Mata Kuliah : Keperawatan Anak

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEMAM DAM KEJANG PADA An. M.M
DI RSUD MANEMBO-NEMBO
BITUNG

Disusun Oleh :

MONICA HANA POLUAN

LINDA PARAMITA SINEWE

CI : Ns.Oldi O. Rembet,S.Kep

CT : Helly Budiawan, Skep.,Ns.,M.kes

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

2020
 A. Definisi

Kejang Demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering ditemukan pada anak,
hal ini terutama pada rentang usia 4 bulan sampai 4 tahun. Masalah hipertermia pada kejang
demam (febris convulsion/stuip/step) tidak di sebabkan oleh proses di dalam kepala (otak: seperti
meningitis atau radang selaput otak, ensifilitis atau radang otak) tetapi diluar kepala misalnya
karena adanya infeksi di saluran pernapasan, telinga atau infeksi di saluran pencernaan. Jika
hipertemia pada pasien kejang demam tidak teratasi maka akan terjadi kerusakan
neurotransmitter, epilepsi, kelainan anatomis di otak, mengalami kecacatan atau kelainan
neurologis, dan kemungkinan mengalami kematian (Indriyani, 2017).

Kejang adalah suatu kejadian paroksismal yang disebabkan oleh lepas muatan
hipersinkron abnormal dari suatu kumpulan neuron (Nanda NIC-NOC,2015). Kejang demam
adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu 380C, yang disebabkan oleh suatu
proses ekstrakranium, biasanya terjadi usia 3 bulan – 5 tahun. Kejang demam tidak selalu
drorang anak harus mengalami peningkatan suhu seperti di atas, kadang dengan suhu yang tidak
terlalu tinggi anak sudah kejang (Ridha Nabiel, 2014).

Kejang demam pada dasarnya bersifat lokal dan tidak membahayakan, akan tetapi kejang
yang berkepanjangan dan berulang – ulang dapat menyebabkan gangguan serius pada otak anak
hingga anak mengalami kecacatan mental (Swasanti dan Putra Satria, 2013).

B. Anatomi dan fisiologi

Penerapan dan proses keperawatan pada pasien dengan masalah neurologi memerlukan
pengetahuan tentang struktur dan fungsi sistem  persarafan. Sistem saraf bekerja sebagai
konduktor sistem listrik, saraf mengatur dan mengendalikan seluruh aktifitas tubuh. Aktifitas
dapat dikelompokkan dalam 4 fungsi berikut: menerima informasi (stimulus) dari lingkungan
internal dan eksternal melalui jalur sensori (af-ferent), menghubungkan informasi yang diterima
pada berbagai tingkat refleks (medulla spinalis) dan mengingatkan (otak yang lebih tinggi) untuk
menentukan respon yang sesuai dengan situasi, menghubungkan informasi antara sistem saraf
perifer dan pusat, menyalurkan informasi dengan cepat melalui berbagai jalur motorik (efferent)
ke organ tubuh. Dalam pembahasan kejang demam ini akan diuraikan sistem saraf pusat dan
sistem saraf perifer. 1.
 

Otak

Otak terdiri dari otak besar yaitu disebut cerebrum, otak kecil disebut cerebellum dan batang
otak disebut brainstem.Beberapa karakteristik khas otak orang anak yaitu mempunyai berat lebih
kurang 2% dari berat badan dan mendapat sirkulasi darah sebanyak 20 % dari cardiac output dan
membutuhkan kalori sebesar 400 kkal setiap hari. Otak mempunyai jaringan yang paling banyak
menggunakan energy yang didukung oleh metabolisme oksidasi glukosa.Kebutuhan oksigen dan
glukosa otak relatif konstan, hal ini disebabkan oleh metabolisme otak yang merupakan proses
yang terus menerus tanpa periode istirahat yang berarti.Bila kadar oksigen dan glukosa kurang
dalam jaringan otak maka metabolisme menjadi terganggu dan jaringan saraf akan mengalami
kerusakan. Secara struktural,cerebrum terbagi menjadi bagian korteks yang disebut korteks
cerebri dan sub korteks yang disebut struktural subkortikal.Korteks cerebri terdiri atas korteks
sensorik yang berfungsi untuk mengenal,interpretasi inpuls sensorik yang diterima sehingga
individu merasakan,menyadari adanya suatu sensasi rasa/indera tertentu.Korteks sensorik juga
menyimpan sangat banyak data memori sebagai hasil rangsang sensorik selama manusia
hidup.Korteks motorik berfungsi untuk memberi jawaban atas rangsangan yang diterimanya.

Struktur Sub Kortikal :

a. Basal ganglia:melaksanakan fungsi motorik dengan merinci dan mengkoordinasi gerakan

dasar,gerakan halus atau gerakan trampil dan sikap tubuh.
b. Talamus:merupakan pusat rangsang nyeri.
c. Hipotalamus:pusat tertinggi integrasi dan koordinasi sistem syaraf otonom dan terlibat
dalam pengolahan perilaku insting. Seperti makan,minum,seks,dan motivasi.
d. Hipofise:bersama hipotalamus mengatur kegiatan sebagian besar kelenjar endokrin dalam
sintesa dan pelepasan hormon.

