PCT 3x1 tab, Luminal 2x1 amp,
Manitol 200-150-150 cc, PCT infus 3x1 amp, NACL 0,9% 28 tetes/menit.

2. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab

DS : - Ketidakefektifan Trauma kepala

perfusi jaringan
DO : Keadaan umum pasien lemah, serebral
tingkat kesadaran delirium,
GCS10, E2 V3 M5. Terdapat
bekas memar pada kepala dan
wajah pasien, tanda-tanda vital
TD 160/90 mmhg, Nadi 114
x/i, Suhu 36,8 C, pasien
muntah proyektil.

DS : - Ketidakefektifan Kerusakan
pola nafas neurologis
DO : Pasien mendapatkan oksigen 6
L/i, pernapasan pasien 24 x/i,
akral teraba dingin, Mukosa
mulut kering, bibir pucat, kulit
kering.

DS : - Resiko infeksi Hematoma

cerebral
DO : Kepala pasien tampak ada lesi
dan jahitan. Luka tampak
keluar cairran berwarna kuning
kecoklatan, Wajah tampak
sembab. Mata membengkak.
Hidung tampak bekas darah,
tampak ada lesi. Telinga ada
bekas darah yang sudah
mengeras. Irama jantung cepat.
 Mukosa mulut kering, bibir
pucat, kulit kering. Pada perut
ada bekas goresan. Leukosit
17.610 (5.000-10.000 /mm3).
Pasien mendapatkan obat
luminal.

DS : - Gangguan persepsi penurunan fungsi

sensori indra
DO : Pasien dalam keaadan sadar. pendengaran dan
penglihatan
Telinga tampak simetris, ada
bekas darah yang sudah
mengeras dan pendengaran
terganggu. Penglihatan
pasien tidak jelas, tampak
edema dan ada nyeri saat
ditekan.

DS : Pasien mengatakan kepalanya Nyeri akut Agen cidera fisik

terasa sakit seperti tertusuk-
tusuk, sakitnya terasa hilang
timbul.

DO : Pasien tampak gelisah, dan

meringis kesakitan skala nyeri
4 (dari 1-10)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Dipecahkan
Masalah Masalah
Tgl Paraf Tgl Par
af
1 Ketidakefektifan perfusi Selasa, Sabtu,
jaringan serebral berhubungan 30 Mei 03 Juni
dengan trauma kepala 2017 2017
2 Ketidakefektifan pola nafas Selasa, Kamis,
berhubungan dengan kerusakan 30 Mei 01 Juni
neurologis 2017 2017
3 Resiko infeksi berhubungan Selasa, Kamis,
dengan hematoma serebral 30 Mei 01 Juni
2017 2017
4 Gangguan persepsi sensori Kamis, Jumat,
berhubungan dengan 01 Juni 02 Juni
penurunan fungsi indra 2017 2017
pendengaran dan penglihatan
5 Nyeri akut berhubungan Kamis, Sabtu,
dengan agen cidera fisik. 01 Juni 03 Juni
2017 2017

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Intervensi
Keperawatan NOC NIC
1 Ketidakefektifan Circulation status baik a. Pertahankan jalan
perfusi jaringan Perfusi jaringan napas yang paten
serebral serebral normal. b. pertahankan posisi
berhubungan pasien
dengan trauma Kriteria hasil : c. berikan O2 sesuai
kepala a. Tekanan kebutuhan
darah dalam d. berikan obat manitol
rentang bila perlu
normal e. monitor tekanan
b. tidak ada tanda- perfusi serebral
tanda peningkatan f. catat respon pasien
tekanan darah terhadap stimulasi
intracranial g. monitor tekanan
c. bekomunikasi intrakranial pasien dan
dengan jelas dan respon neurologi
sesuai kemampuan, terhadap aktifitas
tingkat kesadaran h. monitor intake dan
membaik output cairan
i. posisikan pasien pada
posisi semi fowler
j. minimalkan stimulasi
dari lingkungan
k. monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
l. monitor sianosis
perifer
m. monitor adanya
 cushling triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
2 Ketidakefektifan
Respiratory Status: Manajemen jalan nafas
pola nafas
Ventilation
berhubungan Respiratory Status : a. Buka jalan nafas
dengan Airway Patency dengan teknik chin lift
Kerusakan atau jaw thrust
neurologis. Kriteria hasil : b. Posisikan pasien untuk
a. Frekuensi memaksimalkan
pernafasan dalam ventilasi
batas normal c. Lakukan fisioterapi
b. Irama pernafasan dada jika perlu
normal d. Buang sekret dengan
c. Tidak ada cara batuk efektif atau
penggunaan otot suction
bantu pernafasan e. Instruksikan cara batuk
d. Tidak ada retraksi efektif
dinding dada f. Auskultasi suara nafas
e. Tidak ada suara
nafas tambahan Terapi oksigen
a. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
b. Berikan oksigen
tambahan sesuai
kebutuhan
c. Memonitor respirasi
dan status O2
d. Monitor aliran O2
e. Monitor efektifitas
terapi oksigen
f. Amati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
g. Konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur
3 Resiko infeksi Immune status. Infection control (kontrol
berhubungan Knowledge infection infeksi) :
dengan control a. Bersihkan lingkungan
hematoma Risk control setelah dipakai pasien
serebral lain.
Kriteria hasil : b. Pertahankan teknik
a. Klien bebas dari isolasi.
 tanda dan gejala c. Lakukan perawatan
infeksi. luka pasien
b. Mendeskripsikan d. Pantau perkembangan
proses penularan kesembuhan luka
penyakit, faktor pasien
yang e. Batasi pengunjung bila
mempengaruhi perlu.
penularan serta f. Intruksikan pada
penatalaksanaanny pengunjung untuk
a mencuci tangan saat
c. Menunjukkan berkunjung dan setelah
kemampuan untuk berkunjung.
mencegah g. Gunakan sabun
timbulnya infeksi. antimikroba untuk cuci
d. Jumlah leukosit tangan.
dalam batas h. Cuci tangan setiap
normal. sebelum dan sesudah
e. Menunjukkan melakkan tindakan
perilaku hidup keperawatan.
sehat. i. Gunakan alat
pelindung diri sebagai
pelindung.
j. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat.
k. Tingkatkan intake
nutrisi.
l. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antibiotik
bila perlu.
m. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.

