Anda di halaman 1dari 55

Pedoman Praktik Klinis JURNAL

TENTANG HEPATOLOGI

Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan


sirosis dekompensasi q

Asosiasi Eropa untuk Studi Hati ⇑

Ringkasan tanda-tanda, yang paling sering adalah asites, perdarahan,


Riwayat alami sirosis ditandai dengan fase kompensasi asimtomatik ensefalopati, dan ikterus. Setelah kemunculan pertama dari semua ini,
diikuti dengan fase dekompensasi, ditandai dengan perkembangan penyakit biasanya berkembang lebih cepat menuju kematian atau
tanda klinis yang jelas, yang paling sering adalah asites, perdarahan, transplantasi hati (LT). Fase penyakit ini disebut "sirosis
dekompensasi". 2
ensefalopati, dan ikterus. Pedoman Praktik Klinis (CPG) berikut ini
merupakan CPG pertama dalam pengelolaan sirosis dekompensasi. Perkembangan penyakit dekompensasi dapat lebih dipercepat dengan
Dalam konteks ini, panel ahli, setelah menekankan pentingnya perkembangan komplikasi lain seperti perdarahan ulang, cedera ginjal
memulai pengobatan etiologi untuk setiap derajat penyakit hati sedini akut (AKI), dengan atau tanpa gambaran HRS, sindrom hepato-paru
mungkin, memperluas pekerjaannya ke semua komplikasi sirosis, yang (HPS), hipertensi portopulmoner (PPHT), kardiomiopati sirosis. (CCM),
belum tercakup oleh Asosiasi Eropa untuk Kajian pedoman hati, yaitu: dan infeksi bakteri. Memang, perkembangan infeksi bakteri serta
asites, asites refrakter, hiponatremia, perdarahan saluran cerna, karsinoma hepatoseluler dapat mempercepat perjalanan penyakit
infeksi bakteri, cedera ginjal akut, sindrom hepatorenal, gagal hati pada setiap tahap, tetapi terutama pada sirosis dekompensasi. 3 Setelah
akut-on-kronis, gagal adrenal relatif, kardiomiopati sirosis, sindrom mendefinisikan bidang tindakan potensial, dan telah menekankan
hepatopulmoner, dan hipertensi porto-pulmonal. Panel ahli, pentingnya memulai pengobatan etiologi untuk setiap derajat penyakit
menghasilkan GPG ini menggunakan bukti dari pencarian database hati pada tahap sedini mungkin, panel memutuskan untuk
PubMed dan Cochrane yang memberikan panduan terkini tentang memperluas pekerjaan ke semua komplikasi sirosis yang belum
pengelolaan sirosis dekompensasi dengan satu-satunya tujuan untuk tercakup oleh EASL pedoman, yaitu: perdarahan gastrointestinal (GI),
meningkatkan praktik klinis. infeksi bakteri selain SBP, gagal hati akut-on-kronik (ACLF), gagal
adrenal, HPS, PPHT dan CCM. Dalam melakukannya, kami harus
berurusan dengan rekomendasi yang secara teratur diajukan oleh
kelompok ahli internasional yang sangat terkenal yang telah bekerja di
Asosiasi Eropa 2018 untuk Studi Hati. Diterbitkan oleh Elsevier BV Semua hak bidang perdarahan GI atau asites dan komplikasi terkait asites selama
dilindungi undang-undang. bertahun-tahun. Mengingat sangat pentingnya dalam praktik klinis,
hanya aspek spesifik dari rekomendasi mereka yang dikembangkan
lebih lanjut dalam upaya memberikan pandangan yang lebih
pengantar terintegrasi tentang patofisiologi dan manajemen pasien dengan
Ketika panel ahli yang dinominasikan oleh dewan pengatur European sirosis dekompensasi. Dengan demikian, dokumen ini tidak lagi dapat
Association for the Study of the Liver (EASL) mulai bekerja untuk dianggap sebagai pembaruan pedoman sebelumnya, melainkan CPG
memperbarui Pedoman Praktik Klinis (CPG) tentang asites, peritonitis pertama tentang pengelolaan sirosis dekompensasi dengan tujuan
bakteri spontan (SBP), dan sindrom hepatorenal (HRS), 1 menjadi jelas tunggal untuk meningkatkan praktik klinis.
bahwa semua komplikasi lain dari sirosis dekompensasi harus ditutup.
Dalam kerangka ini, definisi formal dari sirosis dekompensasi dicari.
Riwayat alami sirosis ditandai dengan perjalanan tanpa gejala dan
asimtomatik sampai peningkatan tekanan portal dan perburukan
fungsi hati menghasilkan fenotipe klinis. Pada fase penyakit Proses pengembangan pedoman
asimtomatik, biasanya disebut sebagai sirosis kompensasi, pasien Panel ahli hepatologi dengan minat besar pada sirosis dekompensasi,
mungkin memiliki kualitas hidup yang baik, dan penyakit dapat disetujui oleh Dewan Pengurus EASL, menulis dan membahas CPG ini
berkembang tanpa terdeteksi selama beberapa tahun. Dekompensasi antara Maret 2017 dan Februari
ditandai dengan perkembangan klinis yang nyata 2018. Panduan tersebut ditinjau oleh sejawat secara independen, dan
semua kontributor CPG mengungkapkan konflik kepentingan mereka
melalui formulir pengungkapan yang disediakan oleh Kantor EASL
sebelum pekerjaan dimulai. Komite Etik EASL meninjau komposisi
q Panel Panduan Praktik Klinis: Paolo Angeli (Ketua), Mauro Bernardi (perwakilan Dewan
panel untuk menghilangkan potensi bias yang nyata atau yang dirasa.
Pengurus), CÁndid Villanueva, Claire Francoz, Rajeshwar
P. Mookerjee, Jonel Trebicka, Aleksander Krag, Wim Laleman, Pere Gines Konflik kepentingan panel CPG dideklarasikan dalam pengajuan ini.
⇑ Penulis yang sesuai. Alamat: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati (EASL), Gedung EASL - Rumah Panduan ini telah dibuat dengan menggunakan bukti dari pencarian
Hepatologi, 7 rue Daubin, CH 1203 Jenewa, Swiss. Telp .: +41 (0) 22807 03 60; faks: +41 (0) 22328 database PubMed dan Cochrane sebelum 27 Maret 2018. Tabel
07 24.
menjelaskan
Alamat email: easlof fi ce @ easlof fi ce.eu .

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Tabel 1. Tingkat Bukti dan Nilai Rekomendasi.

Tingkat bukti

saya Uji coba terkontrol secara acak


II-1 Uji coba terkontrol tanpa pengacakan Studi analitik
II-2 kohort dan kasus-kontrol
II-3 Rangkaian waktu berganda, eksperimen dramatis tak terkendali Pendapat
AKU AKU AKU otoritas yang dihormati, epidemiologi deskriptif

Nilai rekomendasi

1 Rekomendasi kuat: Faktor-faktor yang memengaruhi kekuatan rekomendasi termasuk kualitas bukti, hasil yang dianggap penting bagi pasien, dan biaya.

2 Rekomendasi yang lebih lemah: Variabilitas dalam preferensi dan nilai, atau lebih banyak ketidakpastian: kemungkinan besar rekomendasi yang lemah dijamin.
Rekomendasi dibuat dengan sedikit kepastian: biaya lebih tinggi atau konsumsi sumber daya

alasan di balik tingkat bukti dan rekomendasi disediakan ( Tabel 1 ). hasil translokasi bakteri abnormal (BT). Perubahan mikrobioma dan
peningkatan permeabilitas usus menyebabkan fenomena ini. Peran
serupa kemungkinan dimainkan oleh molekul lain, yang disebut pola
molekul terkait bahaya (DAMPs), yang dilepaskan oleh hati yang sakit
Patofisiologi sirosis dekompensasi karena peradangan lokal dan apoptosis sel serta nekrosis. Baik PAMP
Transisi dari sirosis asimtomatik terkompensasi menjadi sirosis dan DAMP mengikat reseptor pengenalan bawaan dari sel kekebalan
dekompensasi terjadi dengan kecepatan sekitar 5% hingga 7% per yang, setelah diaktifkan, menghasilkan dan melepaskan molekul
tahun. 4 Setelah dekompensasi terjadi, sirosis menjadi penyakit pro-inflamasi, bersama dengan spesies oksigen dan nitrogen reaktif.
sistemik, dengan disfungsi multi-organ / sistem. 5 Pada tahap ini, pasien Rangkaian peristiwa ini berkontribusi pada perkembangan disfungsi
menjadi sangat rentan terhadap infeksi bakteri karena disfungsi imun peredaran darah dan, bersamaan dengan itu, secara langsung
terkait sirosis yang kompleks, yang melibatkan imunitas bawaan dan mendukung perkembangan disfungsi dan kegagalan multi-organ ( Gambar
didapat. 6 Pada gilirannya, pasien dengan infeksi bakteri dibebani oleh 1 ). 5 Strategi saat ini untuk profilaksis dan pengobatan dekompensasi
morbiditas yang parah, hingga ACLF, dan mortalitas yang tinggi. 6,7 Karenadan kegagalan organ pada sirosis bergantung pada tindakan yang
kejadian-kejadian ini, dekompensasi mewakili batas air prognostik, bertujuan untuk mencegah atau meningkatkan hasil dari setiap
karena kelangsungan hidup rata-rata turun dari lebih dari 12 tahun komplikasi, yaitu retensi natrium ginjal yang menyebabkan
untuk sirosis terkompensasi menjadi sekitar dua tahun untuk sirosis pembentukan asites, produksi amonia pada ensefalopati hepatik,
dekompensasi. 4 Selama beberapa dekade, manifestasi klinis dari sirosis hipovolemia efektif setelah paracentesis volume besar ( LVP) atau
dekompensasi telah dilihat sebagai konsekuensi dari gangguan selama HRS, disfungsi ginjal yang dipicu oleh SBP, dan disbiosis usus
hemodinamik, sindrom sirkulasi hiperdinamik, yang disebabkan oleh atau pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada pasien yang
vasodilatasi arteri perifer yang terutama terjadi di area peredaran cenderung mengalami infeksi. Semua strategi ini akan dibahas dalam
darah splanknikus. Tingkat vasodilatasi tersebut membahayakan CPG ini. Namun, pengetahuan yang lebih baik tentang latar belakang
volaemia efektif, yang pada akhirnya menyebabkan hipoperfusi organ patofisiologis dari sirosis dekompensasi sekarang menawarkan
perifer, ginjal yang paling terpengaruh. 8 Memang, penurunan kesempatan untuk pendekatan terapeutik dan profilaksis yang lebih
volaemia yang efektif menyebabkan aktivasi vasokonstriktor dan komprehensif untuk manajemen penyakit. Memang, selain mengobati
mekanisme penahan air dan natrium, seperti faktor etiologi yang mendasari, bila memungkinkan,
renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), sistem saraf simpatis, dan
sekresi arginin-vasopresin. Ini menjelaskan beberapa ciri utama sirosis
dekompensasi, seperti retensi natrium dan air di ginjal yang
menyebabkan pembentukan asites dan HRS. Manifestasi lain yang
disebabkan kelainan hemodinamik termasuk HPS, peningkatan
kerentanan terhadap syok, dan penurunan respon kardiovaskular
terhadap rangsangan vasokonstriktor fisiologis dan farmakologis.
Studi selanjutnya telah menyoroti bahwa disfungsi jantung, karena Penatalaksanaan sirosis dekompensasi
CCM, 9 Idealnya, strategi penatalaksanaan pasien dengan sirosis
dekompensasi harus didasarkan pada pencegahan perkembangan
juga terlibat dalam patogenesis hipovolemia efektif. 10 sirosis ( yaitu dekompensasi lebih lanjut) daripada mengobati
Hal ini terjadi terutama pada tahap dekompensasi yang paling lanjut, komplikasi saat terjadi. Perawatan akhir untuk sirosis dekompensasi
ketika kelainan seperti itu mencegah curah jantung meningkat cukup akan menjadi salah satu yang menargetkan terutama perubahan
untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi sistemik. Meskipun mekanisme patologis di dalam hati dengan tujuan memulihkan integritas
molekuler yang bertanggung jawab untuk vasodilatasi arteri, yang arsitektur hati dengan menekan peradangan, menyebabkan regresi
terdiri dari peningkatan produksi endotel zat vasodilatasi, seperti fibrosis, mengatur sirkulasi portal dan arteri, dan menormalkan jumlah
oksida nitrat, karbon monoksida, prostasiklin dan endocannabinoid dan fungsi sel. Sayangnya, perawatan seperti itu tidak ada saat ini.
telah dibuktikan secara meyakinkan, 11 penyebab utama dari kelainan Beberapa obat antibrotik atau antiradang telah menjanjikan dalam
tersebut tetap agak tidak jelas sampai menjadi jelas bahwa pasien model eksperimental penyakit hati kronis, tetapi belum ada
dengan sirosis lanjut menunjukkan keadaan peradangan kronis, pengobatan yang diterjemahkan ke dalam praktik klinis. 13 Sementara
seperti yang disaksikan oleh peningkatan tingkat sirkulasi sitokin itu, penanganan sirosis dekompensasi secara keseluruhan dapat
proinflamasi dan kemokin. 12 Hal ini kemungkinan besar disebabkan diatasi dengan dua pendekatan. Pendekatan pertama adalah menekan
oleh penyebaran bakteri dan produk bakteri secara sistemik, yang faktor etiologi yang menyebabkan radang hati dan perkembangan
disebut pola molekuler terkait patogen (PAMPs), sebagai sirosis, sedangkan yang kedua

2 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Pendekatan ini didasarkan pada penargetan faktor kunci patogenesis dengan sirosis dan skor Child-Pugh 7-10. Selain itu, enoxaparin
dekompensasi dan perkembangan sirosis. tampaknya menunda terjadinya dekompensasi hati dan meningkatkan
kelangsungan hidup yang menunjukkan bahwa PVT dan dekompensasi
mungkin terkait dengan memburuknya hipertensi portal dan
Efek penekanan faktor etiologi pada hasil dari sirosis kerusakan progresif penghalang mukosa usus yang diakibatkannya. 26 Dari
dekompensasi perspektif yang sama, dua strategi lain harus dipertimbangkan. Pada
Penghapusan faktor etiologi yang menyebabkan kerusakan hati tahun 2010, diperlihatkan bahwa pengobatan pentoxifylline secara
merupakan landasan penting dalam penatalaksanaan sirosis. signifikan mengurangi risiko komplikasi terkait hati dibandingkan
Pendekatan ini jelas efektif dalam mencegah dekompensasi dan dengan plasebo pada RCT pasien dengan sirosis lanjut. Pencegahan
meningkatkan hasil pada pasien dengan sirosis kompensasi. Namun, komplikasi ini, termasuk infeksi bakteri, gagal ginjal, dan ensefalopati
hasil pada pasien dengan sirosis dekompensasi kurang efektif dan hepatik mungkin terkait dengan fakta bahwa pentoxifylline mencegah
mungkin bergantung, di antara faktor-faktor lain, pada status penyakit BT usus dan akibatnya berkembangnya peradangan sistemik. 27 Akhirnya,
hati yang sebenarnya pada saat menghilangkan faktor etiologis cedera beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan
hati. Misalnya, meskipun pada beberapa pasien dengan sirosis propranolol tidak hanya efektif dalam mengurangi hipertensi portal
alkoholik dekompensasi penekanan konsumsi alkohol dikaitkan dan konsekuensi risiko perdarahan varises tetapi juga dalam
dengan '' kompensasi ulang '' progresif dari sirosis dan hasil jangka menurunkan risiko komplikasi lain dari sirosis yang berhubungan
panjang yang sangat baik, pada pasien lain sirosis alkoholik berlanjut dengan hipertensi portal, seperti asites, HRS, SBP, dan ensefalopati
meskipun menghentikan asupan alkohol. 14,15 Demikian pula, pada hati. 28 Efek ini terjadi secara khusus pada pasien yang merespon
pasien dengan sirosis akibat infeksi virus hepatitis B (HBV), pengobatan propranolol dengan penurunan tekanan portal yang
pengobatan dengan agen antivirus dikaitkan dengan hasil yang lebih nyata, menekankan hubungan yang kuat antara tekanan dan
baik pada beberapa, tetapi tidak semua pasien. 16 Selain itu, komplikasi sirosis. Namun demikian, dalam penelitian ini sebagian
pengobatan pasien dengan sirosis dekompensasi akibat infeksi virus besar pasien mengalami sirosis kompensasi. Oleh karena itu,
hepatitis C dengan agen antivirus langsung dikaitkan dengan efek penelitian harus dilakukan pada kelompok pasien dengan sirosis
menguntungkan pada fungsi hati dan hipertensi portal dan dekompensasi dengan tujuan menilai efek menguntungkan ini pada
kemungkinan meningkatkan hasil, tetapi sayangnya efek ini tidak perkembangan sirosis.
dapat digeneralisasikan untuk semua pasien yang diobati. 17,18 Efek
menguntungkan dari menghilangkan faktor yang bertanggung jawab
dalam etiologi lain dari sirosis dekompensasi kurang jelas, mungkin Rekomendasi
dengan pengecualian hepatitis autoimun.

Pada pasien dengan sirosis dekompensasi, faktor etiologi,


harus dihilangkan, terutama konsumsi alkohol dan infeksi
Efek penargetan peristiwa patogen utama dalam
virus hepatitis B atau C karena strategi ini dikaitkan dengan
pencegahan perkembangan sirosis penurunan risiko dekompensasi dan peningkatan
Beberapa strategi telah dievaluasi untuk mencegah perkembangan
kelangsungan hidup ( II-2,1).
penyakit pada pasien dengan sirosis dekompensasi, termasuk i)
menargetkan kelainan mikrobioma dan BT, untuk memperbaiki sumbu Strategi berdasarkan pada kelainan penargetan pada sumbu
hati-usus; ii) meningkatkan fungsi peredaran darah yang terganggu; iii) hati-usus dengan pemberian antibiotik ( yaitu rifaximin),
mengobati keadaan radang; dan iv) menargetkan hipertensi portal. meningkatkan fungsi peredaran darah sistemik yang
Pemberian rifaximin telah terbukti mengurangi risiko terganggu ( yaitu administrasi albumin jangka panjang),
pengembangan beberapa komplikasi sirosis selain ensefalopati mengurangi kondisi peradangan ( yaitu statin), dan
hepatik dalam studi retrospektif dan seri kasus kecil. 19 Meskipun mengurangi hipertensi portal ( yaitu beta-blocker) telah
demikian, data dari studi prospektif double-blind acak masih kurang. menunjukkan manfaat potensial untuk menurunkan
Pada pasien dengan sirosis dekompensasi, pengobatan dengan nor perkembangan sirosis pada pasien dengan sirosis
oxacin mengurangi risiko SBP dan HRS, 20,21 tetapi penggunaannya dekompensasi. Namun, penelitian klinis lebih lanjut diperlukan
terhambat oleh kemungkinan peningkatan risiko infeksi oleh bakteri dengan strategi ini untuk memastikan keamanan dan potensi
resisten. Efektivitas potensial dari peningkatan fungsi peredaran darah manfaatnya sebagai pendekatan terapeutik dengan tujuan
dan ginjal dengan pemberian albumin jangka panjang kepada pasien mencegah perkembangan sirosis pada pasien dekompensasi.
dengan sirosis dekompensasi telah dieksplorasi dalam dua uji coba
terkontrol secara acak (RCT) baru-baru ini, keduanya diterbitkan dalam
bentuk abstrak, dengan temuan yang kontradiktif. 22,23 Temuan Penatalaksanaan komplikasi spesifik sirosis
perbedaan mungkin terkait dengan dosis albumin yang berbeda yang dekompensasi
digunakan dan / atau heterogenitas dalam populasi penelitian. Asites
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui apakah Asites adalah penyebab paling umum dari incirrhosis dekompensasi,
pemberian albumin jangka panjang efektif pada sirosis dekompensasi. karena 5% sampai 10% pasien dengan sirosis kompensasi per tahun
Menariknya, pengobatan dengan statin, melalui efek pleotropiknya, mengalami komplikasi ini. 29 Pembentukan asites yang utama adalah
telah terbukti mengurangi hipertensi portal dan meningkatkan retensi natrium ginjal akibat aktivasi sistem penahan natrium, seperti
kelangsungan hidup pada pasien dengan sirosis lanjut. 24,25 Efek luar sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan sistem saraf simpatis.
biasa ini membutuhkan validasi dalam penelitian selanjutnya. Strategi Keseimbangan cairan positif yang dihasilkan pada akhirnya mengarah
terapeutis potensial lainnya dalam pencegahan dekompensasi pada ekspansi volume cairan ekstraseluler. Volaemia efektif yang
mungkin adalah antikoagulasi. Memang, dalam RCT kecil, kursus berkurang akibat vasodilatasi arteri splanknikus adalah penentu utama
enoxaparin selama 12 bulan aman dan efektif dalam mencegah dari perubahan ini, 8
trombosis vena portal (PVT) pada pasien. tetapi kelainan fungsi ginjal diinduksi oleh peradangan sistemik

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 3


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Sirosis

Hipertensi portal Cedera hati

Translokasi bakteri Sel yang rusak


PAMP DAMP

Potensi lainnya Aktivasi jika pola bawaan


reseptor pengenalan
mekanisme

Pelepasan molekul pro-inflamasi


(ROS / RNS)

Vasodilatasi arteriol splanknikus


dan disfungsi kardiovaskular

++

Adrenal DIA Ginjal HPS


penyelewengan fungsi penyelewengan fungsi

Gambar. 1. Teori baru tentang perkembangan komplikasi dan kegagalan organ pada pasien dengan sirosis (diadaptasi dari Ref. 5 ). DAMP, pola molekul terkait kerusakan; HE, ensefalopati hati; HPS,
sindrom hepatopulmoner; PAMP, pola molekuler terkait patogen; RNS, spesies nitrogen reaktif; ROS, spesies oksigen reaktif.

juga berperan, terutama pada tahap paling lanjut dari sirosis. 5 Hipertensi inokulasi di samping tempat tidur minimal 10 ml ke dalam botol kultur
portal juga berkontribusi 30 dengan bertindak sebagai faktor darah untuk meningkatkan kepekaannya. 35 Perhitungan gradien
pengotak-kotak dari volume cairan ekstraseluler yang diperluas. albumin serum-asites (SAAG) mungkin berguna ketika penyebab asites
tidak segera terbukti, karena SAAG ≥1.1 g / dl menunjukkan bahwa
Terjadinya asites mengganggu pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, hipertensi portal terlibat dalam pembentukan asites dengan akurasi
seringkali menyebabkan rawat inap, memerlukan pengobatan kronis dan sekitar 97%. 36 Tes lain, seperti amilase, sitologi, atau kultur untuk
merupakan penyebab langsung dari komplikasi lebih lanjut, seperti SBP, mikobakteri harus dipandu oleh presentasi klinis. Penentuan kolesterol
disfungsi ventilasi restriktif, atau hernia abdomen. Munculnya asites asites diikuti dengan penentuan sitologi dan antigen karsinoembrionik
menunjukkan prognosis yang buruk, karena kelangsungan hidup lima (CEA) dalam sampel di mana konsentrasi kolesterol melebihi 45 mg / dl
tahun turun dari sekitar 80% pada pasien kompensasi menjadi sekitar 30% tampaknya menjadi metode yang hemat biaya untuk diagnosis
pada pasien dengan sirosis dekompensasi dan asites. 4 banding antara asites terkait keganasan dan non-ganas. 37

Asites tidak rumit


Evaluasi pasien dengan asites
Sirosis adalah penyebab utama asites di dunia Barat, bertanggung Rekomendasi
jawab atas sekitar 80% kasus. Keganasan, gagal jantung, tuberkulosis,
penyakit pankreas, atau penyakit lain yang lebih jarang terjadi pada
Parakentesis diagnostik direkomendasikan pada semua pasien
kasus yang tersisa. Evaluasi awal pasien harus mencakup anamnesis,
dengan onset baru asites grade 2 atau 3, atau pada mereka yang
pemeriksaan fisik, USG abdomen, dan penilaian laboratorium fungsi
dirawat di rumah sakit karena asites yang memburuk atau
hati dan ginjal, serum dan elektrolit urin, serta analisis cairan asites.
komplikasi sirosis ( II-2; 1).