Cerebrum terdiri dari dua belahan yang disebut hemispherium cerebri dan keduanya dipisahkan
oleh fisura longitudinalis.Hemisperium cerebri terbagi hemisper kanan dan kiri.Hemisper kanan
dan kiri ini dihubungkan oleh bangunan yang disebut corpus callosum.Hemisper cerebri dibagi
menjadi lobus lobus yang diberi nama sesuai dengan tulang diatasnya,yaitu:

a. Lobus Frontalis,bagian cerebrum yang berada dibawah tulang frontalis

b. Lonbus Parietalis,bagian cerebrum yang berada dibawah tulang parietalis
c. Lobus Occipitalis,bagian cerebrum yang berada dibawah tulang occipitalis
d. Lobus Temporalis,bagian cerebrum yang berada di bawah

1. Tulang temporalis.

Cerebelum (otak kecil) terletak di bagian belakang cranium menempati fosa cerebri posterior
dibawah lapisan durameter tentorium cerebelli.Dibagian depannya terletak batang otak.Berat
cerebellum sekitar 150 gr atau 88 % dari berat batang otak seluruhnya.Cerebellum dapat dibagi
menjadi hemisper cerebelli kanan dan kiri yang dipisahkan oleh Vermis.Fungsi cerebellum pada
umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan-gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana
dengan sempurna

Batang otak atau brainstern terdiri atas diencephalon, mid brain,pons dan medullan oblongata
merupakan tempat berbagai macam pusat vital seperti pusat pernapasan,pusat vasomotor ,pusat
pengatur kegiatan jantung dan pusat muntah.

2. Medula Spinalis

Medula spinalis merupakan perpanjangan modulla oblongata ke arah kaudal di dalam kanalis
vertebralis cervikalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralus lumbalias I-II.Terdiri dari
31 segmen yang setiap segmenya terdiri dari satu pasang saraf spinal.Dari medulla spinallis
bagian cervical keluar 8 pasang,dari bagian thorakal 12 pasang,dari bagian lumbal 5 pasang dan
dari bagian sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis.Seperti halnya
otak,medula spinalis pun terbungkus oleh selaput meninges yang berfungsi melindungi saraf
spinal dari benturan atau cedera.

Gambaran penampang medula spinalis memperlihatkan bagian-bagian substansi grissea dan

substansia alba.Substansia grissea ini mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk
columna dorsalis,columna lateralis dan columna ventralis.Massa grissea dikelilingi oleh
substansia alba atau badan putih yang mengandung serabut-serabut saraf yang diselubungi oleh
myelin.Substansi alba berisi berkas-berkas saraf yang membawa impuls sensorik dari sistem
saraf tepi (SST) menuju sistem saraf pusat (SSP) dan impuls motorik sistem saraf pusat (SSP)
menuju sistem saraf tepi (SST).Substansia grissea berfungsi sebagai pusat koordinasi yang
berpusat di medula spinalis. Di sepanjang medulla spinalis terdapat jaras saraf yang berjalan dari
medula spinalis menuju otak yang disebut jaras acenden dan dari otak menuju medula spinalis
yang disebut sebagai jaras desenden.Substansia alba berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi
membawa impuls sensorik dari sistem tepi saraf tepi otak ke otak dan impuls motoric dari otak
ke saraf tepi.Substansi grissea berfungsi sebagai pusat koordinasi reflek yang berpusat di
medulla spinalis.

Refleks-refleks yang berpusat di sistem saraf pusat yang bukan medulla spinalis,pusat koordinasi
tidak disubstansi grisea medulla spinalis.Pada umumnya penghantaran impuls sensorik di
substansi alba medula spinalis berjalan menyilang garis tengah.Impuls sensorik dari tubuh sisi
kiri akan dihantarkan ke otak sisi kanan dan sebaliknya.Demikian juga dengan impuls
motorik.Seluruh impuls motorik dari otak yang dihantarkan ke saraf tepi melalui medula spinalis
akan menyilang.

Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari korteks serebri
atau batang otak yang seluruhnya(dengan serat saraf-sarafnya ada di dalam sistem saraf
pusat.Lower Motor Neuron(LMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem saraf
pusat tetapi serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi
dan berakhir di otot rangka.Gangguan fungsi UMN maupun LMN menyebabkan kelumpuhan
otot rangka,tetapi sifat kelumpuhan UMN berbeda sifat dengan kelumpuhan LMN.Kerusakan
LMN menimbulkan kelumpuhan otot yang lemas ketegangan otot (tonus) rendah dan sukar
untuk merangsang refleks otot rangka(hiporefleksia).Pada kerusakan UMN,otot lumpuh
(paralisa/paresa) dan kaku(rigid),ketegangan otot tinggi (hiperrefleksia). Berkas UMN bagian
internal tetap berjalan pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di medulla spinalis.Di
segmen medula spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN. Berkas tersebut akan
menyilang,sehingga kerusakan UMN diatas batang otak akan menimbulkan kelumpuhan pada
otot-otot sisi yang berlawanan.
Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks.Fungsi
tersebut diselenggarakan oleh substansi grisea medula spinalis.Refleks adalah jawaban individu
terhadap rangsang melindung tubuh terhadap berbagai perubahan yang terjadi baik di lingkungan
eksternal.Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung reflex.