4 Gangguan Sensori function Exercise Therapy

persepsi sensori hearing a. Tentukan batasan
berhubungan Sensori function vision pergerakan sendi dan
dengan Sensori function taste efek dari fungsi
penurunan and smell b. Monitor lokasi ketidak
fungsi indra nyamanan selama
pendengaran Kriteria hasil : pergerakan
dan penglihatan a. Menunjukan tanda c. Dukung ambulasi
dan gejala persepsi
dan sensori baik Circulatory Care
b. Penglihatan baik a. Evaluasi terhadap
c. Pendengaran baik edema dan nadi
 d. Makan, dan minum b. Inspeksi kulit terhadap
baik. ulser
e. Mampu c. Dukung pasien untuk
mengungkapkan latihan sesuai toleransi
fungsi persepsi dan d. Kaji derajat ketidak
sensori dengan tepat nyamanan atau nyeri
e. Turunkan ekstremitas
untuk memperbaiki
sirkulasi arterial

4 Resiko Pain Level Manajemen nyeri

kelebihan Pain Control
volume cairan Comfort Level a. Lakukan pengkajian
Berhubungan nyeri secara
dengan Kriteria hasil : kompehensif yang
gangguan a. Mengenali kapan meliputi lokasi,
mekanisme nyeri terjadi karakteristik, frekuensi
regulasi b. Menggambarkan durasi, kualitas,
faktor penyebab intensitas atau beratnya
c. Menggunakan nyeri
tindakan b. Observasi adanya
pencegahan petunjuk nonverbal
d. Menggunakan mengenal
analgesik yang ketidaknyamanan
digunakan terutama pada mereka
e. Melaporkan gejala yang tidak dapat
yang tidak berkomunikasi secara
terkontrol pada efektif
profesional c. Gunakan strategi
kesehatan komunikasi terapeutik
f. Nyeri yang untuk mengetahui
dilaporkan tidak ada pengalaman nyeri dan
g. Mengerang dan sampaikan penerimaan
menangis tidak ada pasien terhadap nyeri
h. Iritabilitas tidak ada d. Gali bersama pasien
i. Bisa beristirahat faktor-faktor yang bisa
j. Tidak ada memperingan nyeri
ketegangan otot atau memperberat
k. Tidak ada ekspresi nyeri
nyeri pada wajah e. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(seperti, terapi musik,
pijatan, relaksasi dan
nafas dalam)
f. Gali penggunaan
farmakologi yang
dipakai pasien saat ini
untuk menurunkan
 nyeri
g. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesik
h. Dukung pasien untuk
istirahat yang adekuat
untun menurunkan rasa
nyeri
i. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik

Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
b. Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesik yang
diresepkan
c. Cek adanya riwayat
alergi obat
d. Tentukan pilihan obat
analgesik berdasarkan
tipe dan keparahan
nyeri
e. Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
memberikan analgesik
f. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
g. Berikan analgesik
sesuai waktunya,
terutama pada nyeri
yang berat
 h. Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan adanya
efek samping
i.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Keperawatan Keperawatan

1 Ketidakefektif Selasa, 30 Mei 2017 S:

an perfusi a. Mempertahankan -
jaringan jalan napas yang
serebral paten O:
berhubungan b. Mempertahankan - Keadaan umum
dengan trauma dan mengatur pasien masih
kepala posisi pasien lemah
c. Memberikan O2 - Kesadaran
6L/I delirium
d. Memberikan - Bekas memar pada
wajah masih ada
obat manitol
- TD 150/ 90, ND
e. Memonitor
92, P 23 x/i, S 36,7
tekanan perfusi o
C.
serebral - Terpasang kateter
f. Memantau intake dan pempers
dan output cairan
g. Memposisikan A:
pasien pada Masalah belum
posisi semi teratasi
fowler
h. Meminimalkan P:
stimulasi dari Intervensi
lingkungan dilanjutkan
i. Memonitor TD, a. Pantau TTV
nadi, suhu, dan b. Monitor
RR kesadaran
j. Memantau pasien
sianosis perifer c. Atur posisi
k. Memonitor pasien
adanya cushling
triad (tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Rabu, 31 Mei 2017 S:
a. Mempertahankan -
jalan napas yang
paten O:
b. Mempertahankan - Keadaan umum
dan mengatur pasien masih
posisi pasien lemah
c. Memberikan O2 - Kesadaran
6L/i delirium
d. Memberikan - Bekas memar pada
obat manitol wajah masih ada
- TD 160/ 90, ND
e. Memonitor
96, P 24 x/i, S 36,7
tekanan perfusi o
C.
serebral
- Terpasang kateter
f. Memantau intake
dan pempers
dan output cairan
g. Memposisikan A:
pasien pada Masalah belum
posisi semi teratasi
fowler
h. Meminimalkan P:
stimulasi dari Intervensi
lingkungan dilanjutkan
i. Memonitor TD, a. Pantau TTV
nadi, suhu, dan b. Monitor
RR kesadaran
j. Memantau pasien
sianosis perifer c. Atur posisi
pasien
Kamis, 01 Juni 2017 S:
a. Mempertahankan - Badan terasa lelah
dan mengatur - Kepala pusing
posisi pasien - Mata serasa
b. Memberikan O2 mengantuk
4L/I - Pasien tidak ingat
c. Memonitor kejadian saat
tekanan perfusi kecelakaan
serebral
d. Memberikan O:
obat manitol - Keadaan umum
baik
e. Memantau intake
- Kesadaran CMC
dan output cairan
- Masih terpasang
f. Memposisikan
kateter
pasien pada - TD 120/ 80, ND
posisi semi 96, P 21 x/i, S 36,6
fowler o
C.
g. Meminimalkan
 stimulasi dari
lingkungan A:
h. Memonitor TD, Masalah teratasi
nadi, suhu, dan sebagian
RR
P:
Intervensi
dilanjutkan
a. Pantau TTV
b. Monitor intake
output
c. Stanbaykan
oksigen

Jum’at, 02 Juni 2017 S:

a. Memposisikan - Badan masih
pasien pada terasa lelah
posisi semi - Kepala pusing
fowler hilang timbul
b. Siagakan oksigen - Pasien sudah mulai
c. Memberikan ingat kejadian saat
obat manitol kecelakaan
d. Memonitor
tekanan perfusi O :
serebral - Keadaan umum
baik
e. Memantau intake
- Kesadaran CMC
dan output cairan
- Masih terpasang
f. Meminimalkan
kateter
stimulasi dari - TD 120/ 80, ND
lingkungan 84, P 21 x/i, S 36,8
g. Memonitor TD, o
C.
nadi, suhu, dan
RR A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan
a. Pantau TTV
b. Monitor intake
output
 Sabtu, 03 Juni 2017 S:
a. Memposisikan - Badan sudah tidak
pasien pada terasa lelah
posisi semi - Kepala pusing
fowler hilang
b. Siagakan oksigen - Pasien dapat
c. Memonitor mengingat
tekanan perfusi kejadian saat
serebral kecelakaan
d. Memantau intake
dan output cairan O :
- Keadaan umum
e. Meminimalkan
baik
stimulasi dari
- Kesadaran CMC
lingkungan - Tidak terpasang
f. Memonitor TD, kateter lagi
nadi, suhu, dan - TD 120/ 90, ND
RR 90, P 21 x/i, S 36,2
o
C.

