Anda di halaman 1dari 53

SI

U
IB
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH

PANDUAN SAKU UNTUK COPD


ER

DIAGNOSA, MANAJEMEN, DAN PENCEGAHAN


AT
M

Panduan untuk Profesional Perawatan Kesehatan

LAPORAN 2020
INISIATIF GLOBAL UNTUK KRONIS
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

PANDUAN SAKU UNTUK COPD


DIAGNOSA, MANAJEMEN, DAN PENCEGAHAN

Panduan untuk Profesional Perawatan Kesehatan

EDISI 2020

SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

© 2020 Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Inc.

saya
DIREKSI EMAS KOMITE ILMU EMAS *
(2019) (2019)

Alvar Agusti, MD, Kursi Claus Vogelmeier, MD, Kursi Maria Montes de Oca, MD
Institut Pernafasan, Universitas Marburg Rumah Sakit Universitario de Caracas
Klinik Rumah Sakit, IDIBAPS Marburg, Jerman Universidad Central de Venezuela
Univ. Barcelona dan Ciberes Caracas, Venezuela
Barcelona, Spanyol Alvar Agusti, MD
Institut Pernafasan, Rumah Sakit Alberto Papi, MD
Richard Beasley, MD Klinik, IDIBAPS Universitas Ferrara
Institut Penelitian Medis NZ, Univ. Barcelona dan Ciberes Ferrara, Italia
Wellington, Selandia Baru Barcelona, Spanyol
Ian Pavord, MA DM
Bartolome R. Celli, MD Antonio Anzueto, MD Unit Pengobatan Pernafasan dan Oxford
Rumah Sakit Brigham dan Wanita Sistem Perawatan Kesehatan Veteran Texas Selatan, Penelitian Biomedis NIHR Pernafasan
Boston, Massachusetts, AS Universitas Texas, Kesehatan Pusat
San Antonio, Texas, AS Nuffield Department of Medicine
Rongchang Chen, MD University of Oxford
Institut Penyakit Pernafasan Peter Barnes, DM, FRS Oxford, Inggris
Guangzhou Institut Jantung & Paru Nasional,
Guangzhou, RRC Imperial College Nicolas Roche, MD
London, Inggris Universitas Paris Descartes
Gerard Criner, MD APHP Rumah Sakit Cochin
Fakultas Kedokteran Universitas Temple Jean Bourbeau, MD Paris, Prancis
Philadelphia, Pennsylvania, AS Pusat Kesehatan Universitas McGill
Montreal, Kanada Don D. Sin, MD
Peter Frith, MD Rumah Sakit St. Paul, Universitas British

SI
Universitas Flinders Gerard Criner, MD Columbia

BU
Adelaide, Australia Fakultas Kedokteran Universitas Temple Vancouver, Kanada

I
Philadelphia, Pennsylvania, AS TR
Dave Singh, MD
IS
David Halpin, MD
D

Royal Devon dan Rumah Sakit Exeter Peter Frith, MD ( pensiun 2019) Universitas Manchester
U

Devon, Inggris Universitas Flinders Manchester, Inggris


A

Adelaide, Australia
AT

M. Victorina López Varela, MD Robert Stockley, MD


N

Universidad de la República David Halpin, MD


LI

rumah Sakit Universitas


SA

Montevideo, Uruguay Royal Devon dan Rumah Sakit Exeter Birmingham, Inggris
AN

Devon, Inggris
Maria Montes de Oca, MD M. Victorina López Varela, MD
G

Rumah Sakit Universitario de Caracas MeiLan Han, MD MS Rumah Sakit Universidad de la


AN

Universidad Central de Venezuela Universitas Michigan República Maciel


-J

Caracas, Venezuela Ann Arbor, MI, AS Montevideo, Uruguay


A
PT

Kevin Mortimer, MD Fernando J. Martinez, MD MS New Jørgen Vestbo, MD


CI

Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool York-Rumah Sakit Presbyterian / Universitas Manchester


AK

Liverpool, Inggris Pusat Medis Weill Cornell Manchester, Inggris, Inggris


H

New York, NY, AS


I
ER

Sundeep Salvi, MD Jadwiga A. Wedzicha, MD


AT

Yayasan Penelitian Dada Imperial College London


M

Pune, India London, Inggris

Claus Vogelmeier, MD
Universitas Marburg
Marburg, Jerman

EKSEKUTIF EMAS MANAJER PROYEK EMAS BANTUAN EDITORIAL


DIREKTUR
Rebecca Decker, MSJ Katie Langefeld, BS Ruth Hadfield, PhD
Fontana, Wisconsin, AS Illinois, AS Sydney, Australia
Michael Hess, MPH, RRT, RPFT,
Kalamazoo, MI, AS

* Formulir pengungkapan untuk GOLD Committees diposting di Situs GOLD, www.goldcopd.org

ii
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ................................................ ................. AKU AKU AKU
PENGELOLAAN COPD STABIL .............................................. 28
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSA, PENGELOLAAN, DAN
POIN KUNCI KESELURUHAN: .............................................. ........... 28
PENCEGAHAN COPD ...................................... ......................... 1
IDENTIFIKASI FAKTOR TORISK PAPARAN ANDREDUCE ............... 29
PENGANTAR ................................................. ........................ 1 PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN FARMAKOLOGIS
........................................... .................................. 30
DEFINISI DAN IKHTISAR ............................................... ....... 1
Algoritma untuk penilaian, inisiasi dan manajemen tindak
POIN KUNCI KESELURUHAN: .............................................. ............ 1 lanjut pengobatan farmakologis ..................... 32
APA ITU PENYAKIT PULMONARY CHRONICOBSTRUCTIVE (COPD)? PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGIS
.................................................. ................................... 1 ......................................... .................................... 36
APA PENYEBAB COPD? .................................................. ............. 2 Terapi oksigen ................................................ .................. 38
PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT .............................................. 40
DIAGNOSA DAN PENILAIAN COPD ..................................... 3
PENGELOLAAN EKACERBASI ......................................... 40
POIN KUNCI KESELURUHAN: .............................................. ............ 3
DIAGNOSA ................................................. ............................... 4 POIN KUNCI KESELURUHAN: .............................................. ........... 40
PERBEDAAN DIAGNOSA ................................................ ......... 4 PILIHAN PENGOBATAN................................................ .............. 42
PENILAIAN ................................................. ........................... 7 Pengaturan pengobatan ................................................ ............... 42
Klasifikasi tingkat keparahan pembatasan aliran udara ... 8 Alat bantu pernapasan ................................................ ............ 44
Penilaian gejala ............................................... ...... 8 Keluar dari rumah sakit dan tindak lanjutnya ....................................... 46
Penilaian COPD gabungan .............................................. 10 Pencegahan eksaserbasi ............................................... 47

SI
BUKTI YANG MENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN COPD DAN KOMORBIDITAS ............................................... ....... 48

BU
PEMELIHARAAN ... ...................................... 12

I
KESELURUHAN PENTING: ............................................... .......... 48
TR
POIN KUNCI KESELURUHAN: .............................................. .......... 12 REFERENSI................................................. ............................ 48
IS
D

PENGHENTIAN MEROKOK ................................................ .............. 12


U

VAKSINASI ................................................. ....................... 13


A
AT

TERAPI FARMAKOLOGIS COPD STABIL .................. 15


N

Gambaran umum tentang obat-obatan .............................................. 15


LI
SA

Bronkodilator ................................................. ................. 15


AN

Obat antimuskarinik ................................................ .......... 15


G

Methylxanthines ................................................. ............... 16


AN

Terapi bronkodilator kombinasi ................................... 16


-J

Agen anti-inflamasi .............................................. .... 17


A
PT

Kortikosteroid inhalasi (ICS) ............................................. .. 17


CI

Terapi tiga inhalasi ............................................... ......... 21


AK

Glukokortikoid oral ................................................ ........... 21


H

Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4) .............................. 21


I
ER

Antibiotik ................................................. ......................... 22


AT

Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (NAC,


M

karbosistein) .................................... .......... 22


Masalah yang berhubungan dengan persalinan dengan cara dihirup ....................................... 23

Perawatan farmakologis lainnya .................................... 23


REHABILITASI, PENDIDIKAN & PENGELOLAAN DIRI ........... 23
Rehabilitasi paru ................................................ ... 23
SUPPORTIVE, PALLIATIVE, END-OF-LIFE & HOSPICE CARE ........ 24
Pengendalian gejala dan perawatan paliatif ................................. 24
PERAWATAN LAINNYA ................................................ ............... 25
Terapi oksigen dan dukungan ventilasi ........................... 25
Dukungan Ventilasi ................................................ ............ 25
Intervensi Bedah ................................................ ......... 25

aku aku aku


STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSA, MANAJEMEN, DAN
PENCEGAHAN COPD

PENGANTAR
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) saat ini merupakan penyebab kematian keempat di dunia 1 tetapi diproyeksikan menjadi 3 rd penyeba
utama kematian pada tahun 2020. Lebih dari 3 juta orang meninggal karena COPD pada tahun 2012 yang merupakan 6% dari
semua kematian secara global. COPD merupakan tantangan kesehatan masyarakat yang penting yang dapat dicegah dan diobati.
COPD adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas kronis di seluruh dunia; banyak orang menderita penyakit ini selama
bertahun-tahun dan meninggal sebelum waktunya atau komplikasinya. Secara global, beban PPOK diproyeksikan meningkat
beberapa dekade mendatang karena terus terpapar faktor risiko PPOK dan penuaan populasi. 2

Panduan Saku ini dikembangkan dari Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen, dan Pencegahan PPOK (Laporan
2020), yang bertujuan untuk memberikan tinjauan non-bias dari bukti terkini untuk penilaian, diagnosis dan
pengobatan pasien dengan PPOK yang dapat membantu dokter. Diskusi tentang penanganan PPOK dan PPOK,
tingkat bukti, dan kutipan khusus dari literatur ilmiah termasuk dalam dokumen sumber tersebut, yang tersedia
dari www.goldcopd.org.

DEFINISI DAN IKHTISAR

SI
IBU
TR
IS
D

POIN KUNCI KESELURUHAN:


A U
AT

• Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan
N

gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh jalan napas dan / atau kelainan
LI

alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan yang signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya.
SA
AN
G

• Gejala pernapasan yang paling umum termasuk dispnea, batuk, dan / atau produksi sputum.
AN

Gejala-gejala ini mungkin jarang dilaporkan oleh pasien.


-J
A
PT

• Faktor risiko utama PPOK adalah merokok tetapi paparan lingkungan lain seperti paparan bahan bakar
CI

biomassa dan polusi udara dapat berkontribusi. Selain eksposur, faktor host mempengaruhi individu untuk
AK

mengembangkan PPOK. Ini termasuk kelainan genetik, perkembangan paru-paru yang tidak normal dan
H

penuaan yang dipercepat.


I
ER
AT
M

• PPOK dapat diselingi oleh periode gejala pernapasan akut yang memburuk, yang disebut
eksaserbasi.

• Pada kebanyakan pasien, PPOK dikaitkan dengan penyakit kronis bersamaan yang signifikan, yang meningkatkan
morbiditas dan mortalitasnya.

APA ITU PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)?


Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah, dan dapat diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan

persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh kelainan jalan napas dan / atau alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan

yang signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya dan dipengaruhi oleh faktor pejamu. termasuk perkembangan paru-paru yang tidak normal.

Penyakit penyerta yang signifikan dapat berdampak pada morbiditas dan mortalitas. Mungkin ada patologi paru yang signifikan (misalnya,

emfisema) tanpa adanya batasan aliran udara yang memerlukan evaluasi lebih lanjut ( lihat Gambar).

1
SI
IBU
TR
IS
D
A U
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

APA PENYEBAB COPD?


Di seluruh dunia, faktor risiko COPD yang paling sering ditemui adalah merokok tembakau. Bukan perokok juga dapat mengembangkan

COPD. COPD adalah hasil dari interaksi yang kompleks dari paparan kumulatif jangka panjang terhadap gas dan partikel berbahaya,

dikombinasikan dengan berbagai faktor host termasuk genetika, respons hiper saluran napas, dan pertumbuhan paru-paru yang buruk

selama masa kanak-kanak. 3-5 Risiko mengembangkan PPOK terkait dengan faktor-faktor berikut:

2
► Asap tembakau - perokok memiliki prevalensi gejala pernafasan dan fungsi paru yang lebih tinggi
kelainan, tingkat penurunan FEV tahunan yang lebih besar 1, dan angka kematian PPOK yang lebih tinggi dibandingkan
bukan perokok. 6 Jenis tembakau lainnya (mis., Pipa, cerutu, pipa air) 7-9 dan mariyuana 10 juga merupakan faktor risiko PPOK,
serta asap tembakau lingkungan (ETS). 11

► Polusi udara dalam ruangan - akibat dari pembakaran kayu dan bahan bakar biomassa lainnya yang digunakan untuk memasak dan pemanas

di hunian yang berventilasi buruk, merupakan faktor risiko yang secara khusus mempengaruhi wanita di negara berkembang.
12 , 13

► Eksposur pekerjaan - termasuk debu organik dan anorganik, bahan kimia dan asap, merupakan faktor risiko
PPOK yang kurang dihargai. 12 , 14

► Polusi udara luar ruangan - juga berkontribusi pada beban total paru-paru dari partikel yang dihirup, meskipun tampaknya memiliki

efek yang relatif kecil dalam menyebabkan PPOK.

► Faktor genetik - seperti defisiensi herediter alfa-1 antitripsin (AATD) yang parah 15 ; matriks gen pengkodean
metaloproteinase 12 ( MMP-12) dan glutathione S- transferase juga telah dikaitkan dengan penurunan fungsi
paru-paru 16 atau risiko COPD. 17

SI
► Usia dan jenis kelamin - penuaan dan jenis kelamin perempuan meningkatkan risiko PPOK.

BU
I
TR
► Pertumbuhan dan perkembangan paru-paru - faktor apa pun yang memengaruhi pertumbuhan paru-paru selama masa kehamilan dan
IS
D

masa kanak-kanak (berat badan lahir rendah, infeksi saluran pernapasan, dll.) Berpotensi meningkatkan risiko seseorang terkena PPOK.
A U
AT
N
LI

► Status sosial ekonomi - Kemiskinan secara konsisten dikaitkan dengan gangguan aliran udara 18 dan status sosial
SA
AN

ekonomi yang lebih rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko PPOK. 19 , 20 Namun, tidak jelas apakah pola ini
G

mencerminkan paparan polutan udara dalam dan luar ruangan, kepadatan, gizi buruk, infeksi, atau faktor lain yang
AN

terkait dengan status sosial ekonomi rendah.


-J
A
PT


CI

Asma dan hiper-reaktivitas saluran napas - asma dapat menjadi faktor risiko berkembangnya aliran udara yang terbatas dan
AK

PPOK.
I H
ER

► Bronkitis kronis - dapat meningkatkan frekuensi eksaserbasi total dan parah. 21


AT
M

► Infeksi - riwayat infeksi saluran pernapasan masa kanak-kanak yang parah telah dikaitkan dengan penurunan fungsi
paru-paru dan peningkatan gejala pernapasan di masa dewasa. 22

DIAGNOSA DAN PENILAIAN COPD

POIN KUNCI KESELURUHAN:

• PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk kronis atau produksi
dahak, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang dan / atau riwayat pajanan faktor risiko penyakit.

• Spirometri diperlukan untuk menegakkan diagnosis; adanya FEV pasca bronkodilator 1 / FVC <0,70

3
menegaskan adanya pembatasan aliran udara yang terus-menerus.

• Tujuan penilaian PPOK adalah untuk menentukan tingkat keterbatasan aliran udara, dampak penyakit pada
status kesehatan pasien, dan risiko kejadian di masa depan (seperti eksaserbasi, masuk rumah sakit, atau
kematian), untuk memandu terapi.