Fungsi medula spinalis:

a. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu di kornu motorik atau kornu ventralis.
b. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan reflek tungkai
c. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum
d. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh. Fungsi Lengkung
Reflek
e. Reseptor : penerima rangsang
f. Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat(ke pusat
refleks).
g. Pusat Refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis : substansia grisea ) tempat
terjadinya sinap(hubungan antara neuron dengan neuron dimana terjadi pemindahan
/penerusan impuls).
h. Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel efektor. Bila sel
efektornya berupa otot,maka eferen disebut juga neuron motorik (sel saraf/penggerak)
i. Efektor : sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawaban refleks.Dapat
berupa sel otot (otot jantung ,otot polos atau otot rangka),sel kelenjar.

3. Sistem Saraf Tepi

Kumpulan neuron di luar jaringan otak dan medula spinalis membentuk sistem saraf
tepi(SST).Secara anatomik di golongkan ke dalam saraf-saraf otak sebanyak 12 pasang dan 31
pasang saraf spinal.Secara fungsional,SST di golongkan ke dalam :

a. Saraf sensorik (aferen) somatik : membawa informasi dari kulit,otot rangka dan sendike
sistem saraf pusat.
b. Saraf motorik (eferen) somatik : membawa informasi dari sistem saraf pusat ke otot
rangka
c. Saraf sensorik (aferen) viseral : membawa informasi dari dinding visera ke sistem saraf
pusat
d. Saraf motorik (aferen) viseral : membawa informasi dari sistem saraf pusat ke otot
polos,otot jantung dan kelenjar. Saraf eferen viseral di sebut juga sistem saraf
otonom.Sistem saraf tepi terdiri atas saraf otak ( s.kranial) dan saraf spinal. (Pearce,
2006).
C. Etiologi

Peranan infeksi pada sebagian besar kejang demam adalah tidak spesifik dan timbulnya
serangan terutama didasarkan atas reaksi demamnya yang terjadi(Lumbantobing,
2004).Bangkitan kejang pada bayi dan anak disebabkan oleh kenaikan suhu badan yang
tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan syaraf pusat misalnya tonsilitis,
ostitis media akut, bronkitis(Judha & Rahil, 2011).Kondisi yang dapat menyebabkan kejang
demam antara lain infeksi yang mengenai jaringan ekstrakranial sperti tonsilitis, otitis media
akut, bronkitis (Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009). Kejang demam yang menetap lebih lama
dari 15 menit menunjukan penyebab organik seperti proses infeksi atau toksik dan
memerlukan pengamatan menyeluruh. Tanggung jawab dokter yang paling penting adalah
menentukan penyebab demam dan mengesampingkan meningitis. Infeksi saluran pernapasan
atas, dan otitis media akut adalah penyebab kejang demam yang paling sering.

D. Klasifikasi
Kejang demam dapat dibedakan menjadi 2 jenis: 
1. Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang berlangsung singkat,
kurang 15 menit dan umumnya dapat berhenti sendiri. Kejangnya bersifat umum
artinya melibatkan seluruh tubuh. Kejang tidak berulang dalam 24 jam pertama.
Kejang demam tipe ini merupakan 80% dari seluruh kasus kejang demam. 
2.  Kejang demam kompleks adalah kejang dengan satu ciri sebagai berikut: kejang
lama > 15 menit,  kejang fokal / parsial satu sisi tubuh,  kejang > 1 kali dalam 24
jam ( Hartono, 2011 : 194 ).
E. Manifestasi klinis
 1. Suhu tubuh anak (suhu rektal) lebih dari 38°C
2. Timbulnya kejang yang bersifat tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau kinetik. Beberapa
detik setelah kejang berhenti anak tidak memberikan reaksi apapun tetapi beberapa saat
kemudian anak akan tersadar kembali tanpa ada kelainan persarafan.
3. Saat kejang anak tidak berespon terhadap rangsangan seperti panggilan, cahaya
(penurunan kesadaran).

Selain itu pedoman mendiagnosis kejang demam menurut Livingstone juga dapat kita jadikan
pedoman untuk menetukan manifestasi klinik kejang demam. Ada 7 kriteria antara lain:

1. Umur anak saat kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun.

2. Kejang hanya berlangsung tidak lebih dari 15 menit.
3. Kejang bersifat umum (tidak pada satu bagian tubuh seperti pada otot rahang saja ).
4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam.
5. Pemeriksaan sistem persarafan sebelum dan setelah kejang tidak ada kelainan.
6. Pemeriksaan elektro Enchephalography dalam kurun waktu 1 minggu atau lebih setelah
suhu normal tidak dijumpai kelainan.
7. Frekuensi kejang dalam waktu 1 tahun tidak lebih dari 4 kali.

Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan
sifat kejang dapat berbentuk tonik-klonik, tonik,klonik, fokal atau kinetik. Umumnya kejang
berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah
beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa ada kelainan saraf.(Judha & Rahil,2011).

F. Patofisiologi

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi di pecah menjadi CO2
dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan
permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan
mudah oleh ion kalium dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan elektrolit lainya kecuali ion
klorida. Akibatnya konsentrasi ion kalium dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi natrium
rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya.
 Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat
perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga
keseimbangan potensial membran di perlukan energi dan bantuan enzim NA-K ATP-ase yang
terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan
konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme,
kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya.

Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.Pada

keadaan demam kenaikan suhu 1°C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10 sampai
15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai
65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%.Oleh karena itu
kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu
yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan
listrik.

Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun
ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam
yang berlangsung lama biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi
untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hiposemia, hiperkapnia, asidosis laktat
disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi, artenal disertai denyut jantung yang tidak
teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktivitas otot dan
mengakibatkan metabolisme otak meningkat (Judha & Rahil, 2011).