Jumlah neutrofil dan biakan biakan cairan asites (botol kultur


Diagnosis asites darah inokulasi di samping tempat tidur dengan
Asites dapat dinilai dari 1 sampai 3 sesuai dengan jumlah cairan di masing-masing cairan 10 ml) harus dilakukan untuk
rongga perut 31 ( Meja 2 ). Asites yang berulang setidaknya tiga kali menyingkirkan peritonitis bakterial. Jumlah neutrofil di atas
dalam periode 12 bulan meskipun diet natrium dibatasi dan dosis 250 sel / l l diperlukan untuk mendiagnosis SBP ( II-2; 1).
diuretik yang memadai didefinisikan sebagai residivan. 32
Konsentrasi protein total asites harus dilakukan untuk mengidentifikasi pasien
yang berisiko lebih tinggi mengembangkan SBP
Parasentesis diagnostik diindikasikan pada semua pasien dengan
(II-2; 1).
onset baru asites grade 2 atau 3 dan pada mereka yang dirawat di
rumah sakit karena komplikasi sirosis. 31,32 Jumlah neutrofil manual atau SAAG harus dihitung ketika penyebab asites tidak segera
otomatis, total protein dan konsentrasi albumin, dan kultur harus terlihat, dan / atau ketika kondisi selain sirosis dicurigai ( II-2;
1).
selalu dinilai. Jumlah neutrofil di atas 250 sel / l l menunjukkan SBP. 33 Konsentrasi
protein total <1,5 g / dl umumnya dianggap sebagai faktor risiko SBP, Sitologi harus dilakukan untuk membedakan asites yang
meskipun ada data yang bertentangan. 33,34 Budaya cairan asites berhubungan dengan keganasan dari asites non-maligna ( II-2; 1).
membutuhkan

4 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Prognosis pasien dengan asites


Perkembangan asites pada pasien dengan sirosis dikaitkan dengan Rekomendasi
prognosis yang buruk, karena mortalitas satu dan dua tahun mereka
masing-masing sekitar 40 dan 50%. 1 Dengan demikian, pasien dengan
Pembatasan asupan natrium sedang (80-120 mmol / hari,
asites umumnya harus dipertimbangkan untuk dirujuk untuk LT.
sesuai dengan 4,6–6,9 g garam) direkomendasikan pada
Hiponatremia, tekanan arteri rendah, laju filtrasi glomerulus (GFR), dan
pasien dengan asites sedang dan tidak rumit ( Saya; 1).
ekskresi natrium ginjal yang rendah merupakan prediktor independen
Ini umumnya setara dengan diet garam tanpa tambahan dengan
dari mortalitas pada sirosis dengan asites. 38 Karena parameter ini tidak
menghindari makanan yang telah disiapkan sebelumnya. Pendidikan
termasuk dalam skor Child-Pugh, dan hanya serum kreatinin (SCr),
nutrisi yang memadai bagi pasien tentang bagaimana mengelola diet
yang melebih-lebihkan GFR pada sirosis, 39 termasuk dalam model skor
natrium juga direkomendasikan ( II-2; 1).
penyakit hati stadium akhir (MELD), skor prognostik yang paling umum
digunakan dapat meremehkan risiko kematian pada pasien dengan Diet dengan kandungan natrium yang sangat rendah (<40
asites. Modifikasi skor MELD, seperti skor MELD-Na dan MELD-Ascites mmol / hari) harus dihindari, karena mendukung komplikasi
hanya mengatasi sebagian batasan ini. 40 Dengan demikian, pasien diuretik dan dapat membahayakan status gizi pasien.
dengan asites mungkin tidak mendapat prioritas yang memadai dalam (II-2; 1).
daftar transplantasi, dan metode yang lebih baik untuk menilai
Istirahat di tempat tidur yang lama tidak dapat direkomendasikan
prognosis pada pasien ini diperlukan. Skor prognostik yang mampu
karena tidak ada bukti yang cukup bahwa hal itu bermanfaat dalam
mengidentifikasi pasien dengan skor MELD rendah (<18) dengan risiko
pengobatan asites ( III; 1).
tinggi hasil merugikan 12 bulan baru-baru ini telah diusulkan, tetapi
masih memiliki aplikasi yang terbatas. 41
Diuretik. Baik diuretik maupun LVP tidak terkait dengan manfaat
kelangsungan hidup karena mereka bekerja di hilir kaskade
patofisiologis, menjadi terapi simtomatik. Keseimbangan cairan negatif
Rekomendasi
yang diinduksi oleh diuretik tidak boleh menyebabkan penurunan
berat badan melebihi 0,5 kg / hari pada pasien tanpa edema perifer
Karena perkembangan asites derajat 2 atau 3 pada pasien dengan dan 1 kg / hari dengan adanya edema perifer untuk menghindari
sirosis dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup, LT harus kontraksi volume plasma, yang pada akhirnya menyebabkan gagal
dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan potensial. ginjal dan hiponatremia. 48 Karena hiperaldosteronisme sekunder
(II-2; 1). memainkan peran penting dalam retensi natrium ginjal pada pasien
sirosis, 49,50 obat anti-mineralokortikoid (spironolactone, canrenone
atau K-canrenoate) merupakan andalan dalam perawatan medis asites. 50
Penatalaksanaan asites tanpa komplikasi Empat ratus mg / hari mewakili dosis maksimal yang biasanya
Asites tidak rumit jika tidak terinfeksi, refrakter atau berhubungan direkomendasikan. 31,32 Mekanisme kerja anti-mineralokortikoid
dengan HRS. 31,32 menjelaskan efek lambatnya. Nyatanya, jalur aldosteron teraktivasi,
yang melibatkan interaksi dengan reseptor sitosol dan, kemudian,
reseptor inti, perlu dihilangkan sebelum efek natriuretiknya muncul.
Tingkat 1 atau asites ringan. Tidak ada data tentang evolusi asites Oleh karena itu, dosis obat ini tidak boleh dinaikkan lebih awal dari 72
derajat 1 yang tersedia, juga tidak diketahui apakah pengobatannya jam. Amiloride, diuretik yang bekerja di duktus pengumpul, kurang
mengubah riwayat alaminya. efektif dibandingkan antimineralokortikoid, dan hanya boleh
digunakan pada pasien yang mengalami efek samping parah dengan
Tingkat 2 atau asites sedang. Pasien yang mengembangkan asites antagonis aldosteron. 51
derajat 2 tidak memerlukan rawat inap, kecuali jika ada komplikasi lain. Reabsorpsi natrium di tubulus proksimal meningkatkan retensi
Mereka memiliki keseimbangan natrium positif, yang dapat dikoreksi natrium ginjal melalui berbagai mekanisme, seperti peningkatan
dengan mengurangi asupan natrium makanan dan meningkatkan produksi angiotensin II, hiperaktif simpato-adrenergik, dan penurunan
ekskresi natrium ginjal dengan diuretik. Meskipun postur tegak perfusi ginjal. 49 Karena reabsorpsi natrium tubular proksimal dapat
mendukung reabsorpsi natrium ginjal 42 dan melemahkan menjadi relatif lazim pada pasien dengan asites yang berlangsung
respon terhadap diuretik, 43 tidak ada bukti bahwa pemeliharaan posisi lama, 52,53 loop diuretik diindikasikan dalam pengaturan ini. Namun,
terlentang dalam waktu lama memudahkan pengobatan asites. mereka harus dikombinasikan dengan tetapi tidak menggantikan
anti-mineralokortikoid. Memang, meskipun aktivitasnya kuat, efek
Pembatasan natrium. Penggunaan profilaksis pembatasan garam natriuretik loop diuretik dapat sepenuhnya dihilangkan oleh
pada pasien yang tidak pernah menderita asites tidak didukung oleh hiperaldosteronisme yang tidak dilawan. 54 Apakah pengobatan diuretik
bukti. Pembatasan natrium makanan dapat menyebabkan resolusi harus dimulai dengan anti-mineralokortikoid saja atau harus
asites pada sekitar 10% pasien, 44 terutama pada penderita asites menyertakan diuretik loop telah lama diperdebatkan. Dua penelitian
episode pertama. Keuntungan yang jelas dari penggunaan diet rendah telah membahas masalah ini yang memberikan hasil yang tampaknya
natrium yang terkait dengan diuretik belum muncul dari uji klinis yang bertentangan karena perbedaan populasi pasien. 55,56 Dalam kedua
membandingkan rejimen diet yang berbeda. 44,45 Pembatasan natrium studi, efek dari rejimen diuretik yang awalnya terdiri dari spironolakton
yang ekstrim mendukung perkembangan hiponatremia yang diinduksi atau K-canrenoate saja dengan peningkatan bertahap.
diuretik dan gagal ginjal. 46 Selain itu, bahkan pembatasan natrium
sedang, bila tidak diresepkan dengan program pendidikan yang Tabel 2. Grading asites.

memadai, sering dikaitkan dengan pengurangan asupan kalori, 47 dan Tingkat 1. Asites ringan: hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG
dapat merusak status gizi. Pendapat saat ini adalah bahwa diet Kelas 2. Asites sedang: dimanifestasikan dengan simetris sedang

natrium hanya boleh dibatasi (80-120 mmol / hari), terutama untuk distensi perut
Kelas 3. Asites besar atau kasar: memicu distensi abdomen yang jelas
menghindari asupan garam berlebih.

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 5


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

dosis (dari 100/200 hingga 400 mg / hari), dengan furosemid yang


ditambahkan pada pasien non-responden, dibandingkan dengan Rekomendasi
kombinasi anti-mineralokortikoid dengan furosemid (dari 40 hingga
160 mg / hari) dari awal pengobatan. Dalam satu studi, 56
Pasien dengan episode pertama asites derajat 2 (sedang) harus
tingkat respons, kecepatan mobilisasi asites dan kejadian komplikasi yang
menerima obat anti-mineralokortikoid saja, mulai dari 100 mg /
diinduksi diuretik serupa pada kedua rejimen. Namun, karena pengobatan
hari dengan peningkatan bertahap setiap 72 jam (dalam langkah
yang tepat ini tidak memerlukan penyesuaian dosis, tampaknya lebih cocok
100 mg) hingga maksimum 400 mg / hari jika ada tidak ada
untuk mengobati asites pada pasien rawat jalan. Dalam studi lain, 55 rejimen
respons terhadap dosis yang lebih rendah ( Saya; 1).
kombinasi mencapai resolusi asites dalam waktu yang lebih singkat, dengan
insiden efek samping yang lebih rendah, terutama hiperkalemia. Hasil yang Pada pasien yang tidak merespon anti-mineralokortikoid, seperti
berbeda tersebut kemungkinan besar muncul dari perbedaan populasi yang didefinisikan dengan penurunan berat badan kurang dari 2
pasien. Dalam satu studi, 56 pasien dengan asites pada penampilan pertama kg / minggu, atau pada pasien yang mengalami hiperkalemia,
dan fungsi ginjal yang terjaga dengan baik terjadi, sementara, di lain, 55 sebagian furosemid harus ditambahkan dengan peningkatan dosis bertahap
besar pasien mengalami asites rekuren dan banyak yang menunjukkan dari 40 mg / hari hingga maksimum. 160 mg / hari (dalam langkah
penurunan GFR yang substansial. Dengan demikian, pasien dengan asites 40 mg) ( Saya; 1).
pada penampilan pertama dapat dengan yakin diobati dengan
Pasien dengan asites yang berlangsung lama atau berulang
antimineralokortikoid saja, karena mereka kemungkinan akan
harus diobati dengan kombinasi obat anti-mineralokortikoid
mengembangkan respon yang memuaskan dengan sedikit efek samping.
dan furosemid, yang dosisnya harus ditingkatkan secara
Pasien dengan asites berulang yang berlangsung lama harus menerima
berurutan sesuai dengan respons, seperti yang dijelaskan ( Saya;
terapi kombinasi, yang kemungkinan akan mempersingkat waktu untuk
1).
mencapai natriuresis dan menurunkan kejadian hiperkalemia. 1 Dalam uji
silang acak tersamar ganda torasemide menginduksi hdiuresis kumulatif24 Torasemide dapat diberikan pada pasien yang menunjukkan respon
yang lebih besar daripada furosemid, menunjukkan bahwa torasemid lemah terhadap furosemid ( Saya; 2).
mungkin lebih menguntungkan pada pasien yang menunjukkan respons Selama terapi diuretik penurunan berat badan maksimal 0,5 kg
lemah terhadap furosemid. 57 / hari pada pasien tanpa edema dan 1 kg / hari pada pasien
Setelah mobilisasi asites, diuretik harus diturunkan ke dosis terendah dengan edema dianjurkan ( II-2; 1).
yang mampu mempertahankan pasien dengan asites minimal atau tanpa Setelah asites sebagian besar sembuh, dosis diuretik harus
asites, untuk meminimalkan efek samping. Kapanpun memungkinkan, dikurangi ke dosis efektif terendah ( III; 1).
pengobatan etiologi dari sirosis yang mendasari harus dilakukan, karena
Selama minggu-minggu pertama pengobatan, pasien harus
hal ini memudahkan pengendalian asites dalam banyak kasus.
sering menjalani pemantauan klinis dan biokimia terutama
Komplikasi terapi diuretik. Status hemodinamik pasien sirosis dan asites 8 membuatnya
pada presentasi pertama ( Saya; 1).
sangat rentan terhadap penurunan cepat volume cairan ekstraseluler, yang sebagian
besar terjadi dengan diuretik loop. Dengan demikian, gagal ginjal sering terjadi pada Pada pasien dengan perdarahan GI, gangguan ginjal,
kondisi ini, 48 seperti ensefalopati hepatik, juga disebabkan oleh peningkatan produksi ensefalopati hati, hiponatremia, atau perubahan konsentrasi
amonia ginjal. Loop diuretik juga dapat menyebabkan penipisan kalium dan magnesium. kalium serum, kelainan ini harus diperbaiki sebelum memulai
Hiponatremia adalah efek samping lain yang diinduksi diuretik pada sirosis. Ini sebagian terapi diuretik ( III; 1). Pada pasien-pasien ini, terapi diuretik
besar, tetapi tidak secara eksklusif, terjadi dengan diuretik loop, karena menghambat yang dimulai dengan hati-hati dan penilaian klinis dan biokimia
transporter Na-K-Cl dan, oleh karena itu, menghasilkan air bebas zat terlarut. Kontraksi yang sering harus dilakukan ( III; 1). Terapi diuretik umumnya
volume plasma juga dapat meningkatkan pelepasan arginin-vasopresin. Dengan tidak dianjurkan pada pasien dengan ensefalopati hati yang
demikian, hiponatremia juga dapat terjadi dengan pemberian anti-mineralokortikoid, terus-menerus ( III; 1).
meskipun jarang. Kebanyakan ahli setuju untuk menghentikan diuretik untuk sementara
waktu ketika konsentrasi natrium serum menurun di bawah 120–125 mmol / L.
Diuretik harus dihentikan jika terjadi hiponatremia berat
Hiperkalemia, terutama pada pasien dengan perfusi ginjal yang berkurang, dan
(konsentrasi natrium serum <125 mmol / L), AKI,
ginekomastia yang menyakitkan adalah efek samping yang paling umum yang
memburuknya ensefalopati hati, atau kram otot yang
disebabkan oleh anti-mineralokortikoid.
melumpuhkan ( III; 1).

Furosemid harus dihentikan jika terjadi hipokalemia berat (<3


mmol / L). Anti-mineralokortikoid harus dihentikan jika terjadi
hiperkalemia parah (> 6 mmol / L) ( III; 1).
Kram otot dapat mengganggu kualitas hidup pasien yang
menerima diuretik. Infus albumin dapat meredakan kram, 58 serta Infus albumin atau pemberian baclofen (10 mg / hari, dengan
baclofen (10 mg / hari, dengan peningkatan mingguan 10 mg / hari peningkatan mingguan 10 mg / hari hingga 30 mg / hari)
hingga 30 mg / hari), yang aman digunakan dalam RCT baru-baru ini. 59 Satu direkomendasikan pada pasien dengan kram otot ( Saya; 1).
RCT menyelidiki penggunaan quinidine dengan dosis 400 mg / hari
selama empat minggu pada pasien dengan sirosis dengan kram otot
yang menyakitkan. Meskipun lebih efektif daripada plasebo, quinidine
dikaitkan dengan diare pada sekitar sepertiga kasus yang memerlukan Grade 3 atau ascites besar. Perawatan pilihan untuk manajemen
penghentian pengobatan. 60 Karena frekuensi efek samping diuretik pasien dengan asites grade 3 diwakili oleh LVP. Paracentesis harus
yang diinduksi, terutama selama bulan pertama pengobatan, 55 pengukuran dilakukan dalam kondisi steril yang ketat menggunakan bahan steril
serial SCr, natrium, dan kalium diperlukan. Penilaian ekskresi natrium sekali pakai. Prosedur ini memiliki risiko komplikasi lokal yang sangat
urin dapat dibatasi pada non-penanggap, untuk mengungkap asupan rendah, terutama perdarahan 61,62 bahkan pada pasien dengan rasio
natrium yang berlebihan. normalisasi internasional

6 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

(INR)> 1,5 dan jumlah trombosit <50.000 / l l, perdarahan kecil dari Tabel 3. Kontraindikasi paracentesis.

tempat tusukan terjadi di dua dari 142 paracentesis. 61 Dengan Pasien tidak kooperatif

demikian, tidak ada data yang mendukung penggunaan profilaksis Infeksi kulit perut di lokasi tusukan yang diusulkan Kehamilan

plasma beku segar dari trombosit yang terkumpul, meskipun ini


Koagulopati parah (fibrinolisis dipercepat atau koagulasi intravaskular
digunakan di banyak pusat ketika aktivitas protrombin di bawah 40%
diseminata)
dan jumlah trombosit <40.000 / l l. LVP harus dihindari dengan adanya Distensi usus yang parah
koagulasi intravaskular diseminata. Kontraindikasi lain untuk LVP
dilaporkan ( Tabel 3 ).
Pembuangan cairan asites dalam jumlah besar berpotensi Obat dikontraindikasikan pada pasien dengan asites
dikaitkan dengan penurunan lebih lanjut dari volume darah efektif, Karena obat antiinflamasi nonsteroid menghambat sintesis
suatu kondisi yang dikenal sebagai disfungsi peredaran darah prostaglandin ginjal, obat ini tidak boleh digunakan pada pasien
pasca-paracentesis (PPCD). 63 Manifestasi klinis PPCD adalah gagal dengan sirosis dan asites, di mana peningkatan sintesis prostaglandin
ginjal, pengenceran
hiponatremia, hati ensefalopati dan vasodilatasi melawan efek vasokonstriktor ginjal dari angiotensin II.
kelangsungan hidup menurun. 63 Perluasan volume plasma harus Memang, pemberiannya dapat menyebabkan gagal ginjal akut,
dilakukan setelah LVP selesai untuk mencegah komplikasi ini. hiponatremia, dan resistensi diuretik. 71
Ekspander plasma artifisial, seperti dekstran-70 (8 g / L asites Tampaknya inhibitor selektif siklooksigenase-2 tidak mengganggu
dihilangkan) 64 atau polygeline (150 ml / L), 64 larutan garam (170 ml / fungsi ginjal dan respons terhadap diuretik pada pasien dengan asites. 72
L), 65 hanya menunjukkan kemanjuran yang mirip dengan 20% albumin Namun, tidak diketahui apakah obat ini dapat digunakan dengan
(8 g / L) 64 ketika kurang dari 5 L asites dihilangkan. Namun poligeline aman dalam praktik klinis bila analgesia diperlukan. Pasien dengan
tidak lagi digunakan di banyak negara karena potensi risiko penularan asites juga sangat sensitif terhadap efek vasokonstriktor ginjal dari
prion dan ekstran membawa risiko reaksi alergi yang parah dan gagal adenosin endogen, dan dipiridamol dapat menyebabkan penurunan
ginjal. Analisis ameta dari uji coba acak menunjukkan bahwa albumin perfusi ginjal yang nyata. 73
lebih unggul daripada ekspander plasma atau vasokonstriktor lainnya
Pemeliharaan tekanan arteri yang memadai pada sirosis dengan
tidak hanya dalam mencegah PPCD, tetapi juga konsekuensi klinisnya,
asites dijamin dengan aktivasi vasokonstriktor endogen.
seperti hiponatremia dan kematian. 66 Selain itu, infus albumin setelah
sistem. Jadi, pengubah angiotensin enzim
LVP tampaknya lebih hemat biaya daripada ekspander volume plasma
penghambat, 74 antagonis reseptor angiotensin II, dan Sebuah Penghambat
yang lebih murah, seperti poligeline, karena jumlah yang lebih rendah
1-adrenergik 75 harus dihindari, karena dapat menyebabkan hipotensi
dari komplikasi terkait hati dan biaya rumah sakit selama periode 30
arteri dan gangguan fungsi ginjal. Aminoglikosida harus dihindari
hari. 67 LVP yang dikombinasikan dengan infus albumin pada pasien
dalam pengobatan infeksi bakteri, kecuali dalam kasus tertentu
dengan asites derajat 3 lebih efektif dan lebih aman daripada diuretik. 68,69
(dibahas nanti), karena berhubungan dengan kejadian nefrotoksisitas
Namun, LVP tidak mengubah kelainan patofisiologis yang mendasari
yang tinggi. 76 Meskipun sirosis dengan asites dan fungsi ginjal yang
yang menyebabkan pembentukan asites. Oleh karena itu, pasien yang terjaga tampaknya tidak menjadi faktor risiko gagal ginjal yang
diobati dengan LVP memerlukan terapi diuretik untuk mencegah disebabkan oleh media kontras, 77
akumulasi asites kembali. 70
ini tidak dapat dikesampingkan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal. Dalam kasus ini, tindakan pencegahan seperti ekspansi volume
plasma dengan saline dapat digunakan. 78

Rekomendasi

Rekomendasi
LVP adalah terapi lini pertama pada pasien dengan asites
besar (asites derajat 3), yang harus diangkat seluruhnya dalam
satu sesi ( Saya; 1). Obat antiinflamasi nonsteroid tidak boleh digunakan pada
pasien dengan asites karena risiko tinggi berkembangnya
LVP harus diikuti dengan ekspansi volume plasma untuk retensi natrium, hiponatremia, dan AKI lebih lanjut ( II-2; 1).
mencegah PPCD ( Saya; 1).

Pada pasien yang menjalani LVP asites lebih dari 5 L, ekspansi Penghambat enyzme pengubah angiotensin, angiotensin
volume plasma harus dilakukan dengan memasukkan albumin II antagonis, atau Sebuah Penghambat reseptor 1-adrenergik
(8 g / L asites dihilangkan), karena lebih efektif daripada umumnya tidak boleh digunakan pada pasien dengan asites
ekspander plasma lainnya, yang tidak direkomendasikan untuk karena peningkatan risiko gangguan ginjal ( II-2; 1).
pengaturan ini ( Saya; 1).
Penggunaan aminoglikosida tidak dianjurkan, karena dikaitkan
Pada pasien yang menjalani LVP kurang dari 5 L asites, risiko dengan peningkatan risiko AKI. Penggunaannya harus
pengembangan PPCD rendah. Namun, secara umum disediakan untuk pasien dengan infeksi bakteri parah yang
disepakati bahwa pasien ini tetap harus diobati dengan tidak dapat diobati dengan antibiotik lain ( II-2; 1).
albumin karena kekhawatiran tentang penggunaan ekspander
plasma alternatif ( III; 1). Pada pasien dengan asites dan fungsi ginjal yang terjaga,
penggunaan media kontras tampaknya tidak dikaitkan dengan
Setelah LVP, pasien harus menerima dosis minimum diuretik peningkatan risiko gangguan ginjal ( II-2). Ada kekurangan data
yang diperlukan untuk mencegah akumulasi asites kembali pada pasien dengan gagal ginjal. Namun demikian,
(I; 1). penggunaan media kontras secara hati-hati dan penggunaan
Jika diperlukan, LVP juga harus dilakukan pada pasien dengan tindakan pencegahan untuk gangguan ginjal dianjurkan ( III; 1).
AKI atau SBP ( III; 1).

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 7


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Asites tahan api asites refrakter akan berkembang di bagian yang didedikasikan untuk
Evaluasi pasien dengan asites refrakter perdarahan GI.
Menurut kriteria International Ascites Club, asites refrakter
didefinisikan sebagai "asites yang tidak dapat dimobilisasi atau Shunt portosystemic intrahepatik transjugular. Transjugular
kambuh lebih awal ( yaitu, setelah LVP) tidak dapat dicegah secara Intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) mendekompresi sistem portal dengan
memuaskan dengan terapi medis ”. 31,32 Kriteria diagnostik asites memotong cabang portal intrahepatik menjadi vena hepatik. Penyisipannya
refrakter ditunjukkan pada Tabel 4 . Refraktori asites dikaitkan dengan menonjolkan vasodilatasi arteri tegak lurus dalam jangka pendek. Namun, dalam 4-6
prognosis yang buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata sekitar minggu hasilnya adalah peningkatan volaemia dan fungsi ginjal yang efektif, yang pada
enam bulan. 79 Oleh karena itu, jika pasien dengan asites refrakter akhirnya menyebabkan peningkatan ekskresi natrium ginjal. 81–85 Natriuresis yang
belum dipertimbangkan untuk LT, dia harus segera dirujuk ke pusat diinduksi TIPS dapat ditunda oleh usia lanjut dan berkurangnya GFR pra-TIPS, 84 dan
transplantasi hati. Potensi meremehkan risiko kematian dengan skor dicegah dengan penyakit ginjal intrinsik. 86 TIPS juga dapat memberikan efek
prognostik yang umum digunakan, seperti yang dibahas sebelumnya menguntungkan pada keseimbangan nitrogen dan nutrisi 87 dan kualitas hidup. 88 Komplikasi
juga berlaku untuk pasien dengan asites refrakter. 80 utama setelah pemasangan TIPS menggunakan cangkok stent telanjang adalah
perkembangan ensefalopati hepatik, yang dapat terjadi pada hingga 50% pasien. 89,90

Rekomendasi
Insiden komplikasi ini dapat dikurangi secara signifikan menjadi sekitar 18%
dengan penggunaan cangkok stent berlapis polytetra-uoroethylene (PTFE)
Diagnosis asites refrakter bergantung pada penilaian respons
berukuran 8 mm, 91 hasil yang dikonfirmasi oleh uji coba acak baru-baru ini
asites terhadap terapi diuretik dan pembatasan garam.
yang membandingkan cangkok stent 8 mm dan 10 mm. 92
Evaluasi seperti itu harus dilakukan pada pasien stabil tanpa
komplikasi terkait, seperti perdarahan atau infeksi, setelah Khususnya, efek yang menguntungkan ini lebih baik dibandingkan dengan

memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan ( III; 1). cangkok stent yang lebih besar yang kurang berdilatasi hingga 8 mm. Memang,
telah ditunjukkan bahwa cangkok stent 10 mm yang kurang berdilatasi secara
pasif berkembang hingga hampir mencapai diameter penuh dalam waktu 1-6
Pasien dengan asites refrakter harus dievaluasi untuk LT ( III; minggu. 93 Harus digarisbawahi bahwa indikasi pemasangan TIPS dalam penelitian
1). ini adalah pencegahan atau pengobatan perdarahan berulang, yang dapat
membatasi relevansi hasil ini pada pasien dengan asites refrakter. Disfungsi TIPS
dengan cangkok stent telanjang karena trombosis stent dan stenosis dapat
Penatalaksanaan asites refrakter Paracentesis volume besar. Ada berkembang hingga 80% kasus. 89 Komplikasi ini telah berkurang secara signifikan
kesepakatan umum bahwa LVP adalah pengobatan asites refrakter dengan penggunaan stent yang dilapisi PTFE. 94
yang efektif dan aman, 31,35
yang harus dikaitkan dengan administrasi albumin untuk mencegah Studi terkontrol dan meta-analisis. Efek klinis TIPS dengan stent
PPCD. telanjang pada pasien dengan asites refrakter atau rekuren telah
dinilai dalam enam RCT prospektif, 95–100 yang fitur utamanya dilaporkan
Diuretik pada pasien dengan asites refrakter. Setelah refraktori asites ( Tabel 5 ). Berdasarkan RCT ini, tujuh meta-analisis dilakukan. 101–107 Pesan
dipastikan, diuretik harus dihentikan. Hanya bila ekskresi natrium terakhir dapat diringkas sebagai berikut: i) Asites terkontrol TIPS lebih
ginjal dengan diuretik melebihi 30 mmol / hari, pemeliharaan terapi baik daripada LVP, dan ii) TIPS diikuti dengan insiden ensefalopati
diuretik dapat dipertimbangkan, bila ditoleransi. 31
hepatik yang lebih besar. Namun, hasil yang tidak sesuai diperoleh
sehubungan dengan kelangsungan hidup. Kelangsungan hidup yang
lebih baik dengan LVP, terutama karena efek merugikan dari TIPS pada
Beta-blocker non-selektif pada pasien dengan asites refrakter. Masalah pasien kelas C Child-Pugh, dilaporkan oleh satu penelitian, 96 sementara
kontroversial tentang penggunaan beta-blocker non-selektif (NSBBs) tidak ada perbedaan yang dilaporkan oleh dua orang. 95.100 Kelangsungan
pada pasien dengan asites dan, terutama, pada pasien dengan hidup yang lebih baik dengan TIPS dilaporkan

Tabel 4. Definisi dan kriteria diagnostik untuk asites refrakter pada sirosis.