• Penyakit kronis yang terjadi bersamaan sering terjadi pada pasien PPOK, termasuk penyakit kardiovaskular,
disfungsi otot rangka, sindrom metabolik, osteoporosis, depresi, kecemasan, dan kanker paru. Komorbiditas
ini harus secara aktif dicari dan diobati dengan tepat ketika ada karena mereka dapat mempengaruhi
kematian dan rawat inap secara mandiri.

DIAGNOSA
PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang menderita dispnea, batuk kronis atau produksi dahak, dan / atau riwayat paparan
faktor risiko penyakit ( lihat Tabel). Spirometri diperlukan untuk menegakkan diagnosis dalam konteks klinis ini 23 ; adanya FEV pasca
bronkodilator 1 / FVC <0,70 menegaskan adanya pembatasan aliran udara yang persisten dan dengan demikian PPOK pada pasien dengan
gejala yang sesuai dan paparan yang signifikan terhadap rangsangan berbahaya. Spirometri adalah pengukuran batasan aliran udara
yang paling dapat direproduksi dan obyektif. Ini adalah tes non-invasif dan tersedia. Meskipun sensitifitasnya baik, pengukuran aliran
puncak ekspirasi saja tidak dapat digunakan secara andal sebagai satu-satunya tes diagnostik karena spesifisitasnya yang lemah. 24

SI
IBU
TR
IS
D

PERBEDAAN DIAGNOSA
AU
AT

Diagnosis banding utama adalah asma. Pada beberapa pasien dengan asma kronis, perbedaan yang jelas dari PPOK tidak
N
LI

dimungkinkan dengan menggunakan teknik pencitraan dan pengujian fisiologis saat ini. Pada pasien ini, penatalaksanaan saat ini
SA
AN

mirip dengan asma. Diagnosis potensial lainnya biasanya lebih mudah dibedakan dari COPD ( lihat Tabel).
G
AN

Skrining defisiensi antitripsin alfa-1 (AATD). Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan bahwa semua pasien
-J
A

dengan diagnosis PPOK harus diskrining sekali terutama di daerah dengan prevalensi AATD yang tinggi. 25 Konsentrasi
PT
CI

rendah (<20% normal) sangat menunjukkan defisiensi homozigot. Anggota keluarga juga harus disaring.
AK
H

Investigasi tambahan
I
ER
AT

Investigasi tambahan berikut dapat dianggap sebagai bagian dari diagnosis dan penilaian PPOK.
M

Pencitraan. Rontgen dada tidak berguna untuk menegakkan diagnosis PPOK, tetapi berguna untuk mengecualikan
diagnosis alternatif dan memastikan adanya komorbiditas yang signifikan seperti pernapasan yang terjadi bersamaan
(fibrosis paru, bronkiektasis, penyakit pleura), tulang (misalnya, kyphoscoliosis) , dan penyakit jantung (misalnya
kardiomegali). Perubahan radiologis yang terkait dengan PPOK termasuk tanda-tanda hiperinflasi paru (diafragma pipih
dan peningkatan volume ruang udara retrosternal), hiperlusensi paru-paru, dan tanda vaskular yang meruncing dengan
cepat. Computed tomography (CT) dada tidak direkomendasikan secara rutin kecuali untuk deteksi pasien bronkiektasis dan
PPOK yang memenuhi kriteria penilaian risiko kanker paru. Kehadiran emfisema khususnya dapat meningkatkan risiko
perkembangan kanker paru-paru. Namun, Pemindaian CT dapat membantu dalam diagnosis banding jika terdapat penyakit
yang menyertai. Selain itu, jika dilakukan prosedur pembedahan seperti pengurangan volume paru, 26 atau penurunan
volume paru berbasis non-bedah yang semakin meningkat 27 Diperkirakan, CT scan dada diperlukan karena distribusi
emfisema adalah salah satu penentu kesesuaian pembedahan yang paling penting. CT scan juga diperlukan untuk pasien
yang sedang dievaluasi untuk transplantasi paru.

4
Volume paru-paru dan kapasitas penyebaran. Pasien PPOK menunjukkan adanya gas trapping (peningkatan volume residu) dari
tahap awal penyakit, dan karena keterbatasan aliran udara memburuk, terjadi hiperinflasi statis (peningkatan kapasitas paru total).
Perubahan ini dapat didokumentasikan dengan plethysmography tubuh, atau kurang akurat dengan pengukuran volume paru
pengenceran helium. Pengukuran ini membantu mengkarakterisasi keparahan PPOK tetapi tidak penting untuk manajemen
pasien. Pengukuran kapasitas difusi (DLCO) memberikan informasi tentang dampak fungsional emfisema pada PPOK dan sering
kali membantu pada pasien dengan sesak napas yang mungkin tampak tidak proporsional dengan derajat pembatasan aliran
udara.

Pengukuran oksimetri dan gas darah arteri. Oksimetri nadi dapat digunakan untuk mengevaluasi saturasi oksigen
arteri pasien dan kebutuhan terapi oksigen tambahan. Oksimetri nadi harus digunakan untuk menilai semua pasien
dengan tanda klinis yang menunjukkan gagal napas atau gagal jantung kanan. Jika saturasi oksigen arteri perifer
<92% arteri atau gas darah kapiler harus dinilai. 28 , 29

Pengujian latihan dan penilaian aktivitas fisik. Gangguan olahraga yang diukur secara obyektif, dinilai dengan
pengurangan jarak berjalan sendiri 30 , 31 atau selama pengujian latihan tambahan di laboratorium, 32 merupakan indikator
yang kuat dari penurunan status kesehatan dan prediktor prognosis; kapasitas latihan mungkin turun pada tahun sebelum
kematian. 33 Tes jalan kaki dapat berguna untuk menilai kecacatan dan risiko kematian 34 dan digunakan untuk menilai
efektivitas rehabilitasi paru. Keduanya adalah tes jalan kaki antar-jemput 35 dan tes jalan kaki 6 menit tanpa pacu dapat
digunakan. 36 , 37 Karena panjang lintasan berdampak besar pada jarak berjalan kaki, persamaan referensi yang ada untuk
lintasan 30 meter tidak dapat diterapkan untuk memprediksi jarak yang dicapai pada lintasan yang lebih pendek. 38

SI
BU
Pengujian laboratorium menggunakan siklus atau ergometri treadmill dapat membantu mengidentifikasi kondisi yang ada atau alternatif

I
TR
misalnya, diagnosis jantung.
IS
D
A U
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

Pemantauan aktivitas fisik mungkin lebih relevan mengenai prognosis daripada mengevaluasi kapasitas latihan. 39 Ini

5
dapat dilakukan dengan menggunakan akselerometer atau instrumen multi-sensor.

Skor komposit. Beberapa variabel mengidentifikasi pasien pada peningkatan risiko kematian termasuk FEV 1, toleransi latihan dinilai
dengan jarak berjalan kaki atau konsumsi oksigen puncak, penurunan berat badan, dan penurunan tekanan oksigen arteri. Pendekatan
yang relatif sederhana untuk mengidentifikasi keparahan penyakit dengan menggunakan kombinasi dari sebagian besar variabel di atas
telah diusulkan. Metode BODE (Indeks massa tubuh, Obstruksi, Dispnea, dan Latihan) memberikan skor komposit yang merupakan
prediktor yang lebih baik untuk kelangsungan hidup selanjutnya daripada komponen tunggal mana pun. 40 , 41 Alternatif yang lebih
sederhana yang tidak termasuk tes latihan telah disarankan tetapi semua pendekatan ini membutuhkan validasi di berbagai tingkat
keparahan penyakit dan pengaturan klinis untuk memastikan bahwa mereka sesuai untuk penggunaan klinis rutin. 42 , 43

Diagnosis banding. Pada beberapa pasien dengan asma kronis, perbedaan yang jelas dari PPOK sulit dilakukan dengan
menggunakan teknik pencitraan dan pengujian fisiologis saat ini, karena kedua kondisi tersebut memiliki ciri dan ekspresi klinis
yang sama. Kebanyakan diagnosis banding potensial lainnya lebih mudah dibedakan dari COPD ( Tabel 2.7).

Biomarker. Minat yang meningkat pesat dalam penggunaan biomarker pada PPOK. Biomarker adalah 'karakteristik yang diukur
dan dievaluasi secara objektif sebagai indikator proses biologis atau patogen normal atau respons farmakologis terhadap
intervensi terapeutik'. Secara umum, data tersebut terbukti sulit untuk ditafsirkan, sebagian besar sebagai akibat dari asosiasi yang
lemah dan kurangnya reproduktifitas antara kelompok pasien yang besar. 44 yang selanjutnya dikonfirmasi dalam studi SUMMIT
baru-baru ini. 45 Studi terbaru (lihat Bab 5 - Eksaserbasi) menunjukkan penggunaan protein Creactive (CRP) dan prokalsitonin 46 dalam

SI
membatasi penggunaan antibiotik selama eksaserbasi, meskipun warna dahak yang diamati tetap sangat sensitif dan spesifik

BU
untuk jumlah bakteri yang tinggi selama episode tersebut.

I
TR
IS
D

Saat ini penilaian eosinofil memberikan panduan terbaik untuk penggunaan kortikosteroid 44 terutama dalam
A U

pencegahan beberapa eksaserbasi (lihat Bagian 3 - Kortikosteroid Terhirup). Diperlukan interpretasi yang hati-hati
AT

dan realistis tentang peran biomarker dalam pengelolaan ciri klinis yang teridentifikasi.
N
LI
SA
AN

Pertimbangan lainnya. Jelas bahwa beberapa pasien tanpa bukti pembatasan aliran udara memiliki bukti penyakit paru struktural
G

pada pencitraan dada (emfisema, perangkap gas, penebalan dinding saluran napas) yang konsisten dengan apa yang ditemukan
AN

pada pasien dengan PPOK. Pasien tersebut mungkin melaporkan eksaserbasi gejala pernafasan atau bahkan memerlukan
-J
A

pengobatan dengan obat pernafasan secara kronis. Apakah pasien ini menderita bronkitis akut atau kronis, bentuk asma persisten
PT
CI

atau presentasi awal tentang apa yang akan menjadi PPOK seperti yang didefinisikan saat ini, tidak jelas saat ini dan akan
AK

membutuhkan penelitian lebih lanjut.


I H
ER
AT
M

6
SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
I
ER
AT
M

PENILAIAN
Tujuan penilaian PPOK adalah untuk menentukan tingkat batasan aliran udara, dampaknya pada status kesehatan pasien dan
risiko kejadian di masa depan (seperti eksaserbasi, masuk rumah sakit atau kematian), untuk, pada akhirnya, memandu
terapi. Untuk mencapai tujuan ini, penilaian PPOK harus mempertimbangkan aspek penyakit berikut secara terpisah:

► Adanya dan tingkat keparahan kelainan spirometri


► Sifat dan besarnya gejala pasien saat ini
► Riwayat eksaserbasi sedang dan berat
► Adanya penyakit penyerta

7
Klasifikasi tingkat keparahan batasan aliran udara

Klasifikasi tingkat keparahan batasan aliran udara pada PPOK ( lihat Tabel) menggunakan titik potong spirometri khusus untuk
tujuan kesederhanaan. Spirometri harus dilakukan setelah pemberian dosis yang memadai minimal satu bronkodilator inhalasi
shortacting untuk meminimalkan variabilitas.

Perlu dicatat bahwa hanya ada korelasi yang lemah antara FEV 1, gejala dan gangguan status kesehatan pasien. 47
, 48 Untuk alasan ini, diperlukan penilaian gejala formal.

SI
BU
I
TR
IS
D
U

Penilaian gejala
A
AT
N

Di masa lalu, COPD dipandang sebagai penyakit yang sebagian besar ditandai dengan sesak napas. Ukuran sederhana
LI

sesak napas seperti Kuesioner Dewan Riset Medis Inggris yang Dimodifikasi (mMRC) 49 ( lihat Tabel) dianggap memadai
SA

untuk menilai gejala, karena mMRC terkait dengan baik dengan ukuran status kesehatan lainnya 50
AN
G

dan memprediksi risiko kematian di masa depan. 51 , 52 Namun, sekarang diketahui bahwa COPD berdampak pada pasien lebih dari
AN
-J

sekadar dispnea. 53 Untuk alasan ini, penilaian gejala yang komprehensif direkomendasikan menggunakan tindakan seperti COPD
A

Assessment Test (CAT ™) 54 ( lihat Gambar) dan Kuesioner Pengendalian COPD (The CCQ ©).
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

8
M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
SA
LI
N
AT
AU
D
IS
TR
IBU
SI

9
Penilaian COPD gabungan
Pemahaman tentang dampak PPOK pada pasien individu menggabungkan penilaian gejala dengan klasifikasi
spirometri pasien dan / atau risiko eksaserbasi. Alat penilaian “ABCD” dari pembaruan GOLD 2011 merupakan
langkah maju yang besar dari sistem penilaian spirometri sederhana dari versi GOLD sebelumnya karena alat ini
menggabungkan hasil yang dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam
pengelolaan PPOK. Namun, ada beberapa batasan penting. Pertama, alat penilaian ABCD tidak lebih baik daripada
nilai spirometri untuk prediksi kematian atau hasil kesehatan penting lainnya pada PPOK. 55-57 Selain itu, hasil
kelompok "D" dimodifikasi oleh dua parameter: fungsi paru-paru dan / atau riwayat eksaserbasi, yang menyebabkan
kebingungan. 48 Untuk mengatasi hal ini dan masalah lainnya (sementara pada saat yang sama menjaga konsistensi
dan kesederhanaan untuk dokter yang berlatih), penyempurnaan alat penilaian ABCD diusulkan yang memisahkan
nilai spirometri dari kelompok "ABCD". Untuk beberapa rekomendasi terapeutik, kelompok ABCD diturunkan secara
eksklusif dari gejala pasien dan riwayat eksaserbasi mereka. Spirometri, dalam hubungannya dengan gejala pasien
dan riwayat eksaserbasi sedang dan berat, tetap penting untuk diagnosis, prognostikasi dan pertimbangan
pendekatan terapeutik penting lainnya. Pendekatan baru untuk penilaian ini diilustrasikan dalam
Angka.

Dalam skema penilaian yang direvisi, pasien harus menjalani spirometri untuk menentukan tingkat keparahan
batasan aliran udara (yaitu, derajat spirometri). Mereka juga harus menjalani penilaian dispnea menggunakan mMRC
atau gejala menggunakan CAT ™. Terakhir, riwayat eksaserbasi sedang dan berat (termasuk rawat inap sebelumnya)

SI
BU
harus dicatat.

