MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

FORMAT PENGKAJIAN (INTIAL ASSESSMENT) IGD

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

Nama Mahasiswa : Ananda Bagus N

NIM : 2017.1551

Ruang : IGD

Periode praktik/mg ke: 1

Tgl pengkajian : 15 Agustus 2020

IDENTITAS KLIEN

Nama (Inisial) : Tn. P

Usia : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Parakan

Tanggal masuk : 8 Agustus 2020

No. RM : 085723177

Diagnosis Medis : Cedera Kepala

Transportasi ke IGD :  berjalan  kursi roda  ambulance  lainnya ……………………….

Lama perjalanan :-

1
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Diantar oleh :  keluarga  teman  polisi  orang lain

Tingkat triase :  emergent  urgent  nonurgent

TRIASE START :  Merah  Kuning  hijau  hitam

Instruksi/intervensi dari prehospital/asal rujukan :

……………………………………………………………………………………..

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak nafas

PENGKAJIAN PRIMER : cedera kepala dan perdarahan pada hidung, GCS 7, akral dingin, klien
gelisah, tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, suhu 37,3 oC, frekuensi nafas
24x/menit.

2
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

AIRWAY

Sumbatan  ada, …………………………………………………………………….  tidak ada

jalan napas

Tanda sumbatan jalan napas :

Irama napas : o apnea o dispnea o takhipnea o bradipnea o irregular

Adanya suara napas : o gurgling o snoring o stridor o wheezing

Tanda
o tidak o ada, o Raccoon eye o Otorrhea o Rhinore o Battle sign
fraktur
servical o Rhinore

3
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Breathing

Look Irama : o apnea o dispnea o bradipnea o takipnea

80 x/menit, o reguler o irreguler

Pergerakan dada : o simetris o tidak simetris

Pola napas : o spontan o tidak

Penggunaan otot bantu napas : o ada o tidak

Adanya : o Luka o jejas o hematoma o lainnya, cedera kepala dan

perdarahan pada hidung

Listen
Bunyi napas : o normal/vesikuler o tidak

Suara tambahan : o tidak ada o wheezing o ronchi o stridor

o lainnya ………………………………………………………..

Feel
Aliran udara : o ada o tidak

4
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Circulation

Nadi carotis o teraba o tidak o teratur o tidak teratur o cepat olambat

o cepat o lambat

Perdarahan o ada, pada hidung o tidak

aktif

Tanda syok
o pucat o akral dingin o TD turun o nadi cepat & kecil

o RR cepat o penurunan kesadaran

Disability

Kesadaran AVPU :  Alert  Voice Respons  Pain Respons  Unresponsive

GCS :E=2

V=2

M=3

Total Nilai GCS 7

5
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Eksposure

Kelainan/tanda kegawatan/luka/deformitas yang ditemukan saat pemeriksaan seluruh bagian

tubuh : cedera kepala

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Penyakit

6
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien laki-laki 30 tahun dengan kecelakaan lalu lintas dirawat di
ruang IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

2. Anamnesis Singkat

Allergi : -

Medication : -

Past Illness : -

Last meal : -

Even of injury/kronologis kejadian injuri : pasien mengalami kecelakaan lalu lintas yang
mengakibatkan cedera kepala dan perdarahan pada hidung.

7
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

3. Pengkajian Head To Toe

O
Keadaan Suhu : 37,3 C
Umum
Nadi : 80 x/menit  cepat  lambat kuat  lemah

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Pernapasan : 24 x/menit  cepat  lambat  dangkal  dalam

BB : 65 kg

TB : 160 meter

Kesadaran :  CM  Somnolen o Soporous o Coma

Kepala Bentuk : o simetris o tidak simetris

Kebersihan kulit : o kotor o bersih o ketombe

kepala
: o merata o tidak merata o rontok
Pertumbuhan rambut
: o Tidak o Ya : sakit kepala / lesi / nyeri tekan /
Keluhan
Lainnya …………………………….
…………………