Definisi

Asites tahan diuretik Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan dini yang tidak dapat dicegah karena kurangnya respons terhadap pembatasan natrium dan pengobatan
diuretik
Diuretik-keras kepala Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan dini yang tidak dapat dicegah karena perkembangan komplikasi diuretik yang menghalangi penggunaan
asites dosis diuretik yang efektif.

Kriteria diagnostik

Durasi pengobatan Pasien harus menjalani terapi diuretik intensif (spironolakton 400 mg / hari dan furosemid 160 mg / hari) setidaknya selama satu minggu dan diet rendah garam
kurang dari 90 mmol / hari.
Kurangnya respon Penurunan berat badan rata-rata <0,8 kg selama empat hari dan keluaran natrium urin kurang dari asupan natrium Muncul
Kambuhnya asites dini kembali asites derajat 2 atau 3 dalam empat minggu setelah mobilisasi awal
Diinduksi diuretik Ensefalopati hati yang diinduksi diuretik adalah perkembangan ensefalopati tanpa adanya faktor pencetus lain. Gangguan ginjal yang diinduksi diuretik adalah
komplikasi peningkatan kreatinin serum sebesar> 100% hingga nilai> 2 mg / dl (177 l mol / L) pada pasien dengan asites yang merespons pengobatan

Hiponatremia yang diinduksi diuretik didefinisikan sebagai penurunan natrium serum sebesar> 10 mmol / L menjadi natrium serum <125 mmol / L Hipo- atau
hiperkalemia yang diinduksi diuretik didefinisikan sebagai perubahan kalium serum menjadi <3 mmol / L atau > 6 mmol / L meskipun telah dilakukan
pengukuran yang tepat
Kram otot yang tidak valid

8 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Tabel 5. Karakteristik dan hasil dari enam uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan TIPS telanjang dan LVP pada pasien dengan sirosis dan asites refrakter atau residivan.

Referensi Tahan panas/ Kriteria pengecualian Terdaftar Asites Ensefalopati Bertahan hidup

residivan pasien ditingkatkan (%) (%)


asites (%) (N) (%)

TIPS TIPS LVP LVP TIPS TIPS LVP LVP

Lebrec dkk. 100/0 Usia> 70 thn; penyakit ekstra hati yang parah; HCC; hipertensi paru; HE, infeksi bakteri; 13 12 38 0* 15 6 29 60
1995 hepatitis alkoholik berat; obstruksi atau trombosis portal atau vena hati; obstruksi
saluran empedu; obstruksi arteri hepatik; kreatinin serum> 1,7 mg / dl

Rössle dkk. 55/45 HE ≥ grade 2; bilirubin serum> 5 mg / dl, kreatinin serum> 3 mg / dl; trombosis vena 29 31 84 43 * 23 13 58 32
2000 portal, hidrotoraks hati; kanker stadium lanjut; kegagalan LVP (asites menetap setelah
LVP atau membutuhkan LVP> sekali seminggu) Usia> 18 atau> 75 tahun; bilirubin
Ginés dkk. 100/0 serum> 10 mg / dl; waktu protrombin <40% (INR 2.5); jumlah trombosit <dari 40.000 / 35 35 51 17 * 60 34 26 30
2002 90 mm 3; kreatinin serum> 3 mg /
dl, HCC, trombosis vena portal lengkap; gagal jantung atau pernapasan; gagal
ginjal organik; infeksi bakteri; HE kronis
Sanyal dkk. 100/0 Penyebab asites selain sirosis; gagal hati lanjut (bilirubin bilirubin serum> 5 mg / dl, PT 52 57 58 16 * 38 21 35 33
2003 100 INR> 2); kanker yang tidak dapat disembuhkan atau penyakit nonhepatik yang
kemungkinan besar membatasi harapan hidup hingga 1 tahun; gagal jantung kongestif;
gagal ginjal akut; penyakit ginjal parenkim; trombosis vena portal; infeksi bakteri; HE ≥
grade II; fl atau hepatitis alkoholik, kanker hati; perdarahan gastrointestinal dalam 6 w
setelah pengacakan.

Salerno 68/32 Usia> 72 thn; HE berulang ≥ grade 2; bilirubin serum> 6 mg / dl; kreatinin serum> 3 mg 33 33 79 42 * 61 39 59 29 *
dkk. 2004 99 / dl; Skor Child-Pugh> 11; trombosis vena portal lengkap; HCC; perdarahan
gastrointestinal dalam waktu 15 hari setelah pengacakan; disfungsi jantung atau paru
yang serius, infeksi bakteri; Gradien SAAG <11 g / L.

Narahara 100/0 Umur> 70 thn, HE kronik, kanker hati dan keganasan lain, trombosis vena portal 30 30 87 30 * 20 5 20 5*
dkk. 2011 97 lengkap dengan transformasi kavernomatosa, infeksi bakteri, penyakit jantung atau
paru berat, penyakit ginjal organik.

HCC, karsinoma hepatoseluler; HE, ensefalopati hati; INR, rasio normalisasi internasional; LVP, paracentesis volume besar; PT, waktu protrombin; SAAG, gradien albumin serumascites; TIPS, pintasan
portosystemic transjugular intrahepatik.
*
Secara signifikan lebih rendah dari TIPS.

dalam dua studi lainnya, 97,99 sementara, di yang tersisa, 98 mereka yang termasuk dalam kelas Child-Pugh C. 96 Kriteria eksklusi
meskipun keuntungan kelangsungan hidup tidak ditemukan, TIPS secara utama untuk penyisipan TIPS di tujuh RCT dilaporkan di Tabel 5 . Sistem
independen dikaitkan dengan kelangsungan hidup bebas transplantasi skor berdasarkan SCr, INR, bilirubin serum dan etiologi sirosis telah
pada analisis multivariat. Dalam empat meta-analisis termasuk lima studi diusulkan untuk memprediksi kelangsungan hidup setelah
yang tersedia pada saat itu tidak ada keuntungan kelangsungan hidup pemasangan TIPS untuk asites refrakter. 112 Prediktor sederhana dari
dengan TIPS yang muncul. Namun, tren penurunan mortalitas dengan TIPS kelangsungan hidup yang disarankan untuk pasien yang menerima
terlihat 104 setelah pengecualian uji coba pencilan. 96 Yang terakhir juga TIPS untuk asites refrakter terdiri dari kombinasi konsentrasi bilirubin
dikeluarkan dalam satu-satunya meta-analisis pada data pasien individu, serum dan jumlah trombosit. 113 Faktor lain yang tampaknya
dan ditemukan peningkatan kelangsungan hidup bebas transplantasi. 107 mempengaruhi kematian adalah jumlah prosedur TIPS yang dilakukan
Akhirnya, dua meta-analisis yang mencakup keenam percobaan 102.103 di pusat, karena risiko kematian rawat inap lebih rendah di rumah sakit
yang melakukan ≥20 TIPS per tahun. 114
memberikan hasil yang kontras, sebagai peningkatan kelangsungan hidup bebas
transplantasi ditemukan di satu, 107 sementara keuntungan kelangsungan hidup dengan
TIPS terbatas pada pasien dengan asites berulang pada pasien lain. 102
Perawatan lainnya. Berdasarkan kriteria pengecualian yang dilaporkan
Lebih sedikit penelitian yang menilai efek TIPS dengan cangkok ( Tabel 5 ), sebagian besar pasien dengan asites refrakter bukanlah
stent tertutup PTFE tersedia. Dua studi retrospektif 108.109
kandidat untuk pemasangan TIPS. Dengan demikian, pencarian
pengobatan alternatif diperlukan.
melaporkan kontrol asites yang lebih baik dan satu tahun 108 atau dua tahun 109 kelangsungan
hidup dengan cangkok stent tertutup daripada cangkok stent telanjang pada
pasien dengan asites refrakter. Manfaat bertahan hidup dari TIPS vs. Perawatan medis. Terapi yang bertujuan untuk meningkatkan fungsi
serial paracentesis pada pasien dengan asites refrakter telah dilaporkan peredaran darah dan ginjal telah diusulkan. Itu Sebuah Midodrin
dalam analisis skor kecenderungan kontrol kasus pusat tunggal. 110 Dalam agonis 1-adrenergik telah terbukti meningkatkan hemodinamik
RCT baru-baru ini membandingkan TIPS tercakup vs. LVP pada pasien sistemik dan ginjal pada pasien dengan sirosis dan asites tanpa
dengan asites rekuren, kelangsungan hidup bebas transplantasi satu tahun komplikasi. 115 Dalam RCT kecil yang membandingkan penambahan
yang lebih baik terlihat pada pasien yang diobati dengan stent tertutup, midodrine (7,5 mg tid) untuk pengobatan diuretik dengan pengobatan
tanpa peningkatan yang signifikan dalam terjadinya ensefalopati hepatik. 111 Dengan
diuretik saja pada pasien dengan asites refrakter atau rekuren selama
demikian, data yang tersedia saat ini menunjukkan bahwa TIPS enam bulan, hanya efek menguntungkan sementara pada kontrol
meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan LVP pada pasien asites yang terlihat pada bulan ketiga. 116 Penggunaan terlipresin,
dengan asites rekuren, tetapi tidak pada pasien dengan asites refrakter. analog vasopresin dengan efek vasokonstriktor dominan di area
Pemilihan pasien yang cermat juga penting untuk memaksimalkan peredaran darah splanknikus pada pasien dengan asites refrakter
efek menguntungkan dari TIPS, karena TIPS bahkan dapat merugikan hanya dinilai dalam penelitian akut. Jadi satu, 117 administrasi
pasien dengan tahap sirosis yang paling lanjut, seperti terlipressin (1 sampai

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 9


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

2 mg intravena [iv], sesuai dengan berat badan) hanya meningkatkan membawa Alfapump telah menunjukkan penurunan GFR yang
ekskresi natrium ginjal bila dikaitkan dengan faktor natriuretik atrium signifikan dalam enam bulan, yang dikaitkan dengan peningkatan
eksogen. Di lain, 118 2 mg terlipresin menyebabkan peningkatan GFR, yang nyata dalam aktivitas renin plasma dan konsentrasi norepinefrin. 127
aliran plasma ginjal, dan ekskresi natrium ginjal. Namun, dalam Ini kemungkinan mewakili latar belakang patofisiologis dari 18 episode
penelitian ini hanya delapan pasien dengan asites refrakter yang AKI yang dialami oleh tujuh pasien.
dimasukkan. Apakah pengobatan yang berkepanjangan dengan
terlipressin dapat menyebabkan perbaikan fungsi ginjal dan ekskresi
natrium yang relevan secara klinis pada asites refrakter tidak
diketahui. Rekomendasi
Itu Sebuah Klonidin agonis 2-adrenoseptor, obat simpatolitik, yang
menekan aktivitas RAAS dan meningkatkan respons terhadap diuretik
LVP berulang ditambah albumin (8 g / L asites dihilangkan)
pada pasien dengan sirosis dan asites diuji dalam RCT prospektif yang
direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk asites
besar. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian klonidin di atas diuretik
refrakter ( Saya; 1).
selama tiga bulan menyebabkan respons keseluruhan terhadap
diuretik pada 60% kasus, sementara tidak ada respons yang terlihat Diuretik harus dihentikan pada pasien dengan asites refrakter
hanya dengan diuretik. Efek ini dikaitkan dengan penurunan RAAS yang tidak mengeluarkan> 30 mmol / hari natrium dalam
yang signifikan dan aktivitas sistem saraf simpatis. Menariknya, efek pengobatan diuretik ( III; 1).
menguntungkan dari klonidin diprediksi oleh genotipe varian protein G
Meskipun ada data kontroversial tentang penggunaan NSBB
(GNB3 C825T) dan reseptor adrenergik (ADRA2C Del 322–
pada asites refrakter, kewaspadaan harus dilakukan pada
kasus asites yang parah atau refrakter. NSBB dosis tinggi
325) polimorfisme, dan tingkat norepinefrin dasar. 119
harus dihindari ( yaitu propranolol> 80 mg / hari) ( II-2; 1). Penggunaan
Skala kecil atau studi percontohan mengevaluasi efek dari berbagai
carvedilol tidak dapat direkomendasikan saat ini
kombinasi midodrine dengan clonidine, 120 antagonis reseptor
(I; 2).
vasopresin V2 tolvaptan, 121 atau oktreotida dan albumin 122 pada pasien
dengan asites refrakter dan rekuren. Beberapa hasil yang menjanjikan Pasien dengan asites refrakter atau rekuren ( Saya; 1), atau
diperoleh, tetapi perlu dikonfirmasi dengan RCT yang didukung secara mereka yang paracentesisnya tidak efektif ( misalnya karena
memadai. RCT baru-baru ini 123 adanya asites terlokalisasi) harus dievaluasi untuk penyisipan
membandingkan efek pemberian kombinasi midodrine (5 mg tid) dan TIPS ( III; 1).
rifaximin (550 mg bid) di atas diuretik selama 12 minggu dengan Penyisipan TIPS dianjurkan pada pasien dengan asites berulang ( Saya; 1)
diuretik saja. Setelah 12 minggu, 80% pasien dalam kelompok aktif karena meningkatkan kelangsungan hidup ( Saya; 1) dan pada pasien
adalah penanggap lengkap dengan peningkatan yang signifikan dalam dengan asites refrakter karena meningkatkan pengendalian asites ( Saya;
kelangsungan hidup pada kelompok midodrine / rifaximin. Karena 1).
kelemahan dalam desain penelitian, hasil ini tidak pasti, tetapi pasti
Penggunaan stent berdiameter kecil yang tertutup PTFE pada
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
pasien dianjurkan untuk mengurangi risiko disfungsi TIPS dan
ensefalopati hati dengan risiko tinggi ensefalopati hepatik
Alfapump. Sistem pompa asites aliran rendah otomatis (Alfapump)
dianjurkan ( Saya; 1).
terdiri dari pompa yang dapat diprogram dengan daya baterai implan
subkutan. Ini terhubung ke kateter yang mentransfer asites dari Diuretik dan pembatasan garam harus dilanjutkan setelah
rongga peritoneum ke kandung kemih, dari mana ia dieliminasi pemasangan TIPS hingga resolusi asites ( II-2; 1), serta tindak
dengan urin. Perangkat memiliki sensor internal yang memantau lanjut klinis yang dekat ( III, 1).
fungsi pompa. Dalam dua studi keamanan dan kemanjuran Pemilihan pasien yang cermat untuk pemasangan TIPS elektif
multisenter, 124.125 Alfapump memastikan pengurangan yang signifikan sangat penting, seperti pengalaman pusat yang melakukan
dari jumlah dan volume paracentesis pada pasien dengan sirosis lanjut prosedur ini. TIPS tidak dianjurkan pada pasien dengan
dan asites refrakter. Namun, efek samping yang terkait langsung bilirubin serum> 3 mg / dl dan jumlah trombosit lebih rendah
dengan perangkat terjadi pada sekitar sepertiga 124 menjadi setengah 125 dari 75 x 10 9 / L, ensefalopati hati saat ini derajat ≥2 atau
kasus. Dalam RCT multisenter pada pasien dengan asites refrakter, ensefalopati hati kronis, infeksi aktif bersamaan, gagal ginjal
Alfapump mengurangi jumlah median paracentesis per bulan sebesar progresif, disfungsi sistolik atau diastolik berat, atau hipertensi
85% sehubungan dengan LVP, dan secara signifikan meningkatkan paru
kualitas hidup dan parameter nutrisi, seperti yang dinilai dengan (III; 1).
kekuatan genggaman tangan dan indeks massa tubuh. Alfapump tidak
berpengaruh pada kelangsungan hidup dan dikaitkan dengan insiden Saat ini penambahan clonidine atau midodrine ke pengobatan
efek samping serius yang lebih tinggi secara signifikan (85,2 vs. 45,2%), diuretik tidak dapat direkomendasikan ( III; 1).
sebagian besar diwakili oleh AKI. 126 Jadi, meskipun Alfapump efektif Alfapump implantasi pada pasien dengan refraktori
dalam mengurangi kebutuhan paracentesis pada pasien dengan asites Asites yang tidak dapat menerima penyisipan TIPS disarankan di
refrakter, efek sampingnya yang sering memerlukan pemantauan pusat-pusat yang berpengalaman. Namun, pemantauan pasien secara
pasien secara ketat. Memang, selain efek samping terkait perangkat, ketat diperlukan karena risiko tinggi efek samping termasuk disfungsi
perlu dicatat bahwa evaluasi fungsi ginjal dan peredaran darah pada ginjal dan kesulitan teknis ( Saya; 2).
10 pasien dengan sirosis dan asites refrakter.

10 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Hidrotoraks hati
Hidrotoraks hati menggambarkan akumulasi transudat di ruang Rekomendasi
pleura pasien dengan sirosis dekompensasi tanpa adanya penyakit
jantung, paru atau pleura. Pembentukannya adalah sekunder dari
Pasien dengan hydrothorax harus dievaluasi untuk LT
cacat diafragma kecil, lebih sering terletak di sisi kanan, di mana asites
(III; 1).
bergerak ke dalam rongga pleura karena tekanan intratoraks negatif
yang disebabkan oleh inspirasi. Hidrotoraks hati dapat menyebabkan Penyakit kardiopulmonal dan pleura primer harus disingkirkan
gagal napas dan dapat dipersulit oleh infeksi bakteri spontan sebelum mendiagnosis hidrotoraks hepatik ( III; 1).
(empiema). Penampilannya dikaitkan dengan prognosis yang buruk, Torasentesis diagnostik harus dilakukan terutama bila
karena kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan hidrotoraks hati dicurigai adanya infeksi pada efusi pleura
berkisar antara 8-12 bulan. 128.129 Khususnya, skor prognostik yang (III; 1).
paling umum, seperti Child-Pugh dan MELD, tampaknya meremehkan
Diuretik dan thoracentesis direkomendasikan sebagai
hasil yang merugikan tersebut. 128
penatalaksanaan lini pertama dari hidrotoraks hepatik ( III; 1).

Torasentesis terapeutik diindikasikan pada pasien dengan


dispnea ( III; 1). Pleural kronis sebaiknya tidak dilakukan karena
Diagnosis hidrotoraks hati
seringnya terjadi komplikasi ( II-2; 1).
Setelah efusi pleura dipastikan, penyakit kardiopulmonal dan pleura
primer harus disingkirkan dengan pendekatan klinis standar.
Torasentesis diagnostik diperlukan untuk menyingkirkan infeksi Pada pasien tertentu, pemasangan TIPS untuk hidrotoraks hati
bakteri, yang diagnosisnya bergantung pada kriteria yang sama yang bergejala rekuren direkomendasikan ( II-2; 1).
dijelaskan untuk asites. Kandungan protein efusi pleura pada
Pleurodesis dapat disarankan untuk pasien dengan hidrotoraks
hidrotoraks hepatik tanpa komplikasi rendah dan gradien albumin
cairan serum ke cairan pleura lebih besar dari 1,1 g / dl. 128 hati refraktori yang tidak dapat menerima pemasangan LT atau
TIPS. Namun, seringnya terjadinya efek samping yang terkait
Kehadiran dan luasnya cacat diafragma dapat dinilai secara tidak dengan teknik ini membatasi penggunaannya pada pasien tertentu
langsung, dengan teknik radioisotop, atau secara langsung dengan ( Saya; 2).
magnetis. resonansi pencitraan atau warna-Doppler
ultrasonografi. 130.131 Perbaikan jaring pada defek diafragma disarankan untuk
pengelolaan hidrotoraks hepatik pada pasien yang sangat
Pengobatan hidrotoraks hati terpilih. Hasil terbaik dapat dicapai pada pasien dengan sirosis
Manajemen lini pertama bergantung pada pengobatan asites dengan non-lanjut tanpa disfungsi ginjal
diuretik dan / atau LVP seperti yang dibahas sebelumnya. Namun, (II-2; 2).
tidak jarang efusi pleura bertahan meskipun pengobatan asites
berhasil (hidrotoraks refraktori). Torasentesis terapeutik diperlukan
untuk meredakan dispnea. Kemanjurannya dalam hidrotoraks hati Hiponatremia
refraktori bersifat sementara dan diperlukan thoracentesis berulang, Definisi dan patofisiologi
yang meningkatkan risiko komplikasi seperti pneumotoraks, infeksi Hiponatremia sering terjadi pada pasien dengan sirosis lanjut, dan
pleura atau jaringan lunak, dan perdarahan. 132 telah didefinisikan sebagai konsentrasi natrium serum yang lebih
Komplikasi yang sering terjadi menghambat penggunaan drainase rendah dari 130 mmol / L. 141.142 Namun menurut
pleura kronis, yang juga dapat diikuti oleh disfungsi ginjal akibat pedoman tentang hiponatremia pada populasi pasien umum, 143 pengurangan
kehilangan cairan. 133 di bawah 135 mmol / L juga harus dipertimbangkan. Pasien dengan
Kapan pun diindikasikan dan memungkinkan, LT merupakan hiponatremia memiliki prognosis yang buruk, karena berhubungan
pilihan terbaik untuk pasien dengan hidrotoraks hati refrakter, yang dengan peningkatan mortalitas 144.145 dan morbiditas, terutama
tampaknya tidak berdampak buruk pada hasil transplantasi. 134.135 TIPS komplikasi neurologis, 146.147 dan mengurangi kelangsungan hidup
telah efektif digunakan sebagai pengobatan definitif atau jembatan setelah LT. 148 Memasukkan konsentrasi natrium serum ke dalam skor
untuk transplantasi pada pasien dengan hidrotoraks hati refraktori, MELD, skor baru (MELD-Na) dihasilkan yang memberikan prediksi
yang hasil umumnya tampaknya terkait dengan keparahan sirosis kelangsungan hidup yang lebih akurat daripada MELD saja, 149 terutama
yang mendasari. 136.137 Hasil ini telah dikonfirmasi oleh meta-analisis pada pasien dengan asites dan hiponatremia dengan nilai skor MELD
yang lebih baru. 138 sedang. 150 Hiponatremia hipovolemik dan hipervolemik dapat terjadi
Pleurodesis yang diinduksi oleh berbagai agen, seperti bedak, pada pasien dengan sirosis. Yang kedua, paling umum, ditandai
tetrasiklin, doksisiklin, bleomisin dan povidon-iodin, dapat ditawarkan dengan perluasan volume cairan ekstraseluler, dengan asites dan
kepada pasien yang bukan kandidat untuk TIPS atau LT. Sebuah edema. Ini dapat terjadi secara spontan, atau karena cairan hipotonik
meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat tanggapan yang berlebihan ( yaitu, 5% dekstrosa), atau komplikasi sekunder dari
lengkap setelah pleurodesis adalah 72%. Namun, tingkat komplikasi sirosis yang menyebabkan perburukan volaemia efektif yang tiba-tiba.
yang terkait dengan prosedur ini mencapai 82%. 139 Akhirnya, Pemicu utamanya adalah hipersekresi vasopresin non-osmotik dan
perbaikan torakoskopik dengan jaring mersilene tampaknya efektif peningkatan reabsorpsi natrium nefron proksimal, yang mengganggu
pembentukan air bebas dan keduanya disebabkan oleh hipovolemia
pada pasien dengan defek diafragma yang terdefinisi dengan baik. 140 Penyakit
hati lanjut, seperti yang dinilai dengan skor MELD, dan disfungsi ginjal yang efektif. Berbeda dengan hiponatremia hipervolemik,
pra operasi tampaknya mempengaruhi kelangsungan hidup tiga hiponatremia hipovolemik ditandai dengan sering tidak adanya asites
bulan. Sayangnya, nilai batas yang jelas tidak dapat diambil dari dan edema.
penelitian itu.