Infeksi yang terjadi pada jaringan di luar kranial seperti tonsilitis, otitis media akut,
bronkitis penyebab terbanyak adalah bakteri yang bersifat toksik. Toksik yang dihasilkan oleh
mikroorganisme dapat menyebar keseluruh tubuh melalui hematogen maupun limfogen.
Penyebaran toksik ke seluruh tubuh akan direspon oleh hipotalamus dengan menaikkan
pengaturan suhu di hipotalamus sebagai tanda tubuh mengalami bahaya secara sistemik. Naiknya
pengaturan suhu di hipotalamus akan merangsang kenaikan suhu di bagian tubuh yang lain
seperti otot, kulit sehingga terjadi peningkatan kontraksi otot.

Naiknya suhu di hipotalamus, otot, kulit jaringan tubuh yang lain akan disertai
pengeluaran mediator kimia seperti epinefrin dan prostaglandin. Pengeluaran mediator kimia ini
dapat merangsang peningkatan potensial aksi pada neuron . Peningkatan potensial inilah yang
merangsang perpindahan ion natrium, ion kalium dengan cepat dari luar sel menuju ke dalam sel.
Peristiwa inilah yang diduga dapat menaikkan fase depolarisasi neuron dengan cepat sehingga
timbul kejang. Serangan cepat itulah yang dapat menjadikan anak mengalami penurunan
kesadaran, otot ekstremitas maupun bronkus juga dapat mengalami spasma sehingga anak
beresiko terhadap injuri dan kelangsungan jalan nafas oleh penutupan lidah dan spasma bronkus
(Price, 2005).
 Patoflow

Secara Langsung : Secara Tidak Langsung :

- Ibu hamil dapat menularkan bakteri ke - Bakteri pada benda-benda sekitar,
anak yang telah di kandung melalui handuk, meja, dan gagang pintu.
plasenta atau kontak dengan jalan lahir Bakteri tersebut dapat berpindah
saat persalinan atau vagionosis bacterial ketika benda tersebut disentu orang
- Riwayat Saudara kandung mengalami lain
kondisi vagionosis bacterial

INFEKSI BAKTERI

Bakteri masuk dalam tubuh

Reaksi inflamasi

Infeksi ekstakranial
Suhu di hipotalamus, otot, Bakteri masuk di Fase deplorasi dan otot
kulit jaringan tubuh bronkus (peradangan dengan cepat
bronkus)
Peningkatan
metabolisme Ekspansi paru dan input
Pengeluaran mediator
basal dan suhu 02 menurun
kimia (epineprin dan Penumpukan sekret
hipotalamus sekr
prostaglandin)
meningkat
Ketidakseimbangan suplai
Secret tidak keluar saat dan kebutuhan 02
Peningkatan potensi aksi batuk
HIPERTERMIA

Disfusi ion kalium maupun natrium Kerja pernafasan

Bersihan jalan
napas tidak efektif
Lepas muatan listrik
Pola napas
tidak efektif
Resik cedera Kejang Resiko jatuh
 G. Pemerikasaan Penunjang
1. Darah
a. Glukosa darah:hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N<200mq/dl)
b. BUN:peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro
toksik akibat dari pemberian obat.
c. Elektrolit:Kalium, natrium.Ketidakseimbngan elektrolit merupakan predisposisi
kejang
d. Kalium (N 3,80-5,00 meq/dl)
e. Natrium (N 135-144 meq/dl)
2. Cairan cerebo spinal:mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi,pendarahan
penyebab kejang
3. X Ray:untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi
4. Tansiluminasi: suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbaik (di
bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala
5. EEG: teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk
mengetahui fokus aktivitas kejang,hasil biasanya normal.
6. CT Scan: untuk mengidentifikasi lesi cerebral infark hematoma,cerebral
oedema,trauma,abses,tumor dengan atau tanpa kontras.
H. Penatalaksanaan

Apabila seorang anak datang dalam keadaan kejang, maka :

1. Segera diberikan diazepam dan pengobatan penunjang

2. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah semua pakaian ketat dibuka, posisi
kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung, usahakan agar jalan napas
bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, pengisapan lendir harus dilakukan secara
teratur dan diberikan oksigen.
3. Pengobatan rumat
Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis per hari
pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari berikutnya.
4. Mencari dan mengobati penyebab
 Penyebab kejang demam adalah infeksi respiratorius bagian atas dan otitis media akut.
Pemberian antibiotik yang adekuat untuk mengobati penyakit tersebut. Pada pasien yang
diketahui kejang lama pemeriksaan lebih intensif seperti fungsi lumbal, kalium,
magnesium, kalsium, natrium dan faal hati. Bila perlu rontgen foto tengkorak,
ensefalografi.

