INSTRUMEN

SUPERVISI MANAJERIAL
MADRASAH ALIYAH
BUSTANUL ULUM JATIROTO
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011

Oleh :

Drs. MOH NASIR, M.M.

NIP. 19550705 1985031004

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN LUMAJANG
 PERSIAPAN DAN KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 01
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
A. RAPAT KERJA AWAL TAHUN
1. Dilaksanakan menjelang atau awal tahun pelajaran Tgl. ..............
2. Rapat kerja melibatkan guru, pegawai, perwakilan OSIS, dan
Komite Sekolah
3. Penyusunan program mengacu hasil analisis program tahun lalu
4. Notulen rapat ditandatangani pimpina rapat
5. Hasil Rapat Kerja (Program dan RAPBS, pembagian tugas)
B. PENERIMAAN SISWA BARU (PSB)
1. Panitia PSB dan Uraian Tugas
2. Persyaratan penerimaan siswa baru Daya Tampung
3. Pendaftar lebih banyak dari daya tampung .....................
4. Seleksi calon siswa dilaksanakan secara transparan Pendaftar
5. Kegiatan PSB teradministrasi dengan baik, laporan PSB .....................
6. Rasio kelas sesuai daya tampung ruang maksimum 40 siswa Rasio kelas ...
C. MASA ORIENTASI SISWA (MOS)
1. Panitia MOS dan Uraian Tugas
2. Pedoman penyelenggaraan
3. Jadwal pelaksanaan dan materi kegiatan
4. Laporan pelaksanaan MOS
D. PERSIAPAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Kalender Pendidikan dari dinas yang dibuat sekolah
2. Jadwal Pelajaran
3. Daftar siswa per kelas dan wali kelasnya
4. Daftar piket dan daftar pembina upacara
5. Kesiapan perangkat pembelajaran
6. jadwal kegiatan MGMP sekolah
E. PELAKSANAAN MINGGU PERTAMA PEMBELAJARAN
1. Pembelajaran (Kelas X, XI dan XII) terlaksana ≥ 90% Lihat buku
2. Kehadiran guru ≥ 90% piket dan
3. Kehadiran siswa ≥ 90% agenda kelas
4. Pembelajaran berlangsung sampai jam terakhir
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 KELEMBAGAAN, KETENAGAAN DAN PEMBIAYAAN
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 02
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. ORGANISASI / KELEMBAGAAN Izin operasional
1. Izin Operasional / SK Pendirian Sekolah No. ................
2. Struktur Organisasi sekolah dan rincian tugas
3. Kerjasama dengan sekolah lain dalam satu wilayah (misal: sister MoU dengan
school) ......................
4. Kerjasama dengan Perguruan Tinggi di Kabupaten Lumajang ......................
5. Kerjsama dengan sekolah lain dan atau Perguruan Tinggi di luar ......................
Kabupaten Lumajang / Luar Negeri ......................
6. Kerjasama dengan lembaga non pendidikan
B. KOMITE SEKOLAH SK Komite Sek
1. Susunan pengurus Komite Sekolah dan rincian tugas No. ................
2. Memiliki AD dan ART ......................
3. Keterlibatan dalam penyusunan Program Kerja sekolah Jml. Pengurus
4. Kegiatan Komite Sekolah teradministrasi dengan baik ...... Orang
C. KETENAGAAN Pendd Kepsek
Kepala Sekolah .....................
1. Pendidikan minimal S1 kependidikan atau S1 non kependidikan Juml. Rombel
dengan akta kependidikan ...................
2. Pengalaman mengajar SMA ≥ 8 tahun Juml. Pegawai
Pegawai ......................
3. Jumlah pegawai ≥ 2/3 dari rombongan belajar Juml. Siswa
4. Pegawai yang bertugas sebagai pustakawan ......................
5. Pegawai yang bertugas sebagai laboran Juml. Guru .....
Guru Mata Pelajaran Pend. S1: ......
6. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa ≤ 1 : 28 (......%)
7. Guru berpendidikan S1 ≥ 90% Pend. Sesuai
8. Guru mengajar mata pelajaran sesuai dengan pendidikan ≥ 90% ..... orang
9. Rata-rata jam mengajar 18-24 jam pelajaran (.....%)
D. PEMBIAYAAN
1. Memiliki dana yang memadai untuk operasional APBS
Ada alokasi dana untuk : Rp. ...............
2. Program peningkatan kualitas siswa
3. Program peningkatan profesionalisme guru dan pegawai
4. Kegiatan kreativitas siswa, guru dan pegawai
5. Program pembinaan, monitoring dan evaluasi
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 03
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. DOKUMEN KURIKULUM
1. Standar Isi
2. Standar Kompetensi Lulusan
3. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar setiap mata pelajaran
4. Pedoman pengembangan kur. tingkat satuan pendidikan (KTSP)
5. KTSP yang disusun oleh sekolah
6. Kurikulum Muatan Lokal dan Pengembangan Diri
B. PERANGKAT PEMBELAJARAN
1. SKBN setiap mata pelajaran ≥ 60
2. Program tahunan dan program semester setiap mata pelajaran
3. Silabus yang dibuat oleh guru
4. Rencana pembelajaran
5. Bahan Ajar (buku pelajaran, modul, dsb.)
6. Kriteria kenaikan kelas / kelulusan
C. KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Pelaksanaan pembelajaran pagi hari
2. Satu jam pelajaran berlangsung selama 45 menit
3. Jam belajar per minggu 38 - 42 jam pelajaran
4. Pembelajaran dilaksanakan juga di luar kelas
5. Praktik keagamaan, kesenian dan olah raga
6. Praktik Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa dan Kom puter (TIK)
7. Pemanfaatan perpustakaan untuk menunjang pembelajaran
8. Pembelajaran penggunaan IT
D. PENILAIAN TINDAK LANJUT
1. Penilaian dilakukan untuk setiap Kompetensi Dasar
2. Analisis hasil penilaian (ketuntasan) setiap Kompetensi Dasar
3. Pelaksanaan program remedial bagi siswa yang belum tuntas