Mata Konjungtiva : o Anemis o Tidak

Sklera : o Ikterik o Tidak
Strabismus : o Tidak o Ya
Peradangan : o Tidak o Ya
Riwayat katarak : o Tidak o Ya
Keluhan : o Tidak o Ya,
Penglihatan …………………………………………………………….
Penggunaan : o Kabur o Tidak
kacamata : o Tidak o Ya

Hidung Bentuk : o Simetris o Tidak

Peradangan : o Tidak o Ya

8
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Gangguan penciuman : o Tidak o Ya, ……………………………………………………….
Polip …………
: o Tidak o Ada

Mulut & Kebersihan : o Kotor o Bersih

tenggoroka Mukosa : o Kering o Lembab
n Kandidiasis : o Tidak o Ya
Stomatitis/ : o Tidak o Ya
peradangan : o Karies o Ompong o Utuh
Gigi : o Tidak o Ya
Radang gusi : o Tidak o Ya
Kesulitan menelan : o Tidak o Ya
Kesulitan mengunyah

Telinga Kebersihan : o Kotor o Bersih

Peradangan : o Tidak o Ya
Pendengaran : o Tidak o Terganggu,
Keluhan lain …………………………………………………….
: o Tidak o Ya, ………………….
………………………………………………

Leher Massa/benjolan : o Tidak o Ada

Pembesaran kelenjar : o Tidak o Ya
tiroid : o Tidak o Ya
Peningkatan JVP : o Tidak o Ya
Kaku kuduk : o Tidak o Ya
Gangguan bicara
Dada PARU_PARU
Inspeksi
: 24 x/menit,  Reguler  Irreguler
Pola napas
: Apnea / Eupnea / Bradipnea / Takipnea / Hiperventilasi /
Irama
Cheyne Stoke / Biot’s / Kussmaul / Apneustik

:  Tidak  Ada
Retraksi dada
:  Simetris     Tidak Simetris
Ekspansi dada
:  Ya      Tidak
Sesak napas
:  Normochest   Barrelchest   Funnelchest  

9
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Bentuk dada Pigeonchest

Palpasi Taktil fremitus :   Normal      Meningkat      Menurun

Perkusi :  Sonor  Redup  Pekak

Auskultasi Bunyi napas :  Vesikuler  Wheezing     Ronchi   

 Stridor  Lainnya : ………..

JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis :  Terlihat, di ………………………………………., luas
……………
 Tidak terlihat
Palpasi

Ictus cordis
:  Teraba, di ICS 5 luas ……………..  Tidak teraba
Thrill ictus
:  Ada  Tidak
cordis

Perkusi
: Atas : ICS 2 sinistra dekstra
Batas jantung
Kanan : ICS 2 dekstra

Kiri : ICS 3 sinistra, antara ICS 5 dan 3 sinistra

Bawah : ICS 5 midklavikula

Auskultasi
:  Reguler  Irreguler
Irama jantung
:  S1 S2 murni  Gallop  Murmur  Lainnya …………………
Bunyi jantung

Abdomen Inspeksi

:  Flat  Distended  Ascites  Lainnya,

10
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Abdomen ……………………..

Pigmentasi :  Rata  Tidak rata

Bentuk :  Simetris  Tidak

Auskultasi Peristaltik usus :  Ya, 20 x/menit  Tidak

Perkusi :  Timpani  Hipertimpani  Pekak  Redup

 Lainnya, ………………..

Palpasi

Nyeri tekan :  Tidak  Ada, di kuadran ……………………………..

Tegang :  Ya  Tidak

Massa :  Tidak
abnormal
 Ada, di kuadran ……………………………..

Genetalia Radang genetalia :  Ada  Tidak

eksterna
Lesi :  Tidak
 Ada, di ……………………………, karakteristik ……………………..
Siklus menstruasi :  Teratur  Tidak
Pengeluaran :  Tidak
cairan  Ada, warna …………………, konsistensi …………………………….

