BAB I

PENDAHULUAN

Kesadaran telah menjadi salah satu topik terpenting kajian neurosains,

psikologi dan ilmu pengetahuan dewasa ini. Topik kesadaran menurut Zeman
telah menjadi salah satu tantangan intelektual lintas disiplin ilmu mulai dari
neurosains, psikologi sampai filsafat.1
Seseorang disebut sadar apabila orang tersebut sadar terhadap dirinya dan
lingkungannya, dan memiliki orientasi baik terhadap orang, tempat, dan waktu,
serta bersikap kooperatif terhadap sekitarnya. Orang normal dapat berada dalam
keadaan yaitu, keadaan sadar, keadaan mengantuk, atau tidur. Bila seseorang
tidur, orang tersebut dapat disadarkan oleh rangsangan, misalnya rangsang nyeri,
rangsang bunyi, atau rangsang gerak. Rangsang ini disampaikan pada sistem
aktifitas retikuler, yang berfungsi untuk mempertahankan kesadaran. Sistem
aktifitas retikuler terletak di bagian atas batang otak, terutama di mesensefalon
dan hipotalamus.2, 3
Pertanyaan mengenai apakah seseorang sadar akan dirinya sendiri dan
sadar akan lingkungannya mungkin awalnya tampak sebagai eksperimen
pemikiran filosofis. Namun, bagi banyak keluarga dan dokter di seluruh dunia, ini
merupakan tantangan dengan implikasi mendalam untuk pengambilan keputusan
setelah cedera otak parah. Pendekatan standar saat ini untuk menjawab pertanyaan
kesadaran di klinik adalah mengamati perilaku pasien. Namun, karena
ketidaksetaraan dalam penyediaan layanan kesehatan antara dan di dalam negara,
banyak pasien tidak pernah menerima penilaian perilaku standar. Akibatnya,
kesalahan diagnosis dari apa yang disebut gangguan kesadaran berkepanjangan
atau Prolonged Disorder of Consciousness (PDOC) terjadi pada tingkat yang
sangat tinggi yaitu 40% ketika penilaian standar tidak tersedia, dan 30% ketika
penilaian standar tidak dilakukan secara longitudinal. Tidak selalu mudah untuk
mendeteksi tanda-tanda kesadaran yang tidak ambigu pada pasien dengan respons
perilaku yang terbatas seperti pada pasien koma.4, 5
Dalam praktik klinis, usaha untuk mengklasifikasikan keparahan
perubahan tingkat kesadaran dengan menggunakan terminologi yang tidak tepat

1
seperti stupor, semikoma, dan lain-lain, telah digantikan oleh Glsgow Comma
Scale. Pendekatany yang lebih objektiv ini telah diterima secara umumuntuk
menilai kondisi awal pasien serta respons selanjutnya terhadap pengobatan dan
waktu.6

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Kesadaran adalah kesiagaan seseorang terhadap dirinya sendiri dan
lingkungan sekitarnya. Orang normal dapat berada dalam keadaan sadar,
mengantuk, ataupun keadaan tidur. Bila orang tersebut dalam keadaan tidur,
ia dapat disadarkan dengan memberikan rangsangan yaitu rangsang nyeri,
rangsang suara, atau gerak.2, 6
Rangsangan-rangsangan tersebut disampaikan pada sistem aktivitas
retikuler yang berfungsi untuk mempertahankan kesadaran. Sistem aktifitas
retikuler terletak di bagian batang otak terutama di mesensefalon dan
hipotalamus. Lesi di otak yang terletak di atas hipotalamus tidak akan
menyebabkan penurunan kesadaran, kecuali bila lesinya luas dan bilateral.
Lesi fokal di cerebrum, misalnya tumor atau strok, tidak akan menyebabkan
koma, kecuali bila letaknya dalam dan mengganggu hipotalamus.2

2.2 Anatomi
Pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak pada
serabut transversal retikularis dari batang otak sampai thalamus dan
dilanjutkan dengan formasio activator reticularis, yang menghubungkan
thalamus dengan korteks cerebri. Formasio reticularis terletak di substansi
grisea otak dari daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus.
Neuron formasio reticularis menunjukkan hubungan yang menyebar.
Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan gelombang beta,
individu menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio
reticularis midbrain mengakibatkan orang dalam stadium koma, dengan
gambaran EEG gelombang delta. Jadi formasio reticularis midbrain
merangsang ARAS (Ascending Reticular Activating System), suatu proyeksi
serabut difus yang menuju bagian area di forebrain. Nuklei reticular thalamus

