Prefácio
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HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE
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ÍNDICE
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Distúrbios da Água________________________________ 5
Distúrbios Hidroeletrolíticos_________________________ 6
Distúrbios do Sódio_______________________________ 10
Distúrbio da Glicose_______________________________ 19
Distúrbio do Cálcio________________________________ 20
Distúrbios Ácido-Básicos____________________________ 23
Bibliografia_ _____________________________________ 26
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distúrbios da água
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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
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Desidratação
Conceito
Estado geral Irritada, com sede, Mais agitada, muita Deprimida, comatosa
dorme mal e pouco sede raramente dorme não chora mais
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Pré-choque ou choque
Usar soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato* 10-20 ml/Kg em 20’
a 30’. Pode-se repetir o volume até a criança sair do choque(ideal
monitorizar PVC), usando um volume de até 120ml/kg. Saindo do
choque, reavaliar o grau de depleção e se ainda houver, corrigir como
acima. Ou usar plasma 20-30 ml/Kg em 1 hora em desnutridos graves
(albuminemia < 3g/dl).
*Ringer lactato: Na = 130mEq/l, K = 4 mEq/l, Ca = 3mEq/l e lactato
= 28 mEq/l.
Fase de manutenção
Essa fase tem por objetivo repor as perdas fisiológicas normais de água
e eletrólitos da criança. As quantidades de água, eletrólitos e glicose
necessária para a manutenção em 24 horas são estimadas em função
da atividade metabólica provável, conforme a regra de Holliday.
Necessidade 0-10Kg:100cal/Kg
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Tratamento
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DISTÚRBIOS DO SÓDIO
Conceito
Caracterizada por Na sérico < 130 mEq/l, assume maior gravidade
em situações em que os níveis de sódio encontram-se abaixo de 120
mEq/l, ocasião em que necessita de correção imediata e cuidadosa.
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Clínica
Normalmente assintomática até Na> 125 mEq/l. Quando surgem
os sintomas, o quadro é principalmente neurológico, podendo
inicialmente ser sutil, caracterizando-se por leves alterações do estado
mental, como incapacidade de concentração e sonolência. Aguda:
hiperexcitabilidade, irritabilidade, cãimbras e convulsões. Crônica:
assintomático, fraqueza, apatia, confusão, letargia, torpor e coma.
Diagnóstico Laboratorial
Na<135mEq/l
Tratamento
Usar a fórmula Na desejado = (Na n - Nae ) x P x 0,6
• Na < 120mEq/l
Fazer a correção rápida em 3-4 horas, considerando Na n =
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Conceito
Caracterizada por Na >145 mEq/l, costuma assumir maior gravidade
quando os níveis de Na ultrapassam 150 a 155 mEq/l, com grande
potencial de mortalidade e risco de seqüelas. O paciente pode
ser normovolêmico, hipovolêmico (desidratado) ou com sinais de
hipervolemia (hiperidratado, hipertenso).
Etiologia
Ganho de sódio ou déficit de água (diarréia, queimadura, febre,
hiperventilação) ou diagnóstico de injúria cerebral (trauma de crâneo,
cirurgia craneana, tumor hipofisário) e nefrogênico.
Clínica
Alteração do estado mental, irritabilidade, confusão, convulsões, torpor,
coma e outras alterações decorrentes de eventuais hemorragias e
tromboembolismo.
Diagnóstico Laboratorial
Na> 150 mEq/l
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DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
O potássio é o principal eletrólito intracelular e a relação entre os
seus níveis intra e extracelular é a principal determinante do potencial
elétrico transmembrana. Portanto, qualquer alteração significativa na
concentração extracelular de potássio pode ter sérios efeitos não
apenas na função metabólica, mas também na condução nervosa, com
repercussões na musculatura e, principalmente, no ritmo cardíaco,
predispondo ao desenvolvimento de arritmias nos casos mais graves.
Hipopotassemia
Conceito
Caracterizada por K+ <3,5 mEq/l, geralmente é assintomática, embora
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Tratamento
• Na > 180 mEq/l
Fazer correção calculando o déficit de água e repondo como água livre
(SG 5%) até Na 170 mEq/l.
Usar a fórmula Déficit de água = P x 0,6 x (Nae - Nad)
*Nad=170 mEq/l. Nae
OBS: para cada diminuição de 1 mEq/l de sódio faz-se 4 ml/Kg de
soro glicosado 5%
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• K =2,5 a 3,5mEq/l
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Nos casos leves, com K+ entre 2,5 e 3,5 mEq/l e sem manifestações
clínicas, 3 a 5 mEq/kg/dia e, se o paciente estiver em uso de diuréticos
que expoliam potássio (ex: furosemida), substituí-los por diuréticos
poupadores de potássio (ex: espironolactona).