4. Pelaksanaan program pengayaan bagi siswa yang sudah tuntas
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 SARANA DAN PRASARANA
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 04
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. KEPEMILIKAN
1. Tanah milik sendiri dan dibuktikan dengan sertifikat tanah
2. Gedung milik sendiri
3. Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk sekolah
B. RUANG BELAJAR
1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar
2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas
3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman dan terawat
4. Kelengkapan perabot cukup, baik dan terawat
C. RUANG DAN SARANA PENUNJANG
1. Ruang laboratorium (Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa, Komputer,
IPS) yang berfungsi
2. Ruang perpustakaan yang didayagunakan
3. Ruang kepala sekolah dan ruang wakil kepala sekolah bersih dan
terawat
4. Ruang administrasi / tata usaha lengkap dengan perabot, komputer
dan perlengkapan, serta bersih dan terawat
5. Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan locker un
tuk semua guru, bersih dan terawat
6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat
7. Ruang ibadah dengan perlengkapannya
8. Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
9. Ruang UKS dengan perabot, bersih dan terawat
10. Aula / ruang serba guna
11. Lapangan upacara, lapangan olah raga yang memadai
12. Sarana / peralatan olah raga dan kesenian
13. Media pembelajaran
D. SARANA LAIN
1. Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2. Jaringan telepon dan internet
3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan sampah
4. Toilet / WC jumlahnya cukup, bersih dan terawat
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 ADMINISTRASI MADRASAH
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 05 A
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. Program Kerja Tata Usaha
2. Pembagian tugas pegawai dan uraian tugasnya
3. Buku induk ketenagaan diisi lengkap dengan data dan foto guru dan
pegawai
4. Rekapitulasi kehadiran guru rata-rata tiap bulan ≥ 90%
5. Rekapitulasi kehadiran pegawai rata-rata tiap bulan ≥ 90%
File guru dan pegawai berisi fotocopy :
6. SK Pengangkatan s.d. Pangkat terakhir
7. Kumpulan ijazah s.d. Ijazah terakhir
8. Kumpulan STTPL dan sertifikat seminar
9. Daftar riwayat hidup, karpeg, taspen, kartu askes dan DP3
B. ADMINISTRASI PERLENGKAPAN
1. Buku induk inventaris barang diisi dengan benar
2. Bukti pembelian dan penerimaan barang (termasuk berita acara
hibah barang)
3. Nomor inventaris barang dan daftar inventaris setiap barang
4. Kartu stok barang dan buku penghapusan barang
C. ADMINISTRASI PERSURATAN
1. Agenda surat masuk diisi dengan tertib
2. Agenda surat keluar diisi dengan tertib
3. Buku ekspedisi diisi dengan tertib
4. File surat masuk disusun dengan rapi
5. Filer surat keluar disusun dengan rapi
6. File khusus (Peraturan Pemerintah, MoU, dsb.)
D. ADMINISTRASI KEUANGAN
1. Buku Induk Keuangan / Tabelaris
2. Buku Pembantu Keuangan
3. Catatan penerimaan keuangan
4. SPJ / Bukti Pengeluaran
5. Laporan keuangan secara berkala
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 MANAJEMEN KEPALA SEKOLAH
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 05 B
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. Memiliki visi dan misi sekolah
2. Visi dan misi dipahami oleh warga sekolah
B. ADMINISTRASI PERLENGKAPAN
1. Renstra / RIPS / Program jangka panjang (delapan tahunan) dan
jangka menengah (empat tahunan)
2. Program kerja sekolah tahunan, termasuk tujuan, target dan
pentahapannya
3. Program Kerja Kepala Sekolah, meliputi peran Kepala Sekolah
sebagai EMASLIMO (Educator, Motivator, Administrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator
4. Rencana pembiayaan (RAPBS
5. Evaluasi program yang sedang berjalan dan tindak lanjutnya
C. ADMINISTRASI PERSURATAN
1. Jadwal supervisi kelas, supervisi administrasi dan kegiatan lain
(ekstrakurikuler, BK, perpustakaan, laboratorium, dsb.)
2. Supervisi melibatkan wakil kepsek / guru yang berkualitas
3. Catatan hasil supervisi
4. Tindak lanjut hasil supervisi
D. ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. Pertemuan rutin / berkala dengan guru
2. Pertemuan rutin / berkala dengan orang tua siswa
3. Pertemuan rutin MGMP sekolah untuk mengevaluasi
pengembangan program pembelajaran
4. Mengikutsertakan guru dalam pelatihan / penataran / seminar
5. Mengikutsertakan pegawai dalam pelatihan / penataran
6. Memberi kesempatan guru & pegawai untuk melanjutkan studi
7. Mengikutsertakan guru dalam pem ilihan guru berprestasi
8. Melaksanakan studi banding dalam upaya peningkatan mutu
9. Keterlibatan warga sekolah dalam pengambilan keputusan yang
terkait dengan perkembangan sekolah
E. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Catatan / Agenda kegiatan Kepala Sekolah
2. Catatan kinerja guru dan pegawai
3. Buku tamu, buku tamu khusus (tamu dinas) dan buku pembinaan /
supervisi, terisi dengan baik
4. Buku notulen rapat terisi dengan baik
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 PESERTA DIDIK
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 06
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. ADMINISTRASI KESISWAAN