3
juga masuk dalam ARAS, yang juga mengirimkan serabut difus ke semua
area di korteks cerebri.3, 7
Formasio reticularis secara difus menerima dan menyebarkan rangsang,
menerima input dari korteks cerebri, ganglia basalis, hipothalamus, sistem
limbik, cerebellum, medula spinalis dan semua sistem sensorik. Sedangkan
serabut efferens formasio retikularis yaitu ke medula spinalis, cerebellum,
hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan berproyeksi ke
korteks cerebri dan ganglia basalis. ARAS juga mempunyai proyeksi non
spesifik dengan depolarisasi global di korteks, sebagai kebalikan dari
proyeksi sensasi spesifik dari thalamus yang mempunyai efek eksitasi korteks
secara khusus untuk tempat tertentu. Eksitasi ARAS umum memfasilitasi
respon kortikal spesifik ke sinyal sensori spesifik dari thalamus. Dalam
keadaan normal, sewaktu perjalanan ke korteks, sinyal sensorik dari serabut
sensori aferens menstimulasi ARAS melalui cabang-cabang kolateral akson.
Jika sistem aferens terangsang seluruhna, proyeksi ARAS memicu aktivasi
kortikal umum dan terjaga.3, 7
Neurotransmitter yang berperan pada ARAS yaitu neurotransmitter
kolinergik, monoaminergik dan GABA. Korteks serebri merupakan bagian
yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana korteks ini berperan dalam
kesadaran akan diri sendiri terhadap lingkungan atau input-input rangsang
sensoris (awareness). Jadi kesadaran akan bentuk tubuh, letak berbagai bagian
tubuh, sikap tubuh dan kesadaran diri sendiri merupakan funsi area asosiasi
somestetik (area 5 dan 7 brodmann) pada lobus parietalis superior meluas
sampai permukaan medial hemisfer.3, 7
Jaras kesadarannya: masukan impuls dari pusat sensorik pada korteks
serebri menuju ARAS → diproyeksikan kembali ke korteks cerebri → terjadi
peningkatan aktivitas korteks dan kesadaran.3, 7

Formasio retikularis
Formasio retikularis terdiri dari jaringan kompleks badan sel dan serabut
saraf yang saling terjalin membentuk intisentral batang otak. Bagian ini
berhubungan kebawah dengan sel-sel interneuron medulla spinalis dan

4
meluas ke atas ke diensefalon. Memiliki sekiar 30.000 sinaps. Fungsi utama
dari sistem retikularis yang tersebar ini adalah integrasi berbagai proses
kortikal dan subkortikal yaitu penentuan status kesadaran dan keadaan
bangun, modulasi transmisi formasi sensorik kepusat yang lebih tinggi,
modulasi aktivitas motorik, pengaturan respon autonom dan pengaturan
siklus tidur bangun. Sistem ini juga merupakan tempat asal sebagian
monoamine yang disebarkan keseluruh SSP. Lesi pada formatio retikularis
dapat menyebabkan koma sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
Neuron dalam formatio retikularis dikelompokan sesuai dengan fungsinya
masing-masing.7
Formasio retikularis batang otak terletak strategis di bagian tengah jaras
asenden dan desenden antara otak dan medulla spinalis sehingga
memungkinkan pemantauan “lalu-lintas” dan berpartisipasi dalam semua
aktivitas batang otak – hemisfer otak. Formasio retikularis, yang secara difus
menerima dan menyebarkan rangsang, menerima input dari korteks serebri,
ganglia basalis, hipotalamus dan sistem limbik, serebelum, medulla spinalis,
dan semua sistem sensorik. Serabut eferen formasio retikularis tersebar ke
medulla spinalis, serebelum, hipotalamus, dan sistem limbik, serta thalamus
yang sebaliknya, berproyeksi ke korteks serebri dan ganglia basalis. Selain
itu, sekelompok serabut monoamine yang penting disebarkan secara luas pada
jaras asendens ke struktur subkortikal dan korteks, dan jaras desendens
menuju medulla spinalis. Dengan demikian formasio retikularis
mempengaruhi dan dipengaruhi oleh seluruh area SSP.7
Fungsi masing-masing nukleus retikularis:7
 Nukleus retikularis gigantoselularis : regulasi retikulospinal
 Paramedian pontine reticular formation (PPRF) : pusat lateral gaze
 Nuklei raphe : pengaturan tidur, bangun dan waspada
 Locus ceruleus : atensi, mood, dan siklus tidur-bangun

Formasi retikularis medulla oblongata

Medulla oblongata merupakan bagian yang vital dalam pengaturan
jantung, vasomotor/ kontriksi dan dilatasi pembuluh darah dan pusat

5
pernafasan. Medulla Oblongata memonitor kadar CO2 yang berperan dalam
pengaturan pernafasan, mengatur muntah, bersin, batuk dan menelan.
Dibagian ventral terdapat pyramid yang merupakan jalur motorik dari
serebral ke spinal. Jalur di pyramid menyilang (pyramidal decussation)
sehingga dibawah medulla keadaan motorik tubuh dikontrol oleh bagian yang
berlawanan dalam hemisfer serebri.7
Formasi Retikularis Medula Oblongata terdiri dari:7
1. Nukleus Retikularis Lateralis
- afferent dengan medulla spinalis
- efferent dengan korteks serebelli
2. Nukleus Retikularis Ventralis
- medial nukleus retikularis lateralis
3. Nukleus Retikularis Gigantoselularis
- sebagian besar serat traktus retikulospinalis lateralis berasal dari nukleus ini
4. Nukleus Retikularis Paramedian
- terletak dekat garis median
- sebagian besar axonnya disebarkan ke serebellum
5. Nukleus Retikularis Parviselularis
- terletak di dorsolateral medulla oblongata
- dianggap sebagai bagian sensorik formasio retikularis karena cabangcabang
kolateral dari serat-serat ascenden sensorik berakhir di nukleus ini

