PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
JALAN RAYA CILIMUS NO.172 DESA CILIMUS KUNINGAN Telp. (0232) 614403
Hotline SMS : 082117250349 e-mail : pkm_cilimus@yahoo.co.id Kode Pos 45556

Hasil Kegiatan Kunjungan Rumah dalam Rangka Tindak Lanjut Komunikasi

Intrerpersonal dan Konseling (KIP-K)
Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas DTP Cilimus Kecamatan Cilimus

Nama Petugas : .......................................................................................

Program : .......................................................................................
Tanggal Kunjungan : .......................................................................................

HASIL KUNJUNGAN

Nama Pasien : .......................................................................................

Jenis Kelamin Pasien : Laki-laki / Perempuan...................................................
Usia Pasien : .......................................................................................
Pekerjaan Pasien : .......................................................................................
Nama KK : .......................................................................................
Jumlah anggota keluarga : .......................................................................................
Alamat Lengkap : RT.........RW.............Dusun.........................Desa.................................
Konseling : YA / TIDAK

No Masalah Tindak Lanjut Keterangan

.

CATATAN PETUGAS :

Ttd Pasien/yang mewakili, Ttd Petugas,