1. Buku induk siswa diisi lengkap dan benar
2. Buku klapper diisi lengkap dan benar
3. Buku mutasi siswa diisi dengan benar, ditutup setiap akhir bulan,
dan ada surat persetujuan mutasi masuk
4. Daftar 8355 kelas X, XI, dan XII ditandatangani kepala sekolah dan
pengawas
5. Program SAS untuk mengadministrasikan data siswa
B. KEHADIRAN DAN DISIPLIN
1. Data statistik jumlah siswa per bulan
2. Daftar hadir siswa per kelas
3. Rekapitulasi kehadiran siswa rata-rata tiap bulan ≥ 90%
4. Tata tertib siswa tertulis dan dilaksanakan dengan baik
5. Aturan pemberian penghargaan dan sanksi terhadap pelanggaran
6. Bukti penghargaan kepada siswa yang berprestasi dan teguran
kepada siswa yang melanggar tata tertib
C. KELANGSUNGAN BELAJAR Jml. siswa kls
1. Jumlah siswa yang lulus tahun 2009/2010 dibandingkan jumlah X 2007/2008
siswa pada saat diterima (kelas I tahun 2007/2008) ≥ 85% .................
2. Tingkat kelulusan siswa siswa tahun 2009/2010 ≥ 90% Jml. lulusan
3. Bukti penyerahan ijazah dan SKHU lulusan tahun 2009/2010 2009/2010
4. Daftar siswa lulusan yang melanjutkan ke perguruan tinggi .................
D. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
1. Struktur organisasi OSIS, susunan pengurus dan uraian tugas
2. Program kerja OSIS, termasuk jadwal pelaksanaan kegiatan dan
anggaran biaya kegiatan
3. Kumpulan proposal kegiatan OSIS
4. Catatan pelaksanaan / dokumentasi kegiatan OSIS
5. Keikutsertaan siswa dalam berbagai perlombaan
6. Laporan keterlaksanaan program OSIS
E. PENGEMBANGAN DIRI
1. Kegiatan pengembangan diri / ekstra kurikuler
2. Program keg. ekstra kurikuler (termasuk jadwal dari pembinanya)
3. Prestasi siswa di bidang non akademik
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 PERPUSTAKAAN
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 07
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. KONDISI UMUM
1. Ruang perpustakaan memuat ≥ 40 pengunjung
2. Ruang perpust. bersih, nyaman, penerangan dan ventilasi baik
3. Layanan perpustakaan dibuka minimal sepanjang hari belajar
4. Kerapian pengaturan perabot (almari, rak, meja/kursi baca, meja
sirkulasi, dsb.)
B. PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN
1. Struktur organisasi perpustakaan
2. Petugas perpustakaan yang berkualitas
3. Program kerja perpustakaan
4. Tata tertib perpustakaan dan pelaksanaannya
5. Klasifikasi / pengelompokan buku
6. Laporan berkala
C. KOLEKSI
1. Jumlah buku minimal 1000 eksemplar
2. Variasi jenis buku : fiksi, non fiksi, referensi, koran, majalah
3. Hasil karya siswa terpilih (klipping, karya tulis, dsb.)
4. Hasil karya guru terpilih (bahan ajar, modul, karya tulis, penelitian
tindakan kelas, dsb.
5. Buku-buku terawat dengan baik
D. ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
1. Buku induk perpustakaan diisi dengan tertib
2. Buku pengunjung dan catatan peminjam diisi dengan baik
3. Katalog dan kartu buku
4. Grafik pengunjung dan peminjam
5. Catatan penambahan buku % setiap tahun
E. PEMBERDAYAAN PERPUSTAKAAN
1. Slogan gemar membaca di perpustakaan
2. Kegiatan klasikal di perpustakaan dan jadwal kunjung perpust.
3. Pengunjung perpustakaan per hari ≥ 5% siswa
4. Penambahan buku (eksemplar) tahun lalu ≥ 2%
JUMLAH SKOR / NILAI ........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 BIMBINGAN DAN KONSELING
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 08
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONEL
1. Ruang khusus Bimbingan dan Konseling (ada ruang tamu, ruang
kelas, ruang pelayanan / konseling
2. Struktur organisasi BK
3. Buku Panduan Umum Layanan BK berbasiskompetensi dan Buku
Panduan BK untuk SMA / MA / SMK
4. Buku administrasi BK (buku penghubung, catatan kasus dan
penyelesaiannya)
5. Koordinator berlatar belakang pendidikan B K
6. Rasio guru pembimbing dan siswa memenuhi syarat (1 : 150)
7. Kohort Siswa
B. PROGRAM BK
1. Program tahunan dan program semester
2. Program bulanan, agenda mingguan dan agenda harian
3. Silabus layanan BK dan Satuan Layanan
C. BIDANG BIMBINGAN
1. Bimbingan Pribadi
2. Bimbingan Sosial
3. Bimbingan Belajar
4. Bimbingan Karir
D. KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG
1. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Orientasi
2. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Informasi
3. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Penempatan dan Penyaluran
4. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran
5. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling Individu
6. Buku / catatan pelaksanaan Bimbingan Kelompok
7. Buku / catatan pelaksanaan Konseling Kelompok
8. Aplikasi instrumentasi BK (angket / non tes, tes)
9. Himpunan data (data pribadi siswa, prestasi, observasi, absensi
siswa catatan kejadian, dsb.
10. Penyelenggaraan konferensi kasus
11. Pelaksanaan kunjungan rumah
12. Pelaksanaan alih tangan kasus
E. EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN
1. Evaluasi lengkap (Penilaian proses layanan dan penilaian hasil
layanan: segera, jangka pendek dan jangka panjang)
2. Analisis dan Tindak Lanjut
3. Laporan Semester dan Laporan Tahunan
JUMLAH SKOR ( P ) ..........
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → (P / 120 ) x 100

