PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl : 03-01-2011 Jam : 10.00

: keluarga pasien,
Sumber data NO. RM :25-05-93
status pasien
Tanggal MRS : 01-01-2011 Dx. Masuk : Bronkhopneumonia
Pav : 14
Ruang/Kelas : 111/2

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : By. M Nama Ayah : Tn. C

Tanggal Lahir : 10-05- 2010 Nama Ibu : Ny. K
Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan ayah/ibu : swasta
Identitas

Anak ke :3 Pendidikan
ayah/ibu : S1
Agama : Katolik
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Alamat : Surabaya
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama : Sesak dan batuk.

Riwayat penyakit : Pada tanggal 30-12-2010 anak panas, batuk dan pilek dan oleh
saat ini ibunya dibawah ke dokter dan dikasih obat paracetamol.Tanggal 31-
12-2010 anak mengalami sesak dan pada tgl 01-01-2011 jam 01.30
anak dibawah ke UGD. Keadaan umum di UGD anak sesak, batuk,
lemah dan panas, di UGD dilakukan pemeriksaan darah lengkap
dengan hasilnya :
Leuko 12,58 x 10 9/L, eritrosit 4,42x10 12/L, Hb 10,7 g/dL, TH
338x109/L, LED 15-30, PCV 32,5. Di UGD anak mendapat terapi
infus D5 ¼ NS 500cc/hari, PASI 8x60 cc/hari, oksigen nasal 2 liter,
paracetamol 4x125 mg, ceftriaxone 2x250 mg IV, nebulizer pz 3 cc,
suction 2-3x/hari. Di UGD anak dianjurkan MRS di PAV 14. Anak
masuk di PAV 14 jam 02.30 dengan keadaan umum waktu datang
anak lemah, sesak batuk, panas. Keadaan umum Pada tanggal 02
januari anak sudah tidak sesa, masih batuk, ada suara nafas
tambahan (ronkhi) dan panas.
 Riwayat Kesehatan sebelumnya : anak tidak pernah sakit.

Riwayat kesehatan keluarga : neneknya menderita penyakit asma.

Imunisasi : Bayi sudah mendapat imunisasi BCG, DPT 3 kali , Polio, hepatitis B 1
kali.imunisasi yang belum didapat adalah campak.

Pertumbuhan
 BB saat ini : 9,4 Kg, TB: 74 cm cm, LLA : 14 cm, Lingkar kepala : 44 cm
 BB Lahir: 3.400 gram
Perkembangan
 Tahap Perkembangan Psikososial : bayi ketakutan dan menagis sewaktu didekati
oleh perawat. bayi memegang ibunya dan menagis kuat saat dilakukan
pemeriksaan oleh perawat.
KembangTumbuh

 Perkembangan Psikoseksual : bayi terlihat memasukkan jari tangannya ke

mulutnya (fase oral)
 Motorik kasar: saat bermain dengan orangtuanya bayi sudah bisa duduk sendiri
tanpa bantuan dan bayi bayi bisa mendendang ketika didekati.
 Motorik halus : saat diperiksa bayi terlihat menggenggam jari ibunya dan bisa
menggenggam mainan.
 Adaptasi sosial: saat pertama bayi diperiksa oleh perawat tampak respon bayi
menangis ketakutan, namun setelah kedua kali dilakukan tindakan oleh perawat,
bayi tidak menangis dan bisa diajak bercanda.
 Bahasa : ibu bayi mengatakan bahwa saat dirumah bayi sering sekali mengoceh
dan sudah bisa mengucapkan kata ma-ma, ma-em.
 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan : anak tinggal di lingkungan yang agak
kotor sehingga anak sering terpapar dengan lingkungan kotor seperti terpapar
dengan debu.
Data penunjang

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : kebiasaan anak terpapar dengan asap

rokok karena ayahnya setiap hari merokok.
 Persepsi ibu terhadap penyakit anak : ibu sudah mengerti tentang penyakit yang
diderita anaknya karena ibu sudah mendapatkan penjelasan dari dokter.
.

Nutrisi :
Di Rumah: makan bubur saring 2x/ hari, minum susu bebelac 1 hari 100 cc ± 8-9
kali.sudah tidak diberikan ASI sejak sebulan yang lalu.Tidak mual tidak muntah
 Di RS: saat pengkajian anak minum susu bebelac 120 cc.
Aktifitas –Istirahat
Di Rumah: tidur pagi jam 08.00-09.00. siang jam 12.00-15.00. sore jam 17.00-19.00 dan
malam jam 20.00-05.00
Di RS : saat pengkajian anak tertidur.

Higiene Perseorangan
Di Rumah: Di rumah: mandi 2x/hari, ibu mengatakan anak sering memasukkan apapun ke
dalam mulutnya, atau sering memasukkan jari2 kedalam mulutnya tetapi ibunya
sering mengambil apapun yang dimasukkan kedalam mulutnya.
Di RS : saat pengkajian anak sudah mandi.
Eleminasi Miksi-Defekasi
Di Rumah: BAB 1x/hari. BAK ± 5-6x/hari.
Di RS : saat pengkajian anak belum BAB. BAK 2x jam 08.00 dan jam 09.30.

Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

Nadi 125x/menit, kuat.

Suhu 37,7 0 C .
TTV

RR 34x/menit.

Masalah : peningkatan suhu tubuh

Kepala dan rambut

Kepala dan rambut : fontanela menutup.

Kebersihan rambut: Rambut bers
Lain-lain: -

Masalah : tidak ada

Sclera /konjungtiva: warna putih, konjungtiva warna merah muda. Mata tidak cowong.
Mata

Masalah : tidak ada

 Kesimetrisan lubang hidung: simetris
Hidung Kebersihan: bersih
Pernafasan cuping hidung: tidak ada.
Lain-lain:-
Masalah : tidak ada

Bentuk: simetris
Keadaan kulit: tidak ada lesi
Telinga

Kebersihan: bersih
Lain-lain: -
Masalah : tidak ada
Bibir: tidak ada lesi, mukosa lembab
Mulut dan tenggorokan

Gigi: belum tumbuh

Gusi: merah muda, tidak ada lesi
Palatum: utuh
Lidah: simetris, bersih
Lain-lain:
Masalah : tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Lain-lain:-
Leher

Masalah : tidak ada

Gerakan dinding dada
Retraksi dada: tidak ada retraksi dinding dada
Dada

Pola nafas: pernafasan cepat.

Penggunaan otot bantu nafas: tidak menggunakan otot bantu nafas.
Suara nafas tambahan: ronkhi +/+
Suara jantung:
Bentuk: normallup dup di mid klavikula sinistra ICS 4-5
Keadaan kulit: tidak ada lesi
Abdomen

Pembesaran hepar: tidak ada

Pembesaran lien: tidak ada
Peristaltik usus: 15x/menit. Perut tidak kembung.
Lain-lain:
anus Genetalia dan

Bentuk: labia mayora sudah menutupi labia minora.

Anus tidak ada lecet,tidak luka dan tidak merah
Lain-lain: -
Masalah: tidak ada
Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi: pergerakan aktif
Warna kulit: normal
Turgor kulit: baik
Oedema: tidak ada
Akral: hangat, CRT 1 dtk
a. Ekspresi afek dan emosi: bayi menangis kalau di berikan tindakan keperawatan
dan integumen
Psiko-sosio-spiritual

b. Hubungan dengan keluarga: : bayi lebih dekat dengan ibunya. Saat dirumah sakit
bayi digendong ibunya.
c. Reaksi hospitalisasi pada anak: bayi menangis kalau didekati oleh perawat.
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: orang tua mengerti tentang penyakit yang
diderita anaknya tetapi orang tua kwatir juga dengan penyakit anaknya.
Masalah : tidak ada
Laboratorium : pemeriksaan DL
Data

Hasil Lab Nilai normal

9
Leukosit 12,58 x 10 /L 4,0 – 11,0 x 10 9/L
12
Eritrosit 4,42 x 10 /L 4,1 – 5,1 x 10 12/L
medis Penunjang

Hb 10,7 g/dL 11,5 – 16,5 g/dL

9
TH 338 x 10 /L 150 – 400 x 10 9/L
LED 15-30
PCV 32,5

Ceftriaxone 2x250 mg IV
Terapi

Paracetamol 4x 125 mg peroral

Nebulizer ventolin 4x ½ resp dan PZ 1,8 cc.
Suction dan clapping.
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 S : ibu mengungkapkan Hyperplasia sel goblet Ketidakefektifan
anaknya masih batuk bersihan jalan nafas
O : RR : 34x/menit. Peningkatan produksi mucus
Pernafasan cepat dan tidak
teratur. Ada suara nafas Akumulasi mucus pd saluran nafas
tambahan
(ronkhi+/+), Ada batuk. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Tidak ada retraksi dada.
2 S : ibu mengatakan badan Terjadi reaksi Ag dan Ab Hipertermi
anaknya masih agak panas (peningkatan suhu
O : suhu 37,7 0 C. nadi Proliferasi sel darah putih tubuh)
125x/menit. Akral hangat
 dan anak masih rewel. Peningkatan suhu tubuh oleh hipotalamus

Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum yang ditandai dengan RR meningkat 34x/menit, ada suara nafas tambahan
(ronkhi +/+), batuk, pernafasan cepat dan tidak teratur.
2. Hipertermi berhubungan dengan reaksi sistemik bakteremia yang ditandai dengan suhu
37,7 0 C.nadi 125 x/menit. Akral hangat, anak masih rewel.