Talamus
Talamus mengapit ventrikel III dan terbagi menjadi 3 daerah utama oleh
lamina medulari interna yang berbentuk seperti huruf Y yaitu nuklei anterior
di bagian sudut bentuk Y, nuklei ventrolateralis (nukleus lateralis dan
medialis) di bagian lateral dan nuklei medialis dibagian medial. Nukleus
ventralis meliputi nukleus ventralis anterior, nukleus ventralis lateralis,
nukleus ventralis posterolateralis dan nucleus posteromedialis. Nukleus
lateralis meliputi nukleus lateralis dorsalis dan nukleus lateralis posterior.7
Talamus merupakan stasiun relay utama terakhir untuk semua impuls
asendens (kecuali impuls olfaktorius) dari medula spinalis, batang otak dan

6
serebelum melalui serabut talamokortikal (lemniskus medialis, traktus
spinotalamikus, trigeminotalamikus dan traktus lainnya) berakhir di stasiun
relay nuklei ventralis posterolateralis untuk lemniskus medialis dan nukleus
ventralis posteromedialis untuk aferen trigeminus, yang selanjutnya
diproyeksikan ke area kortek somatosensorik area 3a, 3b,1 dan 2. Serabut
gustatorik dari nukleus traktus solitarius berakhir di ujung medial nukleus
ventralis posteromedialis dan diproyeksikan ke regio postsentralis yang
menutupi insula. Korpus genikulatum lateralis dan medialis merupakan salah
satu nuklei talami spesifik. Traktus optikus berakhir di korpus genikulatum
lateralis dan menghantarkan impuls visual melalui radiasio optika ke kortek
visual (area 17). Impuls auditorik dibawa dari lemniskus lateralis ke korpus
genikulatum medialis melalui radiasio akustika ke kortek auditorik (giri
temporalis transversi Heschl, area 41).7
Nukleus ventralis oralis posterior menerima input dari nukleus dentatus
dan nukleus ruber melalui traktus dentikulotalamikus berproyeksi ke kortek
motorik (area 4), sedangkan nukleus ventralis oralis anterior dan nukleus
ventralis anterior menerima input dari globus palidus yang berproyeksi ke
kortek premotorik (area 6aα dan 6aβ). Nukleus anterior berhubungan secara
timbal balik dengan korpus mamilare dan forniks melalui traktus
mamilotalamikus, yang berhubungan dengan girus cinguli (area 24) pada
sistem limbik. Nukleus medialis talami memiliki hubungan 2 arah dengan
area asosiasi lobus frontalis dan regio premotoris yang menerima input aferen
dari nukleus ventralis dan intralaminaris, hipotalamus, nukleus mesensefali
dan globus palidus.7
Pulvinar berhubungan secara timbal balik dengan area asosiasi lobus
parietalis dan oksipitalis, menerima input dari nuklei talami lain terutama
intralaminaris dan berperan penting pada pengumpulan berbagai jenis
informasi sensorik yang datang. Nuklei lateralis dorsalis dan posterior
menerima input neural dari nuklei talami lain (nuklei integratif). Nuklei
intralaminaris terletak di dalam lamina medularis interna dengan nukleus
terbesarnya yaitu nukleus sentromedianus menerima input aferen dari serabut
asendens formasio retikularis di batang otak, nukleus emboliformis serebeli,

7
globus palidus medialis, nukleus talami lainnya dan diproyeksikan ke nukleus
kaudatus, putamen, globus palidus dan ke seluruh nuklei talami, kemudian
diproyeksikan ke area sekunder kortek serebri. Nukleus sentromedianus
membentuk ARAS bagian talamik.7
Struktur dalam otak disuplai oleh arteri penetrating kecil yang diberi nama
sesuai struktur yang disuplai. Talamus dan nukleus genikulatum lateralis
menerima suplai darah dari arteri talamoperforata posterior dan
talamogenikulatum yang merupakan cabang dari arteri serebri posterior.
Cabang arteri penetrating dalam dari arteri serebri posterior termasuk arteri
koroidalis posterior lateralis dan medialis mensuplai thalamus posterior,
quadrigeminal plate dan glandula pinealis, hipokampus dan parahipokampus.
Arteri serebri posterior memberikan arteri penetrating ke mesensefalon dan
talamus, mengelilingi pedunkulus serebri dan mensuplai lobus oksipitalis dan
permukaan inferior lobus temporalis.7
Ketiga arteri serebri (a. serebri anterior, media dan posterior), arteri
komunikans anterior dan posterior serta arteri koroidalis anterior memiliki
cabang yang mensuplai ganglia basalis dan struktur limbik. Arteri
lentikulostriata mensuplai putamen, globus palidus, kapsula interna dan
nukleus kaudatus. Arteri koroidalis anterior cabang langsung arteri karotis
interna bagian distal mensuplai kornu posterior kapsula interna, korona
radiata paraventrikular posterior, segmen traktus optikus dan pleksus koroid
ventrikel lateral, hipokampus anterior dan parahipokampus. Aspek posterior
kapsula interna dan traktus optikus disuplai oleh arteri talamoperforata yang
merupakan cabang arteri komunikans posterior.7
Beberapa fungsi talamus yaitu:7
1. Talamus merupakan titik pertemuan subkortikal terbesar untuk semua
impuls sensorik proprioseptif dan eksteroseptif.
2. Talamus merupakan stasiun relay semua impuls reseptor sensorik
kutaneus dan viseral, impuls auditorik dan visual, impuls dari
hipotalamus, serebelum dan formasio retikularis batang otak. Semua
impuls ini diproses di talamus sebelum ditransmisikan ke struktur lainnya
yaitu sebagian kecil ke striatum dan sebagian besar ke kortek serebri.

