BUKU KEGIATAN CSL VI

Buku Kegiatan
Clinical SkilLs Lab
Semester 6

Pasfoto
Berwarna

4x6

Nama : ..........................................
NPM : ..........................................

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Jln. Prof. Soemantri Bojonegoro No.1
Bandar Lampung-Indonesia

1
 BUKU KEGIATAN CSL VI

DAFTAR MATERI CLINICAL SKILLS LAB (CSL)

SEMESTER VI T.A 2017/2018

Judul Jumlah Jumlah

Blok No Penugasan
Keterampilan Minggu Pertemuan
Membuat Video
pertemuan 2
GastroIntest 1 Anamnesis
1 2 Kali
inal Penyakit
oftalmologi dan
rhinootolaringol
ogi
2 Pemeriksaan 1 2 kali Membuat
Fisik oftalmologi Video
pertemuan 2
3 Pemeriksaan 1 2 kali Membuat
fisik Video
rhinotolaringologi pertemuan 2
Konseling
4 1 2 kali Membuat Video
pertemuan 2
Membuat Video
Ikakom pertemuan 2
Penyuluhan
5 1 2 Kali
Massal

Pemeriksaan
7 1 2 Kali Membuat Video
Neurologis 1
pertemuan 2
Pemeriksaan
8 2 4 Kali Membuat Video
Neuro- Neurologis 2
pertemuan 2
Behaviour
dan
9 MMSE 1 2 Kali Membuat Video
Psikiatri
pertemuan 2
Membuat Video
Anamnesis &
pertemuan 2
10 Pemeriksaan 1 2 Kali
Psikiatri

2
 BUKU KEGIATAN CSL VI

CLINICAL SKILLS LAB (CSL) 6

SEMESTER 6 TAHUN AJARAN 2017/2018

GAMBARAN UMUM

Blok Clinical Skills Lab 6 akan dilaksanakan pada semester 6,

tahun ke 3, dengan beban 2 SKS. Pada CSL 6 ini mahasiswa akan
belajar dan berlatih tentang keterampilan anamnesis penyakit
gastointestinal. Pemeriksaan fisik abdomen lanjut, pemasangan
NGT,pembuatan case report, Planning Edukasi, Penyuluhan massa,
Pemeriksaan Neurologis yang komprehensif serta Anamnesis dan
pemerriksaan Psikiatri
TATA TERTIB :
a. Tata tertib umum
1. Mahasiswa diwajibkan mengikuti semua kegiatan blok CSL 6, yaitu :
• Latihan keterampilan klinik/ CSL, 2 kali seminggu (Selasa jam 13.00
– 14.40 dan Jumat pukul 10.20– 12.00 WIB kecuali jika ada libur
nasional akan disesuaikan) yang akan dilaksanakan secara online
(GClass CSL 6).
• Pretest online, yang akan diberikan sebelum latihan CSL di
pertemuan pertama.
• Briefing kontrak blok, OSCE dan remedial OSCE. Bila mahasiswa
tidak hadir salah satu dari kegiatan tersebut, maka tidak
diperkenankan mengikuti remedial OSCE.

7
 BUKU KEGIATAN CSL VI

2. Berpakaian rapi
• Tidak diperbolehkan memakai kaus oblong, celana jeans,
sandal/sepatu sandal. Khusus mahasiswi harus memakai kemeja
berkerah, tidak diperbolehkan berbaju ketat, transparan dan tanpa
lengan atau terlihat ketiak serta harus memakai rok minimal di
bawah lutut.
• Rambut harus rapi, tidak diperbolehkan berambut gondrong untuk
laki-laki
• Kuku harus pendek, bersih, dan tidak menggunakan cat kuku
3. Sopan santun dan etika
• Jujur dan bertanggung jawab
• Disiplin
• Tidak merokok di lingkungan kampus
• Tidak diperbolehkan membawa senjata tajam, NAPZA, alat-alat
yang tidak sesuai dengan tupoksi sebagai mahasiswa.
• Tidak diperbolehkan membuat kegaduhan
• Tidak diperbolehkan memalsukan tanda tangan PA atau para dosen
• Tidak diperbolehkan memalsukan dokumen
• Tidak diperkenankan melakukan kecurangan dalam bentuk apapun
pada saat CSL dan OSCE.
4. Mentaati peraturan akademik FK Universitas Lampung dan peraturan
akademik Universitas Lampung

b.Tata tertib Khusus

1. Kehadiran harus 100%
8
 BUKU KEGIATAN CSL VI
2. Buku Panduan CSL akan diupload di website dan Google Class CSL 6;
3. Pada kegiatan CSL terdapat 2 buku, yakni Buku Panduan CSL dan Buku
Kegiatan CSL yang wajib dibawa setiap sesi;
4. Keikutsertaan 100% dan hadir tepat waktu;
5. Sebelum Sesi 1 akan dilakukan Pre test secara serentak melalui GCLass
CSL6 dengan tenggat waktu yang telah ditentukan;
6. Jika terlambat ≤15 menit dapat mengikuti CSL dengan pre test susulan;
7. Jika terlambat >30 menit tidak diperkenankan mengikuti CSL;

8. Bila mahasiswa melakukan kecurangan pada saat pretest, maka langsung

dinyatakan tidak lulus pretest dan tidak diperbolehkan mengikuti CSL pada
hari itu.
9. Pada Sesi 2 mahasiswa mengumpulkan link video melakukan keterampilan
yang dilatihkan pada sesi 1.

a. Instruktur akan memberi umpan balik terkait performance

mahasiswa, kemudian mahasiswa harus menuliskan umpan balik
tersebut pada kolom umpan balik di buku kegiatan CSL mahasiswa.
b. Bila waktu tidak cukup, instruktur dapat meminta bantuan
mahasiswa untuk menilai performance temannya (peer-assesment)
dengan tetap memperhatikan umpan balik yang diberikan.
10. Mahasiswa dengan nilai pretest <70 diprioritaskan untuk melakukan CSL;
11. Penilaian dilakukan pada buku kegiatan mahasiswa dan ditanda tangani
oleh instruktur saat pelaksanaan skills lab berlangsung sebagai bukti otentik
latihan serta tidak boleh disobek;
12. Pada halaman terakhir Buku Kegiatan CSL terdapat Bukti Penilaian
Formatif CSL yang harus diparaf setiap selesai latihan oleh instruktur yang
9
 BUKU KEGIATAN CSL VI
bertugas;
13. Pada akhir blok, mahasiswa wajib mengumpulkan buku kegiatan agar
rekapitulasi bukti penilaian tersebut dapat diperiksa dan diberikan
rekomendasi layak/tidaknya mengikuti OSCE oleh PJ CSL blok yang
bersangkutan;
14. Lembar rekomendasi diberikan kepada bagian administrasi seminggu
sebelum ujian OSCE dilaksanakan agar dapat mengikuti OSCE;
15. Seluruh mahasiswa Wajib hadir pada saat breafing OSCE, bagi yang
tidak hadir tidak diperkenankan mengikuti remedial OSCE;
16. Mahasiswa/i yang tidak menghadiri CSL maka harus mendapatkan
rekomendasi dari Dekan Fakultas Kedokteran Unila untuk mengikuti CSL
susulan dengan menanggung biaya pelaksanaan CSL tersebut (seperti
biaya BHP dan pemeliharaan alat);
17. Wajib mentaati Tata Tertib dan semua aturan yang berlaku di FK Unila;
18. Hal-hal yang belum diatur dalam regulasi ini akan ditetapkan kemudian.

