Nama: Gitania Puspita Dewi

NPM: 160112130005

Status Klinik IPM

Status Umum Pasien

Nama : Tn.

Nomor Rekam Medik : 2011-013xx

Usia : 55 tahun

Status Perkawinan :-

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama :-

Pekerjaan :-

Alamat Rumah :-

Tanggal Pemeriksaan :-

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan utama terdapat plak berwarna putih berkeratin

di rahang bawah kanan, dibawah gigi tiruan yang sudah longgar. Rasa tidak nyaman

dirasakan kurang lebih sejak tiga bulan yang lalu, pasien tidak mengeluhkan rasa

sakit atau luka pada bagian tersebut.

Pasien telah menggunakan gigi tiruan sebagian lepasan akrilik sejak 3,5 tahun

yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari, tidak ada riwayat
alergi, serta tidak ada riwayat penyakit sistemik. Pasien ingin keluhannya dihilangkan

karena merasa tidak nyaman.

Riwayat Penyakit Sitemik

Penyakit jantung : YA/TIDAK

Hipertensi : YA/TIDAK

Diabetes Melitus : YA/TIDAK

Asma/Alergi : YA/TIDAK

Penyakit Hepar : YA/TIDAK

Kelainan GIT : YA/TIDAK

Penyakit Ginjal : YA/TIDAK

Kelainan Darah : YA/TIDAK

Hamil : YA/TIDAK

Kontrasepsi : YA/TIDAK

Lain-lain : YA/TIDAK

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat:

Disangkal
Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : Afebris

Tensi :-

Pernafasan :-

Nadi :-

Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe TAK

Submandibula kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Submental kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Servikal kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Mata Pupil : Isokhor

Konjungtiva : Non-Anemis

Sklera : Non-Ikterik

TMJ TAK
Bibir TAK

Wajah Simetri/Asimetri

Sirkum Oral TAK

Lain-lain -

2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut baik/sedang/buruk plak +/-

Kalkulus +/- stain +/-

Gingiva terdapat plak putih pada bagian edentulous di bagian kanan

rahang bawah. Tidak sakit dan tidak ada tanda kemerahan.

Mukosa Bukal TAK

Mukosa Labial TAK

Palatum Durum TAK

Palatum mole TAK

Frenulum TAK

Lidah TAK

Dasar Mulut TAK

 2.1.8 Status Gigi

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi TDL

Darah TDL

Patologi Anatomi TDL

Mikrobiologi TDL

2.1.10 Diagnosa

D/ : Frictional (Traumatic) Keratosis a/r edentulous

posterior mandibula

DD/ : Dysplastic Leukoplakia

Acute Pseudomembranous Candidiasis (Thrush)

2.1.11 Rencana Perawatan dan Perawatan

1. Penghilangan etiologi

- Pasien dianjurkan untuk tidak memakai gigi tiruan sebagian lepasan

selama masa penyembuhan, dan memperbaiki gigi tiruan yang digunakan.

2. Instruksi untuk:
 - Menjaga kebersihan gigi dan mulut

- Dilakukan biopsy jika lesi tidak menghilang dalam waktu 2 minggu.

3. Pro kontrol 1 minggu

Gambaran klinis intraoral pasien.