SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN BUKTI FISIK

GURU PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. KALISOM

NIP : 197OL23L ?AO7OL 2 26L
Pangkat dan Golongan : Guru Madya Tk.l- llllc
Jabatan : Guru Bidang Studi Pendidikan Agama Islam
Nomor KTP : 5316017112700009
Alamat : Kolikapa, Kel. Mbay 1, Kec. Aesesa, Kab. Nagekeo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Semua bukti fisik pelaksanaan tugas pembelajaran, bimbingan dan tugas tertentu di sekolah/madrasah
sebagai persyaratan pembayaran tunjangan profesi adalah benar-benar adanya dan sudah diperiksa
oleh Pengawas sekolah/madrasah, yang meliputi :
1. Perencanaan pembelajaran meliputi Kalender Pendidikan, Program Semester, Program Tahunan,
RPP, Silabus, KKM, AbsensiSiswa dan LKS;
2. Pelaksanaan pembelajaran;
3. Evaluasi pembelajaran meliputi Penilaian Kognitif, Penugasan Terstruktur, Penilaian Sikap dan
Kepribadian Siswa, Penilaian Psikomotor, Analisa Ulangan, Program Remedial dan Pengayaan,
Buku Kumpulan Soaldan Nilai;
4. Program dan pelaksanaan bimbingan kepada siswa;
5. Program dan pelaksanaan tugas tambahan di sekolah/madrasah.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa buktifisik yang saya ajukan ternyata tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab dengan mengembalikan tunjangan profesi sebesar yang telah saya terima
ke Kas Negara dan saya bersedia diproses sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Mbay, 15 April2021

Pengawas Tingkat Dasar, Guru Penerima Tunjangan Profesi,

Dra. KALISOM
NIP. 1 1 001 NrP. 1970123L 20070L 2 26L
 IAPORAN INSTRUMEN PEMERIKSAAN BUKil FISIK
GURU PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI
Periode : Maret 2021

Penilaian
No Komponen Bukti Fisik Ada Tidak Ket
Ada
Administrasi Perencanaan Pembelaiaran dan Penilaian :
r
I

1 Kalender Pendidikan
z JadwalTatap Muka //
3 Program Tahunan
4 Program Semester (--
5 Silabus L-
6 RPP I -z'
7 Agenda Harian/urnal Kelas Guru t-
8 KKM l--
9 AbsensiSiswa t-.'
10 Kumpulan Nilai Harian, Tengah Semester, Semester t2'
11 Kumpulan Soal l--
L2 Analisis Ulangan L'
13 Program Remedial t/
14 Program Pengayaan l-/'
II Pelaksanaan Pembelajaran
L Program dan Pelaksanaan Bimbingan kepada Siswa l--
2 Program dan Pelayanan Tugas Tambahan di Sekolah

Mengetahui Mbay, 15 April2021

Pengawas Sekolah/Madrasah, Guru Penerima Tunjangan Profesi

NIP. 1 001
WDra. Kalisom
NtP. 19701231 200701 2 267