I. Komplikasi
a. Epilepsi

Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat yang dicirikan oleh terjadinya serangan yang
bersifat spontan dan berkala. Bangkitan kejang yang terjadi pada epilepsi kejang akibat lepasnya
muatan listrik yang berlebihan di sel neuron saraf pusat.

b. Kerusakan jaringan otak

Terjadi melalui mekanisme eksitotoksik neuron saraf yang aktif sewaktu kejang melepaskan
glutamat yang mengikat resptor M Metyl D Asparate (MMDA) yang mengakibatkan ion kalsium
dapat masuk ke sel otak yang merusak sel neuoran secara irreversible.

c. Retardasi mental

Dapat terjadi karena defisit neurologis pada demam neonatus.

d. Aspirasi

Lidah jatuh kebelakang yang mengakibatkan obstruksi jalan napas.

e. Asfiksia

Keadaan dimana bayi saat lahir tidak dapat bernafas secra spontan atau teratur.
 J. Daftar Pustaka

https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjV8O2XubXtAh
U0muYKHWWVDhcQFjAAegQIBBAC&url=http%3A%2F%2Frepository.unimus.ac.id
%2F1300%2F3%2FBAB%2520II.pdf&usg=AOvVaw1IugrpKlaLbkmM9MeLhhSG

https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjqj5KEvLXtAhV
zIbcAHblpCe4QFjACegQIBRAC&url=http%3A%2F%2Fjournals.ums.ac.id%2Findex.php
%2FBIK%2Farticle%2Fdownload
%2F3803%2F2463&usg=AOvVaw0J_0eXYTFzFW0SzLL3ivdu
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/nama panggilan : An. MM
2. TTL/usia : Bitung/ 14-08-2018
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Bitung, Girian Atas link V
7. Tanggal masuk : 02/12/2020
8. Tanggal pengkajian : 02/2/2020
9. Diagnosa medic : Bacterial Infection
10. Rencana therapy :
B. Identitas orang tua
1. Ayah
Nama : Tn. YM
Usia : 38
Pendidikan : SMA
Pekerjaan/sumber penghasilan : Buruh
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Bitung, Girian Atas link V
2. Ibu
Nama : Ny. SK
Usia : 32
Pendidikan : SMA
Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Bitung, Girian Atas link V
3. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 An. AM 6 tahun Anak Pertama Sehat

An.BM 6 bulan Anak ketiga Sehat

II. Keluhan utama/Alasan masuk rumah sakit

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan klien demam sejak 3 hari yang lalu demam naik turun, ibu klien
mengatakan klien batuk sejak 1 minggu yang lalu

B. Riwayat kesehatan lalu

(khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Pre natal care
a. Pemeriksaan kehamilan : setiap bulan
b. Keluhan selama kehamilan : tidak ada keluhan selama kehamilan
c. Riwayat : terkena sinar : - , terapi obat: vitamin
d. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan darah ibu : O Golongan darah: O

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : -
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada

3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2,9 gram, PB 52 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning (-),kebiruan (-),kemerahan (-),
problem menyusui (-), BB tidak stabil (-)

(untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami : batuk, demam

2. Kecelakaan yang pernah dialami : -tidak pernah
3. Pernah dirawat dirumah sakit : klien pernah di rawat di RS pada 9 bulan yang lalu
4. Allergi : tidak ada
5. Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada
6. Perkembangan anak disbanding saudaranya : normal

C. Riwayat kesehatan keluarga

7. Penyakit anggota keluarga : -
 8. Genogram

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah

pemberian
1 BCG Usia 2 bulan -
2 DPT (I,II,III) 2 bln,4 bln,6 bln Demam
3 Polio (I,II,III,IV) 2 bln,4 bln,6 bln Demam
4 Campak 9 bln,2 thn -
5 Hepatitis 0 hari,1 bln,6 bln Demam

V. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 14 kg
2. Tinggi badan : 94 cm
3. Waktu tumbuh gigi bulan,tanggal gigi :
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 5 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 8 bulan
5. Berjalan : 1 tahun 2 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bulan
7. Bicara pertama kali : 10 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih di bantu

VI. Riwayat nutrisi

 A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Pada saat lahir
2. Cara pemberian : pada saat menangis
3. Lama pemberian : 1 bulan

B. Pemberian susu formula

Alasan pemberian : anak tidak mau menyusui
Jumlah pemberian :
Cara pemberian : dot

C. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia : 3 bulan
b. Jenis : bubur sun

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0-1 bulan ASI 0-6 bulan
1-3 bulan Susu formula 3 bulan
2-12 bulan Susu formula dan MP-
ASI(pisang,bubur 1 tahun
saring,bubur+ikan+sayur+telur)
Saat ini
Nasi+ikan+sayur 2 tahun

VII.Riwayat psichososial
1. Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
2. Lingkungan berada di : desa
3. Apakah rumah dekat : rumah jauh dari sekolah dan punya kamar tidur sendiri : tidak
4. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak
5. Hubungan antara anggota keluarga : harmonis
6. Pengasuh anak : orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga :
2. Kegiatan keagamaan : ibu klien mengatakan klien rajin pergi beribadah ke skolah
minggu
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena anaknya sakit
 2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, dan khawatir
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya
5. Siapakah yang akan tinggal dengan anak : ibu dan ayah klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit :
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu :
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS :

X. Ativitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Menurun
2. Menu makan Nasi, ikan, sayur Bubur, ikan,sayur
3. Frekwensi makan Porsi makan di habiskan Porsi makan tidak di
habiskan
4. Makanan yang disukai Ikan Ikan
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Pembatasan pola Makanan yang berminyak Makanan yang berminyak
makan
7. Cara makan Makan sendiri Disuapi
8. Ritual makan Erdoa sebelum makan Berdoa sebelum makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air mineral dan susu Air mineral dan susu
2. Frekwensi minum Susu 2x sehari Setiap klien haus
Air mineral setiap klien Air mineral setiap klien
3. Kebutuhan cairan merasa haus merasa haus

Setiap hari Setiap hari

4. Cara pemenuhan Susu menggunakan dot,air Susu menggunakan
putih menggunakan gelas dot,air putih
menggunakan gelas

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekwensi (waktu) BAB 3 kali,BAK sering BAB(-),BAK sering
3. Konsistensi BAB keras,BAK kuning BAK kuning
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
1) Siang 4 jam 4 jam
2) Malam 10 jam 10 jam
2. Pola tidur
- Kebiasaan Berdoa sebelum tidur Berdoa sebelum tidur
sebelum tidur
- Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga
2. Jenis dan frekwensi
3. Kondisi setelah olahraga
F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
a. Cara
b. Frekwensi Mandi 3 x sehari Dilap
c. Alat mandi Gayun,sikat gii 1x1
2. Cuci rambut Waslap
a. Frekwensi 3x1
b. Cara Cuci sendiri -
3. Gunting kuku -
a. Frekwensi Setiap kuku panjang
b. Cara Digunting -
4. Gosok gigi -
a. Frekwensi 3x1
b. Cara Sikat gigi sendiri -
-

G. Aktivitas /mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Taman bermain Tidur dan digendong
2. Pengaturan jadwal Bermain Tidak ada
 harian
3. Pengguanaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah - -
rekreasi/bermain - -
4. Waktu senggang - -
keluarga
5. Kegiatan hari libur Pergi ke pantai -

XI. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum klien
Lemah

B. Tanda-Tanda vital
1. Suhu : 37 C
2. Nadi : 120 x/m
3. Respirasi : 24x/m
4. Tekanan darah :
C. Antropometri
Tinggi badan : 112 cm
Berat badan : 11 kg
Lingkar lengan atas : 17 cm
Lingkar kepala : 47,5 cm
Lingkar dada : 48,3 cm
Lingkar perut : 49,5 cm
Skin fold :-
System pernapasan
1. Hidung : simetrisan… .pernapasan cuping hidung…secret…..polip….epistaxis
2. Leher : tidak pembesaran kelenjar tiroid dan tumor
3. Dada
a. Bentuk dada normal……barrel……pigeon chest….
b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal :
c. Gerakan dada : simetris
 d. Suara napas : vocal fremitus……ronchi…..wheezing….steridor……rales

D. System Kardiovaskuler
1. Conjungtiva : anemis
Arteri carotis : kuat/lemah,tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
2. Ukuran jantung : normal…..membesar…..ictus cordis/apex
3. Suara jantung : S1…..S2…..bising aorta……mur-mur…….gallop
4. Capillary refilling time…..detik

E. System Pencernaan
1. Sclera : tidak ikterik,bibir : lembab
2. Mulut : tidak ada stomatitis dan palato skizis, jumlah gigi lengkap (20
buah),kemampuan menelan baik
3. Gaster : tidak ada nyeri tekan dan perut kembung,gerakan peristaltic normal
4. Abdomen : hati : teraba…..lien…..ginjal….faeses
5. Anus : normal,tidak ada hemoroid dan lecet

F. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata….bulu mata…alis
- Visus :
- Lapang pandang :
2. Hidung
- Penciuman : normal
- Secret yang menghalamgi penciuman : tidak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : simetris kiri dan kanan, kanan auditoris : bersih, serumen
:tidak ada
- Fungsi pendengaran : baik

G. System Saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi : baik,daya ingat : baik, perhatian dan perhitungan :
pasienbelum bisa berhitung , bahasa : bahasa Manado
b. Kesadaran (eyes : 4, motorik : 6, verbal : 5) dengan GCS : 15
c. Bicara receptive : pasien belum mampu mengerti apa yang di sampaikan ibunya
dan perawat
2. Fungsi cranial
- Nervus I : baik
- Nervus II : visus : tidak dikaji menggunakan snellen card , lapang pandang : baik
- Nervus III,IV,VI : gerak bola mata : baik, pupil isokor : normal, anisokor : -
 - Nervus V : normal
- Nervus VII : normal
- Nervus VIII : pendengaran : baik, keseimbangan : normal
- Nervus IX : normal
- Nervus X : normal
- Nervus XI : normal
- Nervus XII : gerakan lidah : normal
3. Fungsi motorik : massa otot : baik tonus otot :- kekuatan otot :
normal
4. Fungsi sensorik : suhu : normal nyeri : - getaran : - posisi :
Diskriminasi :
5. Fungsi cerebellum : koordinasi : baik, keseimbangan : baik
6. Reflex : bisep : normal, trisep : normal, patella : normal, babinski : normal
7. Iritansi meningen : kaku kuduk : negative, lasaque sign: negatif , kernig sign :
negative, brudzinki sign I : II :

H. System muskolo skeletal

1. Kepala : bentuk kepala : bulat, gerakan :
2. Vertebrae : scoliosis : -, lordosis : -, kiposis : -,gerakan : ROM : normal,fungsi
gerak : baik
3. Pelvis : gaya jalan : tegak lurus, gerakan: ROM : normal, trendelberg test :
ortolani/barlow :
4. Lutut : bengkak :- ,kaku : -, gerakan : normal, Mc murray test : ballottement test :
5. Kaki : bengkak :-,gerakan : normal,kemampuan jalan : baik,tanda tarikan : =
6. Tangan : bengkak : -,gerakan : normal , ROM : normal