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

2 Ketidakefektif Selasa, 30 Mei 2017 S:

an pola nafas a. Memposisikan -
berhubungan pasien untuk
dengan memaksimalkan O:
kerusakan ventilasi - Pasien
neurologis b. Membuang mendapatkan
secret dengan oksigen 6 L/i
cara suction - Pernapasan pasien
c. Mengauskultasi 24 x/i
suara nafas - Akral teraba
dingin
d. Mencatat adanya
- Mukosa mulut
suara tambahan
kering
e. Memonitor
- Bibir pucat
respirasi dan
- Kulit kering
status O2
f. Mempertahankan A:
jalan nafas yang Masalah belum
paten teratasi
g. Memberikan O2
6L/I P:
h. Memonitor aliran Intervensi
oksigen
 i. Mempertahankan dilanjutkan
posisi pasien a. Berikan O2
j. Mengobservasi sesuai
adanya tanda kebutuhan
tanda b. Pantau TTV
hipoventilasi c. Atur posisi
k. Memantau TD, pasien
nadi, suhu, dan
RR
l. Memonitor suhu,
warna, dan
kelembapan
kulit.
m. Mengidentifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign.

Rabu, 31 Mei 2017 S:

a. Memposisikan -
pasien untuk
memaksimalkan O:
ventilasi - Pasien
b. Membuang mendapatkan
secret dengan oksigen 4 L/i
cara suction - Pernapasan pasien
c. Memonitor 22x/i
respirasi dan - Akral
status O2 teraba
d. Mempertahankan hangat
jalan nafas yang - Mukosa mulut
paten kering
e. Memberikan O2 - Kulit kering
4L/I
f. Memonitor aliran A:
oksigen Masalah teratasi
g. Mempertahankan sebagian
posisi pasien
h. Memantau TD, P:
nadi, suhu, dan Intervensi
RR dilanjutkan
i. Memonitor suhu, a. Pantau
warna, dan kebutuhan O2
kelembapan b. Pantau TTV
kulit. c. Atur posisi
pasien
Kamis, 01 Juni 2017 S:
a. Memposisikan - pasien mengatakan
 pasien untuk tidak sesak nafas
memaksimalkan lagi
ventilasi - kesadaran pasiem
b. Memonitor CMC
respirasi dan
status O2 O:
c. Mempertahankan - Pasien tidak lagi
jalan nafas yang mendapatkan
paten oksigen tambahan
d. Memberikan O2 - Pernapasan pasien
4L/I 21 x/i
e. Memonitor aliran - Mukosa mulut
oksigen kering
f. Mempertahankan
posisi pasien A:
g. Memantau TD, Masalah teratasi
nadi, suhu, dan
RR P:
h. Memonitor suhu, Intervensi dihentikan
warna, dan
kelembapan
kulit.

3 Resiko infeksi Selasa, 30 Mei 2017 S:

berhubungan a. Membersihkan -
dengan lingkungan
hematoma pasien lain O:
serebral b. Membatasi - kesadaran pasien
pengunjung bila delirium
perlu - kepala pasien
c. Melakukan tampak memar
perawatan luka - Pasien gelisah
pasien - Leukosit 17.610
d. Memantau /mm3
perkembangan
kesembuhan luka A:
pasien Masalah belum
e. Memberikan teratasi
obat cefriaxon
f. Menginstruksika P:
n pada Intervensi dihentikan
pengunjung a. Batasi
untuk mencuci pengunjung
tangan saat bila perlu
berkunjung dan b. Pantau
setelah perkembanga
berkunjung n luka
g. Mengunakan c. Lakukan
 sabun perawatan
antimikroba luka
untuk cuci
tangan
h. Mencuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
melakkan
tindakan
keperawatan
i. Menggunakan
alat pelindung
diri sebagai
pelindung
j. Meningkatkan
intake nutrisi
k. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik bila
perlu
l. Memonitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal.

Rabu, 31 Mei 2017 S:

a. Membersihkan -
lingkungan
pasien lain O:
b. Membatasi - kesadaran pasien
pengunjung bila delirium
perlu - kepala pasien
c. Melakukan masih tampak
perawatan luka memar
pasien - Pasien gelisah
d. Memantau
perkembangan A:
kesembuhan luka Masalah belum
pasien teratasi
e. Memberikan
obat cefriaxon, P:
f. Menginstruksika Intervensi dihentikan
n pada d. Pantau
pengunjung perkembanga
untuk mencuci n luka
tangan saat e. Lakukan
berkunjung dan perawatan
 setelah luka
berkunjung
g. Mencuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
melakkan
tindakan
keperawatan
h. Menggunakan
alat pelindung
diri sebagai
pelindung
i. Meningkatkan
intake nutrisi
j. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik bila
perlu
k. Memonitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal.

Kamis, 01 Juni 2017 S:

a. Membersihkan - Pasien
lingkungan mengatakan
pasien lain kepalanya terasa
b. Membatasi pusing
pengunjung bila - Terasa ingin
perlu mengantuk
c. Melakukan
perawatan luka O:
pasien - kesadaran pasien
d. Memantau lemah
perkembangan - memar dikepala
kesembuhan luka pasien sudah mulai
pasien bberkurang
e. Memberikan - Pasien gelisah
obat cefriaxon
f. Menginstruksika A:
n pada Masalah teratasi
pengunjung sebagian
untuk mencuci
tangan saat P:
berkunjung dan Intervensi
setelah dilanjutkan
berkunjung a. Pantau
 g. Mencuci tangan perkembanga
setiap sebelum n luka
dan sesudah b. Lakukan
melakkan perawatan
tindakan luka
keperawatan
h. Menggunakan
alat pelindung
diri sebagai
pelindung
i. Meningkatkan
intake nutrisi

Jum’at, 02 Juni 2017 S:

a. Membersihkan - Pasien mengatakan
lingkungan masih merasa
pasien lain pusing
b. Melakukan - Nyeri pada kepala
perawatan luka sudah berkurang
pasien
c. Memantau O:
perkembangan - kesadaran pasien
kesembuhan luka CMC
pasien - kepala pasien
d. Memberikan masih tampak
obat cefriaxon memar
e. Menginstruksika - Pasien masih
n pada sedikit gelisah
pengunjung
untuk mencuci A:
tangan saat Masalah teratasi
berkunjung dan sebagian
setelah
berkunjung P:
f. Mencuci tangan Intervensi dihentikan
setiap sebelum a. Pantau
dan sesudah perkembanga
melakkan n luka
tindakan b. Lakukan
keperawatan perawatan
g. Menggunakan luka
alat pelindung
diri sebagai
pelindung
h. Meningkatkan
intake nutrisi