PENILAIAN
1. Penilaian formatif
a. Kehadiran 100%, kecuali dengan alasan yang dibenarkan oleh
institusi
b. Umpan balik selama latihan berlangsung harus dituliskan pada
kolom umpan baik dalam daftar tilik
c. Nilai sikap profesional (profesional behaviour).
1. Nilai sikap profesional diperoleh dari penilaian sikap
mahasiswa selama blok berlangsung pada seluruh proses
kegiatan pembelajaran. Penilaian dilakukan menggunakan

10
 BUKU KEGIATAN CSL VI
lembar Penilaian Sikap Profesional (Professional
behaviour) pada buku log masing-masing mahasiswa. Hasil
penilaian berupa sufficient atau insuffisient.
2. Poin penilaian meliputi kedisiplinan, kejujuran, sopan
santun, penilaian, sikap sesama teman (Altruism).
d. Telah mengerjakan semua tugas yang diberikan
e. Semua penilaian formatif ini adalah prasyarat untuk mengikuti
OSCE

2. Penilaian Sumatif
Penilaian Sumatif diambilkan dari Ujian Objective Structured Clinical
Examination (OSCE) yang diselenggaraka di akhir semester. Bobot
penilaian sumatif 100% diambilkan dari nilai OSCE. Syarat lulus mimal B
(Skor ≥66). Persentase penilaian akhir blok terdiri dari :
OSCE 100%

3. Nilai Akhir Blok

Huruf Mutu Bobot Skore Nilai
A 4 > 76
B+ 3,5 71- <76
B 3 66 - <71
C+ 2,5 61 - <66
C 2 56 - <61
D 1 50 -<56
E 0 <50

Bandar Lampung, 26 Maret 2021

PJ CSL VI

11
 BUKU KEGIATAN CSL VI

LESSON PLAN CSL SESI 1

N Kegiatan Alokasi
o Waktu

1 Perkenalan instruktur dan absensi 5 menit

mahasiswa/i

2 Pre Test 10 menit

3 Overview materi oleh instruktur 5 menit

4 Demonstrasi 10 menit

5 Mahasiswa/i berlatih 60 menit

6 Feed back dan penutup 10 menit

LESSON PLAN CSL SESI 2

N Kegiatan Alokasi
o Waktu

1 Perkenalan instruktur dan absensi 5 menit

mahasiswa/i

2 Penjelasan prosedur CSL sesi 2 (pengaturan 5 menit

urutan mahasiswa berlatih, membagikan
kasus/skenario latihan)

3 Penilaian terhadap mahasiswa yang berlatih 80

menit

4 Feed back dan penutup 10

menit

12
 BUKU KEGIATAN CSL VI

1. ANAMNESIS PENYAKIT OFTALMOLOGI DAN RHINOTOLARING

CEK LIST LATIHAN : ANAMNESIS PENYAKIT OFTALMOLOGI DAN

RHINOOTOLARING
No Prosedur/ Aspek Latihan Umpan Balik
ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN
1 Mengucapkan salam pada awal wawancara
2 Mempersilakan duduk berhadapan
3 Memperkenalkan diri
Informed
4 • menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang
benar tentang sakit pasien
Consent
5 • Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis jika
diperlukan
ITEM PROSEDURAL
Menanyakan identitas pasien :
Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu
ditanyakan), alamat lengkap, pekerjaan, agama dan suku
6 bangsa
Pastikan menggali identitas tidak terkesan interogasi
tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat
anamnesis berlangsung
Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang
Menanyakan keluhan utama
7
Cross cek, dan Pastikan Keluhan Utama
8 Menanyakan keluhan lain/tambahan
Sistem penglihatan
Menanyakan keluhan utama
• Gangguan penglihatan jarak jauh atau dekat? Bila
penglihatan turun secara perlahan atau mendadak?
• Adakah mata merah atau tidak?
• Adakah gangguan lapang pandang?
• Apakah terdapat penglihatan ganda

Menanyakan keluhan tambahan

• Adakah penglihatan berkabut?
• Adakah rasa nyeri pada mata dan pada saat
13
 BUKU KEGIATAN CSL VI
pergerakan bola mata?
• Adakah rasa mengganjal dan berair pada mata?
• Apakah ada rasa nyeri saat melihat cahaya?
• Adakah rasa gatal pada mata?

Sistem pendengaran
Menanyakan keluhan lain/ tambahan
• Apakah terdapat gangguan pendengaran? Satu sisi
atau kedua sisi? Gali keterangan apakah karena
gangguan konduksi atau gagguan sensori neural?
• Adakah nyeri pada telinga? Gali apakah nyeri bersal
dari telinga luar atau telinga dalam, atau hanya
merupakan reffered pain
• Adakah cairan yang keluar dari telinga?
• Apakah terdapat keluhan tinnitus ?
• Apakah terdapat keluhan vertigo? Gali apakah
berasal dari telinga dalam, lasi saraf perifer, atau lesi
susunan saraf pusat.
Sistem rongga hidung dan sinus
Menanyakan keluhan lain/ tambahan
• Apakah terjadi rhinorea?
• Apakah terdapat nyeri pada area sinus?
• Apakah terdapat keluhan hidung tersumbat..?
• Apakah terdapat epitaksis..?
Sistem mulut dan tenggorokan
Menanyakan keluhan lain/ tambahan
• Apakah terdapat nyeri tenggorokan?
• Apakah terdapat nyeri pada lidah?
• Apakah terdapat perdarahan gusi?
• Apakah terdapat suara serak?
• Apakah terdapat pembesaran kelenjar atau organ
pada daerah leher?
Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang
• (waktu dan lama, sifat, lokalisasi dan
9 penyebaran,hubungan dengan waktu dan aktifitas, keluhan
yang mendahului dan menyertai, pertama kali/ tidak, faktor
resiko dan pencetus, upaya pengobatan & hasilnya)
Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
10 (Penyakit-penyakit yang meningkatkan prevalensi penyakit
pada mata Hipertensi, diabetes mellitus
11 Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

14
 BUKU KEGIATAN CSL VI
(riwayat orang tua dengan DM, Hipertensi)
Menggali informasi tentang riwayat Pribadi
12 (riwayat merokok, minuman alcohol, dan penyalahgunaan obat-
obat terlarang ( Narkoba), pola diet, aktifitas )
ITEM PENALARAN KLINIS Keterangan
Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan :
13 ▪ 0
terhadap apa yang dikatakan pasien)
Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal yang kurang = Tidak
14 dilakukan
jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas).
15 Mencatat semua hasil anamnesis ▪ 1
16 Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil anamnesis = Dilakukan
ITEM PROFESIONALISME belum
17 Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi sempurna
18 Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang baik ▪ 2
= Dilakukan
dengan sempurna

Score = ------------- x 100% = ……………

40

Bandar Lampung,…………………..2021

15
 BUKU KEGIATAN CSL VI
EEDBACK INSTRUKTUR SECARA KESELURUHAN
(area kompetensi : skills komunikasi (sambung rasa, percaya diri), knowledge (clinical
reasoning), professionalism

Paraf Instruktur

(.......................................)