8
 3. Talamus merupakan pusat integrasi dan koordinasi keempat impuls
aferen berbagai modalitas dari regio tubuh berbeda diintegrasikan di
talamus dan diberikan pewarnaan afektif.
4. Talamus memodulasi fungsi motorik melalui lengkung umpan balik
dengan kortek motorik, basal ganglia dan serebelum.
5. Beberapa nuklei talami merupakan komponen ARAS yaitu sistem
kewaspadaan spesifik yang berasal dari nukleus yang secara difus
terletak di sepanjang formasio retikularis batang otak. Impuls
pengaktivasi ARAS dihantarkan dari nukleus ventralis anterior,
intralaminaris (terutama sentromedian) dan nukleus retikularis ke seluruh
neokortek. ARAS yang intak penting untuk kesadaran normal.

2.3 Fisiologi
Secara fisiologik, kesadaran memerlukan interaksi yang terus-menerus dan
efektif antara hemisfer otak dan formasio retikularis di batang otak.
Kesadaran dapat digambarkan sebagai kondisi awas-waspada dalam
kesiagaan yang terus menerus terhadap keadaan lingkungan atau rentetan
pikiran kita. Hal ini berarti bahwa seseorang menyadari seluruh asupan dari
panca indera dan mampu bereaksi secara optimal terhadap seluruh
rangsangan baik dari luar maupun dari dalam tubuh. Orang normal dengan
tingkat kesadaran yang normal mempunyai respon penuh terhadap pikiran
atau persepsi yang tercermin pada perilaku dan bicaranya serta sadar akan diri
dan lingkungannya. Dalam keseharian, status kesadaran normal bisa
mengalami fluktuasi dari kesadaran penuh (tajam) atau konsentrasi penuh
yang ditandai dengan pembatasan area atensi sehingga berkurangnya
konsentrasi dan perhatian, tetapi pada individu normal dapat segera
mengantisipasi untuk kemudian bisa kembali pada kondisi kesadaran penuh
lagi. Mekanisme ini hasil dari interaksi yang sangat kompleks antara bagian
formasio retikularis dengan korteks serebri dan batang otak serta semua
rangsang sensorik. 7
Pada saat manusia tidur, sebenarnya terjadi sinkronisasi bagian-bagian
otak. Bagian rostral substansia retikularis disebut sebagai pusat penggugah

9
atau arousal centre, merupakan pusat aktivitas yang menghilangkan
sinkronisasi (melakukan desinkronisasi), di mana keadaan tidur diubah
menjadi keadaan awas waspada. Bila pusat tidur tidak diaktifkan maka
pembebasan dari inhibisi mesensefalik dan nuclei retikularis pons bagian atas
membuat area ini menjadi aktif secara spontan. Keadaan ini sebaliknya akan
merangsang korteks serebri dan sistem saraf tepi, yang keduanya kemudian
mengirimkan banyak sinyal umpan balik positif kembali ke nuklei retikularis
yang sama agar sistem ini tetap aktif. Begitu timbul keadaan siaga, maka ada
kecenderungan secara alami untuk mempertahankan kondisi ini, sebagai
akibat dari seluruh ativitas umpan balik positif tersebut.7
Masukan impuls yang menuju SSP yang berperan pada mekanisme
kesadaran pada prinsipnya ada dua macam, yaitu input yang spesifik dan non-
spesifik. Input spesifik merupakan impuls aferen khas yang meliputi impuls
protopatik, propioseptif dan panca-indera. Penghantaran impuls ini dari titik
reseptor pada tubuh melalui jaras spinotalamik, lemniskus medialis, jaras
genikulo-kalkarina dan sebagainya menuju ke suatu titik di korteks perseptif
primer. Impuls aferen spesifik ini yang sampai di korteks akan menghasilkan
kesadaran yang sifatnya spesifik yaitu perasaan nyeri di kaki atau tempat
lainnya, penglihatan, penghiduan atau juga pendengaran tertentu. Sebagian
impuls aferen spesifik ini melalui cabang kolateralnya akan menjadi impuls
non-spesifik karena penyalurannya melalui lintasan aferen non-spesifik yang
terdiri dari neuronneuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang
otak menuju ke inti intralaminaris thalamus (dan disebut neuron penggalak
kewaspadaan) berlangsung secara multisinaptik, unilateral dan lateral, serta
menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan
seluruh korteks secara difus dan bilateral yang dikenal sebagai diffuse
ascending reticular system. Neuron di seluruh korteks serebri yang
digalakkan oleh impuls aferen non-spesifik tersebut dinamakan neuron
pengemban kewaspadaan. Lintasan aferen non-spesifik ini menghantarkan
setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik-titik pada seluruh sisi
korteks serebri. Jadi pada kenyataannya, pusat-pusat bagian bawah otaklah