Sabtu, 03 Juni 2017 S:

 a. Membersihkan - Pasien mengatakan
lingkungan tidak pusing lagi
pasien lain - Memar kepala
b. Melakukan sudah berkurang
perawatan luka
pasien O:
c. Memantau - kesadaran pasien
perkembangan CMC
kesembuhan - memar pada
luka pasien kepala pasien
d. Mencuci sudah tampak
tangan setiap berkurang
sebelum dan - Pasien tidak
sesudah gelisah lagi
melakkan
tindakan A:
keperawatan Masalah teratasi
e. Menggunakan
alat pelindung P:
diri sebagai Intervensi dihentikan
pelindung
f. Meningkatkan
intake nutrisi

4 Gangguan Kamis, 01 Juni 2017 S:

persepsi a. Menentukan - Pasien mangatakan
sensori batasan ia penglihatannya
berhubungan pergerakan sendi tidak jelas
dengan dan efek dari - Pasien mengatakan
penurunan fungsi tidak mendengar
kesadaran b. Mendukung dengan baik
ambulasi
c. Mengevaluasi
terhadap edema O:
dan nadi - Keadaan umum
d. Menginspeksi pasien lemah
kulit terhadap - Pasien kurang
ulser merespon lawan
e. Menurun dan bicara
menggerakkan - Pasien tidak
ekstremitas melihat dengan
untuk jelas
memperbaiki - Tampak edema
sirkulasi arterial pada mata

A:
Masalah teratasi
sebagian
 P:
Intervensi
dilanjutkan
a. Pantau TTV
b. Atur posisi
pasien

Jum’at, 02 Juni 2017 S:

a. Menentukan - Pasien mangatakan
batasan ia mampu melihat
pergerakan sendi - Pasien mengatakan
dan efek dari mendengar dengan
fungsi baik
b. Mendukung
ambulasi O:
c. Mengevaluasi - Keadaan umum
terhadap edema pasien baik
dan nadi - Pasien mampu
d. Menginspeksi menggerakkan
kulit terhadap badannya
ulser - Pasien merespon
e. Menurun dan perkataan
menggerakkan
ekstremitas A:
untuk Masalah teratasi
memperbaiki
sirkulasi arterial P:
Intervensi dihentikan
5 Nyeri akut Kamis, 01 Juni 2017 S:
berhubungan a. Melakukan - Kepalanya terasa
dengan agen pengkajian nyeri sakit seperti
cidera fisik. secara ditusuk-tusuk
komprehensif - Rasa sakit terasa
b. Mengobservasi hilang timbul
reaksi nonverbal
dari O:
ketidaknyamana - Skala nyeri yang
n dirasakan pasien
c. Menggunakan berkisar antara 4
teknik dari 1 sampai 10
komunikasi - Pasien tampak
terapeutik untuk meringis
mengetahui menahan rasa
pengalaman sakit
nyeri pasien - Pasien
d. Mengajarkan memegang
tekhnik nafas kepalanya
 dalam - Pasien tampak
e. Mengkaji kultur gelisah
yang
mempengaruhi A:
respon nyeri Masalah belum
f. Membeikan obat teratasi
ranitidine
g. Mengontrol P:
lingkungan yang Intervensi
dapat dilanjutkan
mempengaruhi a. Ajarkan
nyeri (seperti tekhnik nafas
suhu ruangan, dalam
pencahayaan dan b. Tingkatkan
kebisingan) istirahat
h. Mengajarkan c. Monitor TTV
tentang teknik d. Kolaborasi
non farmakologi pemberian obat
i. Meningkatkan
istirahat
j. Mengecek
riwayat
alergi
k. Memonitor vital
sign
l. Mengevaluasi
efektifitas
analgesik, tanda
dan gejala.
Jum’at, 02 Juni 2017 S:
a. Menggunakan - Sakit kepala pasien
teknik masih terasa seperti
komunikasi ditusuk-tusuk
terapeutik untuk - Rasa sakit terasa
mengetahui hilang timbul
pengalaman
nyeri pasien O:
b. Memantau - Skala nyeri yang
tekhnik nafas dirasakan pasien
dalam berkisar antara 2
c. Mengkaji hal dari 1 sampai 10
yang - Pasien tampak
mempengaruhi kadang meringis
respon nyeri - Pasien kadang
d. Mengontrol memegang
lingkungan kepala
e. Membeikan obat - Pasien kadang
ranitidin dan tampak gelisah
PCT infus
 f. Meningkatkan A:
istirahat Masalah teratasi
g. Memonitor vital sebagian
sign
h. Mengevaluasi P:
efektifitas Intervensi
analgesik, tanda dilanjutkan
dan gejala. a. Pantau tekhnik
nafas dalam
b. Tingkatkan
istirahat
c. Monitor TTV

Sabtu, 03 Juni 2017 S:

a. Menggunakan - Sakit kepala pasien
teknik sudah tidak terasa
komunikasi lagi
terapeutik untuk - Kadang hanya
mengetahui merasa pusing
pengalaman
nyeri pasien O:
b. Memantau - Skala nyeri yang
tekhnik nafas dirasakan pasien
dalam berkisar antara 1-
c. Mengontrol 2 dari 1 sampai
lingkungan 10
d. Memberikan - Pasien tidak
analgetik untuk tampak meringis
mengurangi lagi
nyeri - Pasien tampak
e. Meningkatkan tidak gelisah lagi
istirahat
f. Memonitor vital A:
signg Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
 Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA
KEPALA DI RUANGAN HCU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
3. PENGUMPULAN DATA
k. Identifikasi Pasien :
11) Nama : Tn.R
12) Tempat/ Tgl Lahir : Pasaman Barat/ 17 Oktober 1999 (17 th)
13) Jenis Kelamin : Laki-laki
14) Status Kawin : Belum kawin
15) Agama : Islam
16) Pendidikan : SMP
17) Pekerjaan : Pelajar
18) Alamat : Malintang Cawan Maindaling Pasaman
Barat
19) Diagnosa Medis : CK
20) No. MR 98 01 99

l. Identifikasi Penanggung Jawab

5) Nama : Tn.E
6) Pekerjaan : Tani
7) Alamat : Malintang Cawan Maindaling Pasaman
Barat
8) Hubungan : Ayah kandung

m. Riwayat Kesehatan
4) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Keluhan Utama
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Batusangkar dan
dirujuk ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada hari kamis
 tanggal 01 Juni 2017 pukul 09.00 WIB, dengan keluhan utama
pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum
masuk RS, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor, pasien mengalami muntah proyektil dan keluar
darah dari telinga serta dari hidung.
d) Keluhan Saat Dikaji
Saat pengkajian pada hari Jumat tanggal 01 Juni 2017 pukul
11.30 WIB, ditemukan keluhan pasien seperti: pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 9, E2 V3 M4, terlihat bekas
memar dibagian kepala, tampak bekas darah di telinga dan sela
kuku tangan pasien, tampak lecet pada bagian tangan dan kaki,
terpasang oksigen 8 L/i, terpasang infus NACL 0,9% 28
tetes/menit.
e) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit
bawaan ataupun penyakit keturunan dan pasien tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien merupakan seorang
perokok aktif, dan pasien suka keluar malam bemain dengan
teman-temannya
f) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarga
yaitu kakak ibu pasien yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

n. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

5) Pola Nutrisi
Pasien diberi diit MC 3x sehari, dan minum 200-400 cc sehari.
6) Pola Eliminasi
Pasien terpasang kateter dengan BAK sebanyak 200 – 600 cc/hari
dan BAB pasien 1 x/hari
7) Pola Tidur dan Istirahat
 Pasien banyak menghabiskan waktunya dengan tidur dikarenakan
pasien mengalami penurunan kesadaran, dan terkadang pasien
gelisah.
8) Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur, Pasien tidak bisa
menjalankan peran dan tugasnya sehari-hari karena kelemahan

o. Pemeriksaan Fisik
3) Keadaan umum dan tanda-tanda vital
c) Keadaan Umum : Keadaan umum pasien lemah, tingkat
kesadaran samnolen, GCS9, E2 V3 M4.
d) Tanda-tanda vital : tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 120 x/
menit, suhu 37,2 0C, respirasi 26 x/ menit.
4) Head to toe
m) Kepala :Tampak ada lesi, dan jahitan pada
kepala, rambut kasar dan tidak mudah rontok
n) Wajah : Wajah pasien tampak sembab dan
tampak ada memar pada wajah.
o) Mata : Simetris kiri dan kanan, penglihatan
terganggu, tampak edema.
p) Hidung : Hidung bersih, tidak ada lesi,
pembengkakan, ada bekas darah, Pernapasan 26 x/i
q) Telinga : Telinga tampak simetris, ada bekas
darah yang sudah mengeras.
r) Bibir, mulut dan gigi : Mukosa mulut kering, bibir pucat, kulit
kering.
s) Leher : Leher tidak ada pembesaran kelenjar
thirot dan tidak ada massa.
t) ThorakParu :
I : Pergerakan dinding dada simetris antara yang kiri dengan
yang kanan
P : fremitus antara yang kiri dengan kanan sama
 P : Bunyinya Sonor
A : Ronkhi
u) Jantung
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung ada
v) Abdomen
I : Kulit perut tampak kering, ada bekas goresan
P : Tidak ada nyeri tekan pada perut dan daerah hepar
P : Timpani
A : Irama bising usus 16x/menit
w) Ekstermitas : Ekstremitas atas dan bawah pasien
lengkap, pada ekstermitas atas Terpasang IVFD NaCl 0,9% 28
tetes/menit. Pada ekstremitas bawah tampak edema, CRT>2
detik, akral teraba dingin, tampak ada bekas goresan pada kaki
kanan pasien akibat kecelakaan, akral teraba dingin.
x) Genetalia : Terpasang kateter dan pempers

p. Data Psikologis
5) Status Emosional : Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.
6) Kecemasan : Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.
7) Pola koping : Dukungan dari keluarga pasien baik
tentang kondisi yang dialami pasien
8) Gaya komunikasi : Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.

q. Data Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari pasien rukun dengan lingkungan
masyarakat dan pasien merupakan masih seorang pejar yang waktunya
banya dihabiskan bersama-sama teman sebayanya..

r. Data Spiritual
 Pasien beragama islam, dengan mengerjakan sholat 5 waktu sehari
semalam dalam keadaan sehat, dan pada keadaan sakit pasien tidak bisa
lagi mengerjakan sholat 5 waktu

s. Data Penunjang
Tanggal 01 Juni 2017 jam 06.45 WIB di dapatkan hasil labor, yaitu :
Hb 15,0 ( 14-18 g/dl), Leukosit 19.640 (5.000-10.000 /mm3), Trombosit
278.000 (150.000-400.000 /mm3), Hematokrit 44 (40-48 %), PT 10,6
(9,2-12,4 detik), APTT 33,0 (28,2-38,1 detik).

Tanggal 01 Juni 2017 jam 20.15 WIB di dapatkan hasil labor, yaitu Hb
14,1 ( 14-18 g/dl), Leukosit 14.840 (5.000-10.000 /mm3), Trombosit
232.000 (150.000-400.000 /mm3), Hematokrit 41 (40-48 %).
Pemeriksaan CTscan didapatkan pasien mengalami hematoma serebral,
dan perdarahan intracranial.

t. Program dan Rencana Pengobatan

Terapi pengobatan yang diberikan pada Tn. J yaitu :
Cefriaxon 2x2 gr, Ranitidine 2x1 amp, PCT 3x1,5 tab, Luminal 2x1
amp, Manitol 3x1, PCT infus 3x1 amp, NACL 0,9% 28 tetes/menit

4. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab

DS : - Ketidakefektifan Trauma kepala

perfusi jaringan
DO : Keadaan umum pasien lemah, serebral
tingkat kesadaran samnolen,
GCS9, E2 V3 M4. Terdapat
bekas memar pada kepala dan
wajah pasien, tanda-tanda vital
TD 170/90 mmhg, Nadi 120
x/i, Suhu 37,2 C. adanya
muntah proyektil pada pasien.
DS : - Ketidakefektifan Kerusakan
pola nafas neurologis
DO : Pasien mendapatkan oksigen 8
L/i, pernapasan pasien 26 x/i,
akral teraba dingin, Mukosa
mulut kering, bibir pucat, kulit
kering.

DS : - Resiko infeksi Hematoma

serebral
DO : Kepala pasien tampak ada lesi
dan jahitan. Luka tampak
keluar cairran berwarna kuning
kecoklatan, Wajah tampak
sembab. Mata membengkak.
Hidung tampak bekas darah,
tampak ada lesi. Telinga ada
bekas darah yang sudah
mengeras. Irama jantung cepat.
Mukosa mulut kering, bibir
pucat, kulit kering. Pada perut
ada bekas goresan. Leukosit
19.640 (5.000-10.000 /mm3).
Pasien mendapatkan obat
luminal.

DS : Pasien mengatakan kepalanya Nyeri akut Agen cidera fisik

terasa sakit seperti tertusuk-
tusuk, sakitnya terasa hilang
timbul.