16
 BUKU KEGIATAN CSL VI
2. PEMERIKSAAN FISIK OFTALMOLOGI

G. CEKLIS LATIHAN PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

No Aspek Umpan
Balik
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa
• Salam, Perkenalan diri.
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Inform consent dan meminta persetujuan tindakan
CONTENT
Menilai Tajam Penglihatan
4 Persilahkan pasien duduk menghadap snellen chart dengan jarak 6 meter.
5 Tunjuk huruf/ angka mulai dari yang paling besar sampai terkecil yang bisa disebutkan
pasien
6 Suruh pasien menyebutkan seluruh huruf/angka yang terdapat pada snellen chart
ditunjuk pemeriksa.
7 Catat dan simpulkan tajam penglihatan pasien. Visus normal 6/6. Bila tidak maka 6/60
maka lakukan tes hitung jari, lambaian tangan, dan sinar.
Pemeriksaan Penglihatan Warna
8 Minta pasien duduk berhadapan dengan buku tes ishihara di depan
9 Meminta pasien menyebutkan angka, bentuk, pola dll yang ada dalam buku
10 Catat dan simpulkan hasil: NORMAL, buta warna parsial, buta warna total
Pemeriksaan Lapang Pandang Metode Konfrontasi Donders
11 Pinta pasien untuk duduk berhadapan sekitar 50cm
12 Suruh pasien untuk menutup mata kanan dengan tangan kanan. Pemeriksa menutup
mata pada sisi yang sama (mata kiri dengan tangan kiri).
13 Suruh pasien memfiksasi matanya (fokus melihat ke mata pemeriksa)
14 Gerakkan jari tangannya di bidang pertengahan antara pemeriksa dan pasien. Pastikan
pemeriksa juga dapat melihat gerakkan jari tangan. Gerakan dari luar ke dalam dan.
15 Gerakan dari semua arah
16 Pinta pasien untuk memberikan tanda bila ia mulai melihat jari pemeriksa. Hasilnya
adalah dengan membandingkan antara pemeriksa yang dianggap normal dan orang
yang diperiksa.
17 Nilai apakah ada defek pada lapang pandang pasien dan sebutkan posisi defek
tersebut.
18 Lakukan untuk mata yang satunya.
Pemeriksaan Posisi Bola Mata
19 Pasien diminta melihat ke depan
20 Pemeriksa menyenter glabella pasien dengan jarak sekitar 30 cm dan amati jatuhnya
sinar cahaya terhadap pupil.
17
 BUKU KEGIATAN CSL VI
21 Pemeriksa menilai posisi mata: ortoforia/eksotrofia/esotrofia/ hipertrofia/hipotrofia
Pemeriksaan Gerakan Mata
22 Suruh pasien melihat lurus ke depan. Perhatikan adanya arah yang abnormal pada
salah satu mata
23 Kemudian suruh mata pasien untuk mengikuti gerakan jari pemeriksa yang digerakkan
ke arah lateral-medial, lateral-medial atas, lateral-medial bawah, bergantian jari tangan
kanan dan kiri.
24 Perhatikan apakah mata pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa dan perhatikan
gerakannya apakah ada hambatan atau tidak
Pemeriksaan Konvergensi Mata
25 Kemudian lakukan tes gerak konvergensi dengan meletakkan jari
pemeriksa/pensil/pena di depan wajah pasien. Pinta pasien fokus menatap jari
pemeriksa/pensil.
26 Perlahan-lahan dekatkan jari/pensil mendekati wajah pasien (di depan batang hidung).
Perhatikan apakah kedua bola mata pasien menyilang sama baik. Normal mata akan
konvergensi menatap objek 5-8 cm di depan batang hidung.
Penilaian eksternal Mata
27 Inspeksi kelopak mata
28 Inspeksi kelopak mata dengan eversi ke atas
29 Inspeksi bulu mata
30 Inspeksi konjunctiva
31 Inspeksi sklera
32 Inspeksi orifisium duktus lakrimalis
33 Palpasi limfonosi pre aurikuler (depan tragus)
Penilaian Kornea
34 Inspeksi kornea
35 Tes sensitivitas kornea
Penilaian pupil
36 Inspeksi Pupil
Menilai Reflek Pupil
37 Pinta pasien untuk fokus melihat mata pemeriksa.
38 Dengan menggunakan lampu senter, senter mata kanan pasien, lihat adanya reaksi
pada pupil dan ukuran pupil.
Normal pupil akan mengecil disebut reflek cahaya langsung
39 Kemudian lihat pupil mata kiri pasien, lihat reaksi yang terjadi.
Normal pupil juga akan mengecil yang disebut dengan reflek konsensuil.
40 Suruh pasien melihat jari pemeriksa yang berjarak 10 cm dari mata yang diperiksa.
41 Gerakkan jari pemeriksa mendekati mata kanan pasien. Normal pupil akan mengecil
yang disebut akomodasi.
42 Lakukan untuk mata yang satunya.
Menilai Bilik Mata Depan (BMD) dan Iris
43 Inspeksi Bilik Mata Depan (BMD)
18
 BUKU KEGIATAN CSL VI
44 Inspeksi Iris
Menilai lensa Mata
45 Inspeksi lensa mata (menentukan keruh atau tidak)
Menilai tekanan intra okular
46 Pinta pasien untuk melihat ke bawah
47 Gunakan kedua jari telunjuk kedua tangan pemeriksa, letakkan pada kedua bola mata
pada bagian bawah dari rima orbita
48 Tekan bola mata pasien dengan kedua jari secara bergantian
49 Catat dan nilai tekanan intra okular mata pasien.
Tekanan dapat diperkirakan dengan pengalaman dan dinilai dengan N, N-1, N-2, N+1,
N+2
Pemeriksaan Funduskopi dengan Oftalmoskopi direk
50 Persiapkan alat, disarankan dilakukan pada ruangan gelap.
51 Pilih lampu bulat yang diameternya kecil bila tidak pakai midriatika, pilih yang diameter
besar jika pakai midriatika
52 Pilih angka 0
53 Informed consent
54 Pasien dan pemeriksa duduk berhadapan dan harus merasa nyaman. Pasien diminta
untuk melihat lurus ke depan pada satu objek jauh, mata pasien fiksasi ke satu titik di
depan, tidak akomodasi. Lihat pengaturan oftalmoskop (cahaya dan kekuatan).
55 Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien, pegang oftalmoskop dengan tangan kanan
untuk memeriksa mata kanan pasien. Oftalmoskop diletakkan di dekat mata pemeriksa
56 Kemudian pegang kelopak mata atas pasien dengan ibu jari tangan kiri, jari-jari lainnya
memegang dahi pasien.
57 Letakkan oftalmoskop pada jarak 30 cm dari mata pasien kurang lebih 15 0 dari axis
visual, perhatikan refleks fundus (refleks merah). Secara perlahan pemeriksa
mendekatkan oftalmoskop 3-5cm di depan mata pasien yang dapat dilihat melalui pupil.
Untuk menilai optic nerve head (papil).
58 Atur kekuatan lensa oftalmoskop. Kekuatan lensa oftalmoskop yang tepat
menghasilkan bayangan yang jelas dengan memutar turun dari koreksi hipermetropik
(plus) tinggi ke rendah
59 Kekuatan lensa disesuaikan dalam arah miopik (minus) untuk mendapatkan fokus
retina dan terakhir fovea.
60 Pertama temukan lempeng optic (optic nerve), nilailah batasnya (tegas atau tidak, jika
tidak, contoh: pada papil edema, papilitis), nilailah warna lempeng (apakah pucat?),
nilai cup disc ratio (CDR, normal 3:10, jika glaukoma >4:10)
61 Periksa retina apakah terdapat lesi abnormal seperti perdarahan, eksudat atau cotton
wool spot? Lalu melihat daerah sekelilingnya lakukan gerakan menyapu 360°, lihat
adakah kelainan yang tampak. Perhatikan diameter pembuluh darah utama hingga
perifer
62 Periksa daerah makula, pasien diminta melihat ke lampu, apakah refleks fovea normal
(seperti pantulan kaca, pada orang muda lekukan fovea tampak sebagai cahaya
19
 BUKU KEGIATAN CSL VI
pinpoint terang di tengah retina).
63 Periksa mata yang satunya.
PROFESSIONALISM
64 Melakukan dengan penuh percaya diri
65 Melakukan dengan kesalahan minimal

