1

BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESA

Autoanamnesis

Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk yang dialami pasien
bersifat produktif berwarna putih kekuningan. Batuk dialami setiap saat dan frekuensi
batuk semakin sering dan memberat pada malam hari. Batuk tidak dipicu oleh dingin
maupun debu. Batuk disertai sesak memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit.

Selain batuk, pasien juga mengeluh demam dan menggigil sejak 1 bulan yang
lalu. Demam naik turun, memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengaku pernah demam hingga suhu badan mencapai 39oC Demam dirasakan sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari sampai pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak di
malam hari.

Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak yang
dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan saat berjalan + 100 m (ngrongsong) dan
membaik dengan istirahat. Saat tidur, pasien menggunakan 1 bantal. Pasien tidak
pernah terbangun di malam hari karena sesaknya. Sesak tidak disertai suara wheezing.
Keluhan sesak juga tidak diperberat oleh udara dingin maupun debu. Tidak
didapatkan keluhan pusing, mual muntah, serta penurunan berat badan, keringat
malam, nyeri dada, kaki bengkak, diare berkepanjangan dan sariawan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien merupakan pasien yang terdiagnosa TB di RSSA 1 bulan lalu.

Riwayat Pengobatan:

Pasien memulai OAT kategori 1 pada tanggal 4/12/2016

Riwayat Alergi :

Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat.

Riwayat Sosial dan Keluarga:

 2

Pasien merupakan perokok aktif 1 kotak perhari selama 30 tahun, pasien tidak
ada kontak dengan penderita TB. Pasien memiliki 6 anak (4 wanita, 2 pria)

3.1. PEMERIKSAAN FISIK

Status pasien saat pemeriksaan di R. 29 :
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Berat badan : 40Kg
 Tinggi badan : 155 cm
 BMI : 16,6 kg/m2
 Kesadaran :compos mentis (GCS: 456)
 Tensi : 120/70 mmHg posisi berbaring
 Nadi : 89 x/ menit reguler
 Pernafasan : 22 x/ menit reguler
 Suhu badan : axilla : 37.4 °C
 SpO2 : 98% dengan udara ruangan

Kulit
Inspeksi: pigmentasi, tekstur, turgor, Tidak terdapat kelainan
rash, luka, infeksi, tumor, petekie,
hematom, ekskoriasi, ikterus, kuku,
rambut
Palpasi: nodul, atrofi, sclerosis
Kepala dan Leher
Inspeksi: Bentuk kepala, sikatrik, Tidak terdapat pembesaran kelenjar
pembengkakan
Palpasi: Kelenjar limfe, pembengkakan,
nyeri tekan, tiroid, trakea, pulsasi vena
Auskultasi: Bruit
Pemeriksaan: JVP, Kaku kuduk
Telinga
Inspeksi: Serumen, infeksi, membran Tidak terdapat kelainan
timpani, tophi
Palpasi: Mastoid, massa
Hidung
 3

Inspeksi: septum, mukosa, sekret, Tidak terdapat kelainan

perdarahan, polip
Palpasi: nyeri
Rongga Mulut dan Tenggorok
Inspeksi: pigmentasi, leukoplakia, ulkus, Tidak terdapat kelainan
tumor, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil
Palpasi: Nyeri, tumor, kelenjar ludah
Mata
Inspeksi: Ptosis, sklera, ikterus, pucat, Tidak terdapat kelainan
kornea, arkus, merah, infeksi, air mata,
tumor, perdarahan, pupil (kanan dan kiri),
lapangan pandang
Palpasi: tonometri
Fundoskopi
Toraks
Pulmo
Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, Inspeksi : Statis D=S, Dinamis D=S
irama, payudara, tumor P: Ekspansi dinding dada normal,
Palpasi: Stem fremitus
P :s s
Perkusi: resonansi
Auskultasi: suara nafas, rales, ronki, ss

wheezing, bronkofoni, peqtoryloquy ss

Suara Napas: v v rh - - wh - -

v v - - - -

v v - - - -

Jantung
Inspeksi: iktus I : Iktus tidak terlihat
Palpasi: iktus, thrill P : Iktus teraba di ICS V MCL (S)
Perkusi: batas kiri, batas kanan, pinggang P : RHM ~ SL (D)
jantung LHM ~ iktus
Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, A : S1, S2 single, murmur (-)
irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur,
efection click, rub
 4

Abdomen
Inspeksi: kontur, striae, sikatrik, vena, Flat, soefl, BU (+) dalam batas normal,
caput medusae, hernia epigastric pain (-), Liver span 8 cm dan
Palpasi: nyeri, defans/rigiditas, massa, tidak teraba, Traube space thympani dan
hernia, hati, limpa, ginjal limpa tidak teraba
Perkusi: resonansi, shifting dullness,
undulasi
Perkusi: peristaltik usus, bruit, rub

