BADAN PUSAT STATISTIK

KABUPATEN/KOTA…………………..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota……………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia bertanggungjawab penuh atas nama-nama terlampir sehubungan dengan

melaksanakan perjalanan dinas dalam kota diatas 8 (delapan) jam.
2. Apabila di kemudian hari diketahui perjalanan dinas dalam kota diatas 8 (delapan)
jam tersebut tidak benar, kami bersedia untuk menanggung dan menyetorkannya ke
Kas Negara sebesar nilai kelebihan pembayaran.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ibukota kab/kota, Desember 2016

Kepala Badan Pusat Statistik

Kabupaten/Kota.........

…………………….
NIP…………………………………..
Lampiran

Daftar Nama Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Kota

Diatas 8 (Delapan) jam Tahun 2016
(Sumber Dana : DIPA BPS Provinsi Sumatera Utara)

Kabupaten/Kota : ...........................

No. Nama Jabatan Kegiatan Tanggal, Bulan, dan Tahun

1
2

dst

Ibukota kab/kota, Desember 2016

Kepala Badan Pusat Statistik

Kabupaten/Kota.........

…………………….
NIP…………………………………..