Ket :

▪ 0 = Tidak dilakukan
▪ 1 = Dilakukan belum sempurna
▪ 2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai = ------------- x 100% = ……………

Bandar Lampung,…………………..2021

FEEDBACK INSTRUKTUR SECARA KESELURUHAN

(area kompetensi : skills komunikasi (sambung rasa, percaya diri), knowledge (clinical
reasoning), professionalism

Paraf Instruktur

(.......................................)

20
 BUKU KEGIATAN CSL VI
3. PEMERIKSAAN RHINO-OTO-LARING

A. CEKLIS LATIHAN PEMERIKSAAN RINO-OTO-LARINGOLOGI

No Aspek Umpan
Balik
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa
• Salam dan perkenalan diri, kontak mata yang sewajarnya
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Inform consent dan meminta persetujuan tindakan
CONTENT
Pemeriksaan Hidung
4 Inspeksi dan palpasi permukaan depan.
5 Inspeksi dan palpasi permukaan samping hidung.
6 Inspeksi dan palpasi bagian bawah hidung.
7 Pegang spekulum hidung dengan ibu jari, telunjuk dan jari tengah tangan
yang berlawanan dengan hidung yang diperiksa. Jari kelingking untuk
menjaga kenyamanan dengan pasien.
8 Tengadahkan kepala pasien ke belakang dan masukkan spekulum melalui
lubang hidung, jangan terkena septum nasal.
9Lakukan pemeriksaan bagian dalam hidung dengan panduan spekulum melalui
lubang hidung depan (nares anterior) sehingga tampak septum nasii,
konka inferior dan media.
10Observasi mukosa hidung dan septum apakah ada kelainan.
11 Lakukan palpasi sinus frontalis dengan menekan daerah sinus di bawah
kedua alis dengan menggunakan kedua ibu jari.
12 Lakukan palpasi sinus maksilaris dengan menekan daerah sinus di bawah
prosesus zigomatikus.
Pemeriksaan Telinga
13 Inspeksi dan palpasi daun telinga kanan dan jaringan sekitarnya apakah
terlihat deformitas, benjolan atau lesi kulit.
14 Pegang daun telinga ke atas atau ke bawah atau tekan tragus atau tekan
perlahan tepat di belakang telinga. Perhatikan jika tampak cairan atau ada
tidaknya nyeri telinga,
15Tegakkan kepala pasien, pegang daun telinga dan tarik ke atas dan ke bawah
dengan lembut menjauhi kepala sehingga liang telinga terlihat jelas.
16 Pegang otoskop dengan tangan kanan antara ibu jari dan jari telunjuk, jari
lainnya menahan wajah pasien.
17 Masukkan spekulum perlahan ke liang telinga arahkan keatas dan
kebawah, perhatikan adakah cairan, benda asing, pembengkakan atau

21
 BUKU KEGIATAN CSL VI
kemerahan pada kulitnya.
18 Perhatikan gendang telinga, lihat warna dan permukaannya, perhatikan
refleks cahaya, bagian Pars tensa dan Pars flaccida.
19 Lanjutkan pemeriksaan untuk telinga yang sebelah.
Laringoskopi Indirek
20 Persilahkan pasien untuk duduk tegak dan agak membungkuk ke
depan dengan posisi leher sedikit fleksi pada dada dan kepala
ekstensi (seperti mendorong dagu ke arah pemeriksa).
21 Pinta pasien untuk membuka mulut dan menjulurkan lidahnya.
22 Pegang lidah pasien dan pertahankan dengan jari-jari tangan kiri
(ibu jari di atas lidah, jari tengah di bawah lidah dan jari telunjuk
menekan pipi/ bibir) menggunakan sepotong kasa dengan tenaga
yang optimal.
23 Punggung cermin laring no.4 dihangatkan di atas lampu alkohol
atau menggunakan cairan anti kabut.
24 Periksa suhu cermin laring dengan meletakkan punggung cermin
pada punggung tangan pemeriksa sampai panas hilang.
25 Cermin dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil
dengan arah cermin ke bawah
26 Cermin dimasukkan ke dalam faring
27 Posisikan cermin di depan uvula, menempel pada palatum molle
28 Selanjutnya angkat cermin ke atas secara hati-hati, sehingga
tampak hipofaring dan laring. Hindari menyentuh lidah dan faring
posterior yang akan mengaktifkan reflex muntah.
29 Pemeriksaan tidak boleh tergesa-gesa dan harus sistematis mulai
pangkal lidah terus ke bawah dengan meminta pasien
mengucapkan “eeee” sehingga gerakan pita suara dan tulang
rawan aritenoid dapat dinilai.
PROFESSIONALISM
30 Melakukan dengan penuh percaya diri
31 Melakukan dengan kesalahan minimal

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna
2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna

22
 BUKU KEGIATAN CSL VI

Score = ------------- x 100% = ……………

Bandar Lampung,…………………..2021

FEEDBACK INSTRUKTUR SECARA KESELURUHAN

(area kompetensi : skills komunikasi (sambung rasa, percaya diri), knowledge
(clinical reasoning), professionalism

Paraf Instruktur

(.......................................)