10
 yaitu substansia retikularis yang mengandung lintasan non-spesifik difus,
yang menimbulkan “kesadaran” dalam korteks serebri.7
Derajat kesadaran itu sendiri ditentukan oleh banyak neuron penggerak
atau neuron pengemban kewaspadaan yang aktif. Unsur fungsional utama
neuron-neuron ialah kemampuan untuk dapat digalakkan sehingga
menimbulkan potensial aksi. Selain itu juga didukung oleh proses-proses
yang memelihara kehidupan neuron-neuron serta unsur-unsur selular otak
melalui proses biokimiawi, karena derajat kesadaran bergantung pada jumlah
neuron-neuron tersebut yang aktif. Adanya gangguan baik pada neuron-
neuron pengemban kewaspadaan ataupun penggerak kewaspadaan akan
menimbulkan gangguan kesadaran.7

2.4 Aplikasi Klinis

Pada tiap penderita dengan kesadaran yang menurun atau koma harus
dilakukan pemeriksaan yang sistematis. Hal ini akan menghemat waktu dan
menghidarkan kekhilafan serta pemeriksaan laboratorium yang tidak perlu.
Pemeriksaan tersebut harus mencangkup: anamnesis, pemeriksaan umum,
neurologis dan laboratorium (penunjang).2
Secara umum, bagian pemeriksaan fungsi dan status mental mengevaluasi
fungsi korteks yang lebih tinggi termasuk kemampuan untuk memberikan
alasan, menggunakan abstraksi, membuat rencana, dan memberikan
penilaian. Pemeriksaan bicara lebih bergantung pada modalitas dari pada
fungsi korteks yang lebih tinggi; tetapi karena berhubungan erat dengan
pemeriksaan bahasa, maka akan dimasukkan dalam pembahasan mengenai
pemeriksaan status mental yang terperinci. Perubahan perilaku dan
kepribadian dapat berkaitan dengan disfungsi otak organik; oleh karena itu,
perubahan ini perlu dicetuskan dari pasien atau keluarga pasien. Dalam
mengevaluasi status mental pasien, pemeriksa harus mengetahui status sosial
ekonomi, etnis,dan pendidikan pasien. Pengetahuan umum dan intelektual
dapat dievaluasi dengan meminta pasien menyebutkan enam negara atau
sungai besar utama. Kemampuan pasien untuk mengingat kejadian di masa
lalu dapat dievaluasi dengan menanyakan mengenai masa lalu pasien, tetapi

11
hal ini sulit dinilai. Menyuruh pasien mengulang sedikitnya enam digit dapat
menilai daya ingat jangka pendek pasien. Individu normal dapat mengingat
dan mengulang tujuh digitke depan dan empat digit ke belakang. Informasi
yang penting diperoleh dengan mengevaluasi kemampuan pasien untuk
meringkas pemikiran dan menyamaratakan pernyataan yang konkret.
Meminta pasien menginterpretasikan ungkapan yang lazim (misalnya, "ada
gula ada semut") merupakan metode yang sering digunakan.6

Anamnesis
Harus ditanyakan kepada orang yang mengetahui (allo-anamnesis) apakah
ada:2
a. Trauma kepala
b. Gangguan konvulsiv (kejang), epilepsi
c. Diabetes melitus, pengobatan dengan hipoglikemia, insulin
d. Penyakit ginjal, hati, jantung, paru
e. Perubahan mengenai suasana hati (mood), tingkah laku, pikiran, depresi
f. Penggunaan obat, atau penyalahgunaan zat
g. Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik
h. Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur
i. Penyakit terhadulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya

Pemeriksaan umum
Segera periksa dan beri tindakan untuk mencegah atau mengatasi 5H
yaitu: Hipoksia otak, Hipotnesi, Hipoglikemia, Hipertermia, dan Herniasi di
otak.2
Pemeriksaan umum untuk hal tersebut di atas harus mencangkup:
a. Gejala vital.
Periksa jalan napas, keadaan respirasi dan sirkulasi. Pastikan bahwa jalan
napas terbuka dan pasien dapat bernafas. Otak membutuhkan pasokan
oksigen yang kontinyu, begitu juga glukosa. Tanpa oksigen, sel-sel otak
akan mati dalam waktu 5 menit. Karena itu sarus ada sirkulasi darah
untuk menyampaikan oksigen dan glukosa ke otak.

12
b. Kulit.
Perhatikan tanda trauma, stigmata penyakit hati, bekas suntikan, kulit
basah karena keringat misalnya pada hipoglikemia dan syok, kulit kering
misalnya pada koma diabetic, perdarahan misalnya pada DBD dan DIC.
c. Kepala.
Perhatikan tanda terauma kepala, hematoma pada kulit kepala, hematoma
di sekitar mata, perdarahan liang telinga dan hidung.
d. Toraks, jantung, paru, abdomen, dan ekstremitas.