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 11


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Hal ini disebabkan oleh keseimbangan natrium negatif yang berkepanjangan dengan oleh EMA untuk pengelolaan hiponatremia hipervolemik berat (<125
hilangnya cairan ekstraseluler yang sering disebabkan oleh terapi diuretik yang mmol / L). Indikasi unik yang diberikan untuk tolvaptan oleh EMA
berlebihan. adalah SIADH, sedangkan FDA juga memasukkan gagal jantung dan
sirosis hati. Namun, terjadinya cedera hati yang serius pada tiga pasien
Penatalaksanaan hiponatremia dengan penyakit ginjal polikistik autosom dominan yang diobati
Secara umum dianggap bahwa hiponatremia harus diobati ketika dengan tolvaptan dalam uji coba terkontrol plasebo tersamar ganda. 160
natrium serum lebih rendah dari 130 mmol / L, meskipun tidak ada memimpin FDA untuk menyimpulkan bahwa obat ini tidak boleh
bukti yang baik mengenai kadar natrium serum di mana pengobatan digunakan pada pasien dengan penyakit hati yang mendasari.
harus dimulai. Hiponatremia hipovolemik membutuhkan ekspansi
volume plasma dengan larutan garam dan koreksi faktor penyebab.
Penatalaksanaan hiponatremia hipervolemik membutuhkan
pencapaian keseimbangan air negatif. Pembatasan cairan non-osmotik Rekomendasi
sangat membantu dalam mencegah penurunan lebih lanjut dalam
kadar natrium serum, tetapi jarang efektif dalam memperbaiki Perkembangan hiponatremia (konsentrasi natrium serum <130
natremia. Pemberian natrium klorida hipertonik pada pasien dengan mmol / L) pada pasien dengan sirosis membawa prognosis
sirosis dekompensasi dapat memperbaiki natremia tetapi yang tidak menyenangkan, karena berhubungan dengan
meningkatkan kelebihan volume dan memperburuk jumlah asites dan peningkatan mortalitas dan morbiditas. Pasien-pasien ini
edema. Oleh karena itu, harus dibatasi pada hiponatremia bergejala harus dievaluasi untuk LT ( II-2,1).
berat, seperti yang didefinisikan oleh manifestasi yang mengancam
jiwa, gangguan kardio-pernapasan, mengantuk abnormal dan dalam, Penghapusan penyebab dan pemberian saline normal
kejang dan koma, yang tidak sering terjadi pada pasien dengan sirosis. direkomendasikan dalam pengelolaan hiponatremia
Selain itu, pemberian natrium klorida hipertonik dapat hipovolemik ( III; 1).
dipertimbangkan pada pasien dengan hiponatremia berat yang Pembatasan cairan hingga 1.000 ml / hari direkomendasikan dalam
diharapkan mendapatkan transplantasi hati dalam beberapa hari. pengelolaan hiponatremia hipervolemik karena dapat mencegah
Dalam kasus ini, hiponatremia tidak boleh dikoreksi sepenuhnya dan penurunan lebih lanjut dalam kadar natrium serum.
cepat untuk menghindari risiko mielinolisis pontine sentral yang (III; 1).
meningkat pada sirosis lanjut. 143 Dalam prakteknya, setelah koreksi
Penggunaan larutan garam hipertonik dalam penatalaksanaan
cepat awal yang bertujuan untuk mengurangi gejala klinis (5 mmol / L
hiponatremia hipervolemik harus dibatasi pada kasus yang
pada jam pertama), konsentrasi natrium serum tidak boleh meningkat
jarang terjadi dengan komplikasi yang mengancam nyawa. Ini
lebih dari 8 mmol / L per hari. 143 Infus albumin tampaknya
juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
meningkatkan konsentrasi natrium serum, tetapi diperlukan lebih
hiponatremia berat yang diharapkan mendapatkan LT dalam
banyak informasi. 151
beberapa hari. Koreksi konsentrasi natrium serum, setelah
atenuasi gejala diperoleh, harus lambat ( ≤8 mmol / L per hari)
untuk menghindari gejala sisa neurologis ireversibel, seperti
Vaptans demielinasi osmotik
Vaptan adalah antagonis selektif dari reseptor V2 arginin-vasopresin di (II-3; 1).
sel utama dari saluran pengumpul yang meningkatkan ekskresi air
Pemberian albumin dapat disarankan pada hiponatremia
bebas zat terlarut. 152 Memang, ini
hipervolemik, tetapi data sangat terbatas untuk mendukung
obat efektif dalam meningkatkan konsentrasi natrium serum dalam
penggunaannya ( II-3; 2).
kondisi yang terkait dengan kadar vasopresin tinggi, seperti sindrom
sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat (SIADH) dan gagal Saat ini, penggunaan vaptans harus dibatasi pada studi klinis
jantung. 152 Efek pemberian vaptans pada pasien hiponatremia dengan terkontrol ( III; 1).
sirosis dan asites telah dinilai dalam beberapa penelitian. Yakni,
tolvaptan, satavaptan dan lixivaptan menyebabkan peningkatan
volume urin, ekskresi air bebas zat terlarut, dan perbaikan Pendarahan gastrointestinal
hiponatremia pada 45-82% kasus. 153–155 Dalam studi lain, infus Patofisiologi
konivaptan intravena jangka pendek selama satu sampai empat hari Perdarahan varises (VH) terjadi karena pecahnya dinding varises akibat
pada pasien dengan penyakit hati stadium akhir menunggu OLT juga tegangan dinding yang berlebihan. Tegangan dinding varises adalah
efektif dalam meningkatkan konsentrasi natrium serum. 156 Namun, sifat intrinsik dari dinding pembuluh yang melawan gaya ekspansif
keamanan vaptans hanya ditetapkan untuk perawatan jangka pendek yang ditentukan oleh tekanan transmural varises, yang bergantung
yang berlangsung dari satu minggu hingga satu bulan. Ketika pada tekanan portal dan ukuran pembuluh. Penopang jaringan di
satavaptan digunakan dalam jangka panjang, selain diuretik, meskipun sekitar varises dapat melawan peningkatan tekanan dan ukuran
varises, melindungi dinding dari pecah. 161
meningkatkan konsentrasi natrium serum dan pengendalian asites,
tingkat kematian semua penyebab yang lebih tinggi, sebagian besar Setelah pecahnya dinding varises, jumlah perdarahan berhubungan
terkait dengan komplikasi sirosis yang diketahui, dilaporkan dengan tekanan transmural (yang terutama bergantung pada tekanan
dibandingkan dengan perawatan medis standar. 157.158 Selain itu, portal), ke area pecahnya dinding pembuluh darah dan dengan
penelitian terbaru meragukan keefektifan tolvaptan pada pasien viskositas darah dan / atau perubahan hemostasis. 161 Semua faktor ini
dengan sirosis dan hiponatremia hipervolemik berat (natrium serum ≤125dapat dipengaruhi oleh terapi. Terapi obat dan prosedur derivatif
mEq / L) di kehidupan nyata. 159 Saat ini, baik conivaptan maupun sistemik portal, mengurangi tekanan portal (dan varises). Terapi
tolvaptan telah disetujui di AS oleh FDA, sementara hanya tolvaptan di endoskopi dan metode fisik lainnya, seperti tamponade balon atau
Eropa yang telah disetujui prostesis yang dapat diperluas, bekerja hanya dengan menghentikan
aliran darah ke varix

12 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

dan menyegel dinding pembuluh darah. Tekanan portal merupakan


faktor kunci yang menentukan ruptur varises dan tingkat keparahan Rekomendasi
episode perdarahan. 161 Selama perdarahan akut, tekanan portal dapat
meningkat karena berbagai faktor seperti transfusi berlebihan atau
Karena dianggap berisiko tinggi, pasien yang dekompensasi
absorpsi darah dari usus, yang mungkin berperan dalam kegagalan
berkembang harus dilakukan EGD untuk menyaring varises
mengontrol perdarahan dan / atau memicu perdarahan ulang.
gastroesofagus, kecuali didiagnosis dan diobati sebelumnya ( II-2;
Tekanan portal biasanya dinilai dengan gradien tekanan vena hati
1).
(HVPG).
Jika EGD dilakukan, keberadaan, ukuran dan keberadaan tanda
Riwayat alami varises gastroesofagus dan perdarahan varises wale merah harus dilaporkan ( II-2; 1).

Pada pasien tanpa varises pada skrining EGD di mana faktor


Perdarahan varises, penyebab 70% dari semua kejadian perdarahan saluran etiologi menetap dan / atau keadaan dekompensasi berlanjut,
pencernaan bagian atas pada pasien dengan hipertensi portal, tetap skrining EGD harus diulang setiap tahun. Pada pasien yang
menjadi salah satu komplikasi yang paling parah dan langsung mengancam
tersisa, skrining dapat diperpanjang, tetapi interval pastinya
nyawa pada pasien dengan sirosis dan merupakan kejadian dekompensasi
tidak jelas dan diperlukan lebih banyak data ( III; 2).
kedua yang paling sering terjadi setelah asites. 162.163

Pasien dekompensasi memiliki 'hipertensi portal yang signifikan secara


klinis' (CSPH) per definisi dan, akibatnya, risiko tinggi mengalami
varises gastroesofagus. Faktanya, walaupun hanya 42% pasien Anak A
Pencegahan dan pengobatan perdarahan varises
yang mengalami varises gastroesofagus, 72% pasien Anak B / C
Mempertimbangkan risiko tinggi kematian ketika VH terjadi pada
mengidap penyakit ini. 164 Ketika dekompensasi berkembang, pasien
pasien dengan sirosis dekompensasi, penerapan strategi untuk
tanpa varises pada endoskopi sebelumnya harus menjalani endoskopi
mengobati VH secara adekuat dan untuk mencegah (kembali)
ulang mengingat risiko berkembangnya varises karena memburuknya
perdarahan dan kematian harus dikejar secara aktif pada pasien
hipertensi portal dan disfungsi hati. Pada mereka yang tidak
dengan sirosis dekompensasi. Perlu dicatat bahwa rekomendasi saat
mengalami varises saat skrining, '' de novo ”Varises berkembang
ini akan berkonsentrasi pada pasien dekompensasi mengingat fokus
dengan kecepatan 7–8% / tahun, 165.166 yang bisa lebih tinggi pada
CPG ini.
pasien dekompensasi karena memburuknya hipertensi portal dan
disfungsi hati. Tingkat perkembangan dari varises kecil ke besar
meningkat hingga 22% pada satu tahun dan 51% pada tiga tahun pada Profilaksis primer dan sekunder VH pada pasien dekompensasi
pasien dengan Sirosis B / C pada Anak, terutama bila berasal dari
Baveno VI 168 dan Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD) 169 pedoman
alkoholik dan / atau ketika tanda wale merah hadir pada endoskopi
terutama merekomendasikan NSBBs untuk profilaksis primer VH pada pasien dengan
pertama, dibandingkan menjadi 2% dan 16%, masing-masing, pada
sirosis yang memiliki varises risiko tinggi dan juga, dikombinasikan dengan ligasi pita
pasien kompensasi tanpa faktor risiko tersebut. 165.166
endoskopi (EBL), untuk profilaksis sekunder dari VH. Baik NSBBs dan EBL telah terbukti
Studi prospektif secara konsisten menunjukkan bahwa risiko VH, sama efektifnya dalam mencegah perdarahan pertama pada pasien dengan varises
diperkirakan secara keseluruhan pada 5-15% per tahun, terkait dengan risiko tinggi. Pilihan antara pilihan tergantung pada faktor-faktor seperti preferensi
ukuran varises. 166–170 Risiko ini selanjutnya diperkuat oleh keparahan pasien, kontraindikasi atau efek samping. Meskipun secara numerik EBL menginduksi
disfungsi hati (Anak B / C) dan / atau adanya tanda wale merah pada lebih sedikit efek samping, namun telah dikaitkan dengan komplikasi yang lebih parah
varises. Jadi, tidak hanya varian sedang / besar ( yaitu varises yang tidak dan berpotensi mengancam nyawa, akibat perdarahan ulkus EBL. Selain itu, EBL tidak
runtuh dengan insuf asi pada endoskopi), tetapi juga varises kecil berdampak pada hipertensi portal. Dengan demikian, ini tidak mengurangi / mencegah
dengan tanda merah atau pada anak C harus dipertimbangkan ' berisiko komplikasi lain dan endoskopi surveilans diperlukan untuk mendeteksi kekambuhan
tinggi 'varices. Meskipun terapi membaik, mortalitas keseluruhan varises, mendukung preferensi utama keseluruhan untuk NSBB. 174.175 Untuk pencegahan
dengan setiap episode VH tetap sekitar 15% hingga 25% pada enam perdarahan ulang (profilaksis sekunder), terapi kombinasi dengan NSBBs plus EBL
minggu. Risiko tersebut jauh lebih tinggi pada pasien yang direkomendasikan karena terapi kombinasi secara signifikan menurunkan kemungkinan
mengembangkan VH selain dekompensasi lain (lebih dari 80% pada perdarahan ulang dibandingkan dengan monoterapi yang menggunakan EBL atau
lima tahun) dibandingkan pada mereka yang mengalami VH sebagai terapi obat. NSBBs adalah landasan terapi kombinasi karena meta-analisis menunjukkan
peristiwa dekompensasi yang terisolasi (20% pada lima tahun). 170.171 Risikopeningkatan kelangsungan hidup dengan penambahan NSBB (± nitrat) ke EBL,
kematian sangat tinggi ketika VH dikaitkan dengan AKI dan / atau sedangkan penambahan EBL ke NSBB (± nitrat) tidak berpengaruh pada kematian. 176 RCT
infeksi bakteri yang terjadi bersamaan. 172 Tanpa profilaksis sekunder, baru-baru ini menunjukkan bahwa memandu terapi sesuai dengan respons HVPG
perdarahan ulang terjadi pada sekitar 60% sampai 70% pasien, terhadap NSBB dapat bermanfaat dalam pengaturan risiko tinggi ini. 91.177 Terapi yang
biasanya dalam satu sampai dua tahun setelah kejadian perdarahan dipandu HVPG dapat meningkatkan hasil yang dicapai dengan terapi lini pertama saat
indeks. 173 Meskipun ini yang menggabungkan NSBB dan EBL, 91 dan dapat mencapai kelangsungan hidup
peningkatan upaya dilakukan untuk menguji keberadaan varises yang sama seperti TIPS yang tercakup, yang merupakan terapi paling efektif dalam hal
gastroesofagus secara non-invasif, upaya ini sebagian besar tetap mencegah perdarahan. 177
terbatas pada sirosis kompensasi. 167 Diberikan
Prevalensi tinggi 'varises berisiko tinggi' pada sirosis dekompensasi,
esofago-gastroduodenoskopi (EGD) harus dilakukan untuk mendeteksi
keberadaan, ukuran varises dan adanya tanda wale merah. 168.169

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 13


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Oleh karena itu, terapi dengan panduan HVPG dapat digunakan jika efek depresif hemodinamik dan sebaiknya dihindari atau dipantau
tersedia. Namun, pendekatan ini memiliki kekurangan yang relevan secara ketat. 185 Ketiga, konsep titrasi NSBB ke denyut jantung target
seperti invasif dan ketersediaan yang terbatas, oleh karena itu, tidak 50-55 bpm mungkin ditantang pada pasien dekompensasi mengingat
dapat direkomendasikan secara luas. NSBB, seperti propranolol dan bahwa, bersamaan dengan perkembangan penyakit hati, keadaan
nadolol, bekerja pada hipertensi portal karena beta-blockade hiperdinamik berkembang serupa, yang dapat mengarah pada
non-selektif mengurangi curah jantung dan aliran darah splanknikus pengobatan paling banyak. pasien yang rentan secara paradoks
sementara efek reseptor adrenergik alfa-1 yang tidak ditentang dengan dosis yang lebih tinggi, dan berpotensi berbahaya. Oleh
menyebabkan vasokonstriksi splanknikus, sehingga mengurangi karena itu, penggunaan NSBB harus didasarkan pada risiko kritis /
tekanan portal dan komplikasi yang ditimbulkannya. Meskipun evaluasi manfaat pada pasien dengan asites refrakter dan tanda-tanda
demikian, tingkat respons hemodinamik terhadap NSBB adalah disfungsi peredaran darah sistemik. 168.191 Parameter seperti
sederhana: sekitar 46% kasus menurut meta-analisis, 178.179 mendukung hiponatremia berat, 191 tekanan arteri rata-rata rendah 38 atau curah
pencarian keseluruhan untuk pilihan terapi baru. Carvedilol, NSBB jantung, 192 dan meningkatkan SCr 193 mengidentifikasi pasien yang lebih
dengan aktivitas reseptor anti-alfa-1 intrinsik, telah dikaitkan dengan rentan di antara mereka dengan sirosis dekompensasi, di mana
penurunan tekanan portal yang lebih besar daripada NSBB tradisional pengurangan dosis atau penghentian sementara pengobatan NSBB
dan oleh karena itu menjadi alternatif yang berharga. 180 Tindakan harus dipertimbangkan. Konsensus BAVENOVI baru-baru ini 168 mengusulkan
menguntungkannya pada reseptor alfa-1 mengurangi resistensi bahwa pada pasien dengan asites refrakter dan (i) tekanan darah
porto-kolateral dan intrahepatik, namun, hal ini mengakibatkan efek sistolik <90 mmHg, atau (ii) SCr> 1,5 mg / dl, atau (iii) hiponatremia
yang lebih besar pada tekanan arteri sistemik, terutama pada pasien <130 mmol / L, dosis NSBB harus dikurangi atau bahkan dihentikan
dekompensasi. Masalah dengan semua rekomendasi yang disebutkan sementara . Gangguan mendadak beta-blocker selama rata-rata tiga
sejauh ini adalah bahwa rekomendasi tersebut didasarkan pada RCT sampai enam hari baru-baru ini ditemukan tidak terkait dengan
berkualitas tinggi yang biasanya mengecualikan pasien dengan sirosis peningkatan risiko perdarahan varises atau dengan rebound
lebih lanjut, sementara kontroversi besar telah muncul dalam hemodinamik. 194 Jika setelah tantangan ulang, terjadi intoleransi NSBB,
beberapa tahun terakhir mengenai penggunaan dan keamanan NSBB EBL harus dipertimbangkan sebagai alternatif alternatif profilaksis
pada pasien dengan penyakit lanjut, terutama pada penderita asites primer. 168 Dalam pengaturan asites refrakter dan profilaksis sekunder,
refrakter dan / atau SBP. Diskusi tersebut diprakarsai oleh kelompok penempatan TIPS tertutup dapat dipertimbangkan jika pasien adalah
Clichy, 181 yang melaporkan kelangsungan hidup yang buruk dan kandidat yang tepat. 111.168
peningkatan risiko PPCD di antara pasien dengan asites refrakter
dengan terapi NSBB. Mekanisme yang mendasari temuan ini dianggap
berhubungan dengan induksi lebih lanjut dari hipotensi arteri sistemik Rekomendasi
dan kelelahan cadangan jantung, mengingat sirkulasi hiperdinamik
progresif yang biasanya terkait dengan penyakit stadium akhir.
Profilaksis primer harus dimulai setelah mendeteksi '' varises
Akibatnya, perfusi organ akhir menjadi kritis dan memicu banyak
berisiko tinggi "( yaitu varises kecil dengan tanda merah,
komplikasi, seperti HRS. Oleh karena itu, "hipotesis jendela" diajukan
varises sedang atau besar terlepas dari klasifikasi Child-Pugh
yang menyarankan asites refrakter sebagai titik kritis di mana efek
atau varises kecil pada pasien Child-Pugh C) karena
perlindungan NSBB dapat berhenti dan dampak yang merugikan
peningkatan risiko VH ( Saya; 1).
dapat dimulai. 182 Namun, hipotesis ini ditentang oleh laporan yang
berlawanan yang menunjukkan efek perlindungan dengan NSBB Pasien dengan varises kecil dengan tanda wale merah atau
bahkan pada pasien dekompensasi. 183–186 Secara ilustratif, baru-baru ini Child-Pugh C harus diobati dengan NSBB ( III; 1).
post hoc analisis dari tiga RCT di mana vaptan dan NSBB diberikan Pasien dengan varises sedang-besar harus dirawat dengan
bersama kepada pasien dengan asites menunjukkan bahwa NSBB NSBBs atau EBL ( Saya; 1). Pilihan pengobatan dapat didasarkan
tidak meningkatkan mortalitas. 183 Sebaliknya, selama masa tindak pada sumber daya dan keahlian lokal, preferensi pasien,
lanjut, 29% pengguna NSBB awal berhenti menggunakan NSBB, kontraindikasi dan efek samping ( III; 2).
menyebabkan peningkatan kematian yang nyata dan bertepatan NSBB lebih disukai karena selain menurunkan tekanan portal,
dengan perdarahan varises, infeksi bakteri dan / atau perkembangan mereka juga menggunakan potensi efek menguntungkan
HRS. 183 Efek non-hemodinamik NSBB, seperti pengurangan lainnya ( II-2; 2).
permeabilitas usus, peradangan dan BT, dianggap berkontribusi pada
efek menguntungkan, terutama pada stadium lanjut ini. 187–189 Meskipun asites bukan merupakan kontraindikasi untuk NSBB,
kehati-hatian harus dilakukan pada kasus asites yang parah
Apakah NSBB merugikan pada beberapa pasien dengan sirosis lanjut
atau refrakter ( Saya; 1). NSBB dosis tinggi harus dihindari
harus diklarifikasi dengan penelitian selanjutnya (idealnya RCT), serta
(II-2; 1). Penggunaan carvedilol tidak dapat direkomendasikan saat
jadwal obat yang optimal pada tahap tersebut. Sementara itu
ini ( Saya; 2).
beberapa pertimbangan dapat dibuat mengenai dosis, jenis NSBB dan
titrasi. 168.184.185.190 Pertama, dosis NSBB disarankan sebagai penentu Pada pasien dengan hipotensi progresif (TD sistolik <90
potensial menurut sebuah penelitian Denmark di mana dosis mmHg), atau pada pasien yang mengalami kondisi akut seperti
propranolol rendah (<160 mg / hari) dikaitkan dengan penurunan perdarahan, sepsis, SBP atau AKI, NSBB harus dihentikan ( III,
mortalitas setelah mengalami SBP dibandingkan dengan dosis yang 1). Setelah pemulihan, pemulihan NSBB dapat dicoba ( III, 2). Jika
lebih tinggi. 184.190 Kedua, tidak semua NSBB terbukti sama. Carvedilol, intoleransi atau kontraindikasi NSBB tetap ada, risiko
yang menunjukkan aktivitas anti-alfa-1-adrenergik vasodilatasi perdarahan pasien harus dikelola dengan EBL yang cepat
tambahan, mungkin berbahaya pada pasien dekompensasi karena
lebih mungkin menyebabkan sistemik. (III, 1).

14 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

yang dianggap sebagai hasil pengobatan utama berdasarkan konsensus. 168.199 Restitusi
Rekomendasi volume darah harus dimulai segera untuk memulihkan dan mempertahankan stabilitas
hemodinamik untuk memastikan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen. Untuk
memfasilitasi resusitasi setidaknya dua kateter harus dipasang, cukup besar untuk
Terapi kombinasi NSBBs + EBL direkomendasikan karena
memungkinkan ekspansi volume yang cepat, yang biasanya dapat dilakukan dengan
mengurangi risiko perdarahan ulang dibandingkan dengan
kristaloid. 196 Tidak ada manfaat yang ditunjukkan dengan penggunaan koloid
monoterapi ( I, 1).
dibandingkan dengan kristaloid. 200 Sel darah merah digunakan untuk meningkatkan
Rekomendasi serupa untuk profilaksis primer dapat dibuat pengiriman oksigen ke jaringan jika terjadi anemia parah. Strategi transfusi restriktif
sehubungan dengan penggunaan NSBB pada pasien dengan cukup untuk sebagian besar pasien dengan perdarahan GI akut, dengan ambang batas
asites atau mengembangkan kondisi akut saat ini. hemoglobin untuk transfusi 7 g / dl dan kisaran target setelah transfusi 7 hingga 9 g / dl. 201
(III, 2). Ambang batas transfusi mungkin lebih tinggi pada pasien dengan perdarahan masif
atau pada mereka dengan kondisi yang mendasari yang menghalangi respon fisiologis
Jika pasien tetap tidak toleran terhadap NSBB, penempatan
yang adekuat terhadap anemia akut. Rekomendasi mengenai pengelolaan koagulopati
TIPS tertutup direkomendasikan asalkan tidak ada
dan trombositopenia tidak dapat dibuat berdasarkan data yang tersedia saat ini. 168.169.199
kontraindikasi absolut (lihat kriteria di bagian asites) ( III, 1).

Perdarahan varises
Seperti disebutkan di atas, terapi obat vasoaktif harus dimulai
Perdarahan GI akut pada sirosis, baik karena varises gastroesofagus
segera setelah dicurigai adanya AVH. Memulai obat vasoaktif sebelum
atau lesi non-varises, merupakan keadaan darurat medis dengan
endoskopi mengurangi kejadian perdarahan aktif selama endoskopi
insiden komplikasi yang tinggi dan mortalitas yang tinggi dan oleh
dan memfasilitasi terapi endoskopi, meningkatkan kontrol perdarahan,
karena itu memerlukan perawatan intensif ( Gambar 2 ). Perdarahan
dan kemungkinan bertahan hidup. 197.198 Baik terlipresin, somatostatin,
varises akut (AVH) harus dicurigai pada setiap pasien sirosis yang
atau oktreotida merupakan obat yang diterima dengan khasiat yang
mengalami perdarahan GI akut bagian atas dan pengobatan harus
terbukti. 202 Semua obat ini membutuhkan pemberian iv. Dosis
dimulai segera setelah perdarahan dikonfirmasi secara klinis, terlepas
terlipresin yang dianjurkan adalah 2 mg / 4 jam selama 48 jam
dari kurangnya konfirmasi dengan endoskopi atas. 195 Terapi awal
pertama, diikuti oleh 1 mg / 4 jam setelahnya. Dosis somatostatin yang
harus diarahkan untuk memulihkan volaemia. 196 Terapi obat vasoaktif 197.198
dianjurkan adalah infus terus menerus 250 l g / h (yang dapat
dan profilaksis antibiotik 195.196 harus dimulai segera setelah dicurigai
ditingkatkan hingga 500 l g / h) dengan bolus awal 250 l g. Dosis
adanya AVH. Tujuan terapi dalam AVH meliputi pengendalian
oktreotida yang dianjurkan adalah infus terus menerus 50 l g / jam
perdarahan, serta pencegahan kekambuhan dini dan pencegahan
dengan bolus awal 50 l g. Bolus somatostatin
mortalitas enam minggu,

Perdarahan gastrointestinal akut + hipertensi portal


SEBUAH irway

Penilaian awal ( riwayat, pemeriksaan fisik & darah, budaya) B reathing


& resusitasi C sirkulasi
- Penggantian volume dengan kristaloid
(atau koloid)
Terapi obat segera dimulai
- Transfusi restriktif
( somatostatin / terlipressin )
Ambang batas Hb 7 g / dl & target 7- 9 g / dl
Profilaksis antibiotik
( ceftriaxone atau norfloxacine )
Tampon balon atau stent esofagus
jika perdarahan masive

Endoskopi diagnostik dini (<12 jam)


ENDOSKOPI
ENDOSKOPI

Konfirmasikan perdarahan varises

Terapi endoskopi ( ligasi pita)

+
+ pertahankan terapi obat vasoaktif 3-5 hari
dan profilaksis antibiotik (ceftriaxone atau norfloxacine)

Kontrol Pendarahan lebih lanjut


(~ 85% kasus) (~ 15% kasus)

Pertimbangkan TIPS awal Penyelamatan dengan TIPS

dalam resiko tinggi

Gambar. 2. Algoritma untuk penatalaksanaan perdarahan gastrointestinal akut pada pasien sirosis (diadaptasi dari Ref. 168 ). TIPS, shunt portosystemic transjugular.