I
TR
IS
Angka tersebut memberikan informasi mengenai tingkat keparahan pembatasan aliran udara (spirometri kelas 1 sampai 4)
D
U

sedangkan huruf (kelompok A sampai D) memberikan informasi mengenai beban gejala dan risiko eksaserbasi yang dapat
A
AT

digunakan untuk memandu terapi. FEV 1 adalah parameter yang sangat penting di tingkat populasi dalam memprediksi hasil klinis
N
LI

penting seperti mortalitas dan rawat inap atau pertimbangan yang mendorong untuk terapi non-farmakologis seperti
SA

pengurangan volume paru atau transplantasi paru. Namun, penting untuk dicatat bahwa pada tingkat pasien individu, FEV 1
AN

kehilangan ketepatan dan karenanya tidak dapat digunakan sendiri untuk menentukan semua pilihan terapeutik. Selain itu,
G
AN

dalam beberapa keadaan, seperti selama rawat inap atau presentasi mendesak ke klinik atau ruang gawat darurat,
-J

kemampuan untuk menilai pasien berdasarkan gejala dan riwayat eksaserbasi, terlepas dari nilai spirometri,
A
PT

memungkinkan dokter untuk memulai rencana pengobatan berdasarkan ABCD yang direvisi. skema saja. Pendekatan
CI

penilaian ini mengakui keterbatasan FEV 1 dalam membuat keputusan pengobatan untuk perawatan pasien individual dan
AK
H

menyoroti pentingnya gejala pasien dan risiko eksaserbasi dalam memandu terapi pada PPOK. Pemisahan pembatasan
I
ER

aliran udara dari parameter klinis memperjelas apa yang sedang dievaluasi dan diberi peringkat. Ini memfasilitasi
AT

rekomendasi pengobatan yang lebih tepat berdasarkan parameter yang mendorong gejala pasien pada waktu tertentu.
M

10
SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT
N
LI

Contoh: Pertimbangkan dua pasien - keduanya pasien FEV 1 < 30% dari prediksi, skor CAT ™ 18 dan satu tanpa eksaserbasi
SA

dalam satu tahun terakhir dan yang lainnya dengan tiga eksaserbasi sedang pada tahun lalu. Keduanya akan diberi label
AN

EMAS D dalam skema klasifikasi sebelumnya. Namun, dengan skema baru yang diusulkan, subjek dengan tiga eksaserbasi
G
AN

sedang dalam satu tahun terakhir akan diberi label EMAS kelas 4, kelompok D.
-J
A
PT

Peran spirometri untuk diagnosis, penilaian, dan tindak lanjut PPOK dirangkum dalam Meja.
CI
AK
IH
ER
AT
M

11
BUKTI YANG MENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN PEMELIHARAAN

POIN KUNCI KESELURUHAN:

• Berhenti merokok adalah kuncinya. Farmakoterapi dan penggantian nikotin secara andal meningkatkan tingkat pantang merokok
jangka panjang. Larangan merokok dan konseling legislatif, yang disampaikan oleh para profesional perawatan kesehatan
meningkatkan tingkat berhenti merokok.

• Efektivitas dan keamanan rokok elektrik sebagai alat bantu berhenti merokok saat ini tidak pasti.

• Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala PPOK, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi,
serta meningkatkan status kesehatan dan toleransi olahraga.

• Setiap rejimen pengobatan farmakologis harus dibuat secara individual dan dipandu oleh keparahan gejala,
risiko eksaserbasi, efek samping, komorbiditas, ketersediaan dan biaya obat, dan respons, preferensi dan
kemampuan pasien untuk menggunakan berbagai perangkat pengiriman obat.

• Teknik inhalasi perlu dinilai secara teratur.


• Vaksinasi influenza menurunkan insiden infeksi saluran pernapasan bagian bawah.

• Vaksinasi pneumokokus menurunkan infeksi saluran pernapasan bagian bawah.

• Rehabilitasi paru memperbaiki gejala, kualitas hidup, dan partisipasi fisik dan

SI
emosional dalam aktivitas sehari-hari.

IBU
TR
IS
• Pada pasien dengan hipoksemia kronis istirahat berat, terapi oksigen jangka panjang meningkatkan kelangsungan hidup.
D
U

• Pada pasien dengan PPOK stabil dan istirahat atau desaturasi sedang yang disebabkan oleh olahraga,
A

pengobatan oksigen jangka panjang tidak boleh diresepkan secara rutin. Namun, faktor individu pasien harus
AT

dipertimbangkan saat mengevaluasi kebutuhan pasien akan oksigen tambahan.


N
LI
SA

• Pada pasien dengan hiperkapnia kronis berat dan riwayat rawat inap karena gagal napas akut, ventilasi
AN

non-invasif jangka panjang dapat menurunkan mortalitas dan mencegah rawat inap ulang.
G
AN

• Pada pasien tertentu dengan emfisema lanjut yang refrakter untuk perawatan medis yang dioptimalkan,
-J

perawatan intervensi bedah atau bronkoskopik mungkin bermanfaat.


A
PT
CI

• Pendekatan paliatif efektif dalam mengendalikan gejala pada PPOK lanjut.


AK
I H
ER

PENGHENTIAN MEROKOK
AT
M

Penghentian merokok memiliki kapasitas terbesar untuk memengaruhi riwayat alami COPD. Jika sumber daya dan waktu yang efektif
didedikasikan untuk berhenti merokok, tingkat keberhasilan berhenti jangka panjang hingga 25% dapat dicapai. 58 Selain pendekatan
individu untuk berhenti merokok, larangan merokok secara legislatif efektif dalam meningkatkan tingkat berhenti dan mengurangi
bahaya dari paparan perokok pasif. 59 Program lima langkah untuk intervensi ( lihat Tabel) 60-62 menyediakan kerangka kerja strategis yang
bermanfaat. 60 , 62 , 63

Rokok elektrik awalnya dipromosikan sebagai bentuk terapi pengganti nikotin untuk membantu dalam berhenti merokok,
meskipun kemanjuran untuk membantu penghentian merokok masih kontroversial. 64 , 65 Tetrahydrocannabinol (THC), minyak
cannabinoid (CBD), Vitamin E dan zat penyedap serta aditif lainnya telah ditambahkan ke nikotin dan dipromosikan ke remaja dan
dewasa muda yang sebelumnya tidak merokok (juga dikenal sebagai vaping). Cedera paru akut yang parah, pneumonia eosinofilik,
perdarahan alveolar, bronkiolitis pernapasan, dan bentuk kelainan paru lainnya telah dilaporkan terkait dengan penggunaan rokok
elektrik. 66-69

Baru-baru ini, Pusat Pengendalian Penyakit AS (CDC), Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA), negara bagian dan lainnya

12
mitra klinis dan kesehatan masyarakat sedang menyelidiki wabah penyakit paru-paru yang terkait dengan penggunaan produk
rokok elektronik (perangkat, cairan, wadah isi ulang, dan / atau kartrid). Hingga 22 Oktober 2019, 1.604 kasus penyakit paru-paru
dan 34 kematian telah dikaitkan dengan penggunaan produk e-rokok. 69 Semua pasien telah melaporkan riwayat penggunaan rokok
elektrik, atau produk vaping dan sebagian besar melaporkan riwayat penggunaan produk yang mengandung THC. Temuan terbaru
ini menunjukkan bahwa produk yang mengandung THC, terutama yang diperoleh dari jalan atau dari sumber tidak resmi
(misalnya, teman, anggota keluarga, pedagang gelap), terkait dengan sebagian besar kasus wabah. 69 Dalam analisis kohort kasus,
tidak ada bukti infeksi yang ditemukan, peradangan paru dan cedera terbukti. 69 Pasien dilaporkan mengalami perbaikan klinis
dengan terapi glukokortikoid sistemik dan mayoritas menerima kursus yang berkepanjangan; rekomendasi klinis khusus tidak
tersedia saat ini. 68

SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H

VAKSINASI
I
ER
AT
M

13
M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
SA
LI
N
AT
AU
D
IS
TR
IBU
SI

14
TERAPI FARMAKOLOGIS COPD STABIL
Gambaran umum obat
Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, dan
meningkatkan toleransi olahraga dan status kesehatan. Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati COPD ditunjukkan di Meja.
Sampai saat ini, tidak ada bukti uji klinis yang meyakinkan bahwa obat PPOK yang ada mengubah penurunan fungsi paru-paru
dalam jangka panjang. 70-74 Post-hoc bukti efek tersebut dengan bronkodilator kerja lama dan / atau kortikosteroid hirup 75 , 76 membutuhkan
konfirmasi dalam uji coba yang dirancang secara khusus.

Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat yang meningkatkan FEV 1 dan / atau mengubah variabel spirometri lainnya.
► Obat bronkodilator pada PPOK paling sering diberikan secara teratur untuk mencegah atau mengurangi gejala.
► Toksisitas juga terkait dengan dosis.

► Penggunaan bronkodilator kerja pendek secara teratur umumnya tidak dianjurkan.

Beta 2- agonis
► Tindakan utama beta 2- agonis adalah untuk mengendurkan otot polos saluran napas dengan menstimulasi beta 2- reseptor

adrenergik, yang meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi.

SI
BU
► Ada beta kerja pendek (SABA) dan kerja panjang (LABA) 2- agonis. Efek SABA biasanya hilang dalam waktu 4 hingga 6

I
jam. 77 , 78 Penggunaan SABA secara teratur dan sesuai kebutuhan meningkatkan FEV 1 dan gejala. 79
TR
IS

► Untuk penggunaan dosis tunggal, sesuai kebutuhan pada PPOK, tampaknya tidak ada keuntungan menggunakan levalbuterol secara
D
U

rutin dibandingkan bronkodilator konvensional. 80 LABA menunjukkan durasi kerja 12 jam atau lebih dan tidak menghalangi manfaat
A
AT

tambahan dari terapi SABA sesuai kebutuhan. 81


N


LI

Formoterol dan salmeterol adalah LABA dua kali sehari yang secara signifikan meningkatkan FEV 1 dan volume paru-paru,
SA

dispnea, status kesehatan, tingkat eksaserbasi dan jumlah rawat inap, 82 tetapi tidak berpengaruh pada mortalitas atau laju
AN

penurunan fungsi paru.


G
AN

► Indacaterol adalah LABA sekali sehari yang meningkatkan sesak napas, 83 , 84 status kesehatan 84 dan tingkat eksaserbasi. 84
-J

Beberapa pasien mengalami batuk setelah menghirup indacaterol.


A
PT

► Oladaterol dan vilanterol adalah tambahan LABA sekali sehari yang meningkatkan fungsi dan gejala paru-paru. 85 , 86
CI
AK
H

Dampak buruk. Stimulasi beta 2- Reseptor adrenergik dapat menyebabkan takikardia sinus saat istirahat dan
I
ER

berpotensi memicu gangguan irama jantung pada pasien yang rentan. Tremor somatik yang berlebihan
AT

merepotkan pada beberapa pasien yang lebih tua yang diobati dengan dosis beta yang lebih tinggi 2- agonis, terlepas dari rute
M

pemberiannya. Meskipun hipokalemia dapat terjadi, terutama bila pengobatan dikombinasikan dengan diuretik tiazid, 87

dan konsumsi oksigen dapat ditingkatkan dalam kondisi istirahat pada pasien dengan gagal jantung kronis, 88 ini
efek metabolik menurun seiring waktu (yaitu, menunjukkan takifilaksis). Penurunan ringan pada tekanan parsial oksigen (PaO 2)
dapat terjadi setelah administrasi SABA dan LABA 89 tetapi signifikansi klinis dari perubahan ini tidak pasti.
Meskipun ada kekhawatiran sebelumnya terkait penggunaan beta 2- agonis dalam pengelolaan asma, tidak ada hubungan antara beta 2- penggunaan
agonis dan hilangnya fungsi paru atau peningkatan mortalitas telah dilaporkan pada PPOK. 82 , 90 , 91

Obat antimuskarinik

► Obat antimuskarinik memblokir efek bronkokonstriktor asetilkolin pada reseptor muskarinik M3 yang
diekspresikan dalam otot polos saluran napas. 92

► Short-acting antimuscarinics (SAMA), yaitu ipratropium dan oxitropium, juga memblokir reseptor saraf
penghambat M2, yang berpotensi dapat menyebabkan bronkokonstriksi yang diinduksi oleh vagina. 93

► Antagonis antimuskarinik kerja panjang (LAMAs), seperti tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromide dan
umeclidinium telah lama mengikat reseptor muskarinik M3, dengan disosiasi yang lebih cepat dariM2
15
reseptor muskarinik, sehingga memperpanjang durasi efek bronkodilator. 92
► Tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak menyimpulkan bahwa ipratropium, antagonis muskarinik kerja
pendek, sendiri memberikan manfaat kecil dibandingkan beta kerja pendek. 2- agonis dalam hal fungsi paru-paru,
status kesehatan dan kebutuhan steroid oral. 94

► Perawatan LAMA (tiotropium) memperbaiki gejala dan status kesehatan. 92 , 95 Mereka juga meningkatkan
efektivitas rehabilitasi paru 96 , 97 dan mengurangi eksaserbasi dan rawat inap terkait. 95

► Uji klinis telah menunjukkan efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk pengobatan LAMA (tiotropium) dibandingkan dengan
pengobatan LABA. 98 , 99

Dampak buruk. Obat antikolinergik yang dihirup kurang diserap sehingga membatasi efek sistemik yang mengganggu yang diamati dengan
atropin. 92 , 100 Penggunaan yang ekstensif dari golongan obat ini dalam berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan bahwa obat

tersebut sangat aman. Efek samping utamanya adalah mulut kering. 93 , 101 Meskipun gejala kencing sesekali telah dilaporkan, tidak ada data untuk

membuktikan hubungan sebab akibat yang sebenarnya. 102 Beberapa pasien yang menggunakan ipratropium melaporkan rasa pahit seperti logam.

Peningkatan kecil yang tidak terduga pada kejadian kardiovaskular pada pasien PPOK yang diobati secara teratur dengan ipratropium bromide

telah dilaporkan. 103 , 104 Dalam uji klinis jangka panjang yang besar pada pasien PPOK, tiotropium yang ditambahkan ke terapi standar lainnya tidak

berpengaruh pada risiko kardiovaskular. 74 Meskipun ada beberapa kekhawatiran awal mengenai keamanan pengiriman tiotropium melalui

Respimat® 105 inhaler, temuan uji coba besar mengamati tidak ada perbedaan dalam tingkat kematian atau eksaserbasi saat membandingkan

tiotropium dalam inhaler bubuk kering dan inhaler Respimat®. 106

SI
BU
Methylxanthines
I
TR
IS
► Kontroversi masih ada tentang efek pasti dari turunan xantin.
D
U

► Teofilin, metilxantin yang paling umum digunakan, dimetabolisme oleh oksidase fungsi campuran sitokrom P450.
A
AT

Izin obat menurun seiring bertambahnya usia.


N

► Ada bukti efek bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil. 107
LI
SA

► Penambahan teofilin ke salmeterol menghasilkan peningkatan FEV yang lebih besar 1 dan sesak napas dibandingkan hanya
AN

salmeterol. 108 , 109


G
AN

► Ada bukti terbatas dan kontradiktif mengenai efek teofilin dosis rendah pada eksaserbasi
-J

tarif. 110 , 111


A
PT
CI

Dampak buruk. Toksisitas terkait dengan dosis, yang merupakan masalah khusus dengan turunan xantin karena rasio
AK

terapeutiknya kecil dan sebagian besar manfaatnya hanya muncul ketika dosis yang hampir beracun diberikan. 107 , 112
H I
ER
AT

Terapi bronkodilator kombinasi


M

Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi kerja yang berbeda dapat meningkatkan derajat bronkodilatasi
dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan peningkatan dosis bronkodilator tunggal. 113

Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan pengobatan tunggal dalam meningkatkan FEV 1 dan gejala. 114 Pengobatan
dengan formoterol dan tiotropium in inhaler terpisah berdampak lebih besar pada FEV 1 daripada salah satu komponen itu sendiri. 115
Ada banyak kombinasi LABA dan LAMA dalam a inhaler tunggal tersedia. Kombinasi ini meningkatkan fungsi paru-paru
dibandingkan dengan plasebo 113 ; peningkatan ini secara konsisten lebih besar daripada efek monoterapi bronkodilator kerja lama
meskipun besarnya perbaikan kurang dari efek aditif penuh yang diprediksi oleh respons komponen individu. 116 Dalam studi di
mana hasil yang dilaporkan pasien (PRO) adalah titik akhir utama atau dalam analisis gabungan, bronkodilator kombinasi memiliki
dampak yang lebih besar pada PRO dibandingkan dengan monoterapi. 117-120 Dalam satu uji klinis, pengobatan kombinasi LABA /
LAMA memiliki peningkatan kualitas hidup terbesar dibandingkan dengan plasebo atau komponen bronkodilator individualnya
pada pasien dengan beban gejala awal yang lebih besar. 121 Uji klinis ini menangani data rata-rata kelompok, tetapi respons gejala
terhadap kombinasi LABA / LAMA paling baik dievaluasi berdasarkan masing-masing pasien. Dosis yang lebih rendah, rejimen dua
kali sehari untuk LABA / LAMA juga telah terbukti memperbaiki gejala dan status kesehatan pada pasien PPOK. 122 ( lihat Tabel). Temuan
ini punya

16
telah ditampilkan pada orang-orang di berbagai kelompok etnis (Asia serta Eropa). 123

Kebanyakan penelitian dengan kombinasi LABA / LAMA telah dilakukan pada pasien dengan tingkat eksaserbasi yang rendah. Satu
studi pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan bahwa kombinasi bronkodilator kerja lama lebih efektif daripada
monoterapi bronkodilator kerja lama untuk mencegah eksaserbasi. 124 Studi besar lainnya menemukan bahwa menggabungkan
LABA dengan LAMA tidak mengurangi tingkat eksaserbasi sebanyak yang diharapkan dibandingkan dengan LAMA saja. 125 Studi lain
pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menegaskan bahwa kombinasi LABA / LAMA menurunkan eksaserbasi ke tingkat yang
lebih besar daripada kombinasi ICS / LABA. 126 Namun, penelitian lain pada populasi dengan risiko eksaserbasi tinggi ( ≥ 2
eksaserbasi dan / atau 1 rawat inap pada tahun sebelumnya) melaporkan bahwa ICS / LABA menurunkan eksaserbasi lebih besar
daripada kombinasi LABA / LAMA pada konsentrasi eosinofil darah yang lebih tinggi. 127 Sebuah studi farmako-epidemiologi
observasional besar menemukan efektivitas serupa dari LABA / LAMA dan ICS / LABA tetapi risiko pneumonia yang secara
signifikan lebih tinggi pada mereka yang diobati dengan ICS / LABA. 128

SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER

Agen anti inflamasi


AT
M

Sampai saat ini, eksaserbasi (misalnya, tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu eksaserbasi, eksaserbasi waktu-ke-pertama)
merupakan titik akhir utama yang relevan secara klinis yang digunakan untuk penilaian kemanjuran obat dengan efek anti-inflamasi ( lihat
Tabel).

Kortikosteroid inhalasi (ICS)

Pertimbangan umum awal . In vitro bukti menunjukkan bahwa peradangan terkait PPOK telah terbatas
responsivitas terhadap kortikosteroid. Apalagi beberapa obat termasuk beta 2- agonis, teofilin, atau makrolida sebagian
dapat memfasilitasi sensitivitas kortikosteroid pada PPOK. 129 , 130 Relevansi klinis dari efek ini belum sepenuhnya
ditetapkan.

In vivo Data menunjukkan bahwa hubungan dosis-respons dan keamanan jangka panjang (> 3 tahun) dari kortikosteroid inhalasi
(ICS) pada pasien dengan PPOK tidak jelas dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut. 109 Karena efek ICS pada PPOK dapat
dimodulasi dengan penggunaan bronkodilator kerja panjang secara bersamaan, kedua pilihan terapi ini dibahas secara terpisah.

17
Khasiat ICS (sendiri). Sebagian besar penelitian telah menemukan bahwa pengobatan rutin dengan ICS saja tidak mengubah jangka panjang
penurunan FEV 1 atau kematian pada pasien dengan COPD. 131 Studi dan meta-analisis yang menilai efek pengobatan reguler
dengan ICS saja pada mortalitas pada pasien PPOK belum memberikan bukti manfaat yang konklusif. 131 Dalam uji coba TORCH,
tren kematian yang lebih tinggi diamati untuk pasien yang diobati dengan flutikason propionat saja dibandingkan dengan mereka
yang menerima kombinasi plasebo atau salmeterol plus flutikason propionat. 132 Namun, peningkatan mortalitas tidak diamati
pada pasien PPOK yang diobati dengan fluticasone furoate dalam percobaan Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
dengan Peningkatan Risiko Kardiovaskular (SUMMIT). 133 Namun, pada COPD sedang,
fluticasone furoate sendiri atau dalam kombinasi dengan vilanterol dikaitkan dengan penurunan FEV yang lebih lambat 1 dibandingkan dengan
plasebo atau vilanterol saja dengan rata-rata 9 ml / tahun. 134

SI
IBU
TR
IS
D
UA
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

18
ICS dalam kombinasi dengan terapi bronkodilator kerja lama. Pada pasien dengan PPOK sedang hingga sangat parah dan
eksaserbasi, ICS yang dikombinasikan dengan LABA lebih efektif daripada salah satu komponen itu sendiri dalam meningkatkan fungsi
paru-paru, status kesehatan dan mengurangi eksaserbasi. 135 , 136 Uji klinis yang didukung oleh semua penyebab kematian sebagai hasil
utama gagal menunjukkan efek yang signifikan secara statistik dari terapi kombinasi pada kelangsungan hidup. 132 , 133

Sebagian besar penelitian yang menemukan efek menguntungkan dari kombinasi dosis tetap LABA / ICS (FDC) dibandingkan
LABA saja pada tingkat eksaserbasi, merekrut pasien dengan riwayat setidaknya satu eksaserbasi pada tahun sebelumnya. 135 RCT
pragmatis yang dilakukan di lingkungan perawatan kesehatan primer di Inggris membandingkan kombinasi LABA / ICS dengan
perawatan biasa. Temuan menunjukkan penurunan 8,4% pada eksaserbasi sedang hingga berat (hasil primer) dan peningkatan
skor CAT ™ yang signifikan, tanpa perbedaan dalam tingkat kontak perawatan kesehatan atau pneumonia. Namun, mendasarkan
rekomendasi pada hasil ini sulit karena heterogenitas perawatan yang dilaporkan dalam kelompok perawatan biasa, tingkat
perubahan pengobatan yang lebih tinggi pada kelompok yang menerima kombinasi minat LABA / ICS, dan pola praktik medis
yang unik di wilayah Inggris. tempat penelitian dilakukan. 137

Jumlah eosinofil darah. Sejumlah penelitian terbaru menunjukkan bahwa jumlah eosinofil darah memprediksi besarnya efek ICS
(ditambahkan di atas perawatan bronkodilator pemeliharaan rutin) dalam mencegah eksaserbasi di masa depan. 127 , 138-142 Ada hubungan
yang berkelanjutan antara jumlah eosinofil darah dan efek ICS; tidak ada dan / atau efek kecil yang diamati pada jumlah eosinofil yang
lebih rendah, dengan efek yang meningkat secara bertahap yang diamati pada jumlah eosinofil yang lebih tinggi. Pemodelan data

SI
menunjukkan bahwa ICS yang mengandung rejimen memiliki sedikit atau tidak ada efek pada jumlah eosinofil darah <100 sel / µL, 138 oleh

BU
karena itu ambang batas ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan rendah untuk mendapatkan manfaat

I
TR
pengobatan dengan ICS. Ambang batas jumlah eosinofil darah> 300 sel / µL mengidentifikasi puncak dari hubungan berkelanjutan antara
IS
D

eosinofil dan ICS, dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan terbesar mendapatkan manfaat pengobatan
A U

dengan ICS. Ambang batas <100 sel / µL dan> 300 sel / µL ini harus dianggap sebagai perkiraan, bukan nilai batas yang tepat, yang dapat
AT

memprediksi berbagai kemungkinan manfaat pengobatan. Secara keseluruhan, oleh karena itu, jumlah eosinofil darah dapat membantu
N
LI

dokter memperkirakan kemungkinan respons pencegahan yang bermanfaat untuk penambahan ICS ke pengobatan bronkodilator reguler,
SA
AN

dan dengan demikian dapat digunakan sebagai biomarker dalam hubungannya dengan penilaian klinis saat membuat keputusan tentang
G

penggunaan ICS.
AN
-J
A

Sumber bukti meliputi: 1) Post-hoc analisis membandingkan ICS / LABA versus LABA 138 , 139 , 141 ; 2) Analisis yang ditentukan sebelumnya yang
PT

membandingkan terapi tiga kali lipat versus LAMA / LABA atau LAMA 127 , 140 , 142 dan, 3) analisis lain yang membandingkan ICS / LABA versus LABA /
CI
AK

LAMA 143 atau mempelajari penarikan ICS. 144-146


I H
ER

Efek pengobatan rejimen yang mengandung ICS (ICS / LAMA / LABA dan ICS / LABA vs LABA / LAMA) lebih tinggi pada pasien
AT
M

dengan risiko eksaserbasi tinggi ( ≥ 2 eksaserbasi dan / atau 1 rawat inap pada tahun sebelumnya). 126 , 127 , 140 Dengan demikian,
penggunaan jumlah eosinofil darah untuk memprediksi efek ICS harus selalu dikombinasikan dengan penilaian klinis risiko
eksaserbasi (seperti yang ditunjukkan oleh riwayat eksaserbasi sebelumnya). Faktor lain (status merokok, etnis, lokasi geografis)
dapat mempengaruhi hubungan antara efek ICS dan jumlah eosinofil darah, tetapi masih perlu diteliti lebih lanjut. Mekanisme
peningkatan efek ICS pada pasien PPOK dengan jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi masih belum jelas.

Pengulangan jumlah eosinofil darah dalam populasi perawatan primer yang besar tampaknya masuk akal, 147 meskipun variabilitas yang lebih besar
terlihat pada ambang batas yang lebih tinggi. 148 Reproduksibilitas yang lebih baik diamati pada ambang bawah (misalnya, 100 sel / µL). 149

Studi kohort telah menghasilkan hasil yang berbeda berkenaan dengan kemampuan eosinofil darah untuk memprediksi hasil eksaserbasi
di masa depan, dengan tidak ada hubungan 150 atau hubungan positif dilaporkan. 151 , 152 Perbedaan antara studi cenderung terkait dengan
riwayat eksaserbasi sebelumnya yang berbeda dan penggunaan ICS. Ada cukup bukti untuk merekomendasikan bahwa eosinofil darah
harus digunakan untuk memprediksi risiko eksaserbasi di masa depan secara individual di

19
Pasien PPOK. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan saat memulai pengobatan ICS dalam kombinasi dengan satu atau dua
bronkodilator kerja panjang ditunjukkan di Angka. 153

SI
BU
I
TR
IS
D
A U
AT

Dampak buruk. Ada bukti berkualitas tinggi dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) bahwa penggunaan ICS dikaitkan dengan
N
LI

prevalensi kandidiasis oral yang lebih tinggi, suara serak, memar kulit dan pneumonia. 131 Risiko berlebih ini telah dikonfirmasi dalam
SA
AN

penelitian ICS yang menggunakan fluticasone furoate, bahkan pada dosis rendah. 154 Pasien dengan risiko pneumonia yang lebih tinggi
G

antara lain mereka yang sedang merokok, berusia ≥ 55 tahun, memiliki riwayat eksaserbasi atau pneumonia sebelumnya, indeks massa
AN

tubuh (IMT) <25 kg / m 2, derajat dispnea MRC yang buruk dan / atau keterbatasan aliran udara yang parah. 155 , 156 Terlepas dari
-J
A

penggunaan ICS, ada bukti bahwa jumlah eosinofil darah <2% meningkatkan risiko pengembangan pneumonia. 157 Dalam studi pasien
PT

dengan PPOK sedang, ICS dengan sendirinya atau dalam kombinasi dengan LABA tidak meningkatkan risiko pneumonia. 133 , 156
CI
AK
I H
ER
AT

Hasil dari RCT telah memberikan hasil yang bervariasi mengenai risiko penurunan kepadatan tulang dan patah tulang dengan perawatan
M

ICS, yang mungkin disebabkan oleh perbedaan desain penelitian dan / atau perbedaan antara senyawa ICS. 72 , 154 , 158-160

Hasil studi observasi menunjukkan bahwa pengobatan ICS juga dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes / kontrol
diabetes yang buruk, 161 katarak, 162 dan infeksi mikobakteri 163 termasuk tuberkulosis. 164 , 165 Dengan tidak adanya data RCT tentang
masalah ini, tidak mungkin untuk menarik kesimpulan yang pasti. 166 Peningkatan risiko tuberkulosis telah ditemukan dalam
studi observasional dan meta-analisis RCT. 124 , 125

Penarikan ICS. Hasil dari studi penarikan memberikan hasil yang samar-samar mengenai konsekuensi penarikan pada fungsi
paru-paru, gejala dan eksaserbasi. 167-171 Beberapa penelitian, tetapi tidak semua, telah menunjukkan peningkatan eksaserbasi dan
/ atau gejala setelah penghentian ICS, sementara yang lain tidak. Ada bukti untuk sedikit penurunan FEV 1 ( sekitar 40 mL) dengan
penghentian ICS, 171 yang dapat dikaitkan dengan peningkatan tingkat eosinofil yang bersirkulasi pada awal. 144 Sebuah studi
baru-baru ini yang meneliti penghentian ICS dengan latar belakang terapi bronkodilator ganda menunjukkan bahwa kedua FEV
tersebut 1 kehilangan dan peningkatan frekuensi eksaserbasi yang terkait dengan penghentian ICS paling besar di antara pasien
dengan jumlah eosinofil darah ≥ 300 sel / µl pada awal. 146 Perbedaan antara studi mungkin berhubungan dengan perbedaan
dalam metodologi, termasuk penggunaan obat bronkodilator kerja lama latar belakang yang dapat meminimalkan efek
penghentian ICS.
20
Terapi inhalasi tiga kali lipat

Peningkatan pengobatan inhalasi ke LABA plus LAMA plus ICS (terapi tiga lapis) dapat terjadi dengan berbagai pendekatan. 172 Ini dapat
meningkatkan fungsi paru-paru, hasil yang dilaporkan pasien dan mencegah eksaserbasi. 173-176 Menambahkan LAMA ke LABA / ICS yang
ada meningkatkan fungsi paru-paru dan hasil yang dilaporkan pasien, khususnya risiko eksaserbasi. 174 , 177-180 Kelompok paralel,
double-blind, RCT melaporkan bahwa pengobatan dengan terapi tripel inhaler tunggal memiliki manfaat klinis yang lebih besar
dibandingkan dengan tiotropium pada pasien dengan gejala COPD, FEV. 1 < 50%, dan riwayat eksaserbasi, 142 dan RCT tersamar ganda telah
melaporkan manfaat terapi tiga inhaler tunggal dibandingkan dengan terapi kombinasi LABA / LAMA. 127 , 140

Pencarian manfaat mortalitas dengan obat pernapasan hirup pada pasien PPOK masih sulit dilakukan. Percobaan besar, prospektif dan acak

sebelumnya dengan kematian sebagai titik akhir utama gagal menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan secara statistik dengan

salmeterol / fluticasone propionate atau vilanterol / fluticasone furoate dibandingkan dengan mono-komponen dan plasebo. 132 , 133 Baru-baru ini,

percobaan yang menggunakan kombinasi tiga kombinasi LABA / LAMA / ICS dibandingkan dengan LAMA, LABA / LAMA atau LABA / ICS telah

melaporkan penurunan mortalitas dengan terapi tiga kali lipat., 181 Tidak seperti uji coba sebelumnya, penelitian terbaru menargetkan populasi

pasien yang diperkaya dengan gejala pernapasan yang meningkat dan riwayat eksaserbasi yang sering dan / atau parah sebelumnya dengan

mayoritas menerima pengobatan latar belakang dengan terapi berbasis triple atau LABA / ICS sebelum pendaftaran penelitian. Uji coba terbesar ini

(n = 10.355) membandingkan terapi rangkap tiga inhaler tunggal versus terapi ganda ICS / LABA atau LABA / LAMA. 127 ; ada penurunan yang

signifikan secara statistik sebesar 42,1% dalam risiko kematian karena semua penyebab pengobatan dan penurunan 28,6% dalam risiko kematian

karena semua penyebab termasuk data di luar pengobatan, membandingkan terapi tiga kali lipat dengan LABA / LAMA. 183 Temuan yang diputuskan

SI
BU
secara independen melaporkan penurunan kematian akibat kardiovaskular dan pernapasan, dan kematian yang terkait dengan COPD. SEBUAH post-hoc

I
TR
Analisis gabungan dari uji klinis terapi rangkap tiga yang dilakukan pada pasien PPOK berat dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan tren
IS
kematian yang lebih rendah dengan penggunaan terapi inhalasi tiga kali lipat dibandingkan dengan pengobatan berbasis non-ICS, tetapi
D
U

perbedaannya tidak signifikan secara statistik. 181


A
AT

Sebaliknya, penelitian yang lebih kecil yang telah memeriksa terapi inhalasi tripel untuk jangka waktu yang lebih pendek pada pasien dengan
N
LI

obstruksi ringan tanpa eksaserbasi yang sering atau parah sebelumnya telah gagal menunjukkan manfaat mortalitas. 182 Perlu dicatat bahwa tidak
SA

ada penelitian terbaru yang melaporkan penurunan mortalitas dengan terapi inhalasi tiga kali yang memiliki ketahanan hidup sebagai tujuan
AN

utama. 127 , 140 , 142


G
AN
-J

Efek ini paling mungkin terlihat pada pasien dengan PPOK yang bergejala parah, memiliki obstruksi aliran udara sedang hingga
A
PT

sangat parah dan riwayat eksaserbasi yang sering dan / atau parah. Selain itu, jika penurunan ICS dipertimbangkan setelah
CI

stabilitas pernapasan tercapai pada kelompok pasien ini, hal itu harus dilakukan dengan hati-hati.
AK
I H
ER

Glukokortikoid oral
AT
M

Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid 184 yang dapat menyebabkan kelemahan otot,
penurunan fungsi, dan kegagalan pernapasan pada subjek dengan PPOK yang sangat parah. Glukokortikoid sistemik untuk
mengobati eksaserbasi akut pada pasien rawat inap, atau selama kunjungan gawat darurat, telah terbukti mengurangi tingkat
kegagalan pengobatan, tingkat kekambuhan dan meningkatkan fungsi paru-paru dan sesak napas. 185 Sebaliknya, studi prospektif
tentang efek jangka panjang glukokortikoid oral pada PPOK stabil masih terbatas. 186 , 187 Oleh karena itu, meskipun glukokortikoid
oral berperan dalam manajemen akut eksaserbasi, glukokortikoid oral tidak berperan dalam pengobatan harian kronis pada PPOK
karena kurangnya manfaat yang diimbangi dengan tingginya tingkat komplikasi sistemik.

Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4)


Kemanjuran. Tindakan utama dari penghambat PDE4 adalah untuk mengurangi peradangan dengan cara menghambat pemecahan
AMP siklik intraseluler. 188 Roflumilast adalah obat oral sekali sehari tanpa aktivitas bronkodilator langsung. Roflumilast mengurangi
eksaserbasi sedang dan berat yang diobati dengan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK berat hingga
sangat parah, dan riwayat eksaserbasi. 189 Efeknya pada fungsi paru-paru adalah

21
juga terlihat ketika roflumilast ditambahkan ke bronkodilator kerja panjang, 190 dan pada pasien yang tidak terkontrol dengan
kombinasi LABA / ICS dosis tetap. 191 Efek menguntungkan dari roflumilast telah dilaporkan lebih besar pada pasien dengan
riwayat rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi akut. 192 , 193 Belum ada penelitian yang secara langsung membandingkan
roflumilast dengan kortikosteroid hirup.

Dampak buruk. Penghambat PDE4 memiliki lebih banyak efek samping dibandingkan obat hirup untuk COPD. 194 Yang paling sering adalah
diare, mual, nafsu makan berkurang, berat badan turun, sakit perut, gangguan tidur, dan sakit kepala. Roflumilast juga harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan depresi.

Antibiotik
► Dalam profilaksis studi yang lebih tua, kontinu penggunaan antibiotik tidak berpengaruh pada frekuensi eksaserbasi pada PPOK 195
, 196 dan sebuah studi yang meneliti kemanjuran kemoprofilaksis yang dilakukan pada bulan-bulan musim dingin selama periode 5
tahun menyimpulkan bahwa tidak ada manfaatnya. 197

► Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa penggunaan beberapa antibiotik secara teratur dapat mengurangi tingkat eksaserbasi. 198 , 199

► Azitromisin (250 mg / hari atau 500 mg tiga kali seminggu) atau eritromisin (500 mg dua kali per hari) selama satu tahun pada
pasien yang rentan terhadap eksaserbasi mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan perawatan biasa. 200-202

Dampak buruk. Penggunaan azitromisin dikaitkan dengan peningkatan kejadian resistensi bakteri, perpanjangan
interval QTc, dan gangguan tes pendengaran. 202

SI
BU
Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (NAC, karbosistein)
I
TR
IS
D

► Pada pasien PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi, pengobatan rutin dengan mukolitik seperti erdosteine,
U

karbosistein dan N-asetilsistein dapat mengurangi eksaserbasi dan sedikit meningkatkan status kesehatan. 203-205
A
AT
N
LI

Obat lain dengan potensi anti inflamasi


SA
AN

Dua RCT pada pasien PPOK yang dilakukan sebelum tahun 2005 yang menyelidiki penggunaan imunoregulator melaporkan
G
AN

penurunan keparahan dan frekuensi eksaserbasi. 206 , 207 Studi tambahan diperlukan untuk memeriksa efek jangka panjang dari
-J

terapi ini pada pasien yang menerima terapi pemeliharaan PPOK yang saat ini direkomendasikan.
A
PT
CI

Baru-baru ini empat studi fase 3 besar telah menyelidiki kemanjuran mepolizumab antibodi monoklonal anti-IL-5. 208 dan
AK

reseptor anti-IL-5- α antibodi benralizumab 209 pada pasien dengan PPOK parah, eksaserbasi berulang dan bukti darah
I H

tepi peradangan eosinofilik meskipun terapi inhalasi intensitas tinggi. Studi menunjukkan penurunan 15-20% dalam
ER
AT

tingkat eksaserbasi parah tetapi efeknya tidak selalu secara statistik


M

signifikan dan itu bervariasi antara studi dan dosis. Tidak ada efek pada FEV 1 atau skor kualitas hidup dan tidak ada
hubungan yang konsisten antara respons terhadap pengobatan dan jumlah eosinofil darah tepi. SEBUAH post-hoc
Analisis uji coba mepolizumab menunjukkan manfaat yang lebih besar dan bukti yang lebih jelas dari efek pengobatan terkait eosinofil
darah terhadap eksaserbasi yang diobati dengan kortikosteroid oral meningkatkan kemungkinan bahwa pengobatan ini mungkin
menemukan peran dalam subkelompok yang sangat dipilih dari pasien dengan PPOK eosinofilik dan sering membutuhkan kortikosteroid
oral . Studi lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki kemungkinan ini.

Pengubah nedocromil dan leukotriene belum diuji secara memadai pada pasien PPOK dan bukti yang tersedia tidak
mendukung penggunaannya. 210 , 211

Tidak ada bukti manfaat, dan beberapa bukti bahaya, termasuk keganasan dan pneumonia, setelah pengobatan
dengan antibodi anti-TNF-alfa (infliximab) pada PPOK sedang hingga berat. 212

Simvastatin tidak mencegah eksaserbasi pada pasien PPOK yang tidak memiliki indikasi metabolik atau kardiovaskular

22
untuk pengobatan statin. 213 Hubungan antara penggunaan statin dan hasil yang lebih baik (termasuk penurunan
eksaserbasi dan mortalitas) telah dilaporkan dalam studi observasi pasien PPOK yang menerimanya untuk indikasi
kardiovaskular dan metabolik. 214

Tidak ada bukti bahwa suplementasi dengan vitamin D berdampak positif pada eksaserbasi pada pasien yang tidak dipilih. 215 Dalam
meta-analisis suplemen vitamin D baru-baru ini mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien dengan tingkat vitamin D awal yang
rendah. 216

Masalah yang terkait dengan persalinan yang dihirup

SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT

Perawatan farmakologis lainnya


N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

REHABILITASI, PENDIDIKAN & PENGELOLAAN DIRI

Rehabilitasi paru
Rehabilitasi paru didefinisikan sebagai "intervensi komprehensif berdasarkan penilaian pasien menyeluruh diikuti dengan terapi yang
disesuaikan dengan pasien yang mencakup, tetapi tidak terbatas pada, pelatihan olahraga, pendidikan, intervensi manajemen diri yang
bertujuan untuk mengubah perilaku, dirancang untuk meningkatkan kondisi fisik dan psikologis pasien. orang dengan penyakit
pernapasan kronis dan untuk mempromosikan kepatuhan jangka panjang pada perilaku yang meningkatkan kesehatan. " 217 Manfaat
rehabilitasi paru bagi pasien PPOK sangat besar ( lihat Tabel), dan

23
rehabilitasi telah terbukti menjadi strategi terapeutik yang paling efektif untuk memperbaiki sesak napas, status
kesehatan, dan toleransi olahraga. 218

SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT

SUPPORTIVE, PALLIATIVE, END-OF-LIFE & HOSPICE CARE


N
LI
SA

Kontrol gejala dan perawatan paliatif


AN
G
AN

Perawatan paliatif adalah istilah luas yang mencakup pendekatan untuk pengendalian gejala serta manajemen pasien terminal
-J

yang mendekati kematian. Tujuan dari perawatan paliatif adalah untuk mencegah dan meringankan penderitaan, dan untuk
A
PT

mendukung kualitas hidup terbaik bagi pasien dan keluarganya, terlepas dari stadium penyakit atau kebutuhan akan terapi lain. 219
CI

Bahkan ketika menerima terapi medis yang optimal banyak pasien PPOK terus mengalami sesak napas yang menyusahkan,
AK

gangguan kapasitas olah raga, kelelahan, dan menderita panik, cemas dan depresi ( lihat Tabel). 220
IH
ER
AT
M

24
PENGOBATAN LAINNYA

Terapi oksigen dan dukungan ventilasi


Terapi oksigen. Pemberian oksigen jangka panjang (> 15 jam per hari) untuk pasien dengan gagal napas kronis telah terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan hipoksemia istirahat berat. 221 Sesak napas dapat berkurang pada pasien
PPOK yang hipoksemik ringan, atau non-hipoksemik tetapi tidak memenuhi syarat untuk terapi oksigen di rumah, ketika oksigen
diberikan selama latihan olahraga; Namun, penelitian menunjukkan tidak ada perbaikan sesak dalam kehidupan sehari-hari dan
tidak ada manfaat pada kualitas hidup terkait kesehatan ( lihat Tabel). 222 , 223

SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G

Dukungan Ventilasi
AN
-J

Selama eksaserbasi COPD. Ventilasi noninvasif (NIV) berupa noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)
A
PT

merupakan standar perawatan penurunan morbiditas dan mortalitas pada pasien rawat inap dengan eksaserbasi
CI

PPOK dan gagal napas akut. 224-226


AK
I H
ER

Pasien yang stabil. Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, ada manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan tekanan
AT

saluran napas positif berkelanjutan (CPAP) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan risiko masuk rumah sakit. 227
M

► Apakah akan menggunakan NPPV secara kronis di rumah untuk mengobati pasien dengan gagal napas akut dan kronis setelah
rawat inap masih belum ditentukan dan hasilnya mungkin dipengaruhi oleh hiperkapnia persisten. 228

► Sebuah RCT prospektif multicenter (13 situs) baru-baru ini dari pasien PPOK (n = 116) dengan hiperkapnia persisten (PaCO2). 2
> 53 mmHg) menunjukkan bahwa menambahkan NIV di rumah ke terapi oksigen secara signifikan memperpanjang waktu masuk kembali
atau kematian dalam 12 bulan. 228

► Dua studi retrospektif sebelumnya 229 , 230 dan dua dari tiga RCT 228 , 231-234 melaporkan penurunan rawat inap ulang dan
peningkatan kelangsungan hidup dengan menggunakan NPPV pasca rawat inap.
► Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, ada manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan tekanan saluran
napas positif berkelanjutan (CPAP) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan risiko masuk rumah sakit. 227

Intervensi Bedah
Operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS). LVRS adalah prosedur pembedahan di mana bagian paru-paru direseksi

25
mengurangi hiperinflasi, 235 membuat otot pernapasan menjadi generator tekanan yang lebih efektif dengan meningkatkan efisiensi
mekanisnya. 236 , 237 LVRS meningkatkan tekanan elastisitas paru-paru dan dengan demikian meningkatkan laju aliran ekspirasi dan
mengurangi eksaserbasi. 238 , 239

Transplantasi paru-paru. Pada pasien yang dipilih secara tepat dengan PPOK yang sangat parah, transplantasi paru telah terbukti meningkatkan
status kesehatan dan kapasitas fungsional tetapi tidak memperpanjang kelangsungan hidup. 240-242 Lebih dari 70% transplantasi paru yang

dilakukan pada pasien PPOK adalah transplantasi paru ganda; sisanya adalah transplantasi paru tunggal. 243 Transplantasi paru bilateral telah

dilaporkan memberikan kelangsungan hidup yang lebih lama daripada transplantasi paru tunggal pada pasien PPOK,

terutama yang berusia <60 tahun. 244 Kelangsungan hidup rata-rata untuk transplantasi paru pada semua pasien PPOK telah meningkat menjadi 5,5 tahun; itu

adalah 7 tahun pada mereka yang menerima transplantasi paru bilateral dan 5 tahun pada mereka yang menerima transplantasi paru tunggal. 243

SI
I BU
TR
IS
D
A U
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER

Intervensi bronkoskopi untuk mengurangi hiperinflasi pada emfisema berat


AT
M

Karena morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan LVRS, pendekatan bronkoskopi yang kurang invasif untuk pengurangan paru-paru
telah diperiksa. 245 Ini termasuk berbagai prosedur bronkoskopi yang berbeda. 245 Meskipun teknik-teknik ini sangat berbeda satu sama lain,
mereka memiliki kesamaan dalam tujuan mereka untuk menurunkan volume toraks untuk memperbaiki mekanisme paru-paru, dinding
dada dan otot pernapasan.

Studi prospektif menunjukkan bahwa penggunaan bronkial stent tidak efektif. 246 Sebuah studi multisenter yang meneliti efek sealant paru
untuk membuat pengurangan paru-paru dihentikan sebelum waktunya; sementara penelitian tersebut melaporkan manfaat yang
signifikan dalam beberapa parameter fisiologis, intervensi dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. 247

Sebuah RCT multisenter prospektif besar dari penempatan katup endobronkial menunjukkan perbaikan yang signifikan secara statistik
di FEV 1 dan jarak berjalan kaki 6 menit dibandingkan dengan terapi kontrol pada 6 bulan pasca intervensi. 248 Namun,
besarnya peningkatan yang diamati tidak bermakna secara klinis. Selanjutnya, kemanjuran katup endobronkial yang
sama telah dipelajari pada pasien heterogen, 249 atau heterogen dan homogen
empisema 27 dengan hasil yang beragam. Peningkatan FEV median yang tidak signifikan 1 pada tiga bulan pasca implantasi
katup dalam satu penelitian dikaitkan dengan penempatan katup pada beberapa pasien dengan jaminan interlobar
26
ventilasi. 249 Studi lain menunjukkan peningkatan FEV yang signifikan 1 dan jarak berjalan 6 menit pada subjek yang dipilih karena
tidak adanya ventilasi kolateral interlobar dibandingkan dengan kelompok kontrol pada 6 bulan. 27 Efek samping pada kelompok
perawatan katup endobronkial pada kedua studi termasuk pneumotoraks, pelepasan katup, atau penggantian katup. 27

Manfaat yang lebih besar ditunjukkan dalam paten dengan heterogen dibandingkan dengan mereka dengan emfisema homogen. 27 Sebuah
RCT penempatan katup endobronkial dibandingkan dengan perawatan biasa dilakukan hanya pada emfisematosa homogen
pasien tanpa ventilasi kolateral interlobar melaporkan peningkatan FEV 1, Jarak berjalan 6 menit dan status kesehatan pada 6 bulan
dengan pengurangan lobus yang ditargetkan pada 97% subjek yang diukur dengan CT volumetrik (pengurangan rata-rata
1.195 ml). 250 Sebuah multisenter besar, prospektif, RCT pengobatan katup endobronkial pada pasien dengan distribusi
emfisema heterogen dan sedikit atau tanpa ventilasi kolateral, menunjukkan manfaat yang bermakna secara klinis
dibandingkan perawatan standar saat ini dalam fungsi paru, dispnea, kapasitas olahraga, dan kualitas hidup setidaknya 12
bulan pasca prosedur. 251 Pneumotoraks terlihat pada 26,6% subjek yang diobati dengan katup endobronkial biasanya dalam
72 jam pertama prosedur (76%). 250-252 RCT prospektif multisenter besar lainnya menggunakan jenis katup endobronkial yang
berbeda pada pasien yang dipilih untuk pengobatan lobus target berdasarkan integritas fisura yang dinilai tinggi.
resolusi CT dada menunjukkan peningkatan FEV rata-rata antar kelompok yang signifikan 1 dari baseline (0,101L) dan perbedaan
antara kelompok FEV 25,7% 1 tingkat responden (peningkatan ≥15%). Hasil ini bertahan selama 12 bulan. Kelompok yang diobati
dengan katup endobronkial juga mengalami penurunan hiperinflasi dan dispnea yang signifikan. Status kesehatan yang meningkat
dan kualitas hidup juga diamati. Konsisten dengan penelitian sebelumnya, pneumotoraks terjadi pada 25,5% pasien yang diobati
dengan katup endobronkial; mayoritas terjadi dalam tiga hari pertama setelah prosedur selama periode rata-rata rawat inap.
Pneumotoraks onset awal pada kelompok pengobatan katup endobronkial kemungkinan hasil dari perubahan konformasi paru

SI
karena penurunan volume akut pada lobus target emfisematosa dengan terapi katup yang memicu ekspansi lobus non-target

BU
ipsilateral yang cepat, indikator yang diakui dari oklusi lobus target yang berhasil pada pasien dengan celah utuh atau tidak adanya

I
TR
ventilasi kolateral. 253 Terjadinya pneumotoraks menyoroti perlunya dokter yang melakukan prosedur ini memiliki keahlian dalam
IS
D

penatalaksanaan komplikasi prosedural. 253 Namun, setelah periode pasca-prosedur, pasien yang diobati dengan katup
A U

endobronkial dibandingkan dengan perawatan biasa cenderung memiliki jumlah eksaserbasi dan episode gagal napas yang lebih
AT

rendah. Perbandingan manfaat pengobatan dan komplikasi yang terkait dengan penempatan katup endobronkial dibandingkan
N
LI

dengan LVRS menunjukkan manfaat yang sebanding dengan pengobatan katup endobronkial tetapi dengan komplikasi yang lebih
SA

sedikit. 251 Terapi katup endobronkial sekarang tersedia secara klinis dan disetujui untuk pengobatan di banyak negara dalam
AN

pengobatan pasien yang memiliki fisura utuh atau kurangnya ventilasi kolateral. 251 , 254 , 255
G
AN
-J
A
PT

Teknik pengurangan volume paru-paru bronkoskopi lainnya tidak bergantung pada adanya fisura utuh atau tidak adanya
CI
AK

ventilasi kolateral. Dalam RCT prospektif, ablasi uap termal yang ditargetkan pada segmen yang lebih sakit menghasilkan
H

perbaikan yang bermakna secara klinis dan signifikan secara statistik pada fungsi paru-paru dan status kesehatan pada 6
I
ER

bulan. Eksaserbasi PPOK adalah efek samping serius yang paling umum. Daya tahan perubahan ini kemudian dilaporkan
AT
M

pada follow up 12 bulan. 256 , 257 Terapi ini memiliki ketersediaan klinis yang terbatas.

Dua percobaan multisenter telah memeriksa kumparan nitinol yang ditanamkan ke dalam paru-paru dibandingkan dengan perawatan
biasa pada perubahan dalam jarak berjalan kaki 6 menit, fungsi paru dan status kesehatan pada pasien dengan emfisema homogen dan
heterogen lanjut. Kedua studi tersebut melaporkan peningkatan jarak berjalan 6 menit dengan perawatan koil dibandingkan dengan
kontrol dan peningkatan yang lebih kecil pada FEV 1, dan kualitas hidup diukur dengan St George's Respiratory Questionnaire. 258 , 259

Komplikasi utama termasuk pneumonia, pneumotoraks, hemoptisis dan eksaserbasi PPOK terjadi lebih sering pada
kelompok koil. 259 Terapi ini memiliki ketersediaan klinis yang terbatas.

Data tambahan diperlukan untuk menentukan teknik volume paru bronkoskopi yang optimal untuk menghasilkan penurunan volume paru
bronkoskopi pada pasien yang kekurangan integritas fisura, atau menunjukkan ventilasi kolateral, dan untuk menyempurnakan prosedur
untuk mengurangi komplikasi dan meningkatkan hasil klinis jangka panjang. 259

27
PENGELOLAAN COPD STABIL

POIN KUNCI KESELURUHAN:

• Strategi manajemen untuk PPOK yang stabil harus didominasi oleh penilaian gejala
individual dan risiko eksaserbasi di masa depan.

• Semua orang yang merokok harus sangat didorong dan didukung untuk berhenti.

• Tujuan pengobatan utama adalah pengurangan gejala dan risiko eksaserbasi di masa

• depan. Strategi manajemen meliputi intervensi farmakologis dan non-farmakologis.

Pasien PPOK harus menjalani penilaian tingkat keparahan obstruksi aliran udara mereka, gejala, riwayat eksaserbasi,
paparan faktor risiko dan komorbiditas ( Angka) untuk memandu manajemen. Penilaian tersebut dirangkum dalam Bab
2.

Kami mengusulkan pendekatan yang disesuaikan untuk memulai pengobatan berdasarkan tingkat gejala dan risiko
eksaserbasi. Pengobatan dapat ditingkatkan / diturunkan berdasarkan adanya gejala utama sesak napas dan keterbatasan

SI
BU
olahraga, dan terus terjadinya eksaserbasi saat menjalani terapi pemeliharaan. Dasar dari rekomendasi ini, yang

I
TR
mengusulkan pendekatan terorganisir untuk pengobatan, sebagian berasal dari bukti yang dihasilkan dari uji coba
IS
D

terkontrol secara acak. Namun, karena rekomendasi ini dimaksudkan untuk mendukung pengambilan keputusan dokter,
U

mereka juga memasukkan nasihat ahli berdasarkan pengalaman klinis.


A
AT
N
LI

Sangat penting bagi orang dengan COPD untuk memahami sifat penyakit, faktor risiko perkembangannya, dan peran yang
SA

harus mereka dan petugas layanan kesehatan mereka mainkan untuk mencapai hasil manajemen dan kesehatan yang
AN

optimal.
G
AN
-J

Setelah penilaian, manajemen awal harus membahas pengurangan paparan faktor risiko termasuk berhenti
A
PT

merokok. Vaksinasi harus ditawarkan, dan pasien harus menerima nasihat umum tentang hidup sehat, termasuk
CI

diet, dan bahwa latihan fisik aman dan dianjurkan untuk orang dengan COPD. Farmakoterapi awal harus didasarkan
AK
H

pada kelompok EMAS pasien ( Angka). Pasien harus diberikan panduan tentang manajemen diri sesak napas,
I
ER

konservasi energi dan manajemen stres, dan mereka harus diberi rencana tindakan tertulis. Komorbiditas juga harus
AT

dikelola ( Gambar).
M

Pasien harus ditinjau ulang setelah interval yang sesuai dan tingkat gejala mereka saat ini (menggunakan skor CAT
atau mMRC) dan frekuensi eksaserbasi dinilai. Efek pengobatan dan kemungkinan efek samping harus dievaluasi,
dan komorbiditas dinilai kembali.

Teknik penghirup; kepatuhan terhadap terapi yang diresepkan (baik farmakologis dan non-farmakologis); status merokok
dan keterpaparan lanjutan terhadap faktor risiko harus diperiksa. Aktivitas fisik harus didorong dan rujukan untuk
rehabilitasi paru dipertimbangkan. Kebutuhan akan terapi oksigen, dukungan ventilasi, pengurangan volume paru dan
pendekatan paliatif harus ditinjau. Rencana tindakan harus diperbarui. Spirometri harus diulang setidaknya setiap tahun.

Terapi farmakologis dan non-farmakologis harus disesuaikan seperlunya (lihat di bawah) dan tinjauan lebih lanjut
dilakukan ( Angka).

28
SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT

Tujuan pengobatan PPOK yang stabil adalah untuk memperbaiki gejala, toleransi olahraga dan status kesehatan selain
CI
AK

mengurangi risiko dengan mencegah perkembangan penyakit, eksaserbasi dan kematian.


IH
ER
AT

IDENTIFIKASI DAN KURANGI EKSPOSUR TERHADAP FAKTOR RISIKO


M

Identifikasi dan pengurangan eksposur faktor risiko ( lihat Tabel) 60 , 337 , 338 penting dalam pengobatan dan
pencegahan PPOK. Merokok adalah faktor risiko COPD yang paling sering ditemui dan mudah diidentifikasi, dan
berhenti merokok harus terus didorong untuk semua individu yang merokok. Pengurangan total paparan pribadi
terhadap debu, asap, dan gas pekerjaan, serta polutan udara dalam dan luar ruangan, juga harus ditangani.

29
SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN FARMAKOLOGIS


Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala, risiko dan keparahan eksaserbasi, serta meningkatkan status kesehatan
dan toleransi olahraga pasien PPOK. Sebagian besar obat dihirup sehingga teknik inhaler yang tepat sangat relevan.
Poin-poin penting untuk menghirup obat-obatan, penggunaan bronkodilator, penggunaan agen anti-inflamasi dan
penggunaan perawatan farmakologis dirangkum dalam Tabel.

30
M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
SA
LI
N
AT
AU
D
IS
TR
IBU
SI

31
Algoritma untuk penilaian, inisiasi dan manajemen tindak lanjut pengobatan
farmakologis
Model untuk INISIASI manajemen farmakologis PPOK sesuai dengan penilaian gejala individual dan risiko eksaserbasi
mengikuti skema penilaian ABCD ditampilkan. Ada kekurangan bukti berkualitas tinggi yang mendukung strategi
pengobatan farmakologis awal pada pasien PPOK yang baru didiagnosis. Gambar di bawah ini adalah upaya untuk
memberikan panduan klinis menggunakan bukti terbaik yang tersedia.

SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Definisi singkatan: eos: jumlah eosinofil darah dalam sel per mikroliter; mMRC: kuesioner dispnea Dewan Riset
Medis yang dimodifikasi; CAT ™: COPD Assessment Test ™.

Setelah penerapan terapi, pasien harus dinilai ulang untuk pencapaian tujuan pengobatan dan identifikasi
hambatan untuk pengobatan yang berhasil. Setelah meninjau respons pasien terhadap permulaan pengobatan,
penyesuaian dalam pengobatan farmakologis mungkin diperlukan.

Algoritme terpisah disediakan untuk MENGIKUTI pengobatan, di mana penatalaksanaannya masih berdasarkan gejala dan
eksaserbasi, tetapi anjuran tidak bergantung pada kelompok EMAS pasien saat diagnosis ( lihat Gambar berikutnya).
Rekomendasi tindak lanjut ini dirancang untuk memfasilitasi penatalaksanaan pasien yang menjalani pengobatan pemeliharaan, baik
secara dini setelah pengobatan awal atau setelah bertahun-tahun masa tindak lanjut. Rekomendasi ini menggabungkan bukti terbaru dari
uji klinis dan penggunaan jumlah eosinofil darah tepi sebagai penanda biologis untuk memandu penggunaan terapi ICS untuk
pencegahan eksaserbasi.
32
SI
IBU
TR
IS
D
A U
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H

Itu Gambar di atas menyarankan strategi eskalasi dan de-eskalasi berdasarkan kemanjuran yang tersedia serta data keamanan. Respon
ER
AT

terhadap peningkatan pengobatan harus selalu ditinjau, dan penurunan harus dipertimbangkan jika ada kekurangan manfaat klinis dan /
M

atau efek samping yang terjadi. Penurunan eskalasi juga dapat dipertimbangkan pada pasien PPOK yang menerima pengobatan yang
kembali dengan resolusi beberapa gejala yang kemudian mungkin memerlukan terapi yang lebih sedikit. Pasien, yang
mempertimbangkan modifikasi pengobatan, khususnya penurunan eskalasi, harus dilakukan di bawah pengawasan medis yang ketat.
Kami sepenuhnya menyadari bahwa peningkatan pengobatan belum diuji secara sistematis; uji coba de-eskalasi juga terbatas dan hanya
mencakup ICS.

Manajemen farmakologis awal


Bronkodilator kerja pendek penyelamatan harus diresepkan untuk semua pasien untuk menghilangkan gejala dengan segera.

grup A
► Semua pasien Grup A harus ditawarkan pengobatan bronkodilator berdasarkan efeknya pada sesak napas. Ini bisa
berupa bronkodilator kerja pendek atau panjang.

► Ini harus dilanjutkan jika manfaat didokumentasikan.

33
Grup B
► Terapi awal harus terdiri dari bronkodilator kerja panjang. Bronkodilator inhalasi kerja panjang lebih baik daripada bronkodilator kerja
pendek yang diminum sesuai kebutuhan, yaitu, pro re nata ( prn) dan oleh karena itu direkomendasikan. 260 , 261

► Tidak ada bukti yang merekomendasikan satu kelas bronkodilator kerja lama daripada yang lain untuk meredakan gejala
awal pada kelompok pasien ini. Pada pasien individu, pilihan harus bergantung pada persepsi pasien tentang pengurangan
gejala.

► Untuk pasien dengan sesak napas berat, terapi awal dengan dua bronkodilator dapat dipertimbangkan. 121

► Pasien grup B cenderung memiliki penyakit penyerta yang dapat menambah gejala dan mempengaruhi
prognosis mereka, dan kemungkinan ini harus diselidiki. 262 , 263

Grup C
► Terapi awal harus terdiri dari bronkodilator kerja panjang tunggal. Dalam dua perbandingan head-to-head 99 , 264 LAMA yang diuji lebih
unggul dari LABA terkait pencegahan eksaserbasi (untuk detailnya lihat Bagian 3) oleh karena itu kami merekomendasikan memulai
terapi dengan LAMA dalam kelompok ini.

Grup D

SI
BU
► Secara umum, terapi dapat dimulai dengan LAMA karena memiliki efek pada sesak napas dan eksaserbasi (lihat

I
Bagian 3). TR
IS
D
U

► Untuk pasien dengan gejala yang lebih parah (urutan besarnya CAT ™ ≥ 20), terutama didorong oleh dispnea yang lebih parah
A
AT

dan / atau pembatasan latihan, LAMA / LABA dapat dipilih sebagai pengobatan awal berdasarkan penelitian dengan hasil yang dilaporkan
N
LI

pasien sebagai titik akhir utama di mana kombinasi LABA / LAMA menunjukkan hasil yang lebih unggul dibandingkan dengan zat tunggal
SA

(lihat Bagian 3). Keuntungan LABA / LAMA dibandingkan LAMA untuk pencegahan eksaserbasi belum dibuktikan secara konsisten,
AN

sehingga keputusan untuk menggunakan LABA / LAMA sebagai pengobatan awal harus dipandu oleh tingkat gejala.
G
AN
-J
A
PT

► Pada beberapa pasien, terapi awal dengan LABA / ICS mungkin menjadi pilihan pertama; pengobatan ini memiliki kemungkinan terbesar untuk
CI

mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan jumlah eosinofil darah ≥ 300 sel / µL. LABA / ICS juga dapat menjadi pilihan pertama pada pasien
AK
H

PPOK dengan riwayat asma.


I
ER
AT

► ICS dapat menyebabkan efek samping seperti pneumonia, 155 , 264 jadi sebaiknya digunakan sebagai terapi awal hanya setelah kemungkinan
M

manfaat klinis versus risiko telah dipertimbangkan.

Manajemen farmakologis tindak lanjut

Algoritme pengobatan farmakologis tindak lanjut dapat diterapkan pada setiap pasien yang telah menjalani pengobatan
pemeliharaan terlepas dari kelompok GOLD yang dialokasikan pada permulaan pengobatan. Kebutuhan untuk mengobati
terutama dispnea / keterbatasan olahraga atau mencegah eksaserbasi lebih lanjut harus dievaluasi. Jika perubahan pengobatan
dianggap perlu, maka pilih algoritma yang sesuai untuk dispnea atau eksaserbasi; algoritma eksaserbasi juga harus digunakan
untuk pasien yang memerlukan perubahan pengobatan untuk dispnea dan eksaserbasi. Identifikasi kotak mana yang sesuai
dengan perawatan pasien saat ini.

Penatalaksanaan farmakologis tindak lanjut harus berpedoman pada prinsip-prinsip pertama ulasan dan menilai, kemudian menyesuaikan jika diperlukan:

34
► Ulasan
• Kaji gejala (dispnea) dan risiko eksaserbasi.
► Menilai
• Kaji teknik dan kepatuhan inhaler, dan peran pendekatan non-farmakologis (dibahas nanti dalam bab ini).

► Menyesuaikan

• Sesuaikan pengobatan farmakologis, termasuk eskalasi atau de-eskalasi. Mengganti perangkat inhaler atau molekul dalam
kelas yang sama (misalnya menggunakan bronkodilator kerja panjang yang berbeda) dapat dianggap sesuai. Setiap
perubahan dalam pengobatan membutuhkan tindakan berikutnya ulasan dari respon klinis, termasuk efek samping.

Dispnea

► Untuk pasien dengan sesak napas terus-menerus atau pembatasan olahraga aktif bronkodilator kerja panjang monoterapi, 265
penggunaan dua bronkodilator dianjurkan.

• Jika penambahan bronkodilator kerja panjang kedua tidak memperbaiki gejala, kami menyarankan pengobatan
dapat diturunkan lagi menjadi monoterapi. Beralih perangkat atau molekul inhaler juga dapat dipertimbangkan.

SI
Untukpasien dengan sesak napas persisten atau pembatasan olahraga LABA / ICS pengobatan, LAMA dapat ditambahkan ke

BU
meningkat menjadi terapi tiga kali lipat.

I
TR
IS
• Sebagai alternatif, peralihan dari LABA / ICS ke LABA / LAMA harus dipertimbangkan jika indikasi asli untuk ICS
D
U

tidak sesuai (misalnya, ICS digunakan untuk mengobati gejala tanpa adanya riwayat eksaserbasi), atau terdapat
A
AT

kurangnya respons. untuk pengobatan ICS, atau jika efek samping ICS memerlukan penghentian.
N
LI

► Pada semua tahap, dispnea karena penyebab lain (bukan PPOK) harus diselidiki dan diobati dengan tepat. Teknik dan
SA
AN

kepatuhan inhalasi harus dipertimbangkan sebagai penyebab respon pengobatan yang tidak memadai.
G
AN

Eksaserbasi
-J
A
PT

► Untuk pasien dengan eksaserbasi terus-menerus bronkodilator kerja panjang monoterapi, eskalasi ke LABA / LAMA atau LABA / ICS
CI
AK

direkomendasikan. LABA / ICS mungkin lebih disukai untuk pasien dengan riwayat atau temuan sugestif asma. Jumlah eosinofil darah
H

dapat mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan respons yang bermanfaat terhadap ICS. Untuk
I
ER

pasien dengan satu eksaserbasi per tahun, tingkat darah perifer ≥ 300 eosinofil / µL mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin merespon
AT

pengobatan LABA / ICS. 138 , 139 Untuk pasien dengan ≥ 2 eksaserbasi sedang per tahun atau setidaknya satu eksaserbasi parah yang
M

membutuhkan rawat inap pada tahun sebelumnya, pengobatan LABA / ICS dapat dipertimbangkan pada jumlah eosinofil darah ≥ 100 sel / µL,
karena efek ICS lebih terlihat pada pasien dengan eksaserbasi yang lebih besar. frekuensi dan / atau tingkat keparahan. 127

► Pada pasien yang mengembangkan eksaserbasi lebih lanjut LABA / LAMA terapi kami menyarankan dua jalur alternatif. Jumlah eosinofil

darah <100 sel / µL dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan rendah dari respon ICS yang menguntungkan:

• Eskalasi ke LABA / LAMA / ICS. Respon yang menguntungkan setelah penambahan ICS dapat diamati pada jumlah eosinofil
darah ≥ 100 sel / µL, dengan besaran respon yang lebih besar kemungkinan besar dengan jumlah eosinofil yang lebih tinggi.

• Tambahkan roflumilast atau azitromisin (lihat di bawah) jika eosinofil darah <100 sel / µL.

► Pada pasien yang mengembangkan eksaserbasi lebih lanjut LABA / ICS terapi, kami merekomendasikan peningkatan ke terapi tiga kali
lipat dengan menambahkan LAMA. 127 , 179 Alternatifnya, pengobatan dapat dialihkan ke LABA / LAMA jika tidak ada tanggapan

35
untuk pengobatan ICS, atau jika efek samping ICS memerlukan penghentian.

► Jika pasien dirawat dengan LABA / LAMA / ICS yang masih mengalami eksaserbasi, opsi berikut dapat dipertimbangkan:
• Tambahkan roflumilast. Ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan FEV 1 < 50% prediksi dan bronkitis kronis, 191
terutama jika mereka pernah mengalami setidaknya satu kali rawat inap karena eksaserbasi sebelumnya
tahun. 192 , 266

• Tambahkan makrolida. Bukti terbaik yang tersedia ada untuk penggunaan azitromisin, terutama pada mereka yang bukan
perokok aktif. 193 , 202 Pertimbangan untuk pengembangan organisme resisten harus diperhitungkan dalam pengambilan
keputusan.
• Menghentikan ICS. Hal ini dapat dipertimbangkan jika ada efek samping (seperti pneumonia) atau dilaporkan
kurangnya khasiat. Namun, jumlah eosinofil darah ≥ 300 sel / µL mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan
terbesar mengalami lebih banyak eksaserbasi setelah penghentian ICS dan yang selanjutnya harus diikuti untuk
kambuh eksaserbasi. 145 , 146

PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN


NON-FARMAKOLOGIS
Perawatan non-farmakologis melengkapi perawatan farmakologis dan harus menjadi bagian dari manajemen PPOK

SI
BU
yang komprehensif.

I
TR
IS
Setelah menerima diagnosis PPOK, pasien harus diberi informasi lebih lanjut tentang kondisinya. Dokter harus
D
U

menekankan pentingnya lingkungan bebas asap, meresepkan vaksinasi, memberdayakan kepatuhan terhadap obat
A
AT

yang diresepkan, memastikan teknik inhaler yang tepat, meningkatkan aktivitas fisik dan merujuk pasien (EMAS B
N
LI

EMAS D) ke rehabilitasi paru.


SA
AN

Beberapa tindakan non-farmakologis yang relevan berdasarkan kelompok EMAS DIAGNOSA diringkas dalam
G
AN

Meja di bawah.
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

36
Pendidikan dan manajemen diri

Pendidikan manajemen diri dan pembinaan oleh profesional perawatan kesehatan harus menjadi komponen utama dari "Model Perawatan
Kronis" dalam konteks sistem pemberian perawatan kesehatan.

Tujuan dari intervensi manajemen diri adalah untuk memotivasi, melibatkan, dan melatih pasien untuk secara positif menyesuaikan perilaku
kesehatan mereka dan mengembangkan keterampilan untuk mengelola PPOK mereka dengan lebih baik setiap hari. 267 Dokter dan penyedia layanan
kesehatan perlu melampaui pendekatan pendidikan murni / pemberian nasihat (didaktik) untuk membantu pasien belajar dan mengadopsi
keterampilan manajemen diri yang berkelanjutan. Dasar yang memungkinkan pasien menjadi mitra aktif dalam perawatan berkelanjutan mereka
adalah untuk membangun pengetahuan dan keterampilan. Penting untuk disadari bahwa pendidikan pasien saja tidak dengan sendirinya
mengubah perilaku atau bahkan memotivasi pasien, dan tidak berdampak pada peningkatan kinerja olahraga atau fungsi paru-paru. 268 , 269 tetapi
dapat berperan dalam meningkatkan keterampilan, kemampuan untuk mengatasi penyakit, dan status kesehatan. 217

SI
IBU
TR
IS
D
A U
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

37
Terapi oksigen
Algoritme yang sesuai untuk resep oksigen untuk pasien PPOK ditunjukkan di bawah ini.

SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
I
ER
AT
M

38
Poin-poin penting untuk penggunaan perawatan non-farmakologis diberikan sebagai berikut Meja.

SI
BU
I
TR
IS
D
A U
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

39
PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT
Tindak lanjut rutin pasien PPOK sangat penting. Fungsi paru-paru dapat memburuk seiring waktu, bahkan dengan perawatan terbaik yang
tersedia. Gejala, eksaserbasi dan ukuran objektif dari pembatasan aliran udara harus dipantau untuk menentukan kapan harus mengubah
penatalaksanaan dan untuk mengidentifikasi komplikasi dan / atau komorbiditas yang mungkin berkembang. Berdasarkan literatur saat ini,
manajemen diri komprehensif atau pemantauan rutin tidak menunjukkan manfaat jangka panjang dalam hal status kesehatan dibandingkan
perawatan biasa saja untuk pasien PPOK dalam praktik umum. 270

PENGELOLAAN EKACERBASI

POIN KUNCI KESELURUHAN:

• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai perburukan akut gejala pernapasan yang menghasilkan
terapi tambahan.

• Karena gejalanya tidak spesifik untuk COPD, diagnosis banding yang relevan harus dipertimbangkan.

• Eksaserbasi PPOK dapat dipicu oleh beberapa faktor. Penyebab tersering adalah
infeksi saluran pernafasan.

SI
BU
• Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi
I
TR
saat ini dan untuk mencegah kejadian selanjutnya.
IS
D
U

• Beta inhalasi short-acting 2- agonis, dengan atau tanpa antikolinergik kerja pendek,
A
AT

direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati eksaserbasi akut.


N
LI
SA

• Terapi pemeliharaan dengan bronkodilator kerja lama harus dimulai sesegera mungkin sebelum
AN

keluar dari rumah sakit.


G
AN

• Kortikosteroid sistemik dapat meningkatkan fungsi paru-paru (FEV 1), oksigenasi dan mempersingkat
-J
A

waktu pemulihan dan durasi rawat inap. Durasi terapi sebaiknya tidak lebih dari 5-7 hari.
PT
CI


AK

Antibiotik, bila diindikasikan, dapat mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi risiko


H

kekambuhan dini, kegagalan pengobatan, dan durasi rawat inap. Durasi terapi harus 5-7 hari.
I
ER
AT

• Methylxanthines tidak dianjurkan karena profil efek samping yang meningkat.


M

• Ventilasi mekanis non-invasif harus menjadi mode ventilasi pertama yang digunakan pada pasien PPOK
dengan gagal napas akut yang tidak memiliki kontraindikasi absolut karena meningkatkan pertukaran
gas, mengurangi kerja pernapasan dan kebutuhan intubasi, mengurangi durasi rawat inap dan
meningkatkan kelangsungan hidup.

• Setelah eksaserbasi, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi harus


dimulai.

Eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan sebagai perburukan akut gejala pernapasan yang menghasilkan
terapi tambahan. 271 , 272 Eksaserbasi PPOK adalah peristiwa penting dalam pengelolaan PPOK karena berdampak negatif pada
status kesehatan, tingkat rawat inap dan masuk kembali, dan perkembangan penyakit. Eksaserbasi PPOK adalah kejadian
kompleks yang biasanya dikaitkan dengan peningkatan inflamasi saluran napas, peningkatan produksi lendir, dan perangkap gas
yang ditandai. Perubahan ini berkontribusi pada peningkatan dispnea yang merupakan kuncinya

40
gejala eksaserbasi. Gejala lain termasuk peningkatan volume dan purulensi sputum, bersamaan dengan peningkatan batuk
dan mengi. 273 Karena komorbiditas lain yang dapat memperburuk gejala pernapasan sering terjadi pada pasien PPOK,
penilaian klinis untuk menyingkirkan diagnosis banding harus dipertimbangkan sebelum diagnosis eksaserbasi PPOK ( Meja).

SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK

Eksaserbasi diklasifikasikan sebagai:


IH
ER
AT

► Ringan (diobati hanya dengan bronkodilator kerja pendek, SABD)


M

► Sedang (diobati dengan SABD plus antibiotik dan / atau kortikosteroid oral) atau
► Parah (pasien membutuhkan rawat inap atau mengunjungi ruang gawat darurat). Eksaserbasi parah juga dapat
dikaitkan dengan gagal napas akut.

Sekarang diketahui bahwa banyak eksaserbasi tidak dilaporkan ke profesional perawatan kesehatan untuk terapi, namun kejadian
ini, meskipun durasinya sering lebih pendek, juga berdampak signifikan pada status kesehatan. 274 , 275 Oleh karena itu, pasien PPOK
perlu menerima pendidikan tentang pentingnya memahami gejala eksaserbasi dan kapan harus mencari perawatan kesehatan
profesional.

Eksaserbasi terutama dipicu oleh infeksi virus pernapasan meskipun infeksi bakteri dan faktor lingkungan seperti
polusi dan suhu lingkungan juga dapat memicu dan / atau memperkuat kejadian ini. 276 Paparan jangka pendek
terhadap materi partikulat halus (PM2.5) dikaitkan dengan peningkatan rawat inap untuk eksaserbasi akut dan
peningkatan mortalitas PPOK. 277-279 Virus yang paling umum diisolasi adalah rhinovirus manusia (penyebab flu biasa)
dan dapat dideteksi hingga seminggu setelah onset eksaserbasi. 276 , 280 Jika dikaitkan dengan infeksi virus,

41
eksaserbasi seringkali lebih parah, berlangsung lebih lama dan memicu lebih banyak rawat inap, seperti yang terlihat selama musim dingin.

Eksaserbasi dapat dikaitkan dengan peningkatan produksi dahak dan, jika bernanah, ada penelitian yang
menunjukkan peningkatan bakteri dalam dahak. 273 , 280 , 281 Ada bukti yang masuk akal untuk mendukung konsep
bahwa eosinofil meningkat di saluran udara, paru-paru, dan darah pada sebagian besar pasien PPOK. Lebih lanjut,
jumlah eosinofil meningkat bersamaan dengan neutrofil dan sel inflamasi lainnya selama eksaserbasi pada proporsi
subjek dengan eksaserbasi PPOK. 282-284 Kehadiran eosinofilia dahak telah dikaitkan dengan kerentanan terhadap
infeksi virus. 281 Telah disarankan bahwa eksaserbasi yang terkait dengan peningkatan sputum atau eosinofil darah
mungkin lebih responsif terhadap steroid sistemik. 285 meskipun uji coba lebih prospektif diperlukan untuk menguji
hipotesis ini. 285

Selama eksaserbasi PPOK, gejala biasanya berlangsung antara 7 hingga 10 hari, tetapi beberapa peristiwa dapat berlangsung lebih
lama. Pada 8 minggu, 20% pasien belum pulih ke keadaan pra-eksaserbasi mereka. 286 Sudah terbukti bahwa eksaserbasi PPOK
berkontribusi pada perkembangan penyakit. 287 Perkembangan penyakit bahkan lebih mungkin terjadi jika pemulihan dari
eksaserbasi lambat. 288 Eksaserbasi juga dapat mengelompok dalam waktu dan begitu pasien PPOK mengalami eksaserbasi, mereka
akan menunjukkan peningkatan kerentanan terhadap kejadian lain. 289 , 290 (Lihat Bab 2 laporan lengkap).

Beberapa pasien PPOK sangat rentan terhadap eksaserbasi yang sering (didefinisikan sebagai dua atau lebih eksaserbasi
per tahun), dan pasien ini telah terbukti memiliki status kesehatan dan morbiditas yang lebih buruk daripada pasien dengan

SI
eksaserbasi yang lebih jarang. 272 Pasien yang berisiko tinggi mengalami eksaserbasi yang sering dapat dikenali di semua

BU
kelompok tingkat keparahan penyakit. Alasan pasti untuk peningkatan kerentanan seseorang terhadap gejala eksaserbasi

I
TR
sebagian besar masih belum diketahui. Namun, persepsi sesak napas lebih besar pada eksaserbator yang sering daripada
IS
D

eksaserbator yang jarang, 291 menunjukkan bahwa persepsi kesulitan bernapas dapat berkontribusi untuk memicu gejala
A U

pernafasan dari eksaserbasi daripada faktor fisiologis atau penyebab semata. Prediktor terkuat dari frekuensi eksaserbasi
AT

masa depan pasien adalah jumlah eksaserbasi yang mereka alami pada tahun sebelumnya. 289 Diketahui bahwa pasien ini
N
LI

membentuk fenotipe yang cukup stabil, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien
SA

mengubah frekuensi eksaserbasi mereka terutama dengan memburuknya FEV. 1. 292


AN
G
AN

Faktor lain yang telah dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi akut dan / atau keparahan eksaserbasi
-J
A

termasuk peningkatan rasio arteri pulmonalis terhadap dimensi penampang aorta (yaitu, rasio>
PT
CI

1), 293 Sebuah persentase emfisema atau ketebalan dinding saluran napas yang lebih besar 294 diukur dengan pencitraan CT dada dan
AK

adanya bronkitis kronis. 21 , 295


I H
ER

Vitamin D memiliki peran modulasi kekebalan dan telah terlibat dalam patofisiologi eksaserbasi. Seperti semua penyakit kronis,
AT
M

kadar vitamin D pada COPD lebih rendah daripada kesehatan. Penelitian telah menunjukkan bahwa suplementasi pada subjek
dengan hasil defisiensi parah dalam pengurangan 50% episode dan masuk rumah sakit. 216 Oleh karena itu, direkomendasikan
bahwa semua pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi harus dinilai dan diperiksa untuk defisiensi parah (<10 ng / ml
atau <25 nM) diikuti dengan suplementasi jika diperlukan.

PILIHAN PENGOBATAN

Pengaturan pengobatan

Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini dan mencegah
perkembangan kejadian selanjutnya. 296 Bergantung pada tingkat keparahan eksaserbasi dan / atau tingkat keparahan
penyakit yang mendasari, eksaserbasi dapat dikelola baik dalam pengaturan rawat jalan atau rawat inap. Lebih dari 80%
eksaserbasi ditangani secara rawat jalan dengan terapi farmakologis termasuk bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik. 15
, 23 , 24

42
Ketika pasien dengan eksaserbasi PPOK datang ke unit gawat darurat, mereka harus diberikan oksigen tambahan dan
menjalani penilaian untuk menentukan apakah eksaserbasi mengancam nyawa dan jika peningkatan kerja pernapasan
atau gangguan pertukaran gas memerlukan pertimbangan untuk ventilasi non-invasif ( lihat Tabel). Jika demikian,
penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan untuk masuk ke unit perawatan pernapasan atau intensif rumah
sakit. Jika tidak, pasien dapat ditangani di unit gawat darurat atau unit bangsal rumah sakit. Selain terapi farmakologis,
penatalaksanaan eksaserbasi di rumah sakit meliputi bantuan pernapasan (terapi oksigen, ventilasi). Penatalaksanaan
eksaserbasi yang parah, tetapi tidak mengancam jiwa, juga diuraikan ( lihat Tabel).

SI
IBU
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

Presentasi klinis eksaserbasi PPOK bersifat heterogen, oleh karena itu kami merekomendasikannya pasien rawat inap
keparahan eksaserbasi harus didasarkan pada tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi berikut. 297

Tidak ada kegagalan pernafasan: Laju pernapasan: 20-30 napas per menit; tidak menggunakan otot pernafasan tambahan; tidak ada
perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan yang diberikan melalui masker Venturi 28-35% terinspirasi

43
oksigen (FiO 2); tidak ada peningkatan PaCO 2.

Kegagalan pernafasan akut - tidak mengancam jiwa: Frekuensi pernapasan:> 30 napas per menit; menggunakan otot pernapasan
aksesori; tidak ada perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi 25-30% FiO 2; hypercarbia
yaitu, PaCO 2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau 50-60 mmHg.

Kegagalan pernafasan akut - mengancam jiwa: Frekuensi pernapasan:> 30 napas per menit; menggunakan otot pernapasan
aksesori; perubahan akut dalam status mental; hipoksemia tidak membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi atau
membutuhkan FiO 2> 40%; hypercarbia yaitu, PaCO 2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau elevasi> 60 mmHg atau adanya
asidosis (pH ≤ 7,25).

Prognosis jangka panjang setelah rawat inap untuk eksaserbasi PPOK buruk, dengan angka kematian lima tahun sekitar 50%. 298 Faktor-faktor yang
secara independen terkait dengan hasil yang buruk termasuk usia yang lebih tua, BMI yang lebih rendah, komorbiditas (misalnya, penyakit
kardiovaskular atau kanker paru-paru), rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi PPOK, keparahan klinis dari eksaserbasi indeks dan kebutuhan
untuk terapi oksigen jangka panjang saat pulang. 299-301 Pasien yang ditandai dengan prevalensi dan tingkat keparahan gejala pernapasan yang lebih
tinggi, kualitas hidup yang lebih buruk, fungsi paru-paru yang lebih buruk, kapasitas olahraga yang lebih rendah, kepadatan paru-paru yang lebih
rendah dan dinding bronkial yang menebal pada CT-scan juga berisiko lebih tinggi untuk kematian yang lebih tinggi setelah eksaserbasi PPOK akut. . 302
Risiko kematian mungkin meningkat selama musim dingin. 303

SI
Sebuah tinjauan Cochrane yang diperbarui baru-baru ini menyimpulkan bahwa penggunaan rencana tindakan eksaserbasi PPOK dengan satu

BU
komponen pendidikan singkat, dalam hubungannya dengan dukungan berkelanjutan, mengurangi pemanfaatan perawatan kesehatan di rumah

I
TR
sakit. Intervensi pendidikan semacam itu juga ditemukan untuk meningkatkan pengobatan eksaserbasi PPOK dengan kortikosteroid dan antibiotik. 304
IS
D
A U
AT

Tiga kelas obat yang paling umum digunakan untuk eksaserbasi PPOK adalah bronkodilator, kortikosteroid, dan
N
LI

antibiotik ( lihat Tabel).


SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

Dukungan pernapasan

Terapi oksigen. Ini adalah komponen kunci perawatan rumah sakit untuk eksaserbasi. Oksigen tambahan harus dititrasi untuk
memperbaiki hipoksemia pasien dengan target saturasi 88-92%. 305 Setelah oksigen dimulai, gas darah harus sering diperiksa
untuk memastikan oksigenasi yang memuaskan tanpa retensi karbon dioksida dan / atau asidosis yang memburuk. Sebuah studi
terbaru menunjukkan bahwa gas darah vena menilai kadar bikarbonat dan pH akurat jika dibandingkan dengan penilaian gas
darah arteri. 306 Data tambahan diperlukan untuk memperjelas kegunaan pengambilan sampel gas darah vena untuk membuat
keputusan klinis dalam skenario gagal napas akut; kebanyakan pasien disertakan

44
memiliki pH> 7,30 pada presentasi, PCO 2 kadarnya berbeda ketika diukur dengan vena dibandingkan dengan sampel darah arteri dan
tingkat keparahan pembatasan aliran udara tidak dilaporkan. 306 Masker venturi (perangkat aliran tinggi) menawarkan pengiriman
oksigen yang lebih akurat dan terkontrol daripada saluran hidung. 307

Terapi oksigen aliran tinggi dengan kanula hidung. Oksigen aliran tinggi (HFO) melibatkan pengiriman oksigen yang dipanaskan dan
dilembabkan melalui hidung melalui perangkat khusus (misalnya, Vapotherm®, Comfort Flo®, atau Optiflow®) dengan kecepatan hingga
8 L / menit pada bayi dan hingga 60 L / menit pada orang dewasa. 308 Pada pasien dengan gagal napas hipoksemik akut, HFO dapat menjadi
alternatif terapi oksigen standar atau ventilasi tekanan positif noninvasif. Dalam studi observasi, HFO telah dikaitkan dengan penurunan
laju dan upaya pernapasan, penurunan kerja pernapasan, peningkatan pertukaran gas, peningkatan volume paru, kepatuhan dinamis,
tekanan transpulmoner dan homogenitas. Semua manfaat fisiologis ini secara positif dapat meningkatkan oksigenasi dan hasil klinis pada
pasien GGA. 309 Studi sampai saat ini dilakukan pada pasien PPOK dengan penyakit yang mendasari sangat parah yang membutuhkan
oksigen tambahan; uji silang acak menunjukkan bahwa HFO meningkatkan oksigenasi dan ventilasi, dan menurunkan hiperkarbia. 310 , 311 Tinjauan
sistematis RCT pada pasien dengan gagal napas hipoksemik akut menunjukkan bahwa HFO cenderung mengurangi tingkat intubasi, tetapi
tidak memenuhi signifikansi statistik dibandingkan dengan terapi oksigen konvensional atau NIV, dan tidak berpengaruh pada kematian. 312
Beberapa uji coba terkontrol secara acak juga telah mempelajari penggunaan terapi HFO untuk mengurangi hiperkapnia dan
meningkatkan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien dengan PPOK hiperkapnic stabil. 313-315 Ada kebutuhan
untuk uji coba multisenter yang dirancang dengan baik, acak, untuk mempelajari efek HFO pada gagal napas hipoksemik / hipoksemik
akut dan kronis pada pasien PPOK.

SI
BU
Dukungan Ventilasi. Beberapa pasien perlu segera dirawat di unit perawatan pernapasan atau unit perawatan intensif (ICU) ( lihat

I
TR
Tabel). Masuknya pasien dengan eksaserbasi parah ke unit perawatan pernapasan menengah atau khusus mungkin sesuai jika
IS
D

keterampilan personel dan peralatan yang memadai tersedia untuk mengidentifikasi dan mengelola gagal pernapasan akut.
AU

Dukungan ventilasi pada eksaserbasi dapat diberikan dengan ventilasi noninvasif (masker hidung atau wajah) atau invasif (tabung
AT

orotrakeal atau trakeostomi). Stimulan pernapasan tidak dianjurkan untuk gagal napas akut. 316
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

Ventilasi mekanis non-invasif. Penggunaan ventilasi mekanis non-invasif (NIV) lebih disukai daripada ventilasi invasif
(intubasi dan ventilasi tekanan positif) sebagai mode awal ventilasi untuk mengobati gagal napas akut pada pasien yang
dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi akut PPOK. NIV telah dipelajari di RCT yang menunjukkan tingkat keberhasilan
80-85%. 225 , 317-320 NIV telah terbukti meningkatkan oksigenasi dan asidosis respiratorik akut, yaitu NIV meningkatkan pH dan
menurunkan PaCO2 2. NIV juga menurunkan laju pernapasan, kerja pernapasan dan beratnya sesak napas, tetapi juga
menurunkan komplikasi seperti pneumonia terkait ventilator, dan lama tinggal di rumah sakit. Lebih penting lagi, angka
kematian dan intubasi berkurang dengan intervensi ini. 318 , 321-323 Setelah pasien membaik dan dapat mentolerir setidaknya 4
jam pernapasan tanpa bantuan, NIV dapat langsung dihentikan tanpa perlu periode "penyapihan". 324 Indikasi NIV 320 diringkas
dalam Meja.

45
Ventilasi mekanis invasif. Indikasi untuk memulai ventilasi mekanis invasif selama eksaserbasi ditunjukkan di Meja,
dan termasuk kegagalan percobaan awal NIV. 325

Keluar dari rumah sakit dan tindak lanjut

Penyebab, tingkat keparahan, dampak, pengobatan dan perjalanan waktu eksaserbasi bervariasi dari pasien ke pasien dan
fasilitas di komunitas, dan sistem perawatan kesehatan, berbeda dari satu negara ke negara lain. Oleh karena itu, tidak ada

SI
standar yang dapat diterapkan untuk waktu dan sifat pembuangan. Ketika fitur yang berhubungan dengan re-hospitalisasi dan

BU
mortalitas telah dipelajari, defek pada manajemen yang dianggap optimal telah diidentifikasi termasuk penilaian spirometri dan
I
TR
IS
analisis gas darah arteri. 326 Kematian berkaitan dengan usia pasien, adanya gagal napas asidosis, kebutuhan dukungan ventilasi
D

dan penyakit penyerta termasuk kecemasan dan depresi ( lihat Tabel). 327
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

46
SI
BU
I
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Pencegahan eksaserbasi
Setelah eksaserbasi akut, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi lebih lanjut harus dimulai ( lihat
Tabel).

47
SI
IBU
TR
IS

COPD DAN KOMORBIDITAS


D
A U
AT
N
LI

POIN KUNCI KESELURUHAN:


SA
AN

• PPOK sering kali muncul bersamaan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang mungkin berdampak signifikan pada perjalanan
G
AN

penyakit.
-J

• Secara umum, adanya penyakit penyerta tidak boleh mengubah pengobatan PPOK dan penyakit
A
PT

penyerta harus ditangani sesuai standar biasa terlepas dari adanya PPOK.
CI
AK

• Kanker paru-paru sering terlihat pada pasien PPOK dan merupakan penyebab utama
IH
ER

• kematian. Penyakit kardiovaskular adalah komorbiditas umum dan penting dalam PPOK.
AT
M

• Osteoporosis dan depresi / kecemasan sering terjadi, komorbiditas penting pada PPOK, seringkali tidak
terdiagnosis, dan berhubungan dengan status kesehatan dan prognosis yang buruk.

• Refluks gastroesofagus (GERD) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan status kesehatan yang lebih
buruk.

• Jika PPOK merupakan bagian dari rencana perawatan multimorbiditas, perhatian harus diarahkan untuk memastikan

kesederhanaan pengobatan dan meminimalkan polifarmasi.

REFERENSI
Daftar lengkap referensi untuk panduan saku ini dapat ditemukan secara online di: www.goldcopd.org/pocketguidereferences

48
SI
U
IB
TR
IS
D
AU
AT
N
LI
SA
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Kunjungi situs GOLD di www.goldcopd.org


© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Unduh Aplikasi Seluler Sekarang!