HIPERPOTASSEMIA
Conceito
Caracterizada por K+ > 5 mEq/l, freqüentemente é assintomática,
embora nos casos graves possa cursar com sérias alterações da função
muscular e do ritmo cardíaco. Pode-se classificar a hiperpotassemia de
acordo com a gravidade do quadro em:
• Leve: K+ < 6 mEq/l, com eletrocardiograma normal ou apenas
com onda T apiculada;
• Moderada: K+ entre 6 a 8 mEq/l e eletrocardiograma com onda
T apiculada;
• Grave: K+ > 8 mEq/l ou ECG com onda P ausente, QRS alargado
ou arritmias.
Etiologia
Acidose hiperclorêmica, rabdomiólise, hemólise, insuficiência renal,
inibidores de enzima de conversão (captopril).
Clínica
Alterações musculares, fraqueza muscular, íleo paralítico, quadriplegia,
paralisia respiratória e assistolia.
nos casos graves possa cursar com alterações que vão desde fraqueza
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Etiologia
Baixa ingesta, gastroenterite, uso de diuréticos e alguns antibióticos,
agonistas beta adrenérgicos e insulinoterapia.
Clínica
Assintomática, fraqueza muscular, paralisias da musculatura esquelética
(até a parada respiratória) e alterações da musculatura lisa (íleo
paralítico), hipotensão postural e as arritmias cardíacas, incluindo
extrassístoles, bloqueio atrioventricular, taquiarritmias ventriculares e
fibrilação ventricular.
Diagnóstico é laboratorial K < 3,5mEq/l
Tratamento
Sempre que possível, deve-se procurar identificar e corrigir a causa
básica que está determinando o distúrbio eletrolítico. No entanto,
independentemente da causa, pode-se adotar a seguinte estratégia:
• K < 2,5mEq/l
Fazer 0,5mEq/Kg/hora com monitorização do eletrocardiograma, até
que ocorra aumento da frequência cardíaca e desaparecimento da
onda U, em 4 horas.
*Não usar solução com concentração > 80mEq/l.
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Casos rebeldes:
Droga Dose e Via Mecanismo
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Tabela 2
DISTÚRBIO DA GLICOSE
Hipoglicemia
Glicemia <40mg% em qualquer idade.
Clínica
Sudorese, palidez, apnéia, taquicardia e cianose.
Tratamento
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Tratamento
• Sintomática com convulsão: Gluconato de cálcio 10% 2 ml/kg
(1ml= 0,5mEq = 9mg de cálcio elementar) ou Cloreto de cálcio 10%
(1ml= 1,5mEq Ca = 27mg cálcio elementar) diluído ao meio com
água destilada, em infusão lenta no máximo 2ml/kg cada10 minutos.
• Assintomática: Gluconato de cálcio 10% 2 ml/kg diluído em soro
glicosado 5% em 2 horas, manutenção 1-2ml/kg gluconato de cálcio
ou 0,5-1 mEq/kg de cálcio.
DISTÚRBIO DO FÓSFORO
Hipofosfatemia
O fósforo é encontrado no organismo tanto na forma inorgânica
(sais de fosfato), quanto na forma orgânica, como participante de
importantes funções metabólicas (ATP, 2,3-DPG), concentrando-se
principalmente nos ossos e no compartimento intracelular. Os
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DISTÚRBIO DO CÁLCIO
O cálcio é o principal cátion bivalente do organismo e encontra-se
concentrado predominantemente nos ossos, com uma proporção
muito pequena no plasma e extracelular. Importante nos mecanismos
de transmissão neuromuscular e na contração da musculatura, entre
outros, de modo que alterações de seu metabolismo podem ter
conseqüências clínicas significativas. Calcemia normal 9-11mg%.
Hipocalcemia
Muitas vezes é assintomática, porque o cálcio iônico (fração que
participa dos mecanismos neuromusculares) pode estar normal apesar
do cálcio total baixo.
Etiologia
Pancreatite, hiperfosfatemia, deficiência de vitamina D, baixo aporte,
sepse, pós-correção de acidose e uso de diurético.
Clínica
Assintomática, manifestações cardiovasculares (hipotensão, bradicardia,
bloqueio e arritmias), manifestações neuromusculares (abalos,
tremores, espasmos musculares, clônus, fasciculações e convulsões
principalmente em recém-nascidos). Em crianças maiores pode-se
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Manutenção
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15-40mg/kg/dia
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Acidose Metabólica
A acidose metabólica é um distúrbio do metabolismo ácido-básico
caracterizado por acúmulo de radicais ácidos (H+) de origem
endógena ou exógena com consumo de bases (HCO3) e diminuição
do pH sanguíneo. Pode ser classificado em:
• Acidose normoclorêmica com ânion gap (AG) elevado: acidose lática,
cetoacidose (hidroxibiturato e acetoacetato), intoxicação de salicilatos,
insuficiência renal (fosfatos), uso de penicilinas.
• Acidose hiperclorêmica com ânion gap normal: gastroenterite,
acidose tubular renal, recuperação de cetoacidose diabética.