Pemeriksaan neurologis
Pada tiap penderita koma atau penurunan kesadaran harus dilakukan
pemeriksaan neurologis. Dengan pemeriksaan ini sering dapat diungkapkan
penyebab koma. Perhatikanlah sikap penderita sewaktu berbaring apakah
tengan dan santia, yang menandakan bahwa penurunan kesadaran tidak
dalam. Adanya gerak menguap dan menelan menandakan bahwa turunnya
keasadarna tidak dalam. Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang
“tergantung” didapatkan pada penurunan kesadaran yang dalam.2
Pola pernafasan juga harus diperhatikan. Hal ini dapat membantu untuk
mengetahui letak lesi dan kadang-kadang dapat membantu menentukan jenis
gangguan.2
Pupil mata harus diperhatikan pula. Perhatikan bagaimana keadaan pupil,
bagaimana ukurannya: normal, besar (midriasis), atau kecil (miosis); dan
apakah pupil mata kiri dan kanan sama besar. Stimulasi saraf simpatik
mengakibatkan midriasis, sedangkan stimulasi saraf parasimpatik
menyebabkan miosis.2
Perhatikan juga gerakan bola mata. Perhatikan sikap bola mata, perhatikan
adanya fenomena “doll’s eye”. Untuk itu lakukanlah hal berikut: kelopak
mata dibuka dan kepala diputar dari samping kiri ke samping kanan dan
sebaliknya,dan kemudian ditekuk dan ditengadahkan. Reaksi positif bilapada
pemutaran kepala ke kanan mata berdeviasi ke kiri. Mata berdeviasi ke atas
bila kepala difleksikan pada leher. Mata kemudian dengan cepat kembali ke
sikap semula, walaupun kepala masih dalam sikap terputar atau terfleksi.

13
Reaksi negatif bila bola mata tidak bergerak atau gerakannya asimetrik; hal
ini dapat dijumpai pada kerusakan pont in-mesensefalon.Bila.dicurigai
adanya fraktur tulang servikal, tes di atas tidak boleh dilakukan.2
Funduskopi. Pada pemeriksaan funduskopik perhatikanlah keadaan papil,
apakah ada edema, perdarahan, dan eksudasi, serta bagaimana keadaan
pembuluh darah. Tekanan intrakranial yang meninggi dapat menyebabkan
terjadinya edema papil. Pada perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai
perdarahan subhialoid. Pada retinopati diabetik dapat dijumpai mikro-
anerisma di pembuluh darah retina.2
Motorik. Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (berarti ada
paresis). Gerak mioklonik dapat dijumpai pada ensefalopati metabolik
(misalnya pada gagal hepar, uremia, hipoksia), demikian juga gerak
asteriksis. Kejang multifokal dapat dijumpai pada gangguan metabolik. Sikap
dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi, sedangkan tungkai
dalam keadaan ekstensi) menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau
tepat di atas mesensefalon. Sikap deserebrasi (lengan dalam keadaan
ekstensi,aduksi dan endorotasi,sedangkan tungkai dalam.sikap ekstensi) dapat
dijumpai pada lesi batang otak bagian atas, di antara nukleus ruber dan
nukleus vestibular.2

Glasgow comma scale

Dalam pemeriksaan tingkat kesadaran, seorang dokter melakukan inspeksi,
konversasi dan bila perlu memberikan rangsang nyeri.2
1. Inspeksi
Perhatikan apakah pasien berespon secara wajar terhadap stimulus visual,
auditoar dan taktil yang ada di sekitarnya.
2. Konversasi
Apakah pasien memberikan reaksi wajar terhadap suara konversasi, atau
dapat dibangunkan oleh suruhan atau pertanyaan yang disampaikan
dengan suara yang kuat?
3. Nyeri
Bagaimana respon pasien terhadap rangasang nyeri?

14
 Penilaian tingkat kesadaran dalam aplikasi klinis menggunakan Glasgow
Comma Scale atau yang sering disebut GCS. GCS digunakan untuk
mengikuti perkembangan tingkat kesadaran pasien, yang memperhatikan
tanggapan atau respons pasien terhadap rangsang dan memberikan nilai pada
respons tersebut respons tersebut. Tanggapan pasien yang perlu diperhatikan
adalah:2
a. Membuka mata
b. Respons verbal (bicara)
c. Respons motorik (gerakan)
Skor dari penilaian tingkat kesadaran menurut GCS adalah sebagai berikut
(Tabel 1):2

Tabel 1. Penilaian tingkat kesadaran menggunakan GCS.