DO : Pasien tampak gelisah, dan

meringis kesakitan skala nyeri
6 (dari 1-10)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Dipecahkan
Masalah Masalah
 Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan Kamis, Senin,

serebral berhubungan dengan 01 Juni 05 Juni
trauma kepala 2017 2017

2 Ketidakefektifan pola nafas Kamis, Minggu

berhubungan dengan kerusakan 01 Juni ,
neurologis 2017 04 Juni
2017
3 Resiko infeksi berhubungan Kamis, Senin,
dengan hematoma serebral 01 Juni 05 Juni
2017 2017
4 Nyeri akut berhubungan dengan Minggu
agen cidera fisik. ,
04 Juni
2017

G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Intervensi
Keperawatan NOC NIC
1 Ketidakefektifan Circulation status baik n. Pertahankan jalan
perfusi jaringan Perfusi jaringan napas yang paten
serebral serebral normal. o. pertahankan posisi
berhubungan pasien
dengan trauma Kriteria hasil : p. berikan O2 sesuai
kepala d. Tekanan darah kebutuhan
dalam rentang q. berikan obat manitol
normal bila perlu
e. tidak ada tanda- r. monitor tekanan
tanda peningkatan perfusi serebral
tekanan darah s. catat respon pasien
intracranial terhadap stimulasi
f. bekomunikasi t. monitor tekanan
dengan jelas dan intrakranial pasien dan
sesuai kemampuan, respon neurologi
tingkat kesadaran terhadap aktifitas
membaik u. monitor intake dan
output cairan
v. posisikan pasien pada
posisi semi fowler
w. minimalkan stimulasi
dari lingkungan
x. monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 y. monitor sianosis
perifer
z. monitor adanya
cushling triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

2 Ketidakefektifan Respiratory Status: Manajemen jalan nafas

pola nafas Ventilation
berhubungan Respiratory Status : g. Buka jalan nafas
dengan Airway Patency dengan teknik chin lift
Kerusakan atau jaw thrust
neurologis. Kriteria hasil : h. Posisikan pasien untuk
f. Frekuensi memaksimalkan
pernafasan dalam ventilasi
batas normal i. Lakukan fisioterapi
g. Irama pernafasan dada jika perlu
normal j. Buang sekret dengan
h. Tidak ada cara batuk efektif atau
penggunaan otot suction
bantu pernafasan k. Instruksikan cara batuk
i. Tidak ada retraksi efektif
dinding dada l. Auskultasi suara nafas
j. Tidak ada suara
nafas tambahan Terapi oksigen
h. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
i. Berikan oksigen
tambahan sesuai
kebutuhan
j. Memonitor respirasi
dan status O2
k. Monitor aliran O2
l. Monitor efektifitas
terapi oksigen
m. Amati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
n. Konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur

3 Resiko infeksi Immune status. Infection control (kontrol

berhubungan Knowledge infection infeksi) :
 dengan control n. Bersihkan lingkungan
hematoma Risk control setelah dipakai pasien
serebral lain.
Kriteria hasil : o. Pertahankan teknik
f.Klien bebas dari isolasi.
tanda dan gejala p. Lakukan perawatan
infeksi. luka pasien
g. Mendeskripsikan q. Pantau perkembangan
proses penularan kesembuhan luka
penyakit, faktor pasien
yang r. Batasi pengunjung bila
mempengaruhi perlu.
penularan serta s. Intruksikan pada
penatalaksanaanny pengunjung untuk
a mencuci tangan saat
h. Menunjukkan berkunjung dan setelah
kemampuan untuk berkunjung.
mencegah t. Gunakan sabun
timbulnya infeksi. antimikroba untuk cuci
i. Jumlah leukosit tangan.
dalam batas u. Cuci tangan setiap
normal. sebelum dan sesudah
j. Menunjukkan melakkan tindakan
perilaku hidup keperawatan.
sehat. v. Gunakan alat
pelindung diri sebagai
pelindung.
w. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat.
x. Tingkatkan intake
nutrisi.
y. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antibiotik
bila perlu.
z. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.

4 Resiko Pain Level Manajemen nyeri

kelebihan Pain Control
volume cairan Comfort Level j. Lakukan pengkajian
Berhubungan nyeri secara
dengan Kriteria hasil : kompehensif yang
gangguan l. Mengenali kapan meliputi lokasi,
mekanisme nyeri terjadi karakteristik, frekuensi
regulasi m. Menggambarkan durasi, kualitas,
faktor penyebab intensitas atau beratnya
n. Menggunakan nyeri
tindakan k. Observasi adanya
pencegahan petunjuk nonverbal
o. Menggunakan mengenal
analgesik yang ketidaknyamanan
digunakan terutama pada mereka
p. Melaporkan gejala yang tidak dapat
yang tidak berkomunikasi secara
terkontrol pada efektif
profesional l. Gunakan strategi
kesehatan komunikasi terapeutik
q. Nyeri yang untuk mengetahui
dilaporkan tidak ada pengalaman nyeri dan
r. Mengerang dan sampaikan penerimaan
menangis tidak ada pasien terhadap nyeri
s. Iritabilitas tidak ada m. Gali bersama pasien
t. Bisa beristirahat faktor-faktor yang bisa
u. Tidak ada memperingan nyeri
ketegangan otot atau memperberat
v. Tidak ada ekspresi nyeri
nyeri pada wajah n. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(seperti, terapi musik,
pijatan, relaksasi dan
nafas dalam)
o. Gali penggunaan
farmakologi yang
dipakai pasien saat ini
untuk menurunkan
nyeri
p. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesik
q. Dukung pasien untuk
istirahat yang adekuat
untun menurunkan rasa
nyeri
r. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik

Pemberian analgesik
 j. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
k. Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesik yang
diresepkan
l. Cek adanya riwayat
alergi obat
m. Tentukan pilihan obat
analgesik berdasarkan
tipe dan keparahan
nyeri
n. Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
memberikan analgesik
o. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
p. Berikan analgesik
sesuai waktunya,
terutama pada nyeri
yang berat
q. Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan adanya
efek samping

H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Keperawatan Keperawatan

1 Ketidakefektif Kamis, 01 Juni 2017 S:

an perfusi l. Mempertahankan -
jaringan jalan napas yang
serebral paten O:
berhubungan m. Mempertahankan - Keadaan umum
dengan trauma dan mengatur pasien masih
kepala posisi pasien lemah
n. Memberikan O2 - Kesadaran
6L/I samnolen
o. Memberikan obat - Bekas memar pada
manitol wajah masih ada
p. Memonitor - Terpasang kateter
tekanan perfusi dan pempers
serebral - TD 170/ 90, ND
q. Memantau intake 120, P 26 x/i, S
dan output cairan 37,2 oC.
r. Memposisikan
pasien pada posisi A:
semi fowler Masalah belum
s. Meminimalkan teratasi
stimulasi dari
lingkungan P:
t. Memonitor TD, Intervensi
nadi, suhu, dan RR dilanjutkan
u. Memantau d. Pantau TTV
sianosis perifer e. Monitor
v. Memonitor adanya kesadaran
cushling triad pasien
(tekanan nadi yang f. Atur posisi
melebar, pasien
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

