RESUME KHASUS

Tanggal : 4 Mei 2021

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tukad Yeh Aya
No. RM : 001435
Tanggal MRS : 4 Mei 2021
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri pada dada kanan yaitu pada luka bekas operasi.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di area luka bekas operasi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sempat operasi untuk pemasangan double lumen pada 30
April 2021. Pasien datang ke klinik pada hari ini untuk melakukan perawatan
luka bekas operasi dan melakukan terapi Dialysis
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi. Pasien mengatakan tidak
mempunyai alergi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai penyekit keturunan
6. Dx Medis
Post Op. Double Lumen
C. Pola Kebiasaan Pasien
Kegiatan klien dalam sehari-hari adalah menjaga toko, klien berolahraga setiap
seminggu sekali, klien tidak ada keluhan saat beraktifitas, tetapi setelah di rumah
sakit klien mengatakan mengalami kesulitan dalam beraktifitas karena nyeri yang
dirasakan saat bergerak.
D. Pemeriksaan Fisik
Berat badan klien 50 kg. Tinggi badan 160 cm, Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 87 x/menit Suhu: 36,5ºC Pernafassan: 25 x/menit. Klien mengalami
kesulitan dalam pergerakan karena nyeri yang dirasakan. Klien mengatakan nyeri
pada dada kanan pada area operasi, klien mengatakan nyeri seperti di sayat, klien
mengatakan luka bekas operasi panas, klien mengatakan nyeri timbul kalau
bergerak, klien mengatakan lemas dan pusing, klien mengatakan ada luka bekas
operasi di dada, klien mengatakan takut bergerak, Klien tampak meringis menahan sakit,
skala nyeri 6, klien gelisah, terdapat luka bekas operasi di dada bagian kanan, klien
tampak lemas, tampak pusing.
 E. Analisa Data
No DS DO Masalah
1  Pasien mengatakan   Skala nyeri 6. Pasien Nyeri Akut
nyeri pada daerah tampak meringis keskitan
luka operasi. Klien menahan sakit. Tampak ada
mengatakan nyeri luka bekas operasi di perut
seperti di sayat. bagian kanan bawah. Klien
Klien mengatakan tampak sulit bergerak. Klien
nyeri di bagian tampak memegang dadanya.
operasinya kalau Tekanan darah: 110/80
bergerak. Klien mmHg. Nadi: 87 x/menit.
mengatakan luka Suhu: 36,9ºC. Pernafassan:
bekas operasi panas 25 x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Terputusnya jaringan akibat pembedahan
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi. Klien
mengatakan nyeri seperti di sayat. Klien mengatakan nyeri di bagian operasinya
kalau bergerak. Klien mengatakan luka bekas operasi panas. Skala nyeri 6. Pasien
tampak meringis kesakitan menahan sakit. Tampak ada luka bekas operasi di dada
bagian kanan. Klien tampak sulit bergerak. Klien tampak memegang dadanya.
Tekanan darah: 110/80 mmHg. Nadi: 87 x/menit. Suhu: 36,5ºC. Pernafassan: 25
x/menit.
III. PERENCANAAN
A. Masalah Keperawatan
1. Nyeri Akut
B. Recana Keperawatan
No Hari/ Dx. Tujuan Rencana Rasional
Tanggal/ Kep.
Jam
1 Selasa, 1 Setelah di lakukan 1. Observasi 1. Untuk
04 Mei nyeri mengidentifi
tindakan keperawatan
2021 dengan kasi nyeri
selama 1x2 jam masalah PQRST yang
dirasakan
nyeri berkurang dengn
 kriteria hasil : pasien
2. Observasi 2. Mengetahui
1. Skala nyeri 1 – 3 TTV tanda vital
pasien
2. Pasien tidak 3. Mengajari 3. Untuk
gelisah pasien meredakan
tehnik nyeri ssecara
3. TTV Pasien disttraksi nonfarmakol
normal relaksasi ogi
4. Menjelaska 4. Pasien bisa
n ke pasien mengetahui
penyebab penyebab
dan pemicu nyeri
nyeri.
Menjelaska
n cara
untuk batuk
supaya
tidak nyeri.
5. Kolaborasi 5. Untuk
dalam meredakan
pemberian nyeri secara
obat farmakologi
analgetik

IV. PELAKSANAAN
No Hari/ Dx. Tindakan Respon Paraf
Tanggal/ Kep.
Jam
1 Selasa 04 1 - Observasi Nyeri - P. Nyeri dirasakan
April disaat melakukan
2021 aktivitas . Q. nyeri
08.00 dirasakan seperti di
sayat. R Nyeri
dirasakan di dada
bekas luka operasi.
R. skala nyeri 6. T.
nyeri dirasakan
setiap bergerak

08.35 - Observasi TTV - Tekanan darah:

110/80 mmHg.
Nadi: 87 x/menit.
Suhu: 36,9ºC.
Pernafassan: 25
x/menit
 09.00 - Pemberian obat - Pasien tampak
analgetik Asam meminum obat per
Mefenamat oral
09.15 - Mengajari pasien - Pasien mengerti
tehnik distraksi dengan yang
relaksasi diajarkan

10.35 - Menjelaskan ke pasien - Pasien mengerti

penyebab nyeri dengan yang
dijelaskan

11.45 - Observasi nyeri - Skala nyeri turun

menjadi 3

12.30 - Observasi TTV - Tekanan darah:

120/80 mmHg.
Nadi: 80 x/menit.
Suhu: 36,3ºC.
Pernafassan: 20
x/menit

V. EVALUASI
No Hari/ Dx. Keperawatan Evaluasi
Tanggal/
Jam
1 Selasa Nyeri Akut S. Pasien mengatakan nyeri berkurang
04 April dengan skala 3
2021
16.05 O. Pasien tampak tidak gelisah,
Tekanan darah: 120/80 mmHg. Nadi:
80 x/menit. Suhu: 36,3ºC. Pernafassan:
20 x/menit.

A. Tujuan tercapai. Masalah teratasi

P. Lanjutkan terapi dirumah, sarankan

pasien datang tiga hari lagi untuk
perawatan luka