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 LABORATORIUM
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 09
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. LABORATORIUM IPA
1. Ruang Lab. Fisika, Kimia dan Biologi masing-masing dapat
menampung satu kelas siswa untuk melakukan kegiatan
2. Struktur organisasi laboratorium IPA (Fisika, Kimia, Biologi)
3. Meja demonstrasi, papan tulis, meja dan kursi untuk praktik di
setiap ruang laboratorium Fisika / Kimia / Biologi
4. Khusus Lab. Kimia: ada lemari asam. Bahan-bahan kimia disimpan
dalam botol / stoples bertutup, diberi label dan masih berfungsi
5. Listrik, ventilasi, wastafel dan air bersih cukup
6. Alat-alat lab. Jumlah dan jenisnya cukup, kondisinya baik,
pengaturan / penyimpanannya rapi
7. Kotak PPPK dan isinya serta alat pemadam kebakaran yang masih
berfungsi
8. Laboran yang terampil (ada SK Kepala Sekolah)
B. LABORATORIUM BAHASA
1. Ruang Laboratorium Bahasa memuat satu kelas siswa
2. Struktur organisasi Laboratorium Bahasa
3. Earphone / Headphone di setiap meja siswa dan meja guru
4. Televisi, video player, tape player lengkap
5. Kaset audio dan kaset video tertata rapi
6. Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Sekolah)
C. LABORATORIUM KOMPUTER (TIK)
1. Ruang laboratorium komputer memuat satu kelas siswa
2. Struktur organisasi laboratorium komputer
3. Komputer sebanyak siswa satu kelas
4. Printer
5. Jaringan / Internet
6. Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Sekolah)
D. LABORATORIUM IPS
1. Ruang laboratorium IPS memuat satu kelas siswa
2. Struktur organisasi laboratorium IPS
3. Komputer dan berbagai model khazanah budaya
4. Berbagai jenis batuan, peta, globe, dsb.
E. ADMINISTRASI DAN PENDAYAGUNAAN LABORATORIUM
1. Program kerja setiap laboratorium
2. Tata tertib dan jadwal penggunaan setiap laboratorium
3. Buku inventaris alat dan bahan setiap laboratorium
4. Catatan / buku harian / jurnal penggunaan setiap laboratorium
5. Rekapitulasi pendayagunaan setiap laboratorium
JUMLAH SKOR ( P ) ..........
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → (P / 120 ) x 100