23
 BUKU KEGIATAN CSL VI

5. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1

1. PENILAIAN TINGKAT KESADARAN

Score
No Aspect
0 1 2
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa (salam, perkenalan
diri, sikap terbuka,ramah dan kontak mata)
CONTENT
2 Menilai respon mata
3 Menilai respon verbal
4 Menilai respon motorik
5 Menilai kesadaran dengan metode AVPU
6 Menilai tingkat kesadaran secara kualitatif
7 Menyimpulkan hasil penilaian
PROFESSIONALISM
8 Melakukan dengan penuh percaya diri
9 Melakukan dengan kesalahan minimal
TOTAL

2. PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

Nilai
No Aspek
0 1 2
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa
Salam, senyum, sapa memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan pemeriksaan
3 Memberikan instruksi penderita untuk duduk
tegak
4 Cuci tangan WHO
CONTENT
5 General assessment (laporkan hasil Inspeksi)
Pemeriksaan Saraf Kranialis
N. I. Olfaktorius
6 Pasien diminta untuk bernafas dengan satu
lubang hidung ditutup (alternatif: dengan

24
 BUKU KEGIATAN CSL VI

menggunakan tangan pasien).

7 Pemeriksa mendekatkan sampel tes ke hidung
pasien yang tidak ditutup. Sampel tes sebaiknya
tidak mengiritasi, seperti tembakau, teh, atau kopi.
8 Setiap lubang hidung dites bergantian.
9 Pemeriksa meminta pasien untuk melakukan
inhalasi yang cukup, lalu meminta pasien untuk
mengidentifikasi sampel tes.
N. II. Optikus
A. Kaji Tajam Penglihatan
10 Posisikan pasien pada jarak 20 kaki (6 meter) dari
Snellen chart (Jika pasien memakai kacamata
sebagai alat bantu pengelihatan, maka pasien
dapat memakai kacamatanya).
11 Periksa dilakukan pada mata kanan terlebih
dahulu, mata kiri ditutup dengan penutup mata
(alternatif: pasien diminta untuk menutup mata
dengan tangannya).
12 Minta pasien untuk membacakan baris huruf
hingga baris huruf terkecil yang masih bisa
dibaca.
13 Catat hasil pengukuran tajam pengelihatan dalam
bentuk pecahan (misal : 20/20).
14 Ulangi prosedur untuk pemeriksaan mata kiri.
Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar pada Snellen
chart, maka lakukan prosedur berikut:
15 Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar
pada Snellen chart, maka pemeriksa mengangkat
satu tangannya dan ekstensikan dua atau lebih
jari, minta pasien untuk menghitung jari
pemeriksa. Catat pada jarak berapa pasien dapat
menghitung jari pemeriksa.
16 Jika pasien tidak dapat menghitung jari
pemeriksa, periksa apakah pasien dapat melihat
gerakan/lambaian dan dapat menentukan arah
gerakan/lambaian.
17 Jika pasien tidak dapat melihat gerakan tangan,
25
 BUKU KEGIATAN CSL VI

gunakan pen-light untuk memeriksa apakah

pasien dapat melihat cahaya. Catat respon pasien
terhadap cahaya : persepsi cahaya, persepsi arah
cahaya, persepsi tanpa cahaya.
B. Lapang Pandang (Konfrontasi)
18 Mintalah pasien duduk dihadapan petugas pada
jarak jangkauan tangan ( 30 – 50 cm ).
19 Minta pasien untuk menutup mata kiri dengan
tangan kirinya.
20 Pemeriksa menutup mata di sisi yang sama
dengan mata pasien yang ditutup
21 Minta pasien untuk menatap tepat pada mata
pemeriksa (fiksasi).
22 Mintalah pasien agar memberi respon bila melihat
objek yang digerakkan petugas di mana mata
tetap terfiksasi dengan mata pemeriksa.
23 Gerakkan obyek (dapat berupa jari pemeriksa
atau pena) dari perifer ke tengah di mulai dari
arah superior, superior temporal, temporal,
temporal inferior, inferior, inferior nasal, superior
nasal.
24 Ulangi langkah tersebut pada pemeriksaan mata
kiri.
C. Funduskopi
25 Pemeriksa memegang oftalmoskop dengan
tangan kanan untuk memeriksa mata kiri pasien
dan tangan kiri dengan, pemeriksa memposisikan
jari telunjuk pada pengatur lensa.
26 Menyalakan oftalmoskop, memegang dengan
menempel pada mata pasien. Lalu perlahan
bergerak maju mendekati pasien dengan
oftalmoskop diposisikan pada sisi temporal pasien
hingga gambaran fundus terlihat.
27 Jari telunjuk yang terletak pada pengatur lensa
mengatur besarnya dioptri yang diperlukan untk
menyesuaikan focus sehingga detail fundus dapat
terlihat jelas (bila diperlukan).
15
 BUKU KEGIATAN CSL VI

28 Amati gambaran fundus yang terlihat

N.III. Okulomotorius, N.IV. Troklearis, N.VI. Abdusen
A. Gerakan Okular Duksi (Monocular)
29 Duduk berhadapan dengan pasien. Tutup mata
kiri pasien dengan menggunakan telapak tangan
pasien, kepala pasien tegak dan pengelihatan
lurus ke depan. Gunakan jari atau benda (misal:
pena) sebagai target fiksasi tempatkan setinggi
mata pasien pada jarak 30 cm.
30 Minta pasien untuk mengikuti arah jari atau benda
target fiksasi, pemeriksa menggerakan jari atau
benda target fiksasi sesuai enam lapang cardinal.
31 Ulangi Prosedur untuk mata kiri.
B. Gerakan Okular Versi (Binocular)
32 Duduk berhadapan dengan pasien, kepala pasien
tegak dan pengelihatan lurus ke depan. Gunakan
jari atau benda (misal: pena) sebagai target
fiksasi tempatkan setinggi mata pasien pada jarak
30 cm.
33 Minta pasien untuk mengikuti arah jari atau benda
target fiksasi, pemeriksa menggerakan jari atau
benda target fiksasi sesuai enam lapang cardinal
dan gerakan ke atas dan ke bawah pada garis
tengah.
34 Ulangi Prosedur untuk mata kiri
D. Reflek Pupil
35 Kondisikan kamar pemeriksaan pada keadaan
temaram, minta pasien untuk melihat benda yang
jauh untuk fiksasi.
36 Sinari mata kanan secara langsung dengan
menggunakan pen-light dari arah samping atau
bawah.
37 Catat respon pupil langsung (direct pupil reflex)
38 Ulangi prosedur 1-3 untuk mata kiri.
39 Ulangi langkah 1 dan 2 pada mata kanan, amati
respon pada mata kiri yang tidak disinari (indirect
pupil reflex). Kecepatan respon dan ukuran pupil
16
 BUKU KEGIATAN CSL VI