Glasgow Comma Scale
Respons Nilai
a. Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap bicara 3
(suruh pasien membuka mata)
Dengan rangsang nyeri 2
(tekan pada saraf supraorbita atau kuku jari)
Tidak ada reaksi 1
(dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)
b. Respons Verbal (bicara)
Baik dan tidak ada disorientasi 5
(dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia
berada, tahu waktu, hari, bulan)
Kacau (confused) 4
(dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan
tempat)
Tidak tepat 3
(dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan
tidak tepat)
Mengerang 2
(tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang)

15
 Tidak ada jawaban 1
c. Respons Motorik (gerakan)
Menurut perintah 6
(misalnya suruh angkat tangan)
Mengetahui lokasi nyeri 5
(berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan dengan jari pada
supraorbita. Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya
sampai melewati dagu untuk maksud menapis rangsang tersebut
berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri)
Reaksi menghindar 4
Reaksi fleksi (dekortifikasi) 3
(berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan dengan
menggunakan objek keras seperti ballpoint, pada jari kuku. Bila
sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap
nyeri (fleksi pada pergelanggan tangan mungkin ada atau tidak
ada))
Reaksi ekstensi (desebrasi) 2
(dengan rangasan nyeri tsb di atas terjadi ekstensi pada siku. Ini
selalu disertai fleksi spastik pada pergelangan tangan)
Tidak ada reaksi 1
(sebelum memutuskan bahwa tidak ada reaksi, harus dipastikan
bahwa rangsangan nyeri memang cukup adekuat diberikan)

Pemeriksaan laboratorium (penunjang)

Hal ini dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan metaboial misainya
hipoglikemia, hiperkalsemia, koma diabetik, uremia, gangguan hepar dan
gangguan elektrolit. Bila fasilitas ada, lakukanlah pemeriksaan CT-scan untuk
mendeteksi adanya gangguan serebral (hematoma, perdarahan, dan tumor).
Bila tidak ada kontraindikasi, maka pemeriksaan cairan serebrospinal (yang
diperoleh melalui pungsi lumbal) perlu dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis dan perdarahan subarakhnoid.2

2.5 Perubahan Kesadaran

16
 Penyebab perubahan tingkat kesadaran. Fungsi normal sistem aktivasi
retikular dapat terganggu oleh adanya lesi struktural fokal di otak atau oleh
proses yang lebih difus:6
Struktural
• Infratentorial (secara langsung melibatkan batang otak) (misalnya trauma,
infark, perdarahan, tumor demielinisasi),
• Supratentorial (menekan batang otak),
• Penyebab patologis serupa, terutama yang mengenai hemisfer serebri kanan;

Difus
• Penurunan ketersediaan substansi yang dibutuhkan untuk metabolisme
normal otak (hipoksia, hipoglikemia),
• Penyakit metabolik lainnya (misalnya gagal ginjal, gagal hati, hipotermia
defisiensi vitamin),
• Epilepsi (mempengaruhi aktivitas listrik normal batang otak),
• Inflamasi otak atau selaput otak (ensefalitis, meningitis),
• Obat-obatan dan toksin (opiat, antidepresan, hipnotik, alkohol).

2.6 Gangguan Kesadaran

Gangguan kesadaran sementara
Pasien dengan episode perubahan kesadaran sementara merupakan
masalah diagnostik yang umum terjadi di praktik rawat jalan neurologi.
Diagnosis banding utama adalah epilepsi dan sinkop.6
Sinkop adalah hilangnya kesadaran yang disebabkan oleh penurunan
sementara aliran darah ke otak yang dapat disebabkan oleh banyak hal:6
• aritmia jantung,
• berdiri lama, terutama di lingkungan yang panas,
• faktor psikogenik, misalnya pingsan pada individu yang takut terpapar
jarum atau prosedur medis lainnya,
• penyebab lain stimulasi vagal yang berlebihan, misalnya sinkop mikturisi
sinkop batuk.

17
 Umumnya, pasien mengalami tanda-tanda peringatan awal sebelum ia
kehilangan kesadaran dan jatuh, seperti kepala terasa melayang, mual,
penglihatan kabur atau menyempit, pucat, dan berkeringat. Jika pasien telah
berbaring dengan kepala dan jantung berada pada ketinggian yang sama,
maka perbaikan cepat terjadi, umumnya 1-2 menit atau kurang, sehingga
mencegah aritmia jantung yang menetap. Jika jatuh tidak terjadi, hipoksia
otak dapat memanjang dan dapat terjadi kejang. Diagnosis banding lain yang
penting selain sinkop dan epilepsi adalah:6
 Hipoglikemia.
Gejala peringatan' awal adalah kecemasan, tremor, tidak stabil,
berkeringat, dan kelaparan. Hilangnya kesadaran dapat lama (1 jam atau
lebih) dan dapat terjadi kejang.
 Serangan jatuh (drop attacks).
Pada wanita usia lanjut dan usia pertengahan, dapat terjadi jatuh tanpa
gejala awal sebelumnya dan tanpa hilangnya kesadaran yangpasti.
Walaupun umumnya tidak ada ancaman yang jelas, namun dapat terjadi
luka-luka karena tidak adanya gejala peringatan.
 Serangan psikogenik.
Serangan ini terjadi baik dalam situasi penuh tekanan atau perilaku
mencari perhatian. Serangan ini dapat disertai dengan hiperventilasi dan
rasa kesemutan pada ekstremitas, dan kadang dapat terjadi lagi dengan
hiperventilasi volunter.