Etiologia
• Perda de bicarbonato (diarréia, derivação urinária, inibição da
anidrase carbônica no rim, acidose dilucional, adição de ácidos, acidose
lática, cetoacidose diabética, intoxicação por salicilatos).
• Falência na excreção renal de ácidos (acidose tubular renal) e
insuficiência renal.
Clínica
Taquipnéia (respiração Kussmaul), vômitos e diarréia, hipoperfusão
tecidual, arritmia e hipotensão.
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Clínica
Suspeitar: cetoacidose diabética, criança em nutrição parenteral
prolongada, uso de antiácidos e desnutridos.
A hipofosfatemia geralmente é assintomática, mas nos casos graves
pode-se observar fraqueza muscular, principalmente da musculatura
respiratória, muitas vezes dificultando a retirada da ventilação mecânica.
Diagnóstico laboratorial
Fósforo normal: 4-6mgmg/dl, hipofosfatemia <2,5mg/dl, casos graves:
P < 1,5mg/dl.
Tratamento
O tratamento se faz com a reposição venosa de fósforo em 6 a 8
horas (1 a 2 mMol/kg de fosfato de potássio) nos casos mais graves e
com o simples aumento do aporte diário (0,5 a 1,0 mMol/kg/dia) nos
casos leves a moderados.
1ml de fosfato de potássio 20% = 2,4mMol de fosfato = 31mg de
fosfato = 2mEq de potássio
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ALCALOSE METABÓLICA
Geralmente ocorre com outras alterações de fluidos e eletrólitos
(potássio).
Etiologia
Perda de cloretos (história de vômitos, drenagem gástrica ou uso de
diuréticos) ou retenção primária de bicarbonato (retenção de sódio)
Clínica
Hipoventilação, hipoxemia, sonolência, convulsão, parestesia,
prostração, hipo ou hipertensão.
Diagnóstico laboratorial
pH>7,4 ·bic:>24 ·pCO2<40mmHg
Tratamento
• Antieméticos, reposição volêmica
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Diagnóstico laboratorial
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Tratamento
• Diagnosticar e eliminar a causa básica.
• Medidas gerais: avaliar nível de consciência e padrão respiratório
monitorizar freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura,
pulsos e perfusão periférica, débito urinário, saturação oxigênio,
oxigenioterapia, sonda nasogastrica aberta.
• Medidas específicas: hidratação e bicarbonato de sódio
Indicação: pH< 7,2 e bic< 12mEq/l
• Acidose clínica sem gasometria
Usar 3 mEq/Kg para correr em 6 horas. Se houver DEEC corrigir
junto com a depleção, descontando o sódio usado no Bicarbonato
de sódio 10%(1ml= 1,2mEq Bic). Utiliza-se Bicarbonato a 1,25%
Ex: 1 ml BicNa 10%+ 6 ml SG5% ou 1 mlBicNa 5% + 3 ml SG5%)
• Acidose + gasometria
Usar a fórmula
Bic (mEq) = P x BE x 0,3 corrigir 1/2 em 4-6 horas, junto com a
depleção se houver, ou
• Nos outros casos usar solução com 80mEq/l de cloro, ou sob forma
de cloreto de sódio (NACL 20%), potássio (KCl 19,1%) ou cloro
(CaCl2 10%) em 24 horas, até normalizar o pH.
• Casos graves: pH>7,6; BE>10, usar cloreto de amônia 2,14%
(0,4 mEq/ml) seguindo a fórmula em 6 horas
mEqCl = (90 – Cl enc) x P x 0,6
• Contra indicado em pacientes com insuficiência hepática pela
produção de amônia.
Bibliografia
1- Distúrbio do equilíbrio ácido-básico. Piva JP; Garcia, PCR; Martha,
VF. J Pediatr; 75(Supl.2):s234-43, 1998
2- Acidose metabólica. Paulo Cesar Koch Nogueira. In Matsumoto
T, Carvalho WB, Hirschheimer. Terapia Intensiva Pediátrica. Editora
Atheneu, São Paulo-SP, 2ªedição, 1997.
3- Alcalose metabólica. Toshio Matsumoto. In Matsumoto T, Carvalho
WB, Hirschheimer. Terapia Intensiva Pediátrica. Editora Atheneu, São
Paulo-SP, 2ªedição, 1997.
4- Distúrbios hidroeletrolíticos. Barbosa, AP; Sztajnbok, J. J Pediatr (Rio
J) 1999; 75(Supl.2):s223-s33
5- Distúrbios hidroeletrolíticos e do Hormônio Antidiurético na Criança
criticamente doente. Santana, JC; Lago, PM; Loch, LF; Piva, JP. In Piva,
JP; Carvalho, P; Garcia, PC. Terapia Intensiva Pediátrica. Editora Medsi,
4ª edição, Rio Janeiro-RJ, 1997.
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Autores
• Paulo Ramos Davi João
• Patricia V. de Lara
• Sandra Mara Witkowski
REVISOR DE TEXTO
• Ismar Strachman
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anotações
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