Ekstremitas Kemampuan
pergerakan sendi
:
(bebas/terbatas)

Nyeri otot/tulang
:  Ya, lokasi …………………………………………………  Tidak
Kaku sendi
:  Ya, lokasi …………………………………………………  Tidak
Bengkak sendi      

11
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Alat Bantu Gerak   :  Ya, lokasi …………………………………………………  Tidak

Kekuatan Otot :  Ada, jenis …………………………………………………  Tidak

:  Skoliosis  Lordosis  Kifosis  Tegap

Postur tubuh
:  Tidak
Deformitas
 Ya, jenis : patah tulang / dislokasi sendi / lainnya
………………………

lokasi …………………………………………………
Tremor :  Ya  Tidak
Edema :  Ya, lokasi ……………………………………………………………….. 
Tidak

Integumen Warna kulit :  Normal  Pucat  Sianosis

Kelembaban :  Lembab  Kering
Gangguan kulit :  Tidak
 Ada, jenis ….……………………………………… di
………………………………....
:  hangat  dingin
Akral

PEMERIKSAAN PENUNJANG & TERAPI MEDIS

Radiologi

12
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Laboratorium Darah dan Urine

13
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

Pemeriksaan Lain

CT SCAN : Menunjukan adanya hematoma subdural

Terapi Medis

14
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

JAM SUHU NADI RR TD Sat O2 Nyeri (+ / -)

10.00 37,3 80 24 90/60 - -

INSTRUKSI PENGOBATAN DAN IV

JAM CAIRAN/OBA DOSIS/JML RUTE TEMPA DRIP/BOLU KECEPATA TTD/NAMA

T T S N
PERAWAT
MASUK

15
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

MONITORING PEMASANGAN ALAT

JAM JENIS ALAT UKURAN LOKASI PEMASANGAN TTD/NAMA

PERAWAT

16
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

ANALISIS DATA & RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DATA DIAGNOSIS TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD/NAMA

. KEPERAWATAN
(SUBJEKTIF & OBJEKTIF)

1 09.00/15 DS : Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan 1. monitor tanda dan gejala Nanda
Agustus tidak efektif keperawatan pemantauan TIK (tekanan darah
- pasien tekanan intracranial selama
2020 meningkat, tekanan nadi
mengatakan x jam diharapkan status melebar, bradikardia,
sesak nafas perfusi serebral klien dapat
pola napas irregular,
meningkat dengan kriteria
DO : kesadaran menurun)
hasil :
2. monitor status
- GCS 7 - kesadaran klien pernapasan klien
- Akral dingin dapat meningkat 3. minimalkan stimulus
- Hematoma - tidak terjadi tekanan dengan menyediakan
subdural intracranial lingkungan yang tenang
- TD 90/60 mmHg - tidak terjadi demam 4. ambil sampel drainase
- Frekuensi nafas - tekanan darah cairan serebrospinal
24x/menit dalam batas normal, 5. pertahankan posisi
- Klien tampak tekanan darah kepala dan leher netral
gelisah sistolik (100-120
6. jelaskan tujuan dan
mmHg) tekanan
prosedur pemantauan
darah diastolic (70-
90mmHg)

17
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSIS
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA
. KEPERAWATAN

1. 09.45 /15 Risiko perfusi serebral 1. monitor tanda dan gejala TIK (tekanan S : tidak ada respon Nanda
Agustus tidak efektif darah meningkat, tekanan nadi
O : klien masih dalam keadaan
2020 melebar, bradikardia, pola napas
penurunan kesadaran
irregular, kesadaran menurun)
RS : - A : masalah belum teratasi
RO : Terjadi penurunan kesadaran
2. monitor status pernapasan klien P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan
RS : - 6
RO : RR klien 24x/menit, nafas
spontan
3. berikan terpai oksigen
RS : -
RO : diberikan terapi oksigen 3
ml/menit
4. ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
RS : -
RO : -
5. pertahankan posisi kepala dan leher
netral
RS : -
RO : posisi kepala dan leher sudah
18
 MINI HOSPITAL

AKPER NGESTI WALUYO PARAKANRM. LAB

netral
6. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
RS : -
RO : -

19