Jum’at, 02 Juni 2017 S:

k. Mempertahankan -
jalan napas yang
paten O:
l. Mempertahankan - Keadaan umum
dan mengatur pasien masih
posisi pasien lemah
m. Memberikan O2 - Kesadaran
6L/I samnolen
n. Memonitor - Bekas memar pada
tekanan perfusi wajah masih ada
serebral - Terpasang kateter
o. Memberikan obat dan pempers
manitol - TD 140/ 90, ND
p. Memantau intake 84, P 24 x/i, S 36,6
o
dan output cairan C.
q. Memposisikan
pasien pada posisi A :
semi fowler Masalah belum
 r. Meminimalkan teratasi
stimulasi dari
lingkungan P:
s. Memonitor TD, Intervensi
nadi, suhu, dan RR dilanjutkan
t. Memantau d. Pantau TTV
sianosis perifer e. Monitor
kesadaran
pasien
f. Atur posisi
pasien
Sabtu, 03 Juni 2017 S:
i. Mempertahankan -
dan mengatur
posisi pasien O:
j. Memberikan O2 - Keadaan umum
4L/I lemah
k. Memonitor - Kesadaran
tekanan perfusi delirium
serebral - Masih terpasang
l. Memantau intake kateter
dan output cairan - TD 130/ 90, ND
m. Memberikan obat 102, P 23 x/i, S
manitol 37,1 oC.
n. Memposisikan
pasien pada posisi A :
semi fowler Masalah belum
o. Meminimalkan teratasi
stimulasi dari
lingkungan P:
p. Memonitor TD, Intervensi
nadi, suhu, dan RR dilanjutkan
d. Pantau TTV
e. Monitor intake
output
f. Stanbaykan
oksigen

Minggu, 04 Juni 2017 S:

h. Memposisikan - Badan masih
pasien pada posisi terasa lelah
semi fowler - Kepala pusing
i. Siagakan oksigen hilang timbul
j. Memonitor - Pasien sudah mulai
tekanan perfusi ingat kejadian
serebral sebelum
k. Memberikan obat kecelakaan
manitol
 l. Memantau intake O :
dan output cairan - Keadaan umum
m. Meminimalkan baik
stimulasi dari - Kesadaran CMC
lingkungan - Masih terpasang
n. Memonitor TD, kateter
nadi, suhu, dan RR - TD 110/ 80, ND
96, P 21 x/i, S 36,4
o
C.

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan
c. Pantau TTV
d. Monitor intake
output

Senin, 05 Juni 2017 S:

g. Memposisikan - Badan sudah tidak
pasien pada posisi terasa lelah
semi fowler - Kepala pusing
h. Siagakan oksigen hilang
i. Memonitor - Pasien dapat
tekanan perfusi mengingat
serebral kejadian sebelum
j. Memantau intake kecelakaan
dan output cairan
k. Meminimalkan O:
stimulasi dari - Keadaan umum
lingkungan baik
l. Memonitor TD, - Kesadaran CMC
nadi, suhu, dan RR - Tidak terpasang
kateter lagi
- TD 120/ 80, ND
96, P 22 x/i, S 36,6
o
C.

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
2 Ketidakefektif Kamis, 01 Juni 2017 S:
an pola nafas n. Memposisikan -
berhubungan pasien untuk
dengan memaksimalkan O:
kerusakan ventilasi - Pasien
neurologis o. Membuang secret mendapatkan
dengan cara oksigen 6 L/i
suction - Pernapasan pasien
p. Mengauskultasi 26 x/i
suara nafas - Akral
q. Mencatat adanya teraba
suara tambahan dingin
r. Memonitor - Mukosa mulut
respirasi dan status kering
O2 - Bibir pucat
s. Mempertahankan - Kulit kering
jalan nafas yang
paten A:
t. Memberikan O2 Masalah belum
8L/I teratasi
u. Memonitor aliran
oksigen P:
v. Mempertahankan Intervensi
posisi pasien dilanjutkan
w. Mengobservasi d. Berikan O2
adanya tanda sesuai
tanda hipoventilasi kebutuhan
x. Memantau TD, e. Berikan O2
nadi, suhu, dan RR sesuai
y. Memonitor suhu, kebutuhan
warna, dan f. Pantau TTV
kelembapan kulit. g. Atur posisi
z. Mengidentifikasi pasien
penyebab dari
perubahan vital
sign.

Jum’at, 02 Juni 2017 S:

j. Memposisikan -
pasien untuk
memaksimalkan O:
ventilasi - Pasien
k. Membuang secret mendapatkan
dengan cara oksigen 4 L/i
suction - Pernapasan pasien
l. Memonitor 24x/i
respirasi dan status - Akral
O2 teraba
dingin
 m. Mempertahankan - Mukosa mulut
jalan nafas yang kering
paten - Kulit kering
n. Memberikan O2
6L/I A:
o. Memonitor aliran Masalah teratasi
oksigen sebagian
p. Mempertahankan
posisi pasien P:
q. Memantau TD, Intervensi
nadi, suhu, dan RR dilanjutkan
r. Memonitor suhu, d. Pantau
warna, dan kebutuhan O2
kelembapan kulit. e. Berikan O2
sesuai
kebutuhan
f. Pantau TTV
g. Atur posisi
pasien
Sabtu, 03 Juni 2017 S:
i. Memposisikan -
pasien untuk
memaksimalkan O:
ventilasi - Pasien
j. Memonitor mendapatkan
respirasi dan status oksigen 4 L/i
O2 - Pernapasan pasien
k. Mempertahankan 23x/i
jalan nafas yang - Akral
paten teraba
l. Memberikan O2 hangat
4L/I - Mukosa mulut
m. Memonitor aliran kering
oksigen - Kulit kering
n. Mempertahankan
posisi pasien A:
o. Memantau TD, Masalah teratasi
nadi, suhu, dan RR sebagian
p. Memonitor suhu,
warna, dan P:
kelembapan kulit. Intervensi
dilanjutkan
a. Pantau
kebutuhan O2
b. Berikan O2
tambahan
sesuai
kebutuhan
h. Pantau TTV
 i. Atur posisi
pasien

Minggu, 04 Juni 2017 S:

a. Memposisikan - pasien mengatakan
pasien untuk tidak sesak nafas
memaksimalkan lagi
ventilasi - kesadaran pasien
b. Memonitor CMC
respirasi dan status
O2 O:
c. Memberikan O2 - Pasien tidak lagi
4L/I mendapatkan
d. Memonitor aliran oksigen tambahan
oksigen - Pernapasan pasien
e. Mempertahankan 20 x/i
jalan nafas yang - Mukosa mulut
paten kering
f. Mempertahankan
posisi pasien A:
g. Memantau TD, Masalah teratasi
nadi, suhu, dan RR
h. Memonitor suhu, P:
warna, dan Intervensi dihentikan
kelembapan kulit.