normalnya akan ekuivalen dengan respon pupil

langsung.
40 Ulangi langkah 1,2, dan 5 pada mata kiri.
N. V. Trigeminus
A. Uji Sentuhan Ringan dan Nyeri Wajah
41 Pasien diminta untuk menutup mata, dan
memberikan respon pada sentuhan daerah wajah.
42 Pemeriksaan sensasi sentuhan ringan
menggunakan kapas untuk memberikan usapan
pada satu sisi dahi, setelahnya lakukan hal yang
sama pada posisi yang sama pada dahi sisi yang
lain.
43 Lakukan langkah 2 pada daerah pipi, dan rahang.
44 Periksa respon pasien, apakah respon pasien
sama pada kedua sisi wajah.
45 Lakukan hal yang sama pada pemeriksaan uji
nyeri, pemeriksaan uji nyeri dilakukan dengan
menggunakan pin tajam yang dilakukan dengan
tekanan ringan pada daerah wajah.
B. Raba Kontraksi Otot Temporalis dan Maseter
46 Pemeriksa menempatkan jari-jari kedua
tangannya pada otot temporalis pasien.
47 Pasien diminta untuk mengatupkan giginya
(menggigit), rasakan kontraksi otot temporalis
pada tangan.
48 Lakukan hal yang sama pada pemeriksaan otot
maseter.
C. Kekuatan otot Pterygoideus Medial dan Lateral
49 Pasien diminta untuk menggigit spatel dengan
kuat, kemudian pemeriksa menarik spatel. Nilai
kekuatan otot pterygoideus medial
50 Pemeriksa menempatkan jari-jari kedua
tangannya pada rahang bawah pasien Pasien
diminta untuk menggerakkan rahang bawahnya
ke kanan dan ke kiri. Nilai apakah kekuatan otot
pterigoideus lateral kanan dan kiri equivalen.
51 Jari pemeriksa memberikan tahanan pada rahang
17
 BUKU KEGIATAN CSL VI

bawah pasien, dan minta pasien untuk

menggerakkan rahang bawah ke kanan dan ke
kiri sesuai dengan arah tahanan pemeriksa. Nilai
apakah kekuatan otot pterigoideus lateral kanan
dan kiri equivalen.
D. Reflek Sentakan Rahang
52 Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien.
53 Pasien diminta untuk membuka sedikit mulutnya.
54 Tempatkan ibu jari atau jari telunjuk pemeriksa
pada anterior rahang bawah (dagu). Pukulkan
palu reflek pada ibu jari pemeriksa.
55 Periksa respon pasien.
E. Reflek Kornea
56 Pemeriksa menggunakan kapas yang dibentuk
meruncing.
57 Pasien diminta untuk melirik ke arah atas dan
ujung runcing kapas ditempatkan dari sisi lateral
mata dan usapkan secara ringan pada kornea.
58 Usapan pada kornea akan menyebabkan refleks
menutup mata pada kedua mata. Bandingkan
respon reflek kornea pada kedua bola mata.
N.VII. Fasialis
A. Tes Fungsi Motorik Otot Wajah Bawah
59 Pasien diminta untuk tersenyum dan
memperlihatkan gigi-geliginya.
B. Tes Fungsi Motorik Otot Wajah Atas
60 Pasien diminta untuk menutup kedua matanya
kuat-kuat.
61 Pemeriksa mencoba untuk membuka kedua
kelopak mata.
62 Minta pasien untuk mengangkat kedua alis.
C. Tes Pengecap 2/3 anterior lidah
63 Test dilakukan dengan menggunakan 4 substansi
rasa : manis (gula), asin (garam), pahit (kina),
asam (cuka). Semua subtansi disediakan dalam
bentuk cairan.
64 Pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya.
18
 BUKU KEGIATAN CSL VI

65 Pemeriksa meneteskan sampel pada lidah pasien

dengan menggunakan pipet.
66 Pasien memberikan respon rasa sesuai dengan
respon rasa yang dirasakan pasien.
N.VIII. Akustikus
A. Tes Rinne
67 Pemeriksa menggunakan garpu tala 512 Hz.
68 Pemeriksa membunyikan garpu tala secara lunak
lalu menempatkan tangkainya tegak lurus pada
planum mastoid kanan pasien (belakang meatus
akustikus eksternus).
69 Setelah pasien tidak mendengar bunyinya, segera
garpu tala kita pindahkan di depan meatus
akustikus eksternus kanan pasien.
70 Lakukan hal yang sama pada telinga kiri.
B. Tes Weber
71 Pemeriksa menggunakan garpu tala 512 Hz
72 Pemeriksa membunyikan garpu tala secara lunak,
lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus pada
dahi tepat di garis tengah.
73 Minta pasien merespon adakah telinga yang
mendengar lebih, ataukah sama keras.
N. IX. Glossopharingeal
A. Reflek Muntah (Gag Reflex)
74 Pasien diminta untuk membuka mulutnya lebar-
lebar
75 Pemeriksa memberikan stimulus pada dinding
faring dengan spatel lidah.
76 Periksa respon muntah
B. Tes Pengecap 1/3 Posterior Lidah
77 Pemeriksaan pengecap sama seperti
pemeriksaan Nervus Fascialis hanya posisi
pemeriksaan pada 1/3 posterior lidah.
N. X. Vagus
A. Perubahan Bicara
78 Pasien diminta untuk berbicara satu kata atau

19
 BUKU KEGIATAN CSL VI

satu kalimat.
79 Pemeriksa memeriksa bicara pasien, apakah ada
disfoni atau disartria.
B. Kontraksi Soft Palatum
80 Pasien diminta untuk membuka mulut dan berkata
“Aaaaa”
81 Pemeriksa memeriksa kontraksi soft palatum
pada kedua sisi sekaligus memeriksa posisi
uvula.
C. Menelan
82 Pasien diminta untuk untuk menelan makanan
kecil/air.
83 Pemeriksa memeriksa adakah kesulitan dalam
menelan, atau adakah pasien tersedak.
N. XI. Accessory
A. Pemeriksaan Otot Sternocleidomastoideus
84 Pemeriksa meletakkan tangan pada pipi pasien.
85 Minta pasien untuk menoleh ke kanan dan ke kiri
melawan tahanan tangan pemeriksa.
B. Pemeriksaan Otot Trapezius
86 Pemeriksa berhadapan dengan pasien
87 Pemeriksa meletakkan kedua tangan pada bahu
pasien.
88 Minta pasien untuk mengangkat kedua bahu
melawan tahanan tangan pasien.
89 Pemeriksa menilai kesimetrisan kontraksi kedua
otot trapezius pasien.
N. XII. Hypoglossal
90 Pasien diminta untuk membuka mulut dan lidah
tetap berada pada dasar mulut.
91 Pemeriksa memeriksa lidah pasien adakah
fasikulasi atau atropi.
92 Pasien diminta untuk menjulurkan lidah
93 Periksa adakah deviasi lidah
PROFESIONALISME
95 Melakukan dengan penuh percaya diri, serta