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 15


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

atau oktreotida dapat diberikan lagi jika masih terjadi perdarahan. antibiotik profilaksis, hingga 10–15% pasien dengan AVH mengalami
Setelah AVH dipastikan, terapi obat vasoaktif harus diberikan selama perdarahan persisten atau perdarahan ulang dini. 195.199 Dalam kasus seperti
itu, TIPS harus dianggap sebagai terapi penyelamatan pilihan. 168.169
lima hari untuk menghindari perdarahan ulang dini. 168.169 Pemberian
obat vasoaktif yang lebih singkat (48-72 jam) dapat dipertimbangkan Jika TIPS tidak memungkinkan atau dalam kasus perdarahan ulang ringan,
pada episode yang tidak terlalu parah meskipun diperlukan lebih terapi endoskopi kedua dapat dicoba sementara obat vasoaktif juga dapat
banyak data. 203 Setelah restitusi volume darah dimulai dan stabilitas dioptimalkan, dengan menggandakan dosis somatostatin dan / atau
hemodinamik tercapai, endoskopi atas harus dilakukan, sesegera mengubah menjadi terlipressin jika tidak digunakan sebelumnya.
mungkin dalam 12 jam pertama setelah masuk, untuk memastikan Tamponade balon harus digunakan jika terjadi perdarahan masif, sebagai
penyebab perdarahan (hingga 30% pasien sirosis berdarah dari non- "jembatan" sementara sampai pengobatan definitif dapat dilakukan dan
penyebab varises) dan untuk memberikan terapi endoskopi jika untuk maksimum 24 jam, sebaiknya di bawah fasilitas perawatan intensif. 168.169
diindikasikan. 168.169 Eritromisin harus dipertimbangkan sebelum Karena risiko tinggi pneumonia aspirasi, tamponade harus didahului
endoskopi darurat (250 mg iv, 30-120 menit sebelumnya) untuk dengan intubasi orotrakeal profilaksis pada pasien koma atau ensefalopati.
memfasilitasi prosedur dengan meningkatkan visibilitas, jika tidak ada Stent esofagus yang dapat dilepas, tertutup dan mengembang sendiri
kontraindikasi (perpanjangan interval QT). 204 Jika AVH dikonfirmasi adalah alternatif tamponade balon, dan mungkin memiliki tingkat kejadian
dengan endoskopi, EBL harus dilakukan dalam prosedur yang sama. buruk yang lebih rendah. 213 RCT menunjukkan bahwa pada pasien berisiko
EBL lebih efektif daripada skleroterapi untuk mengontrol perdarahan, tinggi, TIPS berlapis PTFE awal (preemptive) ditempatkan dalam 72 jam
dengan efek samping yang lebih sedikit, dan bahkan dapat (idealnya dalam waktu kurang dari 24 jam) dapat menghasilkan kontrol
meningkatkan kelangsungan hidup. 196 Skleroterapi dapat digunakan permanen perdarahan yang lebih baik dan dapat meningkatkan
jika ligasi tidak memungkinkan. Kombinasi terapi endoskopi dan obat kelangsungan hidup. 214.215 Namun, studi ini memiliki kelemahan yang
vasoaktif lebih efektif daripada penggunaan terisolasi dari salah satu relevan seperti dimasukkannya populasi yang sangat dipilih karena kriteria

opsi ini saja, 205.206 karena menggabungkan efek hemostatik lokal pada eksklusi yang ketat, sementara studi observasi belum memastikan efeknya

varises yang diinduksi oleh pengobatan endoskopi dan efek hipotensi pada kelangsungan hidup. 216.217 Penggunaan Child-Pugh kelas B ditambah
perdarahan aktif pada endoskopi sebagai kriteria untuk memilih pasien
portal yang dicapai dengan obat-obatan. Kombinasi ini saat ini
berisiko tinggi juga telah dikritik. 218
dianggap sebagai standar perawatan di AVH. 168.169 Injeksi sianoakrilat
dan EBL merupakan pilihan yang diterima untuk terapi endoskopi pada Juga telah disarankan bahwa skor MELD yang dikalibrasi ulang dapat
pasien yang mengalami perdarahan dari varises lambung mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi lebih baik daripada skor
(kardiofundal) karena kedua terapi sama efektifnya. 207 Namun, EBL lainnya. 219 Saat ini, TIPS awal harus dipertimbangkan pada pasien dengan
sebaiknya hanya dilakukan pada varises lambung kecil di mana Child-Pugh kelas C, dengan skor <14. Namun, penelitian di masa depan
pembuluh darah lengkap dapat disedot ke dalam alat ligasi. Terapi harus menjelaskan kriteria mana yang lebih disukai untuk memilih pasien
endoskopi lainnya, seperti insersi kumparan dan / atau sianoakrilat berisiko tinggi sebelum penerapan TIPS dini secara luas. Penelitian
dengan panduan ultrasonografi endoskopik, tersedia untuk varises selanjutnya juga harus menjelaskan apakah stratifikasi risiko yang memadai
fundus. Pencegahan komplikasi harus dijalankan secara bersamaan pada pasien dengan AVH dapat mengoptimalkan terapi.
dengan terapi hemostatik mulai dari penerimaan pasien dengan
sirosis dan perdarahan GI akut. Komplikasi utama, apapun penyebab
perdarahan, termasuk infeksi bakteri (seperti pneumonia aspirasi atau Rekomendasi
SBP), ensefalopati hepatik, dan penurunan fungsi ginjal. Infeksi bakteri
diamati pada lebih dari 50% pasien dan mungkin sudah ada pada saat Perdarahan GI akut, baik karena varises gastroesofagus atau
perdarahan (20%) yang bertindak sebagai peristiwa pencetus. 196 Selain lesi non-varises, membawa insiden komplikasi dan kematian
itu, adanya infeksi bakteri merupakan prediktor independen dari yang tinggi pada sirosis dekompensasi dan oleh karena itu
kegagalan untuk mengontrol perdarahan dan kematian. 208 Profilaksis membutuhkan pemantauan yang ketat
antibiotik direkomendasikan karena mengurangi kejadian infeksi dan (II-2; 1).
meningkatkan kontrol perdarahan dan kelangsungan hidup. 199.208 Ceftriaxone
Penggantian volume harus segera dilakukan untuk
(1 g / 24 jam) hingga tujuh hari, adalah pilihan pertama pada pasien
memulihkan dan menjaga stabilitas hemodinamik ( III; 1).
dengan sirosis lanjut, pada mereka yang menggunakan profilaksis
Koloid dan / atau kristaloid harus digunakan
kuinolon dan di rumah sakit dengan prevalensi tinggi dari infeksi
(III; 1). Pati sebaiknya tidak digunakan untuk penggantian volume ( Saya;
bakteri resisten kuinolon. 209.210 Kuinolon oral (atau fl oksasin 400 mg
1).

bid) dapat digunakan pada pasien yang tersisa. Namun rekomendasi Strategi transfusi restriktif direkomendasikan pada
ini paling baik dievaluasi dan diperiksa silang dari perspektif pola kebanyakan pasien dengan ambang batas hemoglobin untuk
resistensi lokal. Fungsi ginjal harus dipertahankan dengan transfusi 7 g / dl dan kisaran target 7–9 g / dl ( Saya; 1).
penggantian cairan dan elektrolit yang memadai. 211 Obat nefrotoksik
Profilaksis antibiotik direkomendasikan pada pasien sirosis
(seperti aminoglikosida dan obat antiinflamasi non steroid [NSAID])
dengan perdarahan GI akut karena mengurangi kejadian
serta LVP, beta-blocker, vasodilator dan obat hipotensi lainnya harus
infeksi dan meningkatkan kontrol perdarahan dan
dihindari selama AVH. Disakarida oral yang tidak dapat diserap dapat
kelangsungan hidup. Pengobatan harus dimulai saat terjadi
digunakan untuk mencegah perkembangan ensefalopati hepatik, 169 meskipun
perdarahan dan dilanjutkan hingga tujuh hari ( Saya; 1).
dibutuhkan lebih banyak penelitian. Saat ensefalopati berkembang,
Ceftriaxone (1 g / 24 jam) adalah pilihan pertama pada pasien
laktulosa atau laktitol harus digunakan. 168.169 Penghambat pompa
dengan sirosis dekompensasi, mereka yang sudah
proton (PPI) belum menunjukkan kemanjuran untuk pengelolaan AVH.
menggunakan profilaksis kuinolon, dan di rumah sakit dengan
Namun, terapi jangka pendek dengan PPI setelah EBL dapat
prevalensi tinggi infeksi bakteri resisten kuinolon. Kuinolon
mengurangi ukuran ulkus pasca banding. 212 Meskipun terapi dengan
oral (atau fl oxacin 400 mg bid) harus digunakan pada pasien
obat vasoaktif ditambah EBL dan
yang tersisa ( Saya; 1).

16 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

B atau C pada pendaftaran ditemukan untuk memprediksi kejadian


Rekomendasi PHG, yang mungkin berkisar antara 30 dan 45%. 220.221 Insiden dan
keparahan PHG dapat meningkat setelah pengobatan endoskopi untuk
varises esofagus. 222 Hipertensi portal harus dibedakan dari gastric
Terapi obat vasoaktif harus dimulai segera setelah perdarahan antral vascular ectasia (GAVE atau perut semangka), yang memiliki
varises akut dicurigai, dan sebelum endoskopi. Terlipresin, patofisiologi yang berbeda dan implikasi terapeutik yang berbeda.
somatostatin atau oktreotida merupakan pilihan yang Diagnosis PHG dibuat dengan endoskopi dan biasanya menunjukkan
diterima. Pada pasien dengan perdarahan varises akut, terapi pola mosaik kulit ular (subtipe ringan), yang mungkin memiliki
obat harus diberikan selama tiga sampai lima hari ( Saya; 1). tanda-tanda merah (PHG parah) dan paling sering terletak di perut
bagian proksimal (fundus dan tubuh) sedangkan GAVE ditandai
Gastroskopi harus dilakukan dalam 12 jam pertama setelah dengan adanya bintik merah tanpa pola mosaik latar, biasanya terletak
masuk setelah stabilitas hemodinamik tercapai, untuk di antrum lambung. 170 Lesi endoskopi serupa, seperti yang
memastikan penyebab perdarahan dan untuk memberikan didokumentasikan di PHG, dapat diamati di area lain dari saluran GI di
terapi endoskopi ( II-2; 1). mana mereka telah disebut duodenopati hipertensi portal, enteropati
hipertensi portal atau kolopati hipertensi portal tergantung pada lokasi
Ketika perdarahan varises akut dikonfirmasi dengan
lesi. 223 PHG dan setiap bentuk enteropati mungkin penting secara klinis
endoskopi, ligasi varises harus dilakukan dalam prosedur yang
karena kadang-kadang bertanggung jawab atas kehilangan darah
sama ( Saya; 1).
yang berbahaya (anemia defisiensi besi kronis) dan dalam kasus luar
Dengan tidak adanya kontraindikasi (perpanjangan interval QT) biasa bahkan perdarahan akut yang nyata. Ketika PHG ditemukan
eritromisin pra-endoskopi (250 mg iv, 30-120 menit sebelumnya) sebagai temuan asimtomatik insidental tanpa disertai varises esofagus
dapat digunakan untuk memfasilitasi prosedur ( Saya; 2). atau lambung, relevansinya tidak jelas dan tindak lanjut endoskopik
atau pengobatan profilaksis tidak dianjurkan. 168 Terapi lini pertama
Kombinasi obat vasoaktif dan ligasi direkomendasikan sebagai
untuk perdarahan kronis akibat PHG adalah NSBB. 168.224.225 Pertimbangan
pilihan terapeutik pertama pada perdarahan varises akut ( Saya;
yang sama mengenai penggunaan NSBB pada pasien dekompensasi
1).
harus dilakukan seperti untuk varises gastroesofagus, kecuali bahwa
TIPS tertutup pre-emptive dini (ditempatkan dalam 24-72 jam) tidak ada intervensi standar alternatif endoskopi yang tersedia untuk
dapat disarankan pada pasien berisiko tinggi yang dipilih, seperti PHG. Selain itu, suplementasi zat besi harus disediakan. 168.226 Pada
pasien dengan anak kelas C dengan skor <14 ( Saya; 2). Namun, pasien dengan PHG refrakter medis dan sirosis kompensasi, TIPS telah
kriteria pasien berisiko tinggi, khususnya Anak B dengan terbukti memperbaiki penampilan endoskopi dan menurunkan
perdarahan aktif, masih diperdebatkan dan perlu penelitian lebih kebutuhan transfusi. 227
lanjut.

Rekomendasi Dalam kasus perdarahan PHG akut, meskipun jarang, penelitian kecil
dan tidak terkontrol telah menyarankan intervensi farmakologis
dengan analog somatostatin atau terlipressin karena efek hipotensi
Hingga 10–15% pasien mengalami perdarahan persisten atau
portal dan pengurangan aliran darah lambung. 226.228 Selain itu,
perdarahan ulang dini meskipun diobati dengan obat vasoaktif
tindakan serupa harus diambil untuk AVH (profilaksis antibiotik,
ditambah ligasi varises, dan antibiotik profilaksis. TIPS harus
kebijakan transfusi restriktif). Untuk usus buntu hipertensi portal, tidak
digunakan sebagai terapi penyelamatan pilihan dalam kasus
ada standar pengobatan yang ditetapkan dan pendekatan analog
seperti itu ( Saya; 1).
untuk PHG disarankan. Untuk setiap komplikasi tertentu, LT harus
Tamponade balon harus digunakan jika terjadi perdarahan dipertimbangkan sebagai bagian dari manajemen pasien
yang tidak terkontrol, tetapi dengan prasyarat keahlian dan dekompensasi.
sebagai '' jembatan 'sementara sampai perawatan definitif
dapat dilakukan dan untuk maksimum 24 jam ( III; 1).
Stent esofagus yang dapat dilepas, tertutup dan mengembang Rekomendasi
sendiri dapat digunakan sebagai alternatif tamponade balon
(I; 2).
NSBB dan suplementasi zat besi dan / atau transfusi darah,
Dalam konteks perdarahan, di mana ensefalopati sering bila diindikasikan, direkomendasikan sebagai terapi lini
dijumpai, laktulosa profilaksis dapat digunakan untuk pertama untuk perdarahan kronis dari PHG adalah ( Saya; 1).
mencegah ensefalopati, tetapi penelitian lebih lanjut
Pada pasien dengan PHG yang bergantung pada transfusi yang
diperlukan ( Saya; 2).
NSBBnya gagal atau tidak dapat ditoleransi, penempatan TIPS
Beta-blocker dan vasodilator harus dihindari selama episode tertutup dapat digunakan asalkan pasien tidak memiliki
perdarahan akut ( III, 1). kontraindikasi untuk TIPS ( II-3; 2).

Perdarahan PHG akut dapat diobati dengan


somatostatinanalogues atau terlipressin tetapi data
Gastropati hipertensi portal dan usus pendukung terbatas ( Saya; 2).
Gastropati hipertensi portal (PHG) sering muncul pada pasien
dekompensasi mengingat riwayat alaminya secara signifikan Varises lambung
dipengaruhi oleh keparahan penyakit hati dan hipertensi portal. Klasifikasi Sarin paling sering digunakan untuk stratifikasi risiko dan
Adanya varises esofagus dan kelas Child-Pugh pengelolaan varises lambung ( Tabel 6 ). 229 Lambung

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 17


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Tabel 6. Klasifikasi, prevalensi dan risiko perdarahan varises lambung. uji coba acak tersedia untuk membandingkan BRTO dengan terapi lain.
Tipe Definisi Relatif Pendarahan keseluruhan
Beberapa variasi dari teknik ini tersedia, seperti balloon-occluded
frekuensi resiko tanpa antegrade transvenous obliteration (BATO). 236
pengobatan

GOV 1 OV meluas di bawah kardia menjadi 70% 28%


kelengkungan yang lebih rendah

GOV 2 OV meluas di bawah kardia ke 21% 55% Rekomendasi


fundus
IGV 1 Variasi terisolasi di fundus 7% 78%
NSBB disarankan untuk pencegahan primer VH dari varises
IGV 2 Varises terisolasi lain di perut 2% 9% gastroesofagus tipe 2 atau varises lambung terisolasi tipe 1 ( III;
2).
GOV, varises gastroesofagus; IGV, varises lambung terisolasi; OV, varises esofagus.
Pencegahan primer untuk varises esofagus tipe 1 mengikuti
rekomendasi varises esofagus
varises ditemukan pada sekitar 20% pasien dengan sirosis. Varises (III; 2).
gastroesofagus tipe 1, yang paling umum (75% dari varises lambung),
VH lambung akut harus dirawat secara medis, seperti VH
adalah varises esofagus yang meluas di bawah kardia ke dalam
esofagus ( Saya; 1). Cyanoacrylate adalah pengobatan
kelengkungan yang lebih rendah dan, dengan tidak adanya penelitian
hemostatik endoskopi yang direkomendasikan untuk varises
khusus, biasanya ditangani mengikuti pedoman untuk varises
kardiofundal (varises gastroesofagus tipe 2 atau varises
esofagus. 168 Varises kardiofundal (varises gastroesofagus tipe 2 &
lambung terisolasi tipe 1) ( Saya; 2).
varises lambung terisolasi tipe 1) lebih jarang berdarah. Namun,
perdarahan dari varises kardiofundal seringkali lebih parah, lebih sulit TIPS dengan potensi embolisasi secara efisien mengontrol
dikendalikan dan menunjukkan risiko perdarahan berulang dan perdarahan dan mencegah perdarahan ulang pada VH fundus
mortalitas yang lebih tinggi (hingga 45%) dibandingkan dengan varises (varises gastrooesofagus tipe 2 atau varises lambung terisolasi
esofagus. 229 Varises kardiofundal lebih sering terjadi pada pasien tipe 1) dan harus dipertimbangkan dalam kandidat yang tepat
dengan trombosis vena splanknikus, yang harus diselidiki dengan ( II-2; 1).
pencitraan. Bukti yang mendukung rekomendasi untuk
Embolisasi selektif (BRTO / BATO) juga dapat digunakan untuk
penatalaksanaan VH lambung jauh kurang kuat dibandingkan dengan
mengobati perdarahan dari varises fundus yang terkait dengan
varises esofagus. Mengenai profilaksis primer perdarahan dari varises
kolateral gastro / splenorenal yang besar, meskipun lebih banyak
lambung, percobaan acak tunggal menunjukkan bahwa injeksi
data diperlukan ( III; 2).
sianoakrilat mungkin lebih efektif daripada NSBB dalam mencegah
perdarahan pertama pada pasien dengan varises kardiofundal besar,
meskipun kelangsungan hidup serupa. 230 Oleh karena itu, konsensus
BAVENO terakhir menyimpulkan bahwa studi lebih lanjut diperlukan Infeksi bakteri
untuk mengevaluasi rasio risiko / keuntungan menggunakan Risiko infeksi bakteri pada sirosis disebabkan oleh beberapa faktor
cyanoacrylate dalam pengaturan ini sebelum rekomendasi resmi yang meliputi disfungsi hati, portosystemic shunting, disbiosis usus,
dibuat dan sementara itu mengusulkan NSBB sebagai pendekatan peningkatan BT, disfungsi imun terkait sirosis, 237.238 dan faktor genetik
utama. 168 VH lambung akut dirawat secara medis seperti perdarahan Cacat kekebalan ini memfasilitasi BT, yang disebabkan oleh
varises esofagus. Namun, terapi injeksi dengan sianoakrilat ('lem') peningkatan permeabilitas usus dan pertumbuhan bakteri usus yang
mungkin merupakan pilihan yang lebih disukai untuk hemostasis berlebihan yang diamati pada sirosis. 239 Cacat kekebalan genetik dapat
endoskopik. 231 Meskipun sama efektifnya dengan EBL pada hemostasis berkontribusi pada risiko tinggi infeksi bakteri pada sirosis, terutama
awal, tingkat perdarahan ulang secara signifikan lebih rendah. 232 SBP. Gendongan pasien sirosis NOD2
varian yang terkait dengan gangguan pengenalan produk bakteri muramyl
TIPS, dengan atau tanpa embolisasi kolateral tambahan, sama efektifnya pada VH
dipeptide memiliki risiko SBP yang lebih tinggi dan waktu kelangsungan
lambung dan esofagus untuk mengontrol kejadian perdarahan akut dan hidup yang berkurang. 240
pencegahan perdarahan ulang. 233 Jika terjadi perdarahan masif, tamponade balon
dengan tabung Linton-Nachlas dapat berfungsi sebagai jembatan untuk
perawatan lain. Mengenai profilaksis sekunder, dalam satu RCT injeksi Peritonitis bakteri spontan
sianoakrilat berulang lebih baik daripada NSBB untuk mencegah perdarahan Definisi
ulang dari varises kardiofundal, 232 sementara penambahan NSBB ke cyanoacrylate Bakteri peritonitis spontan telah didefinisikan sebagai infeksi bakteri
tidak meningkatkan hasil yang dicapai hanya dengan lem di RCT lain. 234 Percobaan dari cairan asites tanpa sumber infeksi intra-abdominal yang dapat
lain yang membandingkan TIPS dengan injeksi lem menunjukkan bahwa TIPS diobati dengan pembedahan. SBP sangat umum pada pasien dengan
terbukti lebih efektif dalam mencegah perdarahan ulang dari varises lambung, sirosis dan asites. 241.242 Ketika pertama kali dijelaskan, mortalitasnya
dengan kelangsungan hidup dan frekuensi komplikasi yang serupa. 235 Pilihan TIPS melebihi 90% tetapi telah berkurang menjadi sekitar 20% dengan
dini harus sangat dipertimbangkan, terutama pada varises kardiofundal
diagnosis dan pengobatan dini. 243
mengingat tingkat perdarahan ulang yang tinggi, asalkan pasien merupakan
kandidat yang tepat untuk prosedur semacam itu. Sebagai alternatif, Diagnosa
pemusnahan transvenous retrograde (BRTO) yang tertutup balon dapat Diagnosis SBP didasarkan pada paracentesis diagnostik. 33.244
dipertimbangkan. Prosedur radiologi intervensi ini memungkinkan pengobatan Semua pasien dengan sirosis dan asites berisiko mengalami SBP dan
varises fundus yang terkait dengan kolateral gastro / splenorenal yang besar, prevalensi SBP pada pasien rawat jalan adalah 1,5–3,5% dan 10% pada
yang memiliki keunggulan teoritis dibandingkan TIPS untuk tidak mengalihkan pasien rawat inap. 245 Separuh episode SBP terjadi pada saat masuk
aliran darah portal dari hati. Namun, tidak rumah sakit sedangkan sisanya didapat selama rawat inap. 33 Pasien
dengan SBP mungkin mengalami salah satu dari yang berikut: 33 i)
gejala lokal dan / atau tanda peritonitis:

18 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

sakit perut, nyeri perut, muntah, diare, ileus; ii) tanda-tanda positif dalam 75% kasus. 255 Pleura bakteri spontan
peradangan sistemik: hiper atau hipotermia, menggigil, perubahan empiema dikaitkan dengan SBP pada 50% kasus. 255
jumlah sel darah putih, takikardia, dan / atau takipnea; iii)
memburuknya fungsi hati; iv) ensefalopati hati; v) syok; vi) gagal ginjal;
Peritonitis bakteri sekunder
dan, vii) perdarahan GI. Namun, penting untuk menunjukkan bahwa
Sebagian kecil (5%) pasien dengan sirosis dapat mengalami peritonitis
SBP mungkin asimtomatik, terutama pada pasien rawat jalan. 245 Dalam
karena perforasi atau peradangan organ intraabdominal, suatu kondisi
sebuah studi observasional pada 239 pasien dengan SBP,
yang dikenal sebagai peritonitis bakterial sekunder. 256 Perbedaan
paracenteseis diagnostik tertunda (> 12 jam setelah masuk) dikaitkan
kondisi ini dengan SBP penting dilakukan. Peritonitis bakterial
dengan peningkatan 2,7 kali lipat dalam mortalitas. 246 Infeksi
peritoneal menyebabkan reaksi peradangan yang mengakibatkan sekunder harus dicurigai pada pasien yang memiliki gejala atau tanda
peningkatan jumlah neutrofil dalam cairan asites. Meskipun abdomen terlokalisasi, adanya beberapa organisme pada kultur asites,
menggunakan metode sensitif, kultur asites negatif pada sebanyak jumlah neutrofil asites yang sangat tinggi dan / atau konsentrasi
60% pasien dengan manifestasi klinis sugestif SBP dan peningkatan protein asites yang tinggi, atau pada pasien dengan respons yang
jumlah neutrofil asites. 33 tidak memadai terhadap terapi. 256 Pasien dengan dugaan peritonitis
bakterial sekunder harus menjalani pemindaian computed
Standar emas untuk jumlah neutrofil asites adalah mikroskop manual,
tomography (CT) segera dan pertimbangan awal untuk pembedahan.
tetapi ini padat karya dan terkait dengan variabilitas antar pengamat,
waktu dan biaya. Di kebanyakan tempat, ini telah diganti dengan
penghitungan otomatis berdasarkan aliran sitometri untuk
menghitung dan membedakan sel. Teknik ini telah didokumentasikan
Rekomendasi
memiliki linieritas tinggi dengan mikroskop manual dan dengan
demikian sensitivitas dan spesifitas mendekati 100%. 247.248 Sensitivitas
terbesar untuk diagnosis SBP dicapai dengan penghitungan neutrofil Parakentesis diagnostik harus dilakukan pada semua pasien
250 / mm 3, meskipun spesifisitas terbesar dicapai dengan cut-off 500 dengan sirosis dan asites tanpa penundaan saat masuk rumah
neutrofil / mm 3. 33 sakit untuk menyingkirkan SBP. Parakentesis diagnostik juga
Penggunaan strip reagen tidak dapat direkomendasikan untuk harus dilakukan pada pasien dengan perdarahan GI, syok,
diagnosis cepat SBP. 249 Meskipun keberadaan DNA bakteri dalam demam atau tanda-tanda inflamasi sistemik lainnya, gejala GI,
plasma dan / atau asites dikaitkan dengan gangguan fungsi peredaran serta pada pasien dengan perburukan fungsi hati dan / atau
darah, 250 tidak ada cukup data untuk mendukung penggunaannya ginjal, dan ensefalopati hepatik.
dalam praktik klinis. 251 Kultur asites penting untuk memandu terapi (II-2; 1).
antibiotik. Pasien dengan jumlah neutrofil cairan asites ≥250 sel / mm 3 dan Diagnosis SBP didasarkan pada jumlah neutrofil dalam cairan
budaya negatif memiliki SBP budaya-negatif. 252
asites> 250 / mm 3 ( II-2; 1). Jumlah neutrofil ditentukan dengan
Gambaran klinis mereka seperti pada pasien dengan SBP positif kultur mikroskop, tetapi dapat diganti dengan penghitungan otomatis
dan harus dirawat dengan cara yang sama. Beberapa pasien memiliki berbasis sitometri aliran. Penggunaan strip reagen tidak memiliki
'bakteraskit' dengan kultur positif tetapi jumlah neutrofil asites normal bukti yang jelas untuk mendukungnya dalam praktik rutin ( II-2; 1).
(<250 / mm 3). 33 Pada beberapa pasien, bakteraskit merupakan hasil dari
kolonisasi bakteri sekunder pada asites dari infeksi ekstraperitoneal.
Meskipun kultur cairan asites positif bukan merupakan
Pasien-pasien ini biasanya memiliki gejala umum dan tanda-tanda
prasyarat untuk diagnosis SBP, kultur harus dilakukan untuk
infeksi. Pada pasien lain, bakteraskit disebabkan oleh kolonisasi asites
memandu terapi antibiotik ( II-2; 1).
spontan, dan dapat asimtomatik secara klinis atau menyebabkan sakit
perut atau demam. Sementara pada beberapa pasien, terutama pada Kultur darah harus dilakukan pada semua pasien dengan
mereka yang asimtomatik, bakteraskit merupakan kolonisasi asites dugaan SBP sebelum memulai pengobatan antibiotik ( II-2; 1).
sementara dan spontan reversibel, pada pasien lain, terutama mereka
Penderita bakteraskit (jumlah neutrofil kurang dari 250 / mm 3 tetapi
yang bergejala, bakteraskit mungkin merupakan langkah pertama
kultur bakteri positif) yang menunjukkan tanda-tanda
dalam pengembangan SBP. 33 Peritonitis jamur spontan adalah
peradangan sistemik atau infeksi harus diobati dengan
komplikasi yang jarang, kurang dikenali dan dipelajari, terjadi pada
antibiotik ( II-2; 1). Jika tidak, pasien harus menjalani
<5% kasus, tetapi data observasi menunjukkan prognosis yang lebih
paracentesis kedua. Jika hasil kultur kembali positif, terlepas
buruk. 253
dari jumlah neutrofil, pasien harus dirawat ( III; 1).

