SURAT PERNYATAAN

PENGISIAN DATA IJAZAH & TRANSKRIP NILAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
NIK :
Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Handphone :
Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Penulisan Identitas (Ejaan Penulisan Nama dan Tempat Tanggal

Lahir) saya SAMA dan SESUAI dengan ijazah Terakhir.

2. Bahwa Penulisan NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) sesuai

dengan KARTU KELUARGA (KK) dan sama dengan KARTU TANDA
PENDUDUK (KTP) ynag berlaku.

3. Apabila terjadi kesalahan dalam Penulisan ijazah dan Transkrip Nilai

sebagaimana dalam surat pernyataan ini maka saya tidak akan menuntut
Universitas PGRI Palembang.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, ……………2021
Yang Menyatakan,
Materai 6000

Nama
NIM