Kematian otak
Pada beberapa pasien, kerusakan otak yang ireversibel dapat terjadi
dengan destruksi permanen fungsi batang otak dan berakibat kematian pasien,
namun fungsi kardiovaskular dapat tetap stabil dan respirasi dipertahankan
dengan bantuan ventilator.6
Dalam keadaan ini, digunakan kriteria formal mati batang otak untuk
menentukan apakah bantuan kardiorespirasi harus dihentikan.6
Situasi etis yang lebih sulit jika pasien masih memiliki fungsi batang otak
namun telah terjadi kerusakan otak yang luas dan berat. Pada keadaan seperti

18
 ini, yaitu “keadaan vegetativ”, individu menjadi tidak sadar terhadap diri dan
lingkungannya namun masih mampu bernapas spontan dengan sirkulasi yang
stabil dan siklus mata membuka dan menutup menyerupai tidur dan bangun.
Keadaan seperti ini dapat bersifat permanen.6

2.7 Tatalaksana Pasien Tidak Sadar

Tata laksana gawat darurat pertama pada pasien tidak sadar adalah proteksi
fungsi pernapasan dan sirkulasi dengan teknik penunjang hidup yang standar.6
A: Airway - jalan napas, hilangkan obstruksi, gunakan pipa orofaring atau
endotrakea (ETT) jika perlu
B: Breathing - pernapasan, berikan oksigen, lakukan ventilasi jika gerak
pernapasan tidak adekuat.
C: Circulation sirkulasi, cek nadi dan tekanan darah, pasang akses intravena,
dan berikan pengganti darah yang hilang.

Semua penyebab reversibel yang akut harus segera ditangani:6

- Apakah pasien mengalami hipoglikemia?
• Berikan 50 mL dekstrosa 50% intravena
- Apakah ada tanda-tanda overdosis obat?
•Berikan antidot yang sesuai: nalokson untuk opiat; flumazenil untuk
benzodiazepine.

Penyebab lain yang dapat ditangani harus segera diidentifikasi dari

anamnesis yang didapatkan dari saksi atau keluarga, dan dari pemeriksaan
fisik (terutama mencari tanda-tanda trauma, infeksi, epilepsi, dan peningkatan
tekanan intrakranial. Setelah penilaian gawat darurat dilengkapi, pemeriksaan
neurologis yang detil dari mata dan ekstremitas dapat membantu menentukan
lokasi kerusakan otak.6

19
 BAB III
PENUTUP

Kesadaran merupakan kesiagaan seseorang terhadap dirinya sendiri dan

lingkungan sekitarnya. Orang normal dapat berada dalam keadaan sadar,
mengantuk, ataupun keadaan tidur. Bila orang tersebut dalam keadaan tidur, ia
dapat disadarkan dengan memberikan rangsangan yaitu rangsang nyeri, rangsang
suara, atau gerak.

Sistem aktivasi reticular (reticular activating system, RAS) merupakan

salah satu komponen fungsional yang paling penting dari formasio retikularis
untuk mengatur fungsi kesadaran dengan merangsang korteks serebri untuk
menerima rangsangan dari seluruh tubuh. ARAS penting untuk mempertahankan
keadaan sadar pada manusia.

Pada tiap penderita dengan kesadaran yang menurun atau koma harus
dilakukan pemeriksaan yang sistematis. Pemeriksaan tersebut harus mencangkup:
anamnesis, pemeriksaan umum, neurologis dan laboratorium (penunjang). Dalam
pemeriksaan tingkat kesadaran, seorang dokter melakukan inspeksi, konversasi
dan bila perlu memberikan rangsang nyeri. Penilaian tingkat kesadaran dalam
aplikasi klinis menggunakan Glasgow Comma Scale atau yang sering disebut
GCS. GCS digunakan untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran pasien,
yang memperhatikan tanggapan atau respons pasien terhadap rangsang dan
memberikan nilai pada respons tersebut respons tersebut. Tanggapan pasien yang
perlu diperhatikan adalah membuka mata, respons verbal (bicara), respons
motorik (gerakan).
Tata laksana gawat darurat pertama pada pasien tidak sadar adalah
proteksi fungsi pernapasan dan sirkulasi dengan teknik penunjang hidup yang
standar yaitu airway, breathing, dan circulation yang selanjutnya diikuti dengan
penanganan lanjut.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dicky Hastjarjo. Sekilas Tentang Kesadaran (Conciousness). Buletin

Psikologi. Fakultas Psikologi Universitas Gajah Mada. 2005
2. Prof. DR. dr. S.M. Lumbantobing. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan
Mental. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Price SA, Wilson LM. Evaluasi Pasien Neurologik. In : Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed, Penerbit Buku Kedokteran; h.1047
4. Rodika Sokoliuk, Damian Cruse. Listening For The Rhythm of a Conscious
Brain. Medscape. 2018. Available from:
https://www.medscape.com/viewarticle/904422
5. Ithabi S. Gantner, Olivia Bodart, Steven Laureys, Athena Demertzi. Our
Rapidly Changing Understanding of Acute and Chronic Disorders of
Consciousness. Medscape. 2013. Available from:
https://www.medscape.com/viewarticle/776856
6. Lionel Ginsberg. Lecture Notes Neurology 8th ed. Penerbit Erlangga. 2007
7. Rindha Dwi Sihanto. Sistem ARAS (Ascending Reticular Activating System).
Departemen Ilmu Penyakit Syaraf Program Pendidikan Dokter Spesialis-1.
Universitas Udayana. Denpasar. 2017

21