SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Telp & Fax: 0511 – 3361654

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PROFIL DEMOGRAFI KELUARGA

A. DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :E
Agama : Kristen
Umur : 44 Th
Suku : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Penghasilan rata-rata/bulan :
Pengeluaran rata-rata/bulan :
Pengambil keputusan : Kepala Keluarga

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Hubungan
Tanggal Pendidikan Status
No. Nama Anggota Keluarga dengan Kepala L/P Umur Pekerjaan
Lahir Terakhir Perkawinan
Keluarga
S Istri P 40 23-05-1980 D2 Kawin
K Anak L 20 24-09-1999 SMA Mahasiswa Belum
I Anak P 9 11-01-2011 SD Pelajar Belum

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL DUNIA

Hubungan dengan Umur Saat

No. Nama Anggota Keluarga L/P Sebab Kematian
Kepala Keluarga Meninggal
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Tingkat Kesejahteraan Keluarga Tipe Keluarga

Prasejahtera  Keluarga Inti

Sejahtera I Keluarga Besar

Sejahtera II Keluarga Janda/ Duda
 Sejahtera III Bujangan/ Single

Sejahtera III Plus

C. RUMAH DAN LINGKUNGANNYA

1. Rumah

Milik Sendiri Sewa  Menumpang

Tembok Permanen  Semi Permanen Kayu Gedek

Ukuran Rumah : 7x12

Jumlah Kamar Tidur :3

Lantai : Semen Tanah Papan  Keramik

Penerangan :  Listrik Lampu Minyak Tanah

Ventilasi :  Ada Tidak Ada
Kebersihan Rumah :  Baik Cukup Kurang

2. Dapur
Alat Masak yang digunakan:

Kompor Minyak Tanah Kompor Listrik

 Kompor Gas Kayu Bakar

3. Pembuangan Air Limbah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Sawah  Sungai Kolong Rumah
Selokan Tertutup Selokan

4. Sumber Air

Sumber Air :  Ledeng/ PDAM Sumur Gali/ Bor Air Hujan

Sungai Mata Air
Pengolahan Air Minum : Dimasak Tidak Dimasak  Air MinumIsi Ulang
Pure It a. Air mineral asli
a. Rutin dibersihkan b. Isi Ulang
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Keadaan Makroskopik Air :

Air Minum/ Masak : - Berwarna - Berbau - Berasa

Air Cuci/ Mandi : - Berwarna - Berbau - Berasa
Jarak Sumber Air dari Jamban (kecuali keluarga menggunakan Ledeng/PDAM): Meter
5. Jamban

Jenis Jamban : Jamban Cemplung Jamban Plengsengan  Jamban Septic Tank

Kebersihan :  Baik Cukup Kurang

6. Pembuangan Sampah

Tong Sampah  Dibakar Kolam Kolong Rumah

Selokan Ke Sungai Berserakan

7. Kandang Hewan Peliharaan

Dalam Rumah Menempel

 Luar Rumah Kolong Rumah
Pembuangan Limbah Kandang

Dibiarkan Saja  Dialirkan ke Sungai Kolong Rumah

Kebersihan Kandang
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
 Baik Cukup Kurang

8. Lingkungan

Halaman :  Ada Tidak Ada

Kebersihan :  Baik Cukup Kurang
Pemanfaatan Halaman : Apotik Hidup  Tanaman Hias Warung Hidup Tidak Dimanfaatkan

D. KELUARGA BERENCANA

Pasangan Usia Subur/ PUS  Ya Tidak Pasangan Usia dini (Usia saat menikah)
Perempuan : 18 Th
(20-45 tahun)
Mengetahuitentang KB  Ya Tidak Laki-laki : 22 Th

Sumber Pengetahuan Tetangga Televisi

 Petugas Kesehatan Radio

Setuju KB  Ya Tidak

Bila Setuju, Kontrasepsi yang digunakan:

 Pil Kondom Susuk/ Implant Pantang Berkala

Injeksi IUD/ AKDR Steril Ket. Hamil

Usia mulai menggunakan kontrasepsi : 18 Th

E. KEADAAN IBU HAMIL (Bila tidak terdapat Ibu Hamil cukup isi poin pertolongan persalinan dan riwayat persalinan)
Riwayat Kehamilan :
Umur Kehamilan : Minggu
Kehamilan ke : G_______P_______A_______O______
Pemeriksaan Kehamilan:

Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
s
Alasan Memilih:

Murah Percaya DekatRumah

Lain-lain: ________________________________________________
Keteraturan Pemeriksaan Kehamilan:
(Sesuaikan dengan Usia Kehamilan)

Trimester I 1x
Trimester II 2x
Trimester III 3-4x
Abortus/ Keguguran

Pernah Tidak Pernah

Bila Pernah: Berapa kali: Anak ke: Ditolong oleh:
Selera Makan Selama Kehamilan

Kurang Nafsu Makan (mual muntah)

Selera baik
Biasa saja

Pantangan Makanan

Ada Sebutkan:
Tidak Ada
Keluhan Saat Hamil

Mual, muntah Pusing/ lemah, pucat Bengkak pada Kaki Hipertensi

Lain-lain Sebutkan:
Konsumsi Tablet Zat Besi/ Tablet Fe

Tidak Pernah Pernah Mulai Kehamilan Minggu ke:

Imunisasi Tetanus Toxoid
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Tidak Pernah Pernah Berapa Kali:
Pertolongan Saat Persalinan

 Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih

Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik

s
Riwayat Persalinan

Anak Ke- L/P Penolong Persalinan BB Saat Lahir Keadaan Lahir Jenis Persalinan
1 L Bidan 3,2 Kg Baik Normal/Spontan
2 P Bidan 2,5 Kg Baik Normal/Spontan

F. KEADAAN BAYI DAN BALITA (Bila terdapat Bayi dan Balita)

Kartu Menuju Sehat Ada Tidak Ada

Status Kesehatan Saat Ini:

Bayi - Balita I Bayi - Balita II Bayi - Balita III

Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg
Umur :Bulan/ Thn Umur :Bulan/ Thn Umur :Bulan/ Thn
Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat

a. Status Imunisasi untuk Bayi b. Status Imunisasi untuk Balita

Pernah Tidak Pernah
Pernah Tidak Pernah Imunisasi yang didapatkan:
Imunisasi yang didapatkan:
BCG DPT I
BCG DPT I POLIO I DPT II
POLIO I DPT II POLIO II DPT III
POLIO II DPT III POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
Konsumsi Vitamin A

Pernah Tidak Pernah

ASI Eksklusif 0-6 bulan
Ya Tidak
Gizi/ Susu yang diberikan saat umur 0-2 tahun

ASI PASI/ Susu Formula

Bila ASI, Bayi di sapih/ tidak menyusui lagi saat usia:

< 2 tahun Tepatusia 2 tahun

Makanan Tambahan (MPASI/ MPPASI) diberikan saat usia:

< 6 bulan 6 Bulan keatas

G. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

Bila Sakit, Pertolongan dari:

Bidan Perawat Dokter Balai Pengobatan Dukun Kampung

Posyandu  Puskesma Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
s

H. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang Pernah dialami:
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga: Tn.E mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menular dan lainya, akan tetapi Tn.E hanya pernah
mengalami tekanan darah rendah

Anggota Keluarga I: Ny.S mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit apapun baik itu menular/keturanan dan lainnya
yang berbahaya

Anggota Keluarga II: Tn.E dan Ny.S mengatakan bahwa ank.2 tidak memiliki riwayat penyakit apapun baik itu
menular/keturunan dan lainnya yang berbahaya

Keadaan Kesehatan Anggota Keluarga Saat Ini

(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga: Tn.E mengatakan semua keluarga sehat.

Anggota Keluarga I: Ny.S mengatakan hal yang sama seperti yang disampaikan oleh Tn.E

Anggota Keluarga II: Tn.E dan Ny.S mengatakan jika seluruh keluarga dirumahnya dalam keadaan sehat dan tidak terdapatnya
keluarga yang menderita atau terkena penyakit baik itu penyakit menular atau keturunan dan lainnya yang berbahaya

I. TUGAS DAN FUNGSI KELUARGA

Mampu mengenal masalah kesehatan dalam keluarga

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Mampu mengambil keputusan yang berhubungan dengan kesehatan keluarga
Mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
Mampu memodifikasi lingkungan yang berhubungan dengan kesehatan
Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di lingkungan sekitar

.............,..... April 2020

Mahasiswa Yang Mengkaji

( Kristian Septiyadi )

1. Pengkajian Penunjang
dengan dilakukannya pengkajian penunjang sebgai bukti jika Tn.E pernah mengalami tekanan darah rendah yaitu dengan
dilakukannya pemeriksaan ulang TTV, untuk menyatakan bahwa benar dari pernyataan klien:
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. ZafryZam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Didapatkan:
DS: DO:
1. Tn.E mengatakan sering merasa 1. KU : Tampak lelah dan pucat
pusing dan lelah setelah pulang bekerja
2. TTV: T : 37,1 C’
2. Tn.E mengatakan pernah diperiksa oleh P : 85x /menit
petugas medis puskesmas yang keliling R : 20x /menit
setiap meninggu kerumah-rumah, dan BP : 100/70 mmHg
disampaikan oleh petugas medis bahwa
Tn.E mengalami darah rendah dengan
BP: 100/70