20
 BUKU KEGIATAN CSL VI

minimal error
96 Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan
kasus
97 Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika
pemeriksaan kepada pasien
98 Cuci tangan WHO
TOTAL

3. PEMERIKSAAN SISTEM SENSORIS

Skor
No Aspek
0 1 2
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa
Salam dan perkenalan diri.
Sikap terbuka dan ramah.
Kontak mata sewajarnya.
2 Persilahkan pasien untuk duduk di bed menghadap
pemeriksa yang berada pada posisi berdiri.
3 Jelaskan apa yang akan dilakukan dan apa respon
yang harus pasien lakukan. Selama tes mata pasien
dalam posisi tertutup, kecuali saat tertentu kita pinta
membuka mata.
CONTENT
Tes Sentuhan Halus
4 Siapkan kapas kemudian sentuhkan secara halus
kapas ke dorsum satu jari tangan dari distal ke
proksimal.
5 Pinta pasien menyebutkan di mana posisi sensasi
yang dirasakan
6 Kemudian sentuhkan secara halus ujung kapas ke
permukaan salah satu jari kaki dari distal ke
proksimal.
7 Pinta pasien menyebutkan di mana posisi sensasi
yang dirasakan
8 Jika sensasi yang dirasakan normal, lanjutkan ke tes
berikutnya.
21
 BUKU KEGIATAN CSL VI

9 Jika sensasi tidak dirasakan, teruskan menyentuh ke

arah proksimal sampai sensasi dirasakan. Catat
sampai dermatom mana sensasi tersebut mulai
dirasakan.
Tes Rasa Nyeri
10 Gunakan benda tajam dan tumpul, kali ini peniti.
Sentuhkan ujung tajam dan tumpul secara acak pada
punggung tangan secara halus, hindari melukai atau
menyakiti pasien.
11 Tanyakan apakah yang disentuhkan tajam atau
tumpul. Orang normal bisa membedakan sensasi
tajam-tumpul. Bila tidak dapat membedakan, teruskan
tes ke arah proksimal tangan.
12 Lakukan pada kedua tangan.
13 Lanjutkan tes ke punggung kaki kanan dan kiri.
Tes Vibrasi
14 Gunakan garpu tala 128 Hz, getarkan dengan
memukulkannya ke tumit tangan.
15 Letakkan garpu tala diatas sendi interfalanx distal jari
telunjuk pasien.
16 Tanyakan apa yang dirasakan pasien. Normal akan
merasakan getaran, bila tidak teruskan tes ke sendi
yang lebih proksimal.
17 Lakukan pada kedua tangan
18 Kemudian getarkan lagi garpu tala, letakkan di atas
sendi interfalanx distal jempol kaki.
19 Tanyakan apa yang dirasakan pasien. Normal akan
merasakan getaran, bila tidak teruskan tes ke sendi
yang lebih proksimal.
20 Lakukan pada kedua kaki.
Tes Posisi
21 Pegang lateral palanx distal jari tengah tangan pasien
dengan jempol dan telunjuk tangan pemeriksa ,
jempol dan telunjuk tangan lain memegang palanx
intermedia.
22 Gerakkan palanx distal pasien ke atas dan ke bawah
sambil diberitahu kepada pasien bahwa ini ke atas, ini
22
 BUKU KEGIATAN CSL VI

ke bawah (mata pasien terbuka)

23 Kemudian suruh pasien memejamkan mata kembali.
24 Gerakkan palanx distal sambil tanyakan ke pasien
kemana palanx tersebut kita gerakkan. Normal bisa
mengetahui kemana gerakan, bila tidak lanjutkan ke
sendi yang lebih proksimal.
25 Lakukan pada kedua tangan.
26 Lanjutkan pada jempol kedua kaki.
Tes Sensasi Diskriminasi
Stereognosis
27 Letakkan objek yang sudah dikenal oleh pasien
seperti koin 500, peniti, pensil dan korek kuping.
Taruh salah satu objek ke tangan pasien.
28 Dengan mata terpejam minta pasien merasakan
objek, minta dia menyebutkan objek yang dirasakan.
29 Minta pasien menyebutkan dan menyebutkan bagian
spesifik (misal, bagian angka dan bagian garuda
pada koin 500; kepala dan batang korek kuping,
kepala dan ekor peniti dll)
Identifikasi Nomor
30 Dalam keadaan mata tertutup, tuliskan dengan ujung
pensil yang tumpul sebuah angka paada telapak
tangan pasien
31 Minta pasien menyebutkan angka yang dituliskan.
Diskriminasi 2 titik
32 Gunakan 2 peniti, pegang dengan rapat.
Sentuhkan kedua ujung tajam peniti pada ujung jari
jari tengah tangan pasien pada satu titik lokasi.
33 Minta pasien menyebutkan apakah yang dirasakan
satu atau dua titik sentuhan. Perlebar jarak kedua titik
sentuhan sampai pasien bisa merasakan.
Posisi
34 Sentuh pasien pada sembarang lokasi dengan
telunjuk.
35 Pinta pasien membuka mata dan menunjukkan di
mana lokasi yang pemeriksa barusan sentuh.
36 Pinta pasien memejamkan mata kembali.
23
 BUKU KEGIATAN CSL VI

37 Sentuh pasien pada dua lokasi berbeda dan

berlawanan secara bersamaan. Misalnya pada pipi
kiri dan lengan kanan.
38 Tanyakan kepada pasien di mana letak sentuhan.
PROFESSIONALISM
39 Melakukan dengan penuh percaya diri
40 Melakukan dengan kesalahan minimal
TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna
2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna

Nilai = ------------- x 100% = ……………

Bandar Lampung,…………………..2021
Paraf Instruktur

( )

