RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 Resume IGD

Petujuk Mengerjakan kasus

1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan
warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus
termasuk kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan
tulisan tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang laki-laki, 30 tahun, diantar ke UGD karena penurunan kesehadaran. Hasil
pengkajian, pasien habis digigit ular di kebun, kondisi luka bengkak dan kebiruan, TD =80/50
mmHg, frekuensi nadi 110 x/menit dan teraba lemah, frekuensi napas 20 x/menit dan
pasien tampak sianosis, membuka mata setelah diberi rangsangan nyeri, mengeluarkan
suara yang tidak jelas, dan menghidar dari nyeri.

No.reg : 1532 Tanggal : 08 Mei 2021

Diagnosa Medis :
Nama : Tn. B Tgl lahir Usia: Sex
05/ 07 / 1991 30 tahun  pria
 wanita
Alamat : Borobudur Agung B Agama : Jenis pembayaran
Islam

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

11 : 10 11 : 15  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,

nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 11 : 15 Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

S : Seorang laki-laki, 30 tahun, diantar ke UGD karena penurunan
kesehadaran, pasien habis digigit ular di kebun, kondisi luka
bengkak dan kebiruan

A : Tidak mempunyai elergi terhadap makanan atau obat

M : Klien tidak mengkonsumsi obat
P : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu Alcohol :  ya  tidak
L : Tidak terkaji Drug abuse  ya  tidak
E : Tidak terkaji Perokok :  ya  tidak

Riwayat penyakit keluarga : Tidak memiliki penyakit keturunan

Alergi : Tidak mempunyai elergi tyerhadap makanan atau obat

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg

Jam BP HR(110x/m Resp(20x/mi SpO2 Temp. Status mental :
11 : 15 50 /50 in) n) (%) ………..°C  sadar penuh
ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________
Menyebar ke : Edema  ya  tidak
Lokasi :

Karakteristik Kualitas Lain-lain :

 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel 
afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 2 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 4 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama keluarga tidak
 bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____
Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Penurunan Kesadaran kondisi luka bengkak dan Risiko syok berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok
kebiruan, dengan hipotensi keperawatan selama 2x 24 jam di SIKI (l.02068)
Pemeriksaan TTV : SDKI (0039) harapkan keadaan klien dapat mebaik Observasi
 TD = 80/50 mmHg, dengan kriteria hasil: 1. monitor status
 frekuensi nadi 110 Tingkat syok SLKI (L.03032) kardiopulmonal
x/menit dan teraba (frekuensi dan
No kriteria 1 2 3 4 5
lemah, 1 tingkat kekuatan nadi,
 frekuensi napas 20 kesadaran frekuensi nafa, TD.
x/menit dan pasien MAP)
tampak sianosis, Ket : 2. Monitor status
1. Menurun oksigenasi
2. Cukup menurun 3. Monitor status cairan
3. Sedang 4. Monitor tingkat
4. Cukup meningkat kesadaran dan
5. Meningkat respon pupil

No kriteria 1 2 3 4 5 5. Periksa riwayat alergi

Teraupetik
1 Tekanan
1. Berikan oksigen untuk
darah
mempertahankan
sistolik
saturasi
2 Tekanan oksigen >94%
darah 2. Persiapkan intubasi
darah dan ventilasi mekanis,
diastolik Jika perlu
3. Pasang jalur IV
3 Frekuensi
4. Lakukan skin test
 nadi untuk mencegah
reaksi alergi
4 Tekanan
Edukasi
nadi
1. Jelaskan
Ket : penyebab/factor risiko
1. Memburuk syok
2. 2. Jelaskan tanda dan
3. Cukup memburuk gejala awal syok
4. Sedang 3. Anjurkan melapor jika
5. Cukup membaik menemukan /
6. membaik merasakan tanda dan
gejalah awal syok
4. Anjurkan perbanyak
asupan cairan secara
oral
5. Anjurkan menghindari
alergen

kalaborasi
1. kolaborasi pemberian
IV, jika perlu
2. kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika
perlu
3. kolaborasi
pemeberian
antiinflamasi, jika
perlu
Referensi :