I. System integument
1. Rambut : warna : hitam,mudah dicabut : tidak
2. Kulit : warna : sawo matang, temperature : baik, kelembaban : normal, bulu kulit :
sedikit dan pendek, erupsi : ,tahi lalat : tidak ada, ruam : tidak ada, texture :
3. Kuku : warna : bening, permukaan kuku : clubbing,mudah patah : tidak, kebersihan :
bersih

J. System endokrin
1. Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
2. Eksresi urine berlebihan : tidak, polydipsi : tidak, polyphagi : tidak
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang :-, keringat berlebihan : -
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak

K. System perkemihan
 1. Odema palpebra : tidak, moon face : tidak ada pembengkakan, odema anasarka :
tidak ada edema di seluruh tubuh
2. Keadaan kandung kemih : kosong
3. Nocturia : tidak, dysuria : tidak, kencing batu : tidak

L. System repoduksi
1. Laki-laki
- Keadaan gland penis : uretra : normal, kebersihan : bersih
- Testis :
- Pertumbuhan rambut : kumis : belum tumbuh, janggut : belum tumbuh,ketiak :
belum tubuh
- Pertumbuhan jakun :, perubahan suara :

M. System immune
1. Allergi : tidak ada
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

XII. Pemeriksaan tingkat perkembangan

- 0-6 tahun
- Dengan menggunakan DDST : tidak dikaji

XIII. Test diagnostic

Tes laboratorium
XIV. Therapy saat ini
Ventolin
ceftriaxone 1x700
Paracetamol syr 3x 2ml
 Klasifikasi Data
No Data Subjektif
1 - Ibu klien mengatakan,
An. M.M sudah lebih dari 2
hari mengalami panas yang
tidak kunjung sembuh
2 - Ibu klien mengatakan,
An. M.M sering merasa
sesak dan disertai dengan
batuk sejak lebih dari 2
minggu yang lalu. Dan tidak
kunjung sembuh
3 - Ibu klien mengatakan,
An. M.M jatuh dari tempat
tidur saat mengalami kejang
1 kali, pada 2 hari yang lalu
sebelum dibawah ke rumah
sakit
Data Objektif
- Tampak kulit merah
- R=24×/m
- Tampak batuk yang tidak efektif
- Sb=38,2ᵒC
- Tampak kulit teraba hangat
- Tampak sputum berlebih
- Tampak ronchi
- Tampak gelisah
- Tampak bunyi nafas menurun
- Frekwensi nafas berlebih,
R=24×/m
- Tampak pola nafas berubah
- Tampak pemberian terapi
Nebulizer (ventolin)
- Tampak demam, Sb=38,2ᵒc
- Tampak riwayat kesehatan :
kejang 1 kali, pada 2 hari yang
lalu
- Tampak hasil pengkajian skala
resiko jatuh humpty dumpty
dengan skor=16
(≥12 resiko tinggi)
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Infeksi Bakteri Hipertermia b/d
proses penyakit
- Ibu klien mengatakan, An.
(infeksi bakteri)
M.M sudah lebih dari 2 Bakteri Masuk Dalam Tubuh
hari mengalami panas yang
Reaksi inflamasi
tidak kunjung sembuh
Infeksi ekstakranial
Do:
- Tampak kulit merah Peningkatan metabolisme
- R=24×/m basal dan suhu hipotalamus
- Tampak batuk yang tidak meningkat
efektif
- Sb=38,2ᵒC
- Tampak kulit teraba hangat HIPERTERMIA

2 Ds: Infeksi Bakteri Bersihan jalan nafas

- Ibu mengatakan, An. M.M tidak efektif b/d
sekresi yang tertahan
sering merasa sesak dan
Bakteri Masuk Dalam Tubuh dan proses dari infeksi
disertai dengan batuk sejak
Reaksi inflamasi
lebih dari 2 minggu yang
lalu. Dan tidak kunjung Bakteri masuk di bronkus
sembuh (peradangan bronkus)
Do:
Penumpukan sekret
- Tampak sputum berlebih
- Tampak ronchi Secret tidak keluar saat batuk
- Tampak gelisah
 - Tampak bunyi nafas
menurunFrekwensi nafas Bersihan jalan
napas tidak efektif
berlebih, R=24×/m
- Tampak pola nafas berubah
Tampak pemberian terapi
Nebulizer (ventolin)
3 Ds: Infeksi Bakteri Resiko jatuh b/d
- Ibu klien mengatakan, kejang
An. M.M kejang 1 kali,
Bakteri Masuk Dalam Tubuh
pada 2 hari yang lalu
Reaksi inflamasi
sebelum dibawah ke rumah
sakit Suhu di hipotalamus, otot,
kulit jaringan tubuh

Do:
- Tampak demam, Sb=38,2ᵒc Pengeluaran mediator kimia
(epineprin dan prostaglandin)
- Tampak riwayat
kesehatan : kejang 1 kali, Peningkatan potensi aksi

pada 2 hari yang lalu

Disfusi ion kalium maupun
- Tampak hasil pengkajian natrium
skala resiko jatuh humpty
Lepas muatan listrik
dumpty dengan skor=16
(≥12 resiko tinggi) kejang

Resiko jatuh
 Diangnosa Keperawatan

Nama : An. M.M Ruangan : Melati

Umur : 2 th / 3 bln / 9 hari Kamar : Kelas 3 bed 1

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Prioritas

ditemukan teratasi

1 Hipertermia b/d proses penyakit (infeksi 03/12/2020 05/12/2020 I

bakteri)
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d 03/12/2020 05/12/2020 II
sekresi yang tertahan dan proses dari
infeksi
3 Resiko jatuh b/d kejang 03/12/2020 05/12/2020 III
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An. M.M Ruangan : Melati