24
 BUKU KEGIATAN CSL VI

6.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 2

Nilai
No Prosedur
0 1 2
I INTERAKSI DOKTER – PASIEN
1 Senyum, salam, sapa
2 Beritahukan kepada pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan dan persetujuan tindakan
(informed consent)
II PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
3 Lakukan pemeriksaan reflek biseps
4 Lakukan pemeriksaan reflek triseps
5 Lakukan pemeriksaan reflek patella
6 Lakukan pemeriksaan reflek achilles
7 Menyimpulkan hasil pemeriksaan refleks fisiologis
III PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS
8 Lakukan pemeriksaan reflek Babinski
9 Lakukan pemeriksaan reflek Chaddock
10 Lakukan pemeriksaan reflek Gordon
11 Lakukan pemeriksaan reflek Gonda
12 Lakukan pemeriksaan reflek Oppenheim
13 Lakukan pemeriksaan reflek Schaefer
14 Lakukan pemeriksaan reflek Hoffman Tromner
15 Melakukan tes gejala rangsang meningeal
16 Melakukan tes reflek pada demensia
17 Menyimpulkan hasil pemeriksaan refleks patologis
IV Tes Koordinasi
18 Melakukan tes rapid alternating movements
19 Melakukan tes point to point movements
20 Melakukan tes gait
21 Melakukan tes sikap
22 Menyimpulkan hasil tes koordinasi
V PROFESIONALISME
23 Melakukan dengan penuh percaya diri
24 Melakukan dengan kesalahan minimal
TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
25
 BUKU KEGIATAN CSL VI

1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna

2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna

Nilai = ------------- x 100% = ……………

Bandar Lampung,…………………..2021
Paraf Instruktur

( )

26
 BUKU KEGIATAN CSL VI

5. CEKLIST LATIHAN PEMERIKSAAN MMSE

Skor
No Aspek
1 2 3
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa (salam, perkenalan diri, sikap
terbuka,ramah dan kontak mata)
CONTENT
2 Menanyakan orientasi
3 Menanyakan registrasi
4 Menanyakan atensi dan kalkulasi
5 Menanyakan recall
6 Menanyakan bahasa
7 Meminta untuk menggambar pola
8 Menyimpulkan hasil penilaian
PROFESSIONALISM
9 Melakukan dengan penuh percaya diri
10 Melakukan dengan kesalahan minimal
TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna
2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna

Nilai = ------------- x 100% = ……………

Bandar Lampung,…………………..2021
Paraf Instruktur

( )

27
 BUKU KEGIATAN CSL VI

6. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN SIKIATRI

No Aspect Score
Persiapan 0 1 2
1 Melakuakn persiapan pemeriksa, pasien dan keluarga
pasien serta mempersiapakan catatan/ lembar catatan
medik
Alloanamnesis
2 Menanyakan identitas pasien
3 Menanyakan dan mencatat identitas sumber informasi
dan hubungannya dengan pasien (keluarga, saudara,
teman dekat, dll)
4 Menanyakan keluhan utama (alasan pasien dibawa
berobat)
5 Menanyakan Riwayat Gangguan Sekarang (onset,
frekuensi, progresi, hendaya).
6 Menanyakan riwayat gangguan sebelumnya ; riwayat
penyakit, riwayat penggunaan zat psikoaktif, riwayat
gangguan psikiatri sebelumnya
7 Menanyakan riwayat kehidupan pribadi ; persalinan,
tumbuh kembang, perkembangan mental saat anak,
remaja, dewasa ; riwayat pendidikan, pekerjaan,
pernikahan, kehidupan beragama, militer, pelanggaran
hukum, psikoseksual, aktivitas sosial dan pergaulan
pasien, kondisi sekarang di lingkungan tempat tinggal
8 Menggali riwayat keluarga ; family tree, gangguan jiwa
pada keluarga, hubungan pasien dengan anggota
keluarga.
9 Menggali Stressor psikososial yang dialami terutama yang
paling berdampak sebelum munculnya keluhan ; ditinggal
pasangan, ditinggal anak/orang tua, masalah ekonomi, dll
Autoanamnesis
10 Melakukan Autoanamnesis ; identitas, keluhan, stressor
psikososial, harapan, keinginan, dll
Pemeriksaan Status Mental
11 Menilai Keadaan Umum (Penampilan, Aktivitas
Psikomotor, Sikap Terhadap Pemeriksa)
12 Menilai Mood dan Afek
13 Menilai Pembicaraan
14 Menilai ada tidaknya gangguan persepsi (halusinasi, ilusi,

28
 BUKU KEGIATAN CSL VI

depersonalisasi ataupun derealisasi)

15 Menilai Proses Pikir dan Isi Pikir (ada tidaknya waham)
16 Menilai Kesadaran dan Kognisi (Kesadaran, Orientasi,
Daya Ingat, Konsentrasi dan Perhatian)
17 Menilai Pengendalian Impuls
18 Daya Nilai dan Tilikan (Insight)
19 Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
20 Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
21 Pemeriksaan Penunjang* (jika diperlukan)
Diagnosis
22 Mengidentifikasi 3 kelompok gejala “SELALU INGAT”
23 Menentukan gejala paling menonjol dari ketiga kelompok
gejala tersebut
24 Mengikuti skema diagnosis yang benar sesuai dengan
temuan gejala
25 Menentukan dugaan diagnosis pasien (sesuai kriteria
diagnosis)
26 Menyesuaikan gejala dan kelengkapan kriteria diagnosis
PPDGJ III
27 Membuat Diagnosis Aksis I-V
PROFESSIONALISM
28 Melakukan dengan penuh percaya diri
29 Melakukan dengan kesalahan minimal
TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna
2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna

Nilai = ------------- x 100% = ……………

Bandar Lampung,…………………..2021
Paraf Instruktur

( )

10
 BUKU KEGIATAN CSL VI
LEMBAR REKAPITULASI PENILAIAN LATIHAN CSL
SEMESTER VI TAHUN AJARAN 2020-2021

Nilai Nilai Nilai

Paraf
No Keterampilan Medik Latihan Revisi Tugas
Instruktur
(%)
1 Anamnesis Oftalmologi dan
Rhinotolaring
2 Pemeriksaan fisik
oftalmologi
3 Pemeriksaan fisik
rhinootolaring
4 Pemeriksaan Neurologis 1
5 Pemeriksaan Neurologis 2
6 Pemeriksaan MMSE
7 Anamnesis &
Pemeriksaan Psikiatri
NILAI LATIHAN RATA-
RATA
Telah diperiksa pada :
Hari/Tanggal: …………………/……………………………….2021
Pemeriksa: ……………………………………………………………

Nilai Etika dan Sikap Profesional : Sufficient/ Unsufficient*

30
 BUKU KEGIATAN CSL VI

FORM REKOMENDASI UJIAN OSCE

1. Lembar untuk Mahasiswa

Dinyatakan MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT* untuk
mengikuti ujian OSCE Skills Lab Semester VI dengan nilai rata-
rata …………….

Bandar Lampung, …………………………….. 2021

Pemeriksa,

(_ )
NIP.
* = Coret yang tidak perlu

31
 BUKU KEGIATAN CSL VI
----------------------------------------------------------------------POTONG DISINI------------

2. Lembar Rekomendasi Ujian OSCE

Dinyatakan MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT* untuk

mengikuti ujian OSCE Skills Lab Semester VI dengan nilai rata-
rata …………….

Bandar Lampung, ………………….. 2021

Pemeriksa,

( _)
NIP.

* = Coret yang tidak perlu

BUKU KEGIATAN CSL VI

29
BUKU KEGIATAN CSL VI

30