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 LINGKUNGAN DAN BUDAYA MADRASAH, SERTA PERANSERTA MASYARAKAT
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 10
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pagar sekolah dan pinti gerbang dengan gembok / kunci
2. Pos penjagaan dan penjaga keamanan (Satpam)
3. Suasana kerfja dan belajar yang tertib, nyaman dan kondusif
4. Tidak ada perkelahian antar siswa dan atau dg. siswa sekolah lain
B. KEBERSIHAN DAN KESEHATAN
1. Ruang dan lingkungan sekolah bersih
2. Alat kebersihan dan tempat sampah cukup
3. Pelaksanaan program kebersihan ruang kelas terjadwal
4. Saluran pembuangan air / got lancar, pembuangan sampah baik
5. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali
6. Ruang UKS / Poliklinik sekolah
7. Kehadiran dokter secara berkala
C. KEINDAHAN DAN KERINDANGAN / PENGHIJAUAN
1. Gedung dan halaman sekolah tampak indah terpelihara
2. Tidak terdapat coretan-coretan di lingkungan sekolah
3. Taman sekolah tertata rapi dan terawat
4. Penanaman pohon produktif / penghijauan cukup
D. KEKELUARGAAN ANTAR WARGA SEKOLAH
1. Tampak hubungan yang harmonis sesama warga sekolah
2. Kegiatan yang melibatkan keluarga guru dan pegawai
3. Koperasi sekolah bermanfaat bagi guru dan pegawai
4. Hubungan sekolah dengan alumni
E. BUDAYA SEKOLAH
1. Upacara bendera dilaksanakan seminggu sekali
2. Program dan pelaksanaan English Day
3. Tata tertib guru, pegawai dan siswa
4. Aturan pemberian penghargaan bagi guru dan pegawai
5. Bukti pemberian penghargaan kepada guru / pegawai berprestasi
6. Pemberian hukuman yang bijaksana (peringatan / teguran, dsb.)
kepada guru / pegawai yang melanggar tata tertib
7. Kegiatan pembiasaan khusus di sekolah
F. PERANSERTA MASYARAKAT
1. Keterlibatan Komite Sekolah dalam meningkatkan efektivitas
sekolah
2. Kerjasama dengan RT, RW, Lurah, Polsek dan masyarakat
setempat
3. Bantuan (sarana, dana, beasiswa, dsb.) dari dunia industri dan atau
masyarakat
JUMLAH SKOR ( P ) ..........
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → (P / 120 ) x 100