3 Resiko infeksi Kamis, 01 Juni 2017 S:

berhubungan m. Membersihkan -
dengan lingkungan pasien
hematoma lain O:
serebral n. Membatasi - kesadaran pasien
pengunjung bila samnolen
perlu - Perban luka
o. Melakukan pasien tampak
perawatan luka basah
pasien - Pasien gelisah
p. Memantau - Leukosit 19.640
perkembangan /mm3
kesembuhan luka
pasien A:
q. Memberikan obat Masalah belum
cefriaxon teratasi
r. Menginstruksikan
pada pengunjung P:
untuk mencuci Intervensi dihentikan
tangan saat f. Batasi
berkunjung dan pengunjung
setelah berkunjung bila perlu
g. Pantau
 s. Mengunakan perkembanga
sabun antimikroba n luka
untuk cuci tangan h. Lakukan
t. Mencuci tangan perawatan
setiap sebelum dan luka
sesudah melakkan
tindakan
keperawatan
u. Menggunakan alat
pelindung diri
sebagai pelindung
v. Meningkatkan
intake nutrisi
w. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik bila
perlu
x. Memonitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.

Jum’at, 02 Juni 2017 S:

l. Membersihkan -
lingkungan pasien
lain O:
m. Membatasi - kesadaran pasien
pengunjung bila samnolen
perlu - Peban luka pasien
n. Melakukan tampak basah
perawatan luka - Pasien gelisah
pasien
o. Memantau A:
perkembangan Masalah belum
kesembuhan luka teratasi
pasien
p. Memberikan obat P:
cefriaxon Intervensi dihentikan
q. Menginstruksikan i. Pantau
pada pengunjung perkembanga
untuk mencuci n luka
tangan saat j. Lakukan
berkunjung dan perawatan
setelah berkunjung luka
r. Mencuci tangan
setiap sebelum dan
sesudah melakkan
tindakan
 keperawatan
s. Menggunakan alat
pelindung diri
sebagai pelindung
t. Meningkatkan
intake nutrisi
u. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
antibiotik bila
perlu
v. Memonitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.

Sabtu, 03 Juni 2017 S:

j. Membersihkan -
lingkungan pasien
lain O:
k. Membatasi - kesadaran pasien
pengunjung bila delirium
perlu - Peban luka pasien
l. Melakukan masih tampak
perawatan luka basah
pasien - Pasien gelisah
m. Memantau
perkembangan A:
kesembuhan luka Masalah teratasi
pasien sebagian
n. Memberikan obat
cefriaxon P:
o. Menginstruksikan Intervensi
pada pengunjung dilanjutkan
untuk mencuci c. Pantau
tangan saat perkembanga
berkunjung dan n luka
setelah berkunjung d. Lakukan
p. Mencuci tangan perawatan
setiap sebelum dan luka
sesudah melakkan
tindakan
keperawatan
q. Menggunakan alat
pelindung diri
sebagai pelindung
r. Meningkatkan
intake nutrisi
Minggu, 04 Juni 2017 S:
i. Membersihkan - Pasien mengatakan
lingkungan pasien perban dikepala
lain kadang masih
j. Melakukan terasa basah
perawatan luka - Nyeri pada luka
pasien sudah berkurang
k. Memantau
perkembangan O:
kesembuhan luka - kesadaran pasien
pasien CMC
l. Memberikan obat - Luka pasien sudah
cefriaxon mulai tampak
m. Menginstruksikan kering
pada pengunjung - Pasien masih
untuk mencuci sedikit gelisah
tangan saat
berkunjung dan A:
setelah berkunjung Masalah teratasi
n. Mencuci tangan sebagian
setiap sebelum dan
sesudah melakkan P:
tindakan Intervensi dihentikan
keperawatan c. Pantau
o. Menggunakan alat perkembanga
pelindung diri n luka
sebagai pelindung d. Lakukan
p. Meningkatkan perawatan
intake nutrisi luka

Senin, 05 Juni 2017 S:

g. Membersihkan - Pasien mengatakan
lingkungan luka dikepalanya
pasien lain tidak berair lagi
h. Melakukan - Luka sudah terasa
perawatan luka kering
pasien
i. Memantau O:
perkembangan - kesadaran pasien
kesembuhan CMC
luka pasien - Luka pasien
j. Mencuci tangan tampak sudah
setiap sebelum kering
dan sesudah - Pasien tidak
melakkan gelisah lagi
tindakan
keperawatan A:
k. Menggunakan Masalah teratasi
 alat pelindung
diri sebagai P :
pelindung Intervensi dihentikan
l. Meningkatkan
intake nutrisi

4 Nyeri akut Minggu, 04 Juni 2017 S:

berhubungan m. Melakukan - Sakit kepala pasien
dengan agen pengkajian nyeri masih terasa seperti
cedera fisik secara ditusuk-tusuk
komprehensif - Rasa sakit terasa
n. Mengobservasi hilang timbul
reaksi nonverbal
dari O:
ketidaknyamanan - Skala nyeri yang
o. Menggunakan dirasakan pasien
teknik komunikasi berkisar antara 6
terapeutik untuk dari 1 sampai 10
mengetahui - Pasien tampak
pengalaman nyeri kadang meringis
pasien - Pasien kadang
p. Mengajarkan memegang
tekhnik nafas kepala
dalam - Pasien kadang
q. Membeikan obat tampak gelisah
ranitidin dan PCT
infus A:
r. Mengkaji kultur Masalah belum
yang teratasi
mempengaruhi
respon nyeri P:
s. Mengontrol Intervensi
lingkungan yang dilanjutkan
dapat d. Ajarkan
mempengaruhi tekhnik nafas
nyeri (seperti suhu dalam
ruangan, e. Tingkatkan
pencahayaan dan istirahat
kebisingan) f. Monitor TTV
t. Mengajarkan
tentang teknik non
farmakologi
u. Meningkatkan
istirahat
v. Mengecek riwayat
alergi
w. Memonitor vital
sign
Senin, 05 Juni 2017 S:
i. Menggunakan - Sakit kepala pasien
teknik komunikasi masih terasa seperti
terapeutik untuk ditusuk-tusuk
mengetahui sudah mulai
pengalaman nyeri berkurang
pasien - Rasa sakit terasa
j. Memantau tekhnik hilang timbul
nafas dalam
k. Mengkaji hal yang O:
mempengaruhi - Skala nyeri yang
respon nyeri dirasakan pasien
l. Mengontrol berkisar antara 4
lingkungan dari 1 sampai 10
m. Membeikan obat - Pasien masih
ranitidin tampak kadang
n. Meningkatkan meringis
istirahat - Pasien kadang
o. Memonitor vital memegang
sign kepala
p. Mengevaluasi - Pasien kadang
efektifitas tampak gelisah
analgesik, tanda
dan gejala A:
. Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan
g. Pantau tekhnik
nafas dalam
h. Tingkatkan
istirahat
i. Monitor TTV
 Dokumentasi
pasien Tn. J dan Tn. R