Punggung
Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, Tidak terdapat kelainan
kifosis, lordosis
Palpasi: nyeri, gybus, tumor
Ekstremitas
Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, Pembengkakan pada ekstremitas (-),
merah, deformitas, simetri, edema, edema (-), pucat (-), panas (-), nyeri (-),
sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku massa (-),
Palpasi: panas, nyeri, massa, edema,
denyut nadi perifer
Alat Kelamin
Laki-laki: sirkumsisi, rash, ulkus, sekret,
massa, nyeri
Perempuan: introitus, vagina, serviks, Tidak dievaluasi
uterus, adneksa, nyeri, tumor
Rektum
Hemoroid, fisura, kondiloma, darah, Tidak dievaluasi
sfingter ani, massa, prostat
Neurologi
Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi, Gaya jalan normal, tremor (-), koordinasi
kelemahan, flaksid, spatik, paralisis, baik, flaksid (-), spastik (-), paralisis (-),
fasikulasi, saraf kranial, reflek fisiologis, fasikulasi (-), saraf kranial tidak
reflek patologis menunjukkan kelainan, reflek fisiologis
normal, reflek patologis (-)
Bicara
Disartria, apraksia, afasia Disartria (-), apraksia (-), afasia (-)
 5

PemeriksaanLaboratorium

1. Hematologi (4/01/2017)

Lab Value
Hemoglobine 11,20 11,0-16,5 g/dl
Hct 32,50 40-47%
Leukocyte 14.790 3.500-10.300/µL
Trombocyte 469000 100.000-390.000/µL
MCV 84,90 80-97fL
MCH 29,20 26,5 – 33,5pg
Eu/bas/Neu/Ly/M 1,7/0,6/70,9/11,9/14, 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %
o 9
SGOT/SGPT 23/14 0-32/0-32 U/L
Albumine 3,10 3,5 – 5,5 g/dL
Natrium 126 136-145 mmol/L
Kalium 2,61 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 94 98-106 mmol/L
Ureum 21 20-40 mg/dL
Creatinin 0,71 <1,2 mg/dL
Asam laktat 1,5 0,5-1,6 mmol/L
Billirubin T/D/I 0,39/0,19/0,20 <1,0/<0,25/<0,75

Foto Polos CXR (16/01/2017)

 6

Posisi : Thorax AP, asimetris, dengan KV kuat dan cukup inspirasi

• Soft tissue : Kurus
• Tulang : tidak tampak fraktur, gambaran osteolitik dan osteoblastik.
costae D/S normal , ICS D/S : normal
• Trachea : deviasi ke kiri
• Hilus : D dan S normal
• COR : Letak : normal, Ukuran : normal, CTR Normal, Bentuk : normal
• Hemidiaphragm : D/S dome shape
• Costophrenico angle : D/S tajam
• Pulmo :
D : terdapat fibroinfiltrate dilapang paru atas dan tengah, air bronchogram (+),
multiple cavitas dengan diameter 2 cm, air broncogram (+)
S : terdapat fibroinfiltrate, di lapang paru atas , multiple cavitas di lapang paru
atas dengan diameter 1cm.

• Kesimpulan :
o Pneumonia
o Lung TB far advance lession
 7

POMR

Cue and Clue Problem List Initial Diagnosed Planning Planning Therapy Planning
Diagnosed Monitoring
And Education
Tn. B/ 63th/ R29 1. Infeksi Paru Kronik 1.1 Lung TB moderate on - O2 10 lpm NRBM Subjektif, Vital
OAT kategori 1 Sign
Anamnesa : - IVFD NS 0,9% 20 tpm

Pasien merupakan pasien - Nebul combivent

rawat jalan TB yang 3x1/hari
terdiagnosis sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien Peroral:
mengeluh sesak sejak 1 - OAT kategori 1,
bulan yang lalu 2RHZE/4(RH)3.
dansemakin memberat Dengan R/H/Z/E
sesaknya sejak 4 hari 450/300/1000/750
SMRS. Pasien mengeluh - Vit B6 1x25 mg
batuk sejak 1 bulan yang - NAC 3x200mg
lalu dan memberat sejak 4
hari SMRS. Batuk disertai
dahak berwarna putih
kekuningan. Pasien juga
mengeluh demam sejak 1
bulan lalu dan memberat
sejak 4 hari yang lalu

PF:
 8

TD: 120/70 mmHg

RR: 22x/menit
Tax: 37,4oC
Nadi: 89x/menit

Lab:
Lim/Mo : 11,9/14,9

CXR: Fibroinfiltrate di
kedua lapang paru dan
multiple cavitas diameter
0,1-0,2 mm di paru kanan
Tn.B/ 63thn/ R29 2. Infeksi Paru Akut 2.1 Pneumonia CAP Kultur sputum - O2 10 lpm via NRBM Subjektif, Vital
risk class III dan test Sign
Anamnesa :
sensitivitas - IVFD NS 0,9% 20 tpm
Pasien merasa sesak dan
antibiotik - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
batuk memberat sejak 4
hari SMRS. Sesak yang - Peroral:

dirasakan hilang timbul. PCT 3x500mg (k/p)

Sesak dirasakan saat NAC 3x200mg
berjalan + 100 m
(ngrongsong) dan
membaik dengan
istirahat. PND(-). Demam
memberat 4 hari SMRS.
 9

PF :
TD:120/70mmHg
RR:22x/menit
Tax:37,4oC
Nadi: 89x/menit
Lab:
Leu 14.790, Neu 70,9%
PLT : 469.000
CXR : Fibroinfiltrate dan
airbronchogram di kedua
lapang paru.
Ny. N/ 48th/ R29 3. Ketidakseimbangan 5.1 Dehidrasi Obati penyakit penyebab Subjektif, Vital
elektrolit 5.2 Low intake Sign, Cek SE
Pasien terlihat lemah IVFD NS 0,9% 20 tpm ulang
K: 2,61
Na: 126
Cl: 94
10