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004
 PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH
1. Nama Madrasah : MA Bustanul Ulum IS - 11
2. Kecamatan : Jatiroto
3. Kabupaten : Lumajang
4. Hari, Tanggal : ................................................

Tdk Ya (Ada)
No. ASPEK KEGIATAN / KONDISI (tdk Skor Keterangan
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A. PERSIAPAN UJIAN
1. Susunan panitia dan uraian tugas
2. Penentuan nilai b atas lulus melibatkan Kepsek, Wakil, Guru,
Komite Sekolah dan perwakilan OSIS
3. Nilai batas lulus yang ditentukan oleh sekolah di atas nilai batas
lulus yang ditentukan oleh pemerintah
4. Sekolah melaksanakan try out ujian lebih dari 2 kali
5. Hasil Try Out ujian dianalisis dan ditindaklanjuti
6. Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal dan pedoman penskoran
ujian praktik
7. Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal dan pedoman penskoran
ujian sekolah tertulis
8. Daftar Nominasi Tetap (DNT) ditandatangani Kepala Sekolah dan
Pengawas Sekolah
B. PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
1. Tempat ujian kondusif untuk melaksanakan praktik
2. Penguji setiap macam praktik dua orang
3. Alat dan bahan praktik memadai jenis dan jumlahnya
4. Perintah / soal ujian menuntut siswa melakukan kegiatan praktik
(bukan menguji "pengetahuan" mengenai praktik)
5. Ujian praktik terlaksana dengan tertib dan aman
6. Penilaian yang dilakukan pada saat siswa melaksanakan ujian
praktik sesuai dengan pedoman penskoran
C. PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TERTULIS
1. Pengawas ujian setiap ruang dua orang
2. Pengawasan ujian bkan guru mata pelajaran yang sedang diujikan
3. Peserta ujian di setiap ruang maksimum 20 orang
4. Ada denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang, kartu
ujian (legitimasi), nomor ujian pada setiap meja, tata tertib (peserta
dan pengawas ujian), daftar hadir (peserta dan pengawas ujian) dan
berita acara pelaksanaan ujian
5. Ujian sekolah tertulis terlaksana dengan tertib dan aman
D. PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL
1. Pengawas ujian setiap ruang dua orang
2. Pengawasan dilaksanakan secara silang murni
3. Peserta ujian di setiap ruang maksimum 20 orang
4. Ada denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang, kartu
ujian (legitimasi), nomor ujian pada setiap meja, tata tertib (peserta
dan pengawas ujian), daftar hadir (peserta dan pengawas ujian) dan
berita acara pelaksanaan ujian
5. Ujian sekolah tertulis terlaksana denga tertib dan aman
JUMLAH SKOR ( P ) ..........

MASALAH / KENDALA

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

86 – 100 = A
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 56 = D
H. Yusuf Arifin, S.Pd.I. Drs. Moh. Nasir, M.M.
NIP. 19550705 198503 1 004