Diagnosis empiema pleura bakteri spontan harus didasarkan


Empiema pleura bakteri spontan
pada kultur cairan pleura positif dan peningkatan jumlah
Infeksi hidrotoraks yang sudah ada sebelumnya, yang dikenal sebagai
neutrofil> 250 / mm. 3 atau kultur cairan pleura negatif dan
empiema pleura bakteri spontan, jarang terjadi. Satu studi menyusul
jumlah neutrofil> 500 / mm 3 dengan tidak adanya pneumonia ( II-2;
3.390 pasien dengan sirosis selama empat tahun dan diamati pada
1).
2,4% dari keseluruhan populasi dan 16% pasien dengan hidrotoraks
yang sudah ada sebelumnya, dengan kematian terkait 38%. 254 Diagnosis Peritonitis bakterial sekunder harus dicurigai pada kasus
didasarkan pada analisis cairan pleura yang diperoleh dengan organisme multipel pada kultur asites, jumlah neutrofil asites
diagnostik torakosentesis. Dalam studi observasi terbesar yang yang sangat tinggi dan / atau konsentrasi protein asites yang
dilaporkan sejauh ini, diagnosis empiema bakterial spontan ditegakkan tinggi, atau pada pasien dengan respon yang tidak adekuat
ketika analisis cairan pleura menunjukkan kultur positif dan lebih dari terhadap terapi. Pasien dengan dugaan peritonitis bakteri
250 neutrofil / mm. 3 atau kultur negatif dan lebih dari 500 neutrofil / sekunder harus menjalani CT scan dan pertimbangan awal
mm 3, dengan tidak adanya infeksi paru-paru. 255 Kultur cairan pleura untuk pembedahan ( III, 1).
dalam botol kultur darah adalah

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 19


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Penatalaksanaan peritonitis bakterial spontan Terapi antibiotik SBP yang didapat nity dari SBP terkait perawatan kesehatan dan nosokomial 6.266–268
empiris. Terapi antibiotik empiris harus dimulai segera setelah dan untuk mempertimbangkan tingkat keparahan infeksi dan profil resistensi
diagnosis SBP. 33 Antibiotik yang berpotensi nefrotoksik ( yaitu, aminoglikosida)
lokal untuk menentukan pengobatan antibiotik empiris dari SBP. Piperacillin /
tidak boleh digunakan sebagai terapi empiris. 76 Pada tahun 1990-an, tazobactam telah direkomendasikan sebagai pendekatan utama untuk perawatan
sefotaksim, sefalosporin generasi ketiga, secara ekstensif diselidiki kesehatan dan SBP nosokomial di daerah dengan prevalensi infeksi rendah yang
pada pasien dengan SBP karena pada saat itu ia menutupi sebagian ditopang oleh MDRO. Sebaliknya meropenem sendiri atau / dan dikombinasikan
besar organisme penyebab dan karena konsentrasi cairan asites yang dengan glikopeptida atau dengan daptomisin telah disarankan sebagai

tinggi selama terapi. 1,33 Resolusi infeksi diperoleh pada 77 hingga 98% pendekatan utama untuk SBP terkait perawatan kesehatan ketika parah, atau di

pasien. Dosis 4 g / hari sama efektifnya dengan dosis 8 g / hari. 257 Terapi daerah dengan prevalensi MDRO yang tinggi, dan untuk SBP nosokomial secara
lima hari sama efektifnya dengan pengobatan 10 hari. 258 Sebagai umum. 6.266.268.269 Mengenai tingkat keparahan infeksi, perlu digarisbawahi bahwa,
baru-baru ini, kriteria baru untuk definisi sepsis, yaitu qSOFA dan Sepsis-3 270
alternatif, amoksisilin / asam klavulanat, pertama diberikan i.

v. kemudian secara lisan, memiliki hasil yang serupa sehubungan dengan


resolusi SBP dan mortalitas seperti sefotaksim 259 dan dengan biaya yang telah divalidasi pada pasien dengan sirosis dan infeksi bakteri,
jauh lebih rendah. Namun, hanya ada satu studi komparatif dengan ukuran membuktikan bahwa mereka lebih akurat daripada yang terkait
sampel kecil dan hasilnya harus dikonfirmasi dalam uji coba yang lebih dengan sindrom respons peradangan sistemik dalam memprediksi
besar. Selain itu, beberapa kekhawatiran ada mengenai amoksisilin / asam kematian di rumah sakit. 271 Oleh karena itu, algoritma baru telah
klavulanat karena penggunaannya dikaitkan dengan tingginya tingkat diusulkan untuk penerapan qSOFA dan Sepsis-3 dalam pengelolaan
kerusakan hati akibat obat (DILI). 260 Pemberian iv ciprofloxacin selama tujuh pasien sirosis ( Gambar 3 ). Beberapa rekomendasi yang lebih rinci
hari menghasilkan tingkat resolusi SBP yang sama dan kelangsungan hidup tentang pengobatan antibiotik empiris SBP berdasarkan tingkat
di rumah sakit seperti sefotaksim, tetapi dengan biaya yang jauh lebih keparahan dan lingkungan infeksi serta profil resistensi lokal
tinggi. 261 Namun, ganti terapi ( yaitu, penggunaan antibiotik iv pada awalnya, disediakan ( Gambar 4 ). Sebuah uji coba acak dengan 32 episode
diikuti dengan pemberian bertahap secara oral) dengan siprofloksasin lebih nosokomial dari SBP, menemukan meropenem plus daptomycin lebih
hemat biaya daripada seftazidim iv. 262 Oksasin oral menunjukkan hasil yang efektif (86,7%) daripada ceftazidime (25%) untuk mengelola SBP,
sama seperti cefotaxime iv pada SBP tanpa komplikasi, tanpa gagal ginjal, didefinisikan sebagai
ensefalopati hepatik, perdarahan GI, ileus, atau syok. 263 Namun, penyebaran > 25% penurunan jumlah neutrofil pada 48 jam dan menjadi <250 / mm 3
bakteri resisten di lingkungan perawatan kesehatan selama dua dekade pada hari ketujuh. 243 Jika jumlah neutrofil cairan asites gagal menurun
terakhir telah menyebabkan peningkatan yang mengkhawatirkan dalam hingga kurang dari 25% dari nilai pretreatment setelah dua hari
jumlah infeksi yang disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap
beberapa obat (MDROs). 264 yang didefinisikan oleh non-kerentanan yang SBP atau SBE
didapat untuk setidaknya satu agen dalam tiga atau lebih kategori
antimikroba. 265 Pasien dengan sirosis lanjut sangat rentan terhadap
Diperoleh komunitas Terkait perawatan kesehatan Nosokomial
perkembangan infeksi yang disebabkan oleh MDROs, karena mereka SBP atau SBE
SBP atau SBE SBP atau SBE
memerlukan rawat inap berulang, sering kali menjalani prosedur invasif
dan sering terpapar antibiotik, baik sebagai profilaksis atau sebagai 3 rd generasi AREA TERGANTUNG: Carbapenem sendiri atau
pengobatan. Semua faktor ini merupakan faktor risiko yang diketahui sefalosporin atau Seperti nosokomial + daptomisin,
piperacillin-tazobactam infeksi jika tinggi vankomisin atau
dengan baik untuk perkembangan infeksi yang ditopang oleh MDRO. 266 Resistensi §
prevalensi MDRO linezold # jika tinggi
bakteri meningkatkan risiko kematian SBP empat kali lipat. 267 Secara khusus, prevalensi MDR
atau sepsis
SBP nosokomial telah dikaitkan dengan resistansi multi-obat dan hasil yang Gram + bakteri atau
buruk. 266 Lansekap resistensi bakteri terus berubah dan menantang sepsis

rekomendasi untuk antibiotik. Oleh karena itu, sangat penting untuk


Gambar 4. Direkomendasikan pengobatan antibiotik empiris untuk SBP atau SBE (diadaptasi dari
memisahkan komunitas Ref. 6 ). SBE, empiema bakterial spontan; SBP, peritonitis bakterial spontan; MDRO, organisme
tahan banyak obat.

Jika skor SOFA dasar tersedia?


Tidak Iya

Terapkan kriteria sepsis-3 dan qSOFA Terapkan kriteria sepsis-3

Sepsis-3 dan Sepsis-3 dan


Positif Negatif
qSOFA negatif qSOFA positif

Sepsis -3 positif Hasil yang buruk


Hasil yang bagus Hasil yang bagus
dan qSOFA negatif Pasien con perlu dipindahkan ke ICU

Zona abu-abu
Memantau SOFA
skor diperlukan

Gambar. 3. Algoritma untuk penerapan kriteria qSOFA dan Sepsis-3 pada pasien dengan sirosis dan infeksi bakterial (diadaptasi dari bentuk Ref. 271 ). ICU, unit perawatan intensif.

20 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

pengobatan antibiotik, ada kemungkinan besar kegagalan untuk


merespon terapi. 33 Hal ini akan meningkatkan kecurigaan adanya Sefalosporin generasi ketiga direkomendasikan sebagai pengobatan antibiotik
infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap terapi lini pertama untuk SBP yang didapat dari komunitas di negara-negara dengan
antibiotik, yang menunjukkan perlunya modifikasi pengobatan tingkat resistensi bakteri yang rendah
antibiotik sesuai dengan in vitro sensitivitas atau secara empiris, atau (I; 1). Di negara-negara dengan tingkat resistensi bakteri yang
adanya 'peritonitis sekunder'. Dalam konteks ini, harus digarisbawahi tinggi, piperasilin / tazobaktam atau karbapenem harus
bahwa peningkatan progresif penggunaan karbapenem karena dipertimbangkan ( II-2; 1).
pandemi di seluruh dunia memproduksi betalaktamase spektrum luas
SBP yang berhubungan dengan perawatan kesehatan dan nosokomial lebih
(ESBL). Enterobacteriaceae telah mempromosikan munculnya resisten
mungkin menimbulkan resistensi terhadap antibiotik. Piperacillin / tazobactam
terhadap karbapenem Enterobacteriaceae. Ini menyiratkan pergeseran
harus diberikan di daerah dengan prevalensi resistansi multi-obat yang
potensial dari bakteri MDR ke bakteri resisten obat secara luas (XDR)
rendah sementara karbapenem harus digunakan di daerah dengan prevalensi
yang didefinisikan oleh non-kerentanan ke setidaknya satu agen di
tinggi penghasil ESBL. Enterobacteriaceae. Caarbapenem harus
semua kecuali dua atau lebih kategori antimikroba atau ke bakteri
dikombinasikan dengan glikopeptida atau daptomisin atau linezolid di daerah
resisten pandrug (PDR) yang didefinisikan oleh non-kerentanan
dengan prevalensi tinggi bakteri MDR gram positif ( Saya; 1).
terhadap semua agen di semua kategori antimikroba. 265 Pergeseran
tersebut membutuhkan pengawasan aktif pada pasien berisiko, untuk
mengidentifikasi pasien yang dijajah atau terinfeksi oleh klon ini dan Infeksi parah yang disebabkan oleh bakteri XDR mungkin
mencegah penyebarannya. Pergeseran ini juga dapat secara serius memerlukan penggunaan antibiotik yang diketahui sangat
mempengaruhi efektivitas spektrum empiris yang paling luas nefrotoksik pada pasien sirosis, seperti vankomisin atau
antibiotika pengobatan antara itu sebelumnya aminoglikosida. Dalam kasus ini, kadar plasma pasien harus
direkomendasikan untuk SBP dan infeksi selain SBP. Penghasil dipantau sesuai dengan ambang batas kebijakan lokal
(III; 1).
karbapenemase dan bukan penghasil karbapenem tahan karbapenem Enterobacteriaceae
dapat diobati dengan tigecycline atau dengan kombinasi tigecycline
De-eskalasi menurut kerentanan bakteri berdasarkan kultur
pada dosis tinggi dan karbapenem dalam infus kontinyu. Penambahan
positif direkomendasikan untuk meminimalkan tekanan seleksi
iv colistin mungkin diperlukan pada infeksi berat. Infeksi parah yang
resistensi ( II-2; 1).
disebabkan oleh Pseudomonas aeuruginosa resisten terhadap
karbapenem dan kuinolon biasanya memerlukan kombinasi iv Kemanjuran terapi antibiotik harus diperiksa dengan
amikacin / tobramycin atau colistin plus karbapenem / ceftazidime paracentesis kedua pada 48 jam sejak memulai pengobatan.
(diperlukan sebagai antibiotik sinergis meskipun ada resistensi Kegagalan terapi antibiotik lini pertama harus dicurigai jika
antibiotik). Tahan vankomisin Enterococci harus diobati dengan ada perburukan tanda dan gejala klinis dan / atau peningkatan
linezolid, daptomycin atau tigecycline. Semua ini berarti atau tidak ada penurunan jumlah leukosit (setidaknya 25%)
memperkenalkan kembali antibiotik praktik klinis yang dikenal sangat dalam 48 jam ( II-2; 1).
nefrotoksik pada pasien sirosis. Oleh karena itu, kadar serum Durasi pengobatan harus minimal 5-7 hari
aminoglikosida dan vankomisin harus dipantau secara ketat pada (III; 1).
pasien ini, untuk menurunkan risiko gagal ginjal. Pergeseran dari
bakteri MRB ke XDR kembali menegaskan minat industri farmasi untuk Empiema bakteri spontan harus ditangani dengan cara yang
pengembangan antibiotik baru. Beberapa glikopeptida baru seperti mirip dengan SBP ( II-2; 2).
oritavancin, oksazolidinon baru seperti tedizolid fosfat, sefalosporin
baru, seperti ceftaroline dan ceftobiprole dan razupenem, karbapemen
baru, menunjukkan aktivitas yang diperpanjang melawan bakteri gram Albumin intravena pada pasien dengan periode bakteri spontan
positif termasuk vancomycinresistant Enterococci. Sebaliknya, tonitis . SBP tanpa syok septik dapat memicu kerusakan fungsi sirkulasi
beberapa antibiotik yang baru dikembangkan aktif melawan MDRO dengan gagal hati yang parah, ensefalopati hepatik, dan HRS tipe 1
gram negatif. Temocillin, turunan dari ticarcillin, efektif melawan dan memiliki mortalitas sekitar 20% di rumah sakit meskipun infeksi
organisme yang memproduksi ESBL. Di antara kombinasi inhibitor telah sembuh. 272 Lari-
sefalosporin-betalaktamase, ceftazidime / avibactam dan ceftolozane / studi terkontrol dan terkontrol pada pasien dengan SBP yang diobati
tazobactam merupakan alternatif baru lebih lanjut untuk karbapenem
dengan sefotaksim menunjukkan bahwa albumin (1,5 g / kg berat
untuk pengobatan pasien dengan infeksi yang ditopang oleh produksi
badan saat diagnosis, diikuti oleh 1 g / kg pada hari ketiga) secara
ESBL, resisten terhadap karbapenem. Enterobacteriaceae dan Pseudomonas
signifikan menurunkan kejadian HRS tipe 1 (dari 30% menjadi 10%) dan
aeruginosa. Namun, saat ini tidak ada data mengenai penggunaan
mengurangi mortalitas dari 29% menjadi 10% dibandingkan dengan
klinis obat ini pada sirosis. 266
sefotaksim saja. Pengobatan dengan albumin sangat efektif pada
pasien dengan bilirubin serum awal ≥68 l mol / L (4 mg / dl) atau SCr ≥88
l mol / L (1 mg / dl). Tidak jelas apakah iv albumin berguna pada pasien
dengan bilirubin dasar <68 l mol / L dan kreatinin <88 l mol / L, karena
kejadian HRS tipe 1 pada pasien yang memenuhi kriteria ini sangat
Rekomendasi rendah pada kedua kelompok perlakuan (7% tanpa albumin dan 0%
dengan albumin). 272 Penerapan jadwal opsi terapeutik ini harus
Antibiotik iv empiris harus dimulai segera setelah diagnosis diterapkan dalam praktik klinis. 273 Studi non-acak pada pasien dengan
SBP juga menunjukkan bahwa kejadian gagal ginjal dan kematian
SBP ( II-2; 1).
sangat rendah pada pasien dengan gagal hati sedang dan tanpa
Lingkungan (nosokomial vs. diperoleh komunitas), profil disfungsi ginjal saat diagnosis SBP, jadi albumin mungkin tidak
resistensi bakteri lokal dan tingkat keparahan infeksi harus diperlukan. 274
memandu pengobatan antibiotik empiris ( Saya; 1).

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 21


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Pasien dengan SBP sebelumnya


Rekomendasi Pada pasien yang selamat dari episode SBP, tingkat kekambuhan
kumulatif dalam satu tahun kira-kira 70%. 33 Kemungkinan bertahan
Pemberian albumin (1,5 g / kg saat diagnosis dan 1 g / kg pada hidup pada satu tahun setelah episode SBP adalah 30-50% dan turun
hari ke 3) dianjurkan pada pasien dengan SBP ( Saya; 1). menjadi 25-30% pada dua tahun. Oleh karena itu, pasien yang pulih
dari episode SBP harus dipertimbangkan untuk LT. Hanya ada satu
percobaan acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo dari norfloksasin
(400 mg / hari secara oral) pada pasien yang memiliki episode SBP
Profilaksis SBP
sebelumnya. 281 Pengobatan dengan norfloksasin mengurangi
Karena sebagian besar episode SBP dianggap sebagai hasil dari
kemungkinan rekurensi SBP dari 68% menjadi 20%. Dalam openlabel,
translokasi bakteri gram negatif enterik, agen profilaksis yang ideal
studi acak membandingkan nor fl oxacin 400 mg / hari ke ru oxacin
harus aman, terjangkau dan efektif dalam mengurangi jumlah
organisme ini dari usus sambil mempertahankan pelindung anaerob fl 400 mg / minggu dalam pencegahan kekambuhan SBP, probabilitas
ora (dekontaminasi usus selektif ). 267 Mengingat biaya tinggi dan risiko satu tahun kekambuhan SBP adalah 26% dan 36%, masing-masing ( p =
yang tak terhindarkan dari pengembangan organisme resisten, 0,16). 282 Norfloksasin lebih efektif dalam pencegahan kekambuhan SBP
penggunaan antibiotik profilaksis harus dibatasi secara ketat pada karena Enterobacteriaceae ( 0%
pasien dengan risiko tinggi SBP. 267 Tiga populasi pasien risiko tinggi vs. 22%, p = 0,01). Penggunaan ciprofloksasin intermiten telah
telah diidentifikasi: i) pasien dengan perdarahan GI akut; ii) pasien dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari organisme resisten
dengan kandungan protein total yang rendah dalam cairan asites dan kuinolon dan harus dihindari. 282.283 Tidak pasti apakah profilaksis harus
tidak memiliki riwayat SBP (profilaksis primer) sebelumnya, dan iii) dilanjutkan tanpa henti sampai LT atau kematian pada semua pasien
pasien dengan riwayat SBP sebelumnya (profilaksis sekunder). 275 dengan SBP sebelumnya, atau jika pengobatan dapat dihentikan pada
pasien yang menunjukkan perbaikan penyakit hati. Banyak pasien
menerima rifaximin untuk mencegah episode HE berulang. 284 Namun,
Profilaksis primer pada pasien dengan kandungan protein total yang
rifaximin mungkin juga efektif melawan SBP berulang. 285 Tidak ada
rendah pada cairan asites tanpa riwayat SBP sebelumnya. Pasien sirosis
data untuk memandu indikasi baru untuk profilaksis primer atau
dengan konsentrasi protein cairan asites yang rendah (<10 g / l) dan / atau
sekunder SBP di antara pasien yang sudah menggunakan rifaximin.
kadar serum bilirubin yang tinggi berisiko tinggi mengalami episode
Lebih rinci, tidak diketahui apakah atau profilaksis fl oxacin harus
pertama SBP. 267 Beberapa penelitian telah mengevaluasi profilaksis dengan
dimulai pada pasien yang diobati dengan rifaximin untuk pencegahan
norfloksasin pada pasien tanpa riwayat SBP sebelumnya. 267 Fernandez
HE berulang. Demikian juga, tidak diketahui apakah atau profilaksis fl
dkk. mengacak 68 pasien dengan sirosis dan kadar protein asites rendah
oxacin harus dihentikan pada pasien yang memerlukan rifaximin untuk
(<15 g / l) dengan gagal hati lanjut (skor Child-Pugh ≥9 poin dengan kadar
mencegah HE. Studi prospektif diperlukan untuk menyelidiki manfaat
bilirubin serum ≥3 mg / dl) atau gangguan fungsi ginjal (kadar SCr ≥1.2mg /
potensial dan efek samping terapi kombinasi dengan norfloksasin dan
dl, kadar nitrogen urea darah ≥25mg / dl, atau kadar natrium serum ≤130
rifaximin.
mEq / L) untuk menerima atau fl oksasin (400 mg / hari selama 12 bulan)
atau plasebo. 276 Norfloksasin secara signifikan meningkatkan kemungkinan
bertahan hidup selama tiga bulan (94%
Rekomendasi
vs. 62%; p = 0,03) tetapi pada satu tahun perbedaan dalam kelangsungan
hidup tidak signifikan (60% vs. 48%; p = 0,05). Pemberian norfloksasin
secara signifikan mengurangi kemungkinan satu tahun mengembangkan Pemberian profilaksis Nor oksasin (400 mg / hari, per oral)
SBP (7% vs. 61%) dan JAM (28% vs. 41%). Dalam uji coba terkontrol plasebo dianjurkan pada pasien yang pulih dari episode SBP ( Saya; 1).
tersamar ganda, 100 pasien dengan kadar protein total cairan asites <15 g /
l diacak untuk diberikan siprofloksasin (500 mg / hari selama 12 bulan) atau
Meskipun ada beberapa bukti yang menjanjikan, saat ini, rifaximin
plasebo. 277 Kemungkinan bertahan hidup pada satu tahun lebih tinggi pada
tidak dapat direkomendasikan sebagai alternatif selain fl oxacin
pasien yang menerima cipro fl oxacin (86% vs. 66%;
untuk profilaksis sekunder SBP ( Saya; 2). Jadi, saat ini, tidak ada
p < 0,04). Meta-analisis dari semua percobaan bersama-sama atau termasuk
rekomendasi yang dapat diberikan untuk memandu profilaksis
hanya profilaksis primer murni mendukung efek pencegahan yang
primer atau sekunder dari SBP di antara pasien yang sudah
signifikan terhadap SBP (RR 0,2; 95% CI 0,07-0,52; p = 0,001). 278.279 Manfaat
menggunakan rifaximin untuk pencegahan HE berulang.
kelangsungan hidup paling menonjol pada tiga bulan (94% vs.
62%, p = 0,003) dan tampaknya menurun seiring waktu dan mungkin Pasien yang pulih dari SBP memiliki kelangsungan hidup jangka panjang
hilang setelah follow up 12 bulan (RR 0,65; 95% CI; 0,41-1,02). 280 yang buruk dan harus dipertimbangkan untuk LT ( II-2,1).

Karena PPI telah disarankan dapat meningkatkan risiko


pengembangan SBP, penggunaannya harus dibatasi hanya
Rekomendasi
untuk mereka yang memiliki indikasi yang jelas ( II-2,1).

