PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825

PRO-JUSTITIA
VISUM et REPERTUM
No. VER/25/IPJ/III/2020

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama Zainal Arifin, NRP 72040330, Pangkat:
AIPTU, Jabatan: KEPALA SPKT REGU II. Nomor surat: B/11/III/2020/SPKT, tanggal dua
puluh enam bulan Maret tahun dua ribu dua puluh, maka Tim Kedokteran Forensik di bawah
pimpinan Dr. dr. Iwan Aflanie, M.Kes, Sp. F. SH. Beserta staf dari bagian Ilmu Kedokteran
Kehakiman Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/Instalasi Pemulasaraan
Jenazah Kedokteran Forensik RSUD Ulin pada hari Kamis, tanggal dua puluh enam bulan
Maret tahun dua ribu dua puluh, mulai pukul dua belas lewat dua puluh tiga menit Waktu
Indonesia Tengah sampai pukul tiga belas lewat tiga puluh menit siang Waktu Indonesia
Tengah, melakukan pemeriksaan luar di ruang otopsi RSUD Ulin terhadap jenazah
almarhumah yang menurut surat tersebut adalah.--
Nama : Maisarah------------------------------------------------------------------------
Umur : 75 tahun -----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak bekerja -----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : JL. Gatot Subroto Pondok Karya RT.23 Kebun Bunga Kec.
Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin. -------------------------------------
Mayat tersebut ditemukan meninggal dunia dalam keadaan tertelungkup atau dalam keadaan
tiarap membusuk ditempat kejadian oleh warga yang berada di TKP pada hari Kamis, tanggal
dua puluh enam bulan Maret tahun dua ribu dua puluh sekitar pukul sembilan lewat nol nol
siang Waktu indonesia tengah. Saksi pertama mengetahui karena berdekatan dengan rumah
korban An. H. Syarkawi. Ditambahkan lagi juga tercium bau menyengat yang sempat
mengegerkan warga setempat karena korban kemungkinan sudah beberapa hari membusuk.
Kemudian oleh pihak kepolisian dibawa ke ruang jenazah RSUD Ulin Banjarmasin dan tiba

1
pada hari kamis tanggal dua puluh enam bulan maret tahun dua ribu dua puluh sekitar pukul
sebelas lewat nol-nol waktu indonesia tengah dengan penjelasan bahwa:
a. Orang tersebut mengalami dugaan karena penyakit yang dideritannya.

----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah
Jenazah tidak berlabel, terletak di atas meja otopsi dengan tertutup kantong jenazah
berwarna kuning bertuliskan bid dok kes polda Kalsel warna oranye. Jenazah dibungkus
karpet berwarna merah coklat, setelah terbungkus karpet jenazah juga terbungkus
sarung batik berwarna merah coklat dengan hiasan bunga berwarna hijau dan daun
berwarna kuning. Jenazah menggunakan celana dalam berwarna merah muda. Disekitar
tubuh jenazah terdapat kerudung biru, celana berwarna hijau tua, baju bermotif bunga-
bunga berwarna coklat, selendang hijau, daster, kerudung coklat, kain sarung bercorak
warna hitam, bedak merk marcks, dan minyak angin ------------------------------------------
2. Sikap Jenazah Diatas Meja Otopsi
Sikap jenazah miring ke arah sisi kiri atas meja otopsi dengan wajah menghadap ke sisi
kiri. Lengan atas kanan membentuk sudut lima belas derajat dari sumbu tubuh dan kiri
membentuk sudut enam puluh derajat dengan sumbu tubuh. Lengan bawah kanan dan
kiri membentuk sudut seratus dua puluh derajat terhadap lengan atas masing-masing.
Tangan kiri menghadap ke belakang dengan jari-jari lurus. Tangan kanan menghedap
ke belakang dengan jari-jari menggenggam. Kedua tungkai sejajar sumbu tubuh. Kedua
telapak kaki menghadap ke bawah dengan jari-jari lurus mengarah ke luar.----------------
3. Kaku Jenazah
Tidak terdapat kaku jenazah pada sendi rahang, sendi leher, kedua sendi bahu, kedua
sendi siku, kedua sendi pergelangan tangan, kedua sendi pangkal paha, kedua sendi
lutut, kedua sendi pergelangan kaki dan sendi jari-jari kaki kanan dan kiri yang sukar
digerakkan. ------------------------------------------------------------------------------------------
4. Lebam Jenazah
Terdapat lebam jenazah pada daerah payudara sebelah kiri, paha kanan bagian dalam,
dan di bagian belakang kaki kiri berukuran setengah jarak dari gluteus sampai lipatan
poplitea.----------------------------------------------------------------------------------------------

2
5. Pembusukan Jenazah
Terdapat tanda-tanda pembusukan jenazah pada seluruh tubuh dengan adanya belatung
disekujur tubuh jenazah-----------------------------------------------------------------------------
6. Ukuran Jenazah
Panjang badan seratus empat puluh satu sentimeter. Lingkar kepala fronto occipital lima
puluh empat koma lima sentimeter, mento occipital lima puluh tujuh sentimeter, lingkar
dada tujuh puluh enam koma lima sentimeter, lingkar perut delapan puluh satu koma
lima sentimeter, dan lingkar panggul tujuh puluh enam sentimeter---------------------------
7. Kepala
a. Rambut
Warna rambut hitam, terdapat uban, rambut dalam keadaan basah, mudah dicabut
dan terdistribusi merata panjang rambut tiga puluh tujuh koma lima centimeter------
b. Bagian Yang Tertutup Rambut
Pada bagian kepala tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak ada retak
tulang. --------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dahi
Pada bagian dahi terdapat benjolan tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan
tidak ada retak tulang. --------------------------------------------------------------------------
d. Mata Kanan
Mata menutup. Rambut mata tidak ada. Kelopak mata bagian luar dan bagian dalam
berwarna kehitaman, pada perabaan lembek, sekitar mata warna hitam, selaput
bening mata tidak dapat dievaluasi. ----------------------------------------------------------
e. Mata Kiri
Mata menutup. Rambut mata tidak ada. Kelopak mata bagian luar dan bagian dalam
berwarna kehitaman, pada perabaan lembek, sekitar mata warna hitam, selaput
bening mata tidak dapat dievaluasi. Terdapat benjolan kecil dibawah alis diantara
mata dan hidung--------------------------------------------------------------------------------
f. Hidung
Dari kedua lubang hidung tidak keluar cairan, tidak terdapat luka, tidak didapatkan
memar pada punggung hidung, tidak terdapat derik tulang -------------------------------
g. Mulut
Dalam keadaan tertutup dengan keadaan lidah tergigit antara gusi yang teraba keras
berwarna kuning tanpa adanya gigi diatas gusi, tidak ada cairan yang keluar, tidak
ada luka, tidak ada memar.--------------------------------------------------------------------
3
 h. Dagu
Pada dagu tidak terdapat rambut, tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak
ada retak tulang..--------------------------------------------------------------------------------
i. Pipi
Pada pipi bagian kanan terdapat lebam, tidak terdapat luka, tidak terdapat memar
dan tidak ada retak tulang. -------------------------------------------------------------------
j. Telinga
Kedua daun telinga tidak utuh karena telah terjadi pembusukan, tidak keluar cairan,
tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak ada retak tulang--------------------
8. Leher
Pada leher tidak ada jeratan, tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak ada
retak tulang -------------------------------------------------------------------------------------------
9. Dada
Pada dada tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak terdapat derik tulang.
Terdapat lebam pada bagian payudara sebelah kiri. Payudara kiri lebih menonjol
daripada payudara sebelah kanan. Payudara kanan terlihat mendatar, payudara kiri
terlihat adanya pembengkakan --------------------------------------------------------------------
10. Perut
- Permukaan perut tampak cembung, tampak lebih tinggi daripada permukaan dada------
- Tidak ada luka dan tidak ada memar. Terlihat warna merah keunguan. Pusat datar.
Perabaan kenyal, teraba cairan. Ketukan timpani. --------------------------------------------
11. Alat Kelamin
Jenis kelamin perempuan. Rambut kelamin tidak teridentifikasi karena telah terjadi
pembusukan. Tidak ada keluar cairan dari saluran liang senggama (vagina). ---------.
12. Anggota Gerak Atas Kanan
a. Lengan Atas
Tidak terdapat luka, memar dan tidak ada retak tulang.-----------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat luka, memar, dan tidak ada retak tulang -----------------------------------
c. Tangan
Tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak ada retak tulang. ------------------
13. Anggota Gerak Atas Kiri
a. Lengan Atas
Tidak terdapat luka, tidak terdapat memar dan tidak ada retak tulang.------------------
4
 b. Lengan Bawah
Tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, dan tidak ada retak tulang ------------------
c. Tangan
Tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, dan tidak ada retak tulang ------------------
14. Anggota Gerak Bawah Kanan
Paha tidak terdapat luka, memar, dan tidak ada retak tulang, terdapat lebam paha bagian
dalam ----------------------------
Tungkai bawah sebelah kanan terdapat benjolan tidak ada luka tidak ada memar
terdapat lebam pada kaki----------------
15. Anggota Gerak Bawah Kiri
Tidak terdapat luka, memar, dan tidak ada retak tulang, terdapat lebam di bagian
belakang berukuran setengah jarak dari gluteus sampai lipatan poplitea -------------------
16. Punggung
Tidak terdapat luka, memar, dan tidak ada retak tulang -----------------------------------
17. Pantat
Pada pantat tidak ditemukan luka, tidak ditemukan lebam, dan tidak ditemukan memar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Dubur
-Lubang dubur sudah terjadi pembusukan dengan terdapatnya banyak belatung. Lubang
dubur tidak mengeluarkan cairan darah dan kotoran tinja--------------------------------------
-Tidak terdapat luka maupun memar--------------------------------------------------------------
19. Bagian Tubuh yang lain
Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM

Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik :
Nomor : B/ 11 /III/2020/SPKT
Tanggal : dua puluh enam Maret dua ribu du puluh
Kepolisian : Kepolisian Resort Kota Banjarmasin

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik :
Nomor : B/ 11 /III/2020/SPKT
Tanggal : dua puluh enam Mebruari dua ribu du puluh
Kepolisian : Kepolisian Resort Kota Banjarmasin
5
III. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa jenazah perempuan, berusia tujuh puluh lima tahun, dengan panjang
badan seratus empat puluh satu sentimeter (I.5)--------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar secara umum tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan dan tanda-
tanda lemas. (I)----------------------------------------------------------------------------------------
3. Sebab kematian orang ini karena penyakit yang dideritannya tanpa mengesampingkan
sebab lain karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam atas permintaan penyidik nomor
B/11/III/2020/SPKT ----------------------------------------------------------------------------------
4. Saat kematian terjadi dua puluh empat sampai tujuh puluh dua jam sebelum dilakukan
pemeriksaan (I.3,I.4,I.5)
---------------------------------------------------------------------------------------------

IV.PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, berdasarkan keilmuan, dan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara No. 350
tahun 1973 dan Undang-Undang No. 8 tahun 1981.---------------------------------------------------

Banjarmasin, April 2020

Dokter Pemeriksa,

Dr. dr. Iwan Aflanie,M.Kes. Sp.F.SH

NIP. 197309141998021001