Umur : 2 th / 3 bln / 9 hari Kamar : Kelas 3 bed 1

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan dan kriteria hasil
1. Hipertermia SLKI SIKI
b.d proses Setelah dilakukan Manajemen 1. Mengetahui
penyakit tindakan keperawatan Hipertermia dan memonitor
(infeksi selama 2X8 jam, 1. Monitor TTV TTV klien
bakteri) diharapkan masalah
keperawatan 2. Berikan cairan oral 2. Menyeimbang
D.0130 hipertermia teratasi. kan kebutuhan
dengan kriteria hasil: cairan klien

TERMOREGULASI 3. Lakukan 3. Menurunkan

- Kulit merah pendinginan suhu dengan
tidak ada eksternal teknik non
- Nadi (70- (Kompres) farmakologis
110x/menit
- RR = (20-30 4. Meminimalisir
x/menit) 4. Anjurkan tirah jumlah
- Suhu tubuh baring kegiatan klien
menurun hingga
normal (36-
37◦C) 5. Membantu
- Suhu kulit tidak 5. Kolaborasi menurunkan
teraba hangat pemberian cairan suhu dengan
atau panas
dan elektrolit IV farmakologi

Regulasi Temperatur 6. Antipiretik

6. Kolaborasi berguna untuk
pemberian menurunkan
antipiretik panas klien
paracetamol syr dan
3X1 2 ml mengurangi
infeksi
2. Bersihan SLKI SIKI
jalan napas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
tidak efektif tidakan keperawatan Observasi
b/d sekresi selama 3X8 jam 1. Identifikasi 1. Untuk
yang tertahan diharapkan masalah kemampuan batuk menentukan
keperawatan bersihan pemberian
D. 0001 jalan napas tidak efektif
terapi yang
teratasi. Dengan
kriteria hasil : akan diberikan
- Batuk efektif selanjutnya
meningkat
- Produksi Teraupetik 2. Meningkatnya
sputum 2. Atur posisi semi ekspansi paru,
menurun fowler ventilasi
- Mengi atau
maksimal
Ronchi menurun
- Wheezing membuka area
menurun atelektesis dan
- Frekuensi nafas penigkatan
membaik gerakan sekret
- Pola nafas agar mudah di
membaik keluarkan

Edukasi 3. Edukasi
3. Jelaskan tujuan dan keluarga klien
prosedur batuk tentang batuk
efektif efektif dengan
benar dalam
memudahkan
pengeluaran
dahak

Pemantauan
Respirasi
4. Kaji fungsi 4. Penurunan
pernapasan ; buyi bunyi napas
napas, kecepatan, indikasi
irama, kedalaman, atelektasis.
dan pengunaan otot Ronchi
aksesori indikator
akumulasi
sekret atau
ketidaknyaman
an atau
kemampuan
membersihkan
 jalan napas
sehingga otot
aksesori di
gunakan dan
kerja
pernapasan
meningkat

5. Pengeluaran
5. Catat kemampuan sulit bila sekret
untuk megeluarkan tebal, sputum
sekret atau batuk berdarah
efektif, catat akibat
karakter, jumlah kerusakan paru
sputum, adanya atau luka
hemoptisis bronchial yang
memerlukan
evaluasi atau
intervensi
lanjut

6. Mencegah
6. Bersihkan sekret obstruksi atau
dari mulut dan aspirasi
trakea, suction bila suction
perlu dilakukan bila
pasien tidak
mampu
megeluarkan
sekret

7. Menurunkan
Kolaborasi keketalan
7. Pemberian Terapi sekret dan
Nebulizer ventolin memudahkan
sekret keluar
dari jalan
napas

3. Resiko Jatuh SLKI SIKI

b/d Kejang Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
tindakan keperawatan Observasi
D. 0143 selama 1X8 jam 1. Hitung resiko jatuh 1. Skala Humpty
masalah keperawatan dengan dumpty
Resiko jatuh teratasi. mengunakan skala menjelaskan
Dengan kriteria hasil: Humpty dumpty kondisi klien
- Jatuh dari scale dalam
tempat tidur menentukan
menurun skala resiko
- Kontrol gerakan jatuh
meningkat
- Keseimbangan Teraupetik
pergerakan 2. Pastikan roda 2. Agar tidak
meningkat tempat tidur selalu terjadi jatuh
- Kejadian cedera dalam kondisi yang dapat
menurun terkunci membahayaka
- Ketegangan otot n pasien
menurun
- Frekuensi nadi 3. Pasang handrail 3. Mengurangi
membaik tempat tidur resiko jatuh
- Frekuensi napas dari tempat
membaik tidur
- Pola istirahat /
tidur membaik Manajemen Kejang
Observasi
4. Monitor terjadiya 4. Pemantauan
kejang berulang yang teratur
dan monitor tanda- menentukan
tindakan yang
tanda vital
akan dilakukan

Teraupetik
5. Dampingi selama 5. Mendampigi
periode kejang periode kejang
dapat
mengatasi
cedera klien

6. Durasi Kejang
6. Catat durasi kejang menentukan
jenis dan
kualitas kejang
klien
Kolaborasi 7. terapi
7. Kolaborasi antikonvulsan
pemberian dapat
antikonvulsan, jika mencegah atau
perlu mengatasi
kejang