Profilaksis primer dengan nor fl oksasin (400 mg / hari) pada


pasien dengan skor Child-Pugh ≥9 dan kadar bilirubin serum Pengobatan bersamaan
≥3 mg / dl, dengan gangguan fungsi ginjal atau hiponatremia, Sangat sering PPI digunakan pada pasien dengan sirosis, yang dapat
dan protein cairan asites yang lebih rendah dari 15 g / L meningkatkan risiko SBP. Indikasi untuk penggunaan jangka panjang
direkomendasikan ( Saya; 1). harus dinilai dengan hati-hati dan PPI dihentikan bila memungkinkan. 286.287
Profilaksis nor oksasin harus dihentikan pada pasien dengan NSBB dapat merugikan pada penyakit hati stadium akhir dengan
perbaikan kondisi klinis jangka panjang dan hilangnya asites ( III; gangguan hemodinamik, pasien harus dipantau secara ketat dan dosis
1). disesuaikan atau obat dihentikan jika kontraindikasi terjadi. 168.190.288 Probiotik
telah dinilai sebagai

22 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

terapi kombinasi dengan norfloksasin dalam satu uji coba secara acak Selulitis
pada kelompok campuran pasien pada pencegahan SBP primer dan
sekunder. Tidak ada manfaat tambahan yang ditunjukkan. 289
Diperoleh komunitas Kesehatan- Nosokomial
Infeksi selain SBP selulitis selulitis terkait selulitis
Prevalensi, diagnosis dan dampak pada prognosis
Infeksi non-SBP sering terjadi pada pasien dengan sirosis dan muncul Piperacillin- AREA TERGANTUNG: 3 rd generasi
tazobactam.dll Seperti nosokomial sefalosporin atau
atau berkembang selama rawat inap pada 25-30% pasien. Infeksi yang
atau 3 rd generasi infeksi jika tinggi meropemen + oksasilin
paling sering terjadi selain SBP adalah: infeksi saluran kemih, sefalosporin + prevalensi MDRO atau glikopeptida atau
pneumonia, infeksi kulit dan jaringan lunak, dan bakteremia. 242.290 Mereka oksasilin atau jika sepsis daptomycin atau
linezolid *
merupakan kelompok heterogen mengenai perjalanan klinis dan
prognosis. Infeksi non-SBP meningkatkan kemungkinan kematian
Gambar. 5. Perawatan antibiotik empiris yang direkomendasikan untuk infeksi jaringan lunak
sebesar 3,75 dan dikaitkan dengan 30% kematian satu bulan dan 63%
(diadaptasi dari Referensi. 6 ). MDRO, organisme tahan banyak obat.
dalam 12 bulan. 291 Endokarditis, peritonitis sekunder, pneumonia, dan
bakteremia memiliki prognosis yang lebih buruk. Kombinasi data
tentang disfungsi hati dan ginjal serta jenis infeksi memungkinkan Radang paru-paru

identifikasi pasien dengan prognosis buruk. 290 Secara khusus, infeksi


non-SBP, serta SBP, dikenal sebagai faktor pencetus umum untuk Diperoleh komunitas Terkait perawatan kesehatan Nosokomial
ACLF. 3 Diagnosis dini dari semua infeksi ini dan SBP merupakan radang paru-paru radang paru-paru radang paru-paru

langkah penting dalam penatalaksanaan pasien dengan sirosis. Karena


presentasi dan perjalanan awal infeksi bakteri mungkin tidak kentara Piperacillin-tazobactam AREA TERGANTUNG: Ceftazidime atau

dan tidak terlalu spesifik, kecurigaan klinis menjadi penting. Memang, atau ceftriaxone + Seperti nosokomial meropemen § +
macrolide atau infeksi jika tinggi levofloxacin ±
semua pasien rawat inap dengan sirosis harus dianggap berpotensi levofloxacin atau prevalensi MDRO § glikopeptida atau
terinfeksi sampai terbukti sebaliknya. Oleh karena itu, pemeriksaan moxifloxacin atau jika sepsis linezolid #
lengkap harus dilakukan saat masuk dan kapan saja selama tinggal di
Gambar 6. Pengobatan antibiotik empiris yang direkomendasikan untuk pneumonia (diadaptasi
rumah sakit ketika terjadi perburukan klinis. 6 Selain itu, pengawasan
dari Ref. 6 ). MDRO, organisme tahan banyak obat.
mikrobiologis yang ketat diperlukan pada pasien yang berisiko
mengembangkan infeksi yang disebabkan oleh organisme resisten
methicillin. Protein C reaktif dan prokalsitonin dapat digunakan untuk ISK
mendeteksi infeksi dan untuk menentukan tingkat keparahan infeksi, 6 sementara
penggunaannya dalam penatagunaan
Diperoleh komunitas Kesehatan- Nosokomial
ISK terkait ISK ISK
dari antibiotika layak
pengobatan lebih lanjut

penyelidikan. 292 Untuk mengoptimalkan pengobatan antibiotik empiris, TIDAK RENDAH: AREA TERGANTUNG: TIDAK RENDAH:
sangat penting untuk membedakan antara yang didapat dari ciprofloxacin atau Seperti nosokomial fosfomisin atau
komunitas, perawatan kesehatan yang terkait dan infeksi nosokomial. kotrimoksazol infeksi jika tinggi nitrofurantoin
JIKA SEPSIS: 3 rd prevalensi MDR § JIKA SEPSIS:
Kematian untuk infeksi nosokomial lebih tinggi (25-48%) dibandingkan generasi cephalospo- atau jika sepsis meropemen +
infeksi yang didapat dari komunal (7-21%) karena mereka lebih sering rin atau piperacillin- teicoplanin atau
ditopang oleh bakteri MDR. 6.266.268 Seperti di SBP, ada tantangan yang tazobactam.dll vankomisin § #
meningkat dari bakteri resisten di antara infeksi non-SBP. Di antara
Gbr. 7. Perawatan antibiotik empiris yang direkomendasikan untuk ISK (diadaptasi dari Ref. 6 ).
312 pasien dengan sirosis dan infeksi aliran darah bakteri gram MDR, tahan multidrug; ISK, infeksi saluran kemih.
negatif, bakteri gram positif dan
Candida adalah penyebab episode infeksi aliran darah pada 53%, 47%
dan 7% kasus, dan 31% infeksi disebabkan oleh bakteri MDR. 293 itu tidak bisa direkomendasikan. Masalah pengelolaan infeksi yang
ditopang oleh bakteri XDR telah berkembang sebelumnya.

Penatalaksanaan infeksi selain SBP


Dalam uji coba secara acak, 94 pasien dengan sirosis dan infeksi (yang Rekomendasi
paling umum adalah infeksi saluran kemih [46%], SBP [22%], dan
pneumonia [19%]) diacak dengan rejimen antibiotik spektrum luas
Infeksi selain SBP sering terjadi dan berhubungan dengan
atau rejimen standar. Kematian di rumah sakit secara signifikan lebih
peningkatan mortalitas. Pasien sirosis yang dirawat di rumah
tinggi dalam standar dibandingkan pada kelompok spektrum luas
sakit harus dinilai dan dipantau secara ketat untuk keberadaan
(25% vs. 6%; p = 0,01). 294 Beberapa saran yang lebih spesifik tentang
infeksi untuk memungkinkan diagnosis dini dan pengobatan
pengobatan infeksi antibiotik empiris selain SBP berdasarkan jenis,
yang tepat ( II-1; 1).
tingkat keparahan dan lingkungan infeksi serta profil resistensi lokal
diberikan ( Gambar. 5–7 ). Pada pasien yang gagal menanggapi Terapi antibiotik empiris harus dimulai segera jika dicurigai
pengobatan antibiotik spektrum luas, infeksi jamur, termasuk SBP adanya infeksi ( II-1; 1).
jamur 295
Pemilihan terapi antibiotik empiris harus didasarkan pada
harus dicurigai dan diselidiki. 296 beberapa faktor antara lain: lingkungan (nosokomial vs. perawatan
Akhirnya, dalam dua percobaan acak, albumin bersamaan dapat kesehatan terkait atau didapat dari komunitas), profil
melindungi dari kerusakan fungsi ginjal dan peredaran darah. 297.298 Namun, resistensi lokal, keparahan dan jenis infeksi ( Saya; 1).
albumin tidak meningkatkan kelangsungan hidup dan karenanya

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 23


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

glomerulopati), 305 Namun prevalensi PGK pada populasi ini masih


Dalam konteks resistensi bakteri yang tinggi terhadap belum diketahui. GGA merupakan komplikasi umum pada pasien
antibiotik, karbapenem sendiri atau dalam kombinasi dengan dengan sirosis dekompensasi. 306 Secara historis, diagnosis didasarkan
antibiotik lain terbukti lebih unggul dari sefalosporin generasi pada peningkatan SCr sebesar 50% dari nilai awal hingga nilai akhir>
ketiga dalam infeksi terkait perawatan kesehatan selain SBP, 1,5 mg / dl (133 l perempuan jalang). 1.32.307 Akhir-akhir ini istilah ARF
dan oleh karena itu, harus lebih disukai ( Saya; 1). digantikan oleh AKI, 308–310 terlepas dari jenisnya yang berbeda. AKI
sekarang didefinisikan, seperti yang diusulkan oleh kelompok Ginjal
Infeksi parah yang disebabkan oleh bakteri XDR mungkin
Meningkatkan Hasil Global (KDIGO), 310 sebagai peningkatan absolut
memerlukan penggunaan antibiotik yang diketahui sangat
SCr lebih dari atau sama dengan 0,3 mg / dl ( ≥26,4 l mol / L) dalam
nefrotoksik pada pasien sirosis seperti vankomisin atau
waktu kurang dari 48 jam, atau dengan persentase peningkatan SCr
aminoglikosida. Dalam kasus ini, kadar plasma pasien harus
lebih atau sama dengan 50% (1,5 kali lipat dari baseline) dalam waktu
dipantau sesuai dengan ambang batas kebijakan lokal
kurang dari tujuh hari. Sistem pementasan baru juga diperkenalkan,
(III; 1).
terutama berdasarkan persentase peningkatan SCr dari baseline ( Tabel
Penggunaan albumin secara rutin tidak dianjurkan pada 7 ), baik pada saat pemenuhan pertama kriteria KDIGO (tahap awal)
infeksi selain SBP ( Saya; 1). atau pada nilai puncak SCr selama rawat inap dalam kasus AKI
progresif (tahap puncak). 310 Berdasarkan sistem pementasan dan
Profilaksis infeksi selain SBP menurut hasil beberapa studi prospektif, 311–317 algoritma baru untuk
Terdapat bukti awal bahwa pada pasien dengan Child-Pugh kelas C, pengelolaan AKI pada pasien dengan sirosis telah diusulkan 318 ( Gambar
pemberian fl oxacin tidak dapat mengurangi risiko infeksi dan dapat 8 ). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pada pasien dengan sirosis,
menurunkan mortalitas enam bulan. Namun, lebih banyak data pada AKI stadium 1, SCr <1,5 mg / dl dikaitkan dengan hasil yang lebih
dibutuhkan sebelum rekomendasi dapat dibuat. 21 buruk daripada SCr ≥1,5 mg / dl. 313.314.317 Jadi, berbeda dengan sistem
staging KDIGO, telah diusulkan untuk membedakan antara tahap 1A
(SCr <1,5 mg / dl) dan tahap 1B (SCr ≥1,5 mg / dl) dalam AKI tahap 1. 313.314.317
Gangguan ginjal Harus digarisbawahi bahwa kriteria KDIGO juga mencakup kriteria
Definisi dan diagnosis berdasarkan keluaran urin dalam diagnosis AKI ( Gambar 9 ). 310 Kriteria
Gangguan ginjal pada pasien sirosis didefinisikan lebih dari 30 tahun ini tidak dipertimbangkan oleh konsensus International Club of Ascites
yang lalu dengan nilai SCr ≥1,5 mg / dl karena nilai ini dianggap (ICA) baru-baru ini karena (a) pasien ini sering oligurik dengan retensi
sebagai indeks GFR ≤40 ml / menit. 32 Penggunaan SCr dalam evaluasi natrium yang jelas, meskipun GFR relatif normal, (b) mereka mungkin
fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis, memiliki beberapa mengalami peningkatan keluaran urin karena diuretik, dan (c) di
keterbatasan. Namun diagnosis gangguan fungsi ginjal pada penyakit bangsal biasa, pengumpulan urin seringkali tidak akurat dan selalu
hati masih didasarkan pada hal tersebut. 32.299 Diagnosis harus tidak tepat waktu. 318 Namun, kriteria ini juga dapat diterapkan setiap
didasarkan pada kategori diagnostik yang berbeda termasuk penyakit kali pasien dengan sirosis memerlukan kateter kandung kemih.
ginjal kronis (PGK) dan gagal ginjal akut (GGA). Jika hanya berdasarkan Definisi SCr dasar yang digunakan dalam kriteria KDIGO sangat
penurunan GFR, diagnosis CKD pada pasien sirosis masih menjadi penting karena telah diamati bahwa sekitar 25-30% episode AKI terjadi
tantangan, karena semua persamaan berbasis SC yang telah diusulkan sebelum rawat inap, mewakili apa yang disebut "AKI yang didapat dari
melebih-lebihkan GFR pada pasien sirosis. 300–304 Dapat diasumsikan komunitas". Idealnya, 'AKI yang didapat dari komunitas' harus
secara masuk akal bahwa pasien dengan sirosis dekompensasi sering didiagnosis pada saat masuk rumah sakit, membutuhkan, menurut
mengalami CKD yang disebabkan oleh penyakit penyerta tertentu ( yaitu kriteria KDIGO, nilai SCr tertanggal di dalam
diabetes, hipertensi arteri) dan / atau penyebab spesifik ( yaitu Nefropati
IgA, diinduksi virus

Tabel 7. Definisi baru International Club of Ascites (ICA-AKI) untuk diagnosis dan pengelolaan cedera ginjal akut pada pasien dengan sirosis.

Subyek Definisi

SCr dasar Nilai sCr yang diperoleh dalam tiga bulan sebelumnya, jika tersedia, dapat digunakan sebagai sCr dasar. Pada pasien dengan lebih dari satu nilai dalam tiga bulan sebelumnya,
nilai yang paling mendekati waktu masuk ke rumah sakit harus digunakan
Pada pasien tanpa nilai sCr sebelumnya, sCr saat masuk harus digunakan sebagai dasar.
Definisi - Peningkatan sCr ≥0.3 mg / dl (≥26.5 l mol / L) dalam waktu 48 jam; atau,
AKI - Persentase peningkatan sCr ≥50% yang diketahui, atau diperkirakan, telah terjadi dalam tujuh hari sebelumnya
Pementasan - Tahap 1: peningkatan sCr ≥0.3 mg / dl (≥26.5 l mol / L) atau peningkatan sCr ≥1,5 kali lipat menjadi 2 kali lipat dari baseline;
AKI - Tahap 2: peningkatan sCr> 2 kali lipat menjadi 3 kali lipat dari awal;
- Tahap 3: peningkatan sCr> 3 kali lipat dari baseline atau sCr ≥4.0 mg / dl (353.6 l mol / L) dengan peningkatan akut ≥0,3 mg / dl (≥26,5 l mol / L) atau memulai terapi
penggantian ginjal

Kemajuan Kemajuan Regresi


dari AKI
Perkembangan AKI ke tahap yang lebih Regresi AKI ke tahap yang lebih rendah
tinggi dan / atau membutuhkan RRT
Menanggapi Tidak ada respon Tanggapan parsial Respon penuh
pengobatan
Tidak ada regresi AKI Regresi stadium AKI dengan penurunan sCr menjadi ≥0,3 mg / dl Kembalinya sCr ke nilai dalam 0,3 mg / dl ( ≥26,5 l mol
(≥26,5 l mol / L) di atas nilai baseline / L) dari nilai baseline

AKI, cedera ginjal akut; sCr, kreatinin serum; RRT, terapi penggantian ginjal.

24 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

AKI awal # tahap 1a ° Tahap AKI # awal> 1a °

Pemantauan ketat Penarikan diuretik (jika belum diterapkan) dan volume


Hapus faktor risiko (penghentian obat nefrotoksik, vasodilator dan ekspansi dengan albumin (1 g / kg) selama 2 hari
NSAID, taper / withdrawal diuretics dan β-blocker, perbesar plasma
volume, obati infeksi * saat didiagnosis)

Tanggapan?

Resolusi Ketekunan Kemajuan IYA TIDAK

Tutup tindak lanjut Apakah AKI memenuhi kriteria HRS?

Perawatan lebih lanjut


AKI memutuskan TIDAK IYA
kasus per kasus

Spesifik
pengobatan untuk Vasokonstriktor
#
AKI pada saat pertama kali memenuhi kriteria KDIGO AKI lainnya dan albumin
fenotipe

Gambar 8. Algoritma penatalaksanaan AKI pada pasien sirosis (diadaptasi dari Ref. 318 ). AKI, cedera ginjal akut; HRS, sindrom hepatorenal; NSAID, antiradang non steroid.

Kriteria keluaran urin KDIGO = keluaran urin <0,5 ml / kg BB / jam / x 6-12 jam Tabel 8. Definisi penyakit ginjal. Definisi Kriteria

Tahap Kriteria kreatinin serum fungsional Struktural


kriteria
1° Output urin <0,5 ml / kg BB / hx 6-12 jam
AKI Kenaikan sCr ≥50% dalam tujuh hari, Tidak ada kriteria
2° Output urin <0,5 ml / kg BB / hx 12 jam
atau
3° Output urin <0,5 ml / kg BB / jam 24 jam atau anuria per 12 jam peningkatan sCr ≥0,3 mg / dl dalam dua hari GFR
AKD <60ml / menit per 1,73m 2 selama <3 bulan, Kerusakan ginjal

Gambar 9. Kriteria berdasarkan output urin untuk diagnosis AKI (diadaptasi dari Referensi. 310 ). atau selama <3 bulan
AKI, cedera ginjal akut; BW, berat badan. penurunan GFR ≥35% selama <3 bulan,
atau
peningkatan sCr ≥50% selama <3 bulan GFR <60 ml / menit per 1,73 m 2 selama
minggu terakhir sebelum masuk. Poin ini sangat penting untuk CKD ≥3 bulan Kerusakan ginjal
penerapan kriteria KDIGO sehingga disarankan agar nilai SCr dihitung selama ≥3 bulan
ketika tidak tersedia tujuh hari sebelum penerimaan. SCr dasar dapat
AKD, penyakit ginjal akut; AKI, cedera ginjal akut; CKD, penyakit ginjal kronis; GFR, laju filtrasi
dihitung dengan menerapkan formula yang digunakan untuk glomerulus; sCr, kreatinin serum.
menghitung GFR yang diperkirakan secara terbalik, dengan
mempertimbangkan nilai normal GFR 75 ml / menit. 319
Sementara SCr yang diperhitungkan diterima dalam populasi umum,
itu tidak dapat digunakan pada pasien dengan sirosis. 320 Memang,
semua formula berbasis SCr melebih-lebihkan GFR yang sebenarnya Rekomendasi
pada pasien-pasien ini yang mengarah ke estimasi yang berlebihan
dari SCr dasar dan dengan demikian meremehkan prevalensi AKI saat Pada pasien dengan penyakit hati, bahkan peningkatan SCr yang
masuk. 320 Oleh karena itu, telah diusulkan bahwa tidak hanya nilai ringan harus dipertimbangkan karena dapat mendasari penurunan
yang diperoleh dalam tujuh hari terakhir, tetapi juga dalam tiga bulan GFR yang nyata ( II-2; 1).
terakhir dipertimbangkan sebagai nilai dasar SCr pada pasien dengan
Langkah pertama yang harus ditangani dalam proses diagnostik adalah
sirosis ( Tabel 7 ). Selain itu, nilai SCr yang diperoleh dalam tiga bulan
menentukan apakah pasien menderita CKD, AKD atau AKI serta tumpang
terakhir mengacu pada penyakit ginjal akut definisi (AKD), gangguan
tindih antara kategori diagnostik ini.
ginjal kategori ketiga, bersama dengan AKI dan CKD, yang baru-baru
(II-2; 1).
ini diusulkan dalam rekomendasi KDIGO. AKD jelas merupakan
kategori yang berbeda dengan hasil yang berbeda, apakah itu terkait Diagnosis CKD harus berdasarkan GFR <60 ml / menit / 1,73 m 2
dengan AKI atau tidak. AKD didefinisikan oleh GFR <60 ml / menit / diperkirakan dengan formula berbasis SCr, dengan atau tanpa,
1,73 m 2 kurang dari tiga bulan, atau penurunan GFR ≥35% selama tanda-tanda kerusakan parenkim ginjal (kelainan proteinuria /
kurang dari tiga bulan, atau peningkatan SCr <50% dalam tiga bulan haeamturia / ultrasongrafi) selama setidaknya tiga bulan ( II-2;
terakhir ( Tabel 8 ). Namun, tidak ada data tentang dampak prognostik 1).
AKD, dengan atau tanpa AKI, pada pasien dengan sirosis. Dengan Proses diagnosis harus diselesaikan dengan menentukan stadium
demikian, menunggu data ini, tampaknya lebih tepat untuk membuat CKD, yang bergantung pada tingkat GFR, dan dengan menyelidiki
diagnosis AKI pada pasien sirosis dengan peningkatan SCr ≥50% penyebabnya. Harus digarisbawahi bahwa setiap formula berbasis
selama tiga bulan terakhir. Asumsi ini juga dapat memfasilitasi SCr melebih-lebihkan GFR pada pasien dengan sirosis
diagnosis AKI yang tumpang tindih dengan CKD. (II-2, 1).

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 25


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Pada pasien dengan sirosis diagnosis AKI harus didasarkan Penggantian volume harus digunakan sesuai dengan penyebab
pada kriteria KDIGO yang disesuaikan, dengan demikian, baik dan tingkat keparahan kehilangan cairan ( II-2,1).
pada peningkatan SCr> 0,3 mg / dl dari baseline dalam waktu
Jika penyebab AKI tidak jelas, stadium AKI> 1A atau AKI akibat
48 jam, atau peningkatan ≥50% dari baseline dalam waktu tiga
infeksi, larutan albumin 20% harus digunakan dengan dosis 1
bulan ( II-2,1).
g albumin / kg berat badan (dengan maksimum 100 gof
Staging AKI harus didasarkan pada sistem staging KDIGO yang albumin) selama dua hari berturut-turut ( III, 1).
disesuaikan, sehingga membedakan dalam AKI stage 1, antara
Pada pasien dengan AKI dan asites tegang, paracentesis
AKI stage 1A dan AKI stage 1B menurut nilai SCr <1,5 atau ≥1,5
terapeutik harus dikaitkan dengan infus albumin bahkan
mg / dl, masing-masing ( II-2,1).
ketika cairan asketik dalam volume rendah dikeluarkan ( III, 1).

Faktor pencetus
Infeksi, diuresis berlebihan yang diinduksi diuretik, perdarahan GI, Jenis-jenis AKI
paracentesis terapeutik tanpa perluasan volume yang adekuat, obat
Semua jenis AKI dapat terjadi pada penderita sirosis, yaitu AKI
nefrotoksik, dan NSAID merupakan faktor pencetus umum AKI lainnya
prerenal, HRS-AKI, AKI intrarenal atau intrinsik, dan AKI pasca ginjal.
pada pasien dengan sirosis. 20.242.306 Nefrotoksisitas agen kontras masih
Penyebab paling umum AKI pada pasien rawat inap dengan sirosis
diperdebatkan pada pasien dengan sirosis 321 tetapi pencitraan kontras
dekompensasi adalah pra-ginjal, terhitung sekitar 68% kasus. 306.327.328 Intrarenal-AKI
harus dilakukan dengan hati-hati, terutama pada sirosis dekompensasi
adalah
atau pada pasien dengan CKD yang diketahui. Akhirnya, peningkatan
terutama diwakili oleh nekrosis tubular akut (ATN). 306 Akhirnya, AKI
tekanan intraabdomen yang berhubungan dengan asites tegang dapat pasca ginjal jarang terjadi pada sirosis dekompensasi. 328
menyebabkan AKI, dengan meningkatkan tekanan vena ginjal. 322–324
Mengingat sebagian besar kasus AKI pra-ginjal dapat diselesaikan
dengan ekspansi volume dan AKI pasca-ginjal jarang terjadi, maka poin
kuncinya adalah membedakan HRS-AKI dari ATN. Seperti yang
Pengelolaan dijelaskan pada bagian '' Sindrom Hepatorenal ', konsep bahwa HRS
Penyebab AKI harus diinvestigasi secepatnya, untuk mencegah hanyalah cedera fungsional telah ditantang selama dekade terakhir
perkembangan AKI. Namun, meskipun tidak ada penyebab AKI yang dan, dengan demikian, definisi HRS mungkin harus direvisi. Selain itu,
diketahui secara pasti, pengelolaan harus segera dimulai sesuai karena biopsi ginjal jarang dilakukan dalam pengaturan AKI dalam
dengan tahap awal ( Gambar 2 ). Terlepas dari stadiumnya, diuretik praktik klinis, perbedaan antara HRS-AKI dan ATN menjadi sulit.
harus dihentikan. Demikian pula, bahkan jika ada data kontroversial, Baru-baru ini, biomarker baru telah muncul dalam pengaturan ini dan
beta-blocker harus dihentikan. 168
lipocalin terkait gelatinase gelatinase urin (NGAL) adalah yang paling
Faktor pencetus AKI lainnya harus diidentifikasi dan diobati, termasuk menjanjikan. Memang, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
skrining dan pengobatan infeksi, peningkatan volume bila sesuai, dan NGAL urin, penanda kerusakan tubular, dapat membantu menentukan
penghentian semua obat nefrotoksik, seperti vasodilator atau NSAID. 318 tipe AKI. 329–335
Penggantian volume harus digunakan sesuai dengan penyebab dan
Namun, nilai cut-off sangat berbeda menurut seri, ada tumpang tindih
tingkat keparahan kehilangan cairan. Pasien dengan diare atau
antara berbagai jenis AKI dan harus digarisbawahi bahwa tidak ada
diuresis berlebihan harus diobati dengan kristaloid, sedangkan pasien
penelitian yang mengkonfirmasi diagnosis dengan referensi biopsi
dengan perdarahan GI akut harus diberikan sel darah merah untuk
ginjal. Diagnosis berdasarkan kombinasi beberapa biomarker mungkin
menjaga kadar hemoglobin antara 7-9 g / dl. 325 Pada pasien dengan
menarik tetapi perlu lebih jauh
AKI dan asites tegang, paracentesis terapeutik harus dikaitkan dengan
evaluasi. 329.330.332–334
infus albumin karena dapat meningkatkan fungsi ginjal. 326 Jika
penyebab tidak jelas dan stadium AKI> 1A, larutan albumin 20%
dengan dosis 1 g albumin / kg berat badan (dengan maksimum 100 g Rekomendasi
albumin) selama dua hari berturut-turut harus diberikan. 307

Semua jenis AKI dapat terjadi pada penderita sirosis, yaitu


Semua pilihan terapeutik lainnya, terutama terapi penggantian ginjal prarenal, HRS, intrinsik, khususnya ATN, dan paska renal. Oleh
(RRT) dan transplantasi ginjal akan dibahas di bagian yang karena itu, penting untuk membedakannya ( II-2,1).
didedikasikan untuk penatalaksanaan HRS-AKI.

Diagnosis HRS-AKI didasarkan pada kriteria ICA yang direvisi.


Karena biopsi ginjal jarang dilakukan dalam pengaturan AKI,
Rekomendasi
biomarker harus diterapkan Dalam praktik klinis di antara
biomarker yang berbeda hingga saat ini, NGAL urin dapat
Ketika diagnosis AKI ditegakkan, penyebabnya harus diselidiki digunakan untuk membedakan antara ATN dan HRS.
sesegera mungkin untuk mencegah perkembangan AKI. (II-2; 2).
Meskipun tidak ada penyebab yang jelas, pengelolaan harus
segera dimulai. Perhatian maksimal dalam skrining dan
pengobatan infeksi harus dilakukan ( II-2,1). Prognosa
Pada pasien dengan sirosis dekompensata, AKI berdampak negatif
pada kelangsungan hidup di rumah sakit baik pada tahap awal. 314
Diuretik dan / atau beta-blocker serta obat lain yang dapat
dikaitkan dengan terjadinya AKI seperti vasodilator, NSAID dan atau tahap puncak. 313.317 Bahkan episode AKI sementara dikaitkan dengan
dampak negatif pada kelangsungan hidup jangka menengah. 315
obat nefrotoksik harus segera dihentikan ( II-2,1).
Namun demikian, klasifikasi prognostik yang lebih komprehensif

26 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

juga mempertimbangkan kegagalan organ ekstra ginjal jauh lebih mempromosikan kerusakan tubular langsung terkait garam empedu. 350.351
akurat daripada kriteria KDIGO untuk prognosis pada pasien ini. Semua temuan ini menunjukkan bahwa patofisiologi AKI, dan
Terakhir, melihat data pada populasi umum, harus digarisbawahi khususnya HRS-AKI, pada pasien dengan sirosis dekompensasi tampak
bahwa risiko untuk mengembangkan CKD lebih tinggi pada pasien lebih kompleks daripada hipotesis sebelumnya, mendukung konsep
dengan beberapa episode AKI yang berulang. 336 Pasien dengan sirosis bahwa AKI-HRS tidak berfungsi secara murni.
dekompensasi cenderung sering mengalami episode AKI, dapat
diduga bahwa mereka berisiko lebih tinggi terkena CKD. Pengelolaan
Manajemen AKI non-spesifik seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Jadi, pada bagian ini, terapi obat, TIPS, RRT, LT dan transplantasi hati
Sindrom hepatorenal
dan ginjal (SLK) simultan akan dipertimbangkan.
Definisi, diagnosis dan klasifikasi
Untuk waktu yang lama, HRS telah didefinisikan sebagai "gagal ginjal
fungsional yang disebabkan oleh vasokonstriksi intrarenal yang terjadi
pada pasien dengan penyakit hati stadium akhir serta pada pasien Terapi obat. Setelah diagnosis HRS-AKI ditegakkan, pasien harus
dengan gagal hati akut atau hepatitis alkoholik". 32.307 Beberapa data segera menerima obat vasokonstriksi, terkait dengan albumin. Alasan
menantang definisi HRS serta klasifikasi dalam tipe 1 dan tipe 2. penggunaan vasokonstriktor adalah untuk melawan vasodilatasi arteri
Pertama, seperti dijelaskan di bawah, patogenesis HRS mencakup splanknikus, meningkatkan perfusi ginjal. 352 Terlipresin, analog
perubahan hemodinamik dan inflamasi. Kedua, tidak adanya vasopresin, adalah yang paling umum digunakan. Kemanjuran
kerusakan parenkim ginjal, yang menggambarkan sifat fungsional, terlipressin plus albumin dalam pengobatan HRS telah dibuktikan
tidak pernah dibuktikan dengan biopsi ginjal. 337.338 Tidak adanya dalam banyak penelitian. 353–360 Dalam penelitian terbaru, tingkat
proteinuria dan / atau hematuria yang signifikan tidak tanggapan (tanggapan lengkap atau parsial) terhadap pengobatan ini
berkisar dari 64 hingga 76%, dengan tanggapan lengkap, dari 46
mengesampingkan lesi ginjal, terutama lesi tubular dan interstisial. 307 Selain
itu, studi yang menilai biomarker ginjal baru telah menunjukkan hingga 56%. 358–360 Tingkat respons ini sekarang harus dievaluasi sesuai
bahwa kerusakan tubular dapat terjadi pada pasien dengan HRS-AKI dengan definisi respons baru di HRS-AKI yang baru-baru ini diusulkan
oleh ICA ( Tabel 7 ). Dalam dua meta-analisis terlipressin plus albumin
ketika HRS didiagnosis sesuai dengan kriteria tradisional. 328–330.332 Akhirnya,
perlu dicatat bahwa HRS-AKI dapat terjadi pada pasien dengan CKD terbukti meningkatkan tidak hanya fungsi ginjal tetapi juga
yang mendasari. Tipe 1 dan tipe 2 secara historis didefinisikan kelangsungan hidup jangka pendek pada pasien dengan HRS. 361.362 Terlipresin
berdasarkan kerangka waktu peningkatan SCr. 32.307 Dalam klasifikasi pada awalnya diusulkan untuk diberikan dengan iv bolus dengan dosis
awal 0,5-1 mg setiap 4-6 jam, secara progresif ditingkatkan menjadi
terbaru yang direvisi, HRS tipe 1 sekarang sesuai dengan HRS-AKI. 318 Konsekuensinya,
HRS tipe 2 sekarang harus mencakup gangguan ginjal yang memenuhi maksimum 2 mg setiap 4-6 jam jika terjadi penurunan SCr awal <25%. 353–358
kriteria HRS tetapi tidak untuk AKI, yaitu HRS non-AKI (NAKI), dan Menambahkan albumin ke terlipressin lebih efektif daripada
hanya HRS-CKD seperti yang diusulkan sebelumnya. 339 terlipressin saja. 354 Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa
albumin, dengan meningkatkan volaemia, dapat melawan penurunan
curah jantung yang berhubungan dengan HRS 192 tetapi juga oleh
terlipressin. 363 Selain itu, sifat antioksidan dan antiradang albumin
Patofisiologi mungkin memiliki efek yang menguntungkan. 364 Dosis albumin dalam
Menurut teori baru yang telah dikembangkan tentang patofisiologi pengobatan HRS belum ditetapkan dengan baik. Penelitian telah
sirosis dekompensasi, 5 pandangan tentang HRS telah berubah dalam menyarankan untuk menyesuaikan dosis sesuai dengan tingkat
beberapa tahun terakhir, bergerak dari gagasan bahwa itu hanya tekanan vena sentral (CVP), tetapi terdapat bukti bahwa CVP tidak
terkait dengan hipoperfusi ginjal karena disfungsi makrosirkulatori ( yaitu akurat untuk mengelola perluasan volume dan untuk menilai curah
vasodilatasi arteri splanknikus dan penurunan curah jantung). 192.338 Teori jantung pada pasien dengan sirosis. Sebaliknya, CVP mungkin berguna
baru menyatakan bahwa peningkatan kadar sitokin dan kemokin untuk mencegah kelebihan beban sirkulasi. Albumin telah digunakan
proinflamasi dalam sirkulasi 340.341 dapat menjalankan peran yang secara intravena dengan dosis rata-rata 20-40 g / hari. Pengobatan
relevan langsung dalam pengembangan HRS. Sitokin semacam itu harus dipertahankan sampai respon lengkap (SCr di bawah
telah dikaitkan dengan gangguan ginjal pada pasien dan pada model
hewan sirosis dengan infeksi. 342–345 Beranjak dari konsep bahwa AKI 1,5 mg / dl) atau selama maksimal 14 hari baik dalam kasus respon
dan HRS-AKI sering dipicu oleh infeksi bakteri, hipotesis baru tentang parsial (penurunan SCr ≥50 dengan nilai akhir masih lebih tinggi dari
patogenesis AKI yang diinduksi sepsis juga harus dipertimbangkan. 346–348 1,5 mg / dl) atau jika tidak ada respons. Baru-baru ini, berkelanjutan
Teori ini mengusulkan bahwa interaksi sinergis peradangan dan iv infus terlipressin dengan dosis awal 2 mg / hari diusulkan, 359.365 menunjukkan
disfungsi mikrovaskuler bertanggung jawab atas penguatan sinyal tingkat tanggapan yang sama tetapi efek samping yang lebih rendah
yang diberikan PAMP dan DAMP pada sel tubular epitel proksimal. daripada pemberian obat oleh
Pengenalan sinyal ini dan penyebaran selanjutnya ke semua sel epitel iv bolus. 360 Memang, terlipresin, bila diberikan dengan infus iv kontinyu,
tubular proksimal lainnya menyebabkan penurunan regulasi metabolik memiliki efek penurunan yang lebih stabil pada tekanan portal, bahkan bila
yang dimediasi mitokondria dan reprioritisasi fungsi sel untuk digunakan pada dosis yang lebih rendah daripada yang diberikan oleh
mendukung proses bertahan hidup di atas segalanya. 349 Itu iv bolus. 360 Efek samping terlipresin yang paling umum adalah diare,
sakit perut, kelebihan beban sirkulasi dan komplikasi iskemik
kardiovaskular yang telah dilaporkan pada 45-46% pasien saat obat
fungsi yang dikorbankan meliputi absorpsi pada sisi lumen natrium diberikan dengan iv bolus. 360 Tingkat penghentian karena efek
dan klorida. Peningkatan pengiriman natrium klorida ke makula densa samping, terutama kardiovaskular, sekitar 20%. 360 Oleh karena itu,
memicu aktivasi RAAS intrarenal lebih lanjut dan dengan demikian pemeriksaan klinis yang cermat termasuk elektrokardiogram
menurunkan GFR. Akhirnya, kolestasis berat dapat merusak fungsi direkomendasikan pada semua pasien sebelum memulai pengobatan.
ginjal dengan memperburuk peradangan dan / atau disfungsi Pasien dapat dirawat di bangsal biasa tetapi keputusan untuk
makrosirkulasi, atau dengan dipindahkan ke tingkat yang lebih tinggi

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 27


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

perawatan harus berbasis kasus. HRS berulang pada penanggap,


setelah pengobatan berakhir, telah dilaporkan pada 20% kasus. Larutan albumin (20%) harus digunakan dengan dosis 20-40 g
Perawatan ulang biasanya efektif, namun, dalam beberapa kasus, / hari. Idealnya, selain memantau pasien dengan HRS-AKI
kekambuhan terus menerus terjadi, sehingga perawatan jangka secara rutin, pengukuran serial CVP atau pengukuran lain
panjang dengan terlipressin plus albumin dan rawat inap jangka untuk menilai volume darah sentral, dapat membantu
panjang diperlukan. 366 Kemungkinan untuk merawat beberapa pasien mencegah kelebihan beban sirkulasi dengan mengoptimalkan
ini di luar rumah sakit baru-baru ini telah diusulkan 367 tetapi meskipun keseimbangan cairan dan membantu titrasi dosis albumin ( II-2;
menjanjikan, studi lebih lanjut diperlukan. Obat vasokonstriksi lainnya 1).
termasuk iv noradrenalin dan midodrin oral ditambah oktretida
Noradrenalin bisa menjadi alternatif pengganti terlipressin.
subkutan atau iv, keduanya dikombinasikan dengan albumin.
Namun, informasi terbatas tersedia ( Saya; 2).
Noradrenalin, diberikan melalui infus iv terus menerus dengan dosis
0,5–3 mg / jam, telah terbukti sama efektifnya dengan terlipresin Berbeda dengan terlipressin, penggunaan noradrenalin selalu
terkait dengan peningkatan tekanan arteri rata-rata, pemulihan membutuhkan jalur vena sentral dan, di beberapa negara,
gangguan ginjal, dan kelangsungan hidup satu bulan. 368–371 Namun, pemindahan pasien ke ICU. Midodrine plus octreotide dapat
jumlah pasien yang diobati dengan noradrenalin tetap terlalu kecil menjadi pilihan hanya jika terlipressin atau noradrenaline tidak
untuk memastikan keampuhannya. Selain itu, berbeda dengan tersedia, tetapi kemanjurannya jauh lebih rendah daripada
terlipressin, penggunaan noradrenalin selalu membutuhkan jalur vena terlipressin ( Saya; 1).
sentral dan, di kebanyakan negara, pemindahan pasien ke unit
Menurut definisi baru HRS-AKI, respons lengkap terhadap
perawatan intensif (ICU). Kombinasi midodrine plus octreotide,
pengobatan harus didefinisikan dengan SCr akhir dalam 0,3
digunakan di negara-negara di mana terlipressin belum tersedia, 372 telah
mg / dl (26,5 l mol / L) dari nilai baseline, sedangkan respon
terbukti jauh kurang efektif daripada terlipressin dalam pengobatan
parsial harus didefinisikan dengan regresi tahap AKI menjadi
HRS tipe 1 di RCT baru-baru ini. 359 Vasokonstriktor, khususnya
SCr akhir ≥0,3 mg / dl (26,5
terlipresin, terkait dengan albumin, juga telah diusulkan dalam
l mol / L) dari nilai dasar ( III; 1).
pengobatan HRS tipe 2. Perawatan telah terbukti efektif dalam banyak
kasus tetapi, sayangnya, kekambuhan setelah penghentian Efek samping yang berhubungan dengan terlipressin atau noradrenalin

pengobatan adalah hal yang biasa. Selain itu, ada data kontroversial termasuk kejadian iskemik dan kardiovaskular. Oleh karena itu, pemeriksaan
tentang dampak pengobatan ini pada hasil, terutama pada calon LT. 373.374 klinis yang cermat termasuk elektrokardiogram direkomendasikan sebelum
Ini mungkin, setidaknya sebagian, karena definisi suboptimal dari HRS memulai pengobatan. Pasien dapat dirawat di bangsal biasa, tetapi keputusan
tipe 2, seperti yang telah dibahas sebelumnya. Faktor paling relevan untuk pindah ke perawatan ketergantungan yang lebih tinggi harus
yang dapat mengganggu respon terhadap vasokonstriktor adalah: a) didasarkan. Untuk lama pengobatan, penting untuk memantau pasien secara
nilai dasar SCr, b) derajat peradangan dan c) derajat kolestasis. 375–377 Penemuanketat. Menurut jenis dan tingkat keparahan efek samping, pengobatan harus
bahwa semakin tinggi nilai baseline SCr, semakin rendah pula diubah atau dihentikan ( Saya; 1).
kecepatan respon terhadap terlipressin plus albumin, 375 mungkin
mencerminkan adanya kerusakan parenkim ginjal 337 dan mewakili
Dalam kasus kekambuhan HRS-AKI setelah pengobatan
salah satu alasan utama di balik penerapan kriteria KDIGO untuk
dihentikan, terapi berulang harus diberikan ( Saya; 1).
definisi AKI pada pasien dengan sirosis, dan pengenalan algoritme
baru untuk pengelolaannya. Berkenaan dengan peradangan, Terlipresin plus albumin juga efektif dalam pengobatan HRS di
baru-baru ini telah ditunjukkan bahwa, untuk nilai SCr dasar yang luar kriteria AKI (HRS-NAKI), sebelumnya dikenal sebagai HRS
sama, kecepatan respons terkait dengan jumlah kegagalan organ tipe II. Sayangnya, kekambuhan setelah penghentian
ekstra-ginjal. 376 pengobatan adalah norma, dan data kontroversial ada tentang
dampak pengobatan pada hasil klinis jangka panjang,
terutama dari perspektif LT. Karena itu, vasokonstriktor dan
albumin tidak direkomendasikan dalam skenario klinis ini ( Saya;
1).

Rekomendasi
Shunt portosystemic intrahepatik transjugular. Penggunaan TIPS
dapat meningkatkan fungsi ginjal pada pasien dengan HRS tipe 1. 378.379
Vasokonstriktor dan albumin direkomendasikan pada semua
pasien yang memenuhi definisi tahap AKI-HRS saat ini. Namun, penerapan TIPS dalam pengaturan klinis ini biasanya sangat
terbatas karena, pada kebanyakan pasien, TIPS dikontraindikasikan
> 1A, harus segera diobati dengan vasokonstriktor dan
albumin ( III; 1). karena derajat gagal hati yang parah. TIPS telah dipelajari pada pasien
dengan HRS tipe 2 380 dan dalam pengelolaan asites refrakter, sering
Terlipresin plus albumin harus dipertimbangkan sebagai dikaitkan dengan HRS tipe 2. Pada pasien ini, TIPS telah terbukti
pilihan terapi lini pertama untuk pengobatan HRSAKI. meningkatkan fungsi ginjal. 95.379
Telipresin dapat digunakan dengan iv bolus dengan dosis awal
1 mg setiap 4-6 jam. Namun, pemberian terlipresin dengan
Terapi penggantian ginjal. Terapi penggantian ginjal harus
infus iv terus menerus pada dosis awal 2 mg / hari
dipertimbangkan dalam penatalaksanaan AKI, apapun jenisnya. Sejauh
memungkinkan untuk mengurangi dosis harian global obat
HRS-AKI, itu harus dipertimbangkan pada non-penanggap
dan, dengan demikian, laju efek sampingnya. Dalam kasus
vasokonstriktor. RRT juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan
non-respon (penurunan SCr <25% dari nilai puncak), setelah
penyakit ginjal stadium akhir. Indikasi RRT sama pada pasien dengan
dua hari, dosis terlipresin harus ditingkatkan secara bertahap
sirosis seperti pada populasi umum termasuk: elektrolit yang parah
hingga maksimum 12 mg / hari ( Saya; 1).
dan / atau refraktori atau ketidakseimbangan asam basa,

28 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

kelebihan volume berat atau refrakter, dan / atau gejala azotaemia. Namun, hampir 50%, diperlukan kebijakan alokasi prioritas khusus untuk
data yang dipublikasikan tentang RRT pada pasien dengan sirosis masih pasien ini. Ini dapat dilakukan dengan terus mempertimbangkan skor
sedikit, dengan efek kontroversial pada kelangsungan hidup. 381.382 MELD dan / atau MELD-Na dasar 394 daripada selama atau setelah akhir
Telah dinyatakan bahwa indikasi RRT bergantung pada perspektif LT. perawatan, atau dengan memberikan pengecualian pada skor MELD. 395
Telah dinyatakan bahwa RRT dapat dipertimbangkan pada pasien yang
merupakan kandidat LT, sedangkan, sebaliknya, keputusan untuk
memulai RRT pada non-kandidat harus bersifat individual untuk
menghindari kesia-siaan. 20 Namun, baru-baru ini diamati bahwa pasien Rekomendasi
sirosis hati yang sakit kritis yang membutuhkan RRT memiliki
mortalitas yang sangat tinggi terlepas dari pilihan LT. Jadi, RRT dan Ada tidak cukup data untuk mendukung TIPS di HRS-AKI tetapi
pengobatan di ICU tidak boleh terbatas pada kandidat LT tetapi harus dapat disarankan pada pasien tertentu dengan HRS-NAKI
didasarkan pada tingkat keparahan penyakit individu. 383 Oleh karena (II-2; 2).
itu, stratifikasi risiko berulang diperlukan selama pengobatan, dibantu
LT adalah pilihan terapi terbaik untuk pasien dengan HRS
oleh skor prognostik di samping penilaian klinis dan pasien. 0 keinginan. 383
terlepas dari respon terhadap terapi obat ( Saya; 1).
Waktu yang ideal untuk memulai RRT belum ditentukan pada pasien
dengan sirosis. Namun, data AKI pada pasien dengan gagal hati akut Keputusan untuk memulai RRT harus didasarkan pada tingkat
serta pada pasien sakit kritis tanpa penyakit hati menunjukkan bahwa keparahan penyakit individu ( Saya; 2).
RRT dini meningkatkan kelangsungan hidup. 384–386 Baik hemodialisis
Indikasi transplantasi hati-ginjal masih kontroversial. Prosedur
atau terapi penggantian ginjal berkelanjutan (CRRT), telah digunakan
ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan CKD yang
pada pasien dengan sirosis. Terlepas dari bukti yang tersedia, 387 CRRT
signifikan atau dengan AKI berkelanjutan termasuk HRS-AKI
mungkin ditoleransi dengan lebih baik, memberikan stabilitas
tanpa respon terhadap terapi obat.
kardiovaskular yang lebih baik dan memungkinkan koreksi yang lebih
(II-2; 1).
lambat pada hiponatremia berat atau refrakter daripada hemodialisis.

Pencegahan gejala hepatorenal


Sistem pendukung hati. Dalam dua studi terkontrol, baik sistem
Pencegahan HRS-AKI, seperti untuk penyebab AKI lainnya, didasarkan
pendukung hati artifisial, baik sistem resirkulasi molekul adsorben
pada penggunaan albumin pada pasien yang mengembangkan SBP. 272 dan
(MARS) atau Prometheus, menunjukkan efek menguntungkan yang
pencegahan SBP menggunakan nor fl oxacin, 276 seperti yang telah
menjanjikan pada pasien dengan HRS tipe 1, tetapi harus diselidiki
dibahas sebelumnya. Selain itu, penggunaan pentoxy fi lline dapat
lebih lanjut. 388.389
menurunkan kejadian gagal ginjal pada pasien sirosis. 27 dan HRS tipe 1
serta kematian pada pasien dengan hepatitis alkoholik berat. 396
Transplantasi hati dan transplantasi hati-ginjal secara simultan
Namun, makalah terbaru tidak mengkonfirmasi hasil ini 397.398 dan
tion . Pilihan terapeutik terbaik pada pasien dengan HRS adalah LT. 390
studi lebih lanjut diperlukan.
Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa SCr setelah LT
lebih tinggi pada pasien yang ditransplantasikan dengan HRS,
dibandingkan dengan mereka yang tanpa HRS pada saat LT. Selain itu, Rekomendasi
keberadaan HRS pada saat LT berdampak negatif terhadap
kelangsungan hidup setelah LT. 391 Perawatan tipe 2 HRS sebelum LT
Albumin (1,5 g / kg saat diagnosis dan 1 g / kg pada hari ketiga) harus
telah memberikan hasil yang bertentangan pada hasil klinis setelah LT 373.374
diberikan pada pasien dengan SBP untuk mencegah AKI ( Saya; 1).
dan dengan demikian, membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. SLK
dapat diindikasikan pada penderita sirosis dan PGK pada kondisi Nor fl oxacin (400mg / hari) harus diberikan sebagai profilaksis SBP
berikut: a) perkiraan GFR (menggunakan persamaan MDRD6) ≤40 ml / untuk mencegah HRS-AKI ( Saya; 1).
menit atau GFR terukur dengan bersihan iothalamate ≤30 ml / menit,
b) proteinuria ≥2 ga hari, c ) biopsi ginjal menunjukkan> 30%
glomerulosklerosis global atau> 30% fibrosis interstisial, atau d) Gagal hati akut-on-kronis
penyakit metabolik bawaan. SLK juga diindikasikan pada pasien Definisi dan patofisiologi
dengan sirosis dan AKI berkelanjutan terlepas dari jenisnya, termasuk Sejak studi CANONIC, studi observasi internasional besar pertama
HRS-AKI bila refrakter terhadap terapi obat, dalam kondisi berikut: a) yang mencirikan sindrom ACLF, 3 sejumlah besar publikasi telah
AKI pada RRT selama ≥4 minggu atau b) perkiraan GFR ≤ 35 ml / menit menjelaskan hubungan sindrom ini dengan pendekatan klinis,
atau diukur GFR ≤25 ml / menit ≥4 minggu. 392 Di luar kedua kondisi ini, diagnostik, dan terapeutik yang berbeda. ACLF terjadi pada 30% pasien
pada kandidat dengan prioritas tinggi untuk LT karena skor MELD yang yang dirawat 3.399 dan pada 25% pasien rawat jalan, 400 dan merupakan
tinggi, pilihan SLK dapat dipertimbangkan dengan adanya faktor risiko penyebab utama kematian pada sirosis, dengan angka kematian
untuk CKD yang tidak terdiagnosis (diabetes, hipertensi, pencitraan sekitar 50%. 400 Meskipun ada perdebatan yang sedang berlangsung
ginjal abnormal dan proteinuria> 2 g). /hari). 392 Pengembangan dari mengenai definisi ACLF, 401–405 konsep pengembangan ACLF serupa di
biomarker baru fibrosis ginjal, fitur CKD yang umum dan tidak dapat berbagai benua dan sistem kesehatan. Ada kesepakatan bahwa ACLF
diubah, juga menjanjikan dalam konteks ini. 393
bukan hanya dekompensasi sirosis hati, tetapi sindrom yang berbeda. 406
Mengenai alokasi prioritas pasien dengan HRS-AKI ke daftar Alasannya adalah ACLF didefinisikan sebagai kegagalan multi-organ
tunggu, beberapa aturan harus diterapkan dalam hal respon terhadap dan memiliki mortalitas jangka pendek yang lebih tinggi daripada
terapi obat. Faktanya, dengan menurunkan SCr dan meningkatkan "dekompensasi sederhana" dari sirosis. 3.401.406 Risiko mengembangkan
konsentrasi natrium serum, pengobatan dapat secara signifikan ACLF lebih tinggi pada pasien rawat jalan dengan penyakit hati lanjut
menurunkan skor MELD dan MELD-Na, berpotensi menunda LT. menurut adanya asites, arteri rata-rata rendah.
Mengingat angka kelangsungan hidup responden pada tiga bulan

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 29


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

Kotak 1. Skor Dekompensasi Akut CLIF-C (Ref. 407 ). mengacu pada definisi Asosiasi Pasifik Asia untuk Studi Hati (APASL). 402 Namun,
saat ini terdapat bukti bahwa infeksi bakteri terutama terlibat dalam
Skor Dekompensasi Akut CLIF-C
perkembangan kegagalan organ dan juga ACLF di Asia. 415.416 Di
10 x [0,03 x Usia + 0,66 x Ln (Kreatinin) + 1,71 x Ln (INR) + negara-negara Barat, infeksi bakteri adalah kejadian pencetus pada
0.88 x Ln (WBC) 0,05 x Natrium + 8] sepertiga pasien yang dirawat dengan ACLF dan pada dua pertiga
pasien yang mengembangkan ACLF selama masa tindak lanjut. 3.409.412.413
Usia di tahun ini; kreatinin dalam mg / dl; WBC (hitung darah putih) dalam 10 9 sel / L; natrium dalam mmol / L.
Berdasarkan data ini, intervensi preventif dan terapeutik dini untuk
pengobatan infeksi sangat penting untuk mencegah perkembangan
ACLF. Peran infeksi bakteri sebagai pemicu DA dan perkembangan
tekanan atau anemia dan dengan skor MELD tinggi. 400 ACLF kegagalan organ telah dibahas sebelumnya.
berkembang dengan latar belakang dekompensasi akut (DA) sirosis,
tetapi sejumlah besar pasien (40%) yang dirawat di rumah sakit
mengembangkan ACLF pada episode pertama DA dari penyakit hati
mereka. 3 Dengan demikian, keberadaan DA merupakan gambaran
Asupan alkohol aktif atau pesta mabuk-mabukan
klinis yang penting untuk diagnosis ACLF. 3.401.406 Konsorsium EASL-CLIF
Penyakit hati alkoholik adalah yang paling umum pada pasien dengan
telah mengusulkan dan memvalidasi skor prognostik (skor CLIF-C AD)
untuk pasien dengan DA yang tidak mengembangkan ACLF. 407 Skor DA dan ACLF dalam penelitian CANONIC, serta dalam laporan terbaru
CLIF-C AD ( Kotak 1 ) terbukti lebih akurat untuk memprediksi hasil pada dari India. 415–417 Menariknya, alkoholisme aktif dan pesta alkohol tidak
pasien ini dibandingkan skor MELD atau MELD-Na. 407 hanya menjadi pemicu utama pada pasien ini, tetapi menyebabkan
sindrom yang lebih parah daripada pemicu lain pada pasien sirosis
Setelah berkembang, ACLF ditandai dengan disfungsi dan / atau
alkoholik tanpa alkoholisme aktif berat. 3 Peran dan mekanisme
kegagalan organ hati dan ekstrahepatik, peradangan sistemik yang
alkoholisme aktif perlu diteliti lebih lanjut, terutama mengenai
sangat teraktivasi, dan mortalitas 28 hari yang tinggi. 3,12 Respons
pencegahan dan pengobatan.
peradangan yang luar biasa dan merusak adalah mekanisme
patogenik utama dalam perkembangan ACLF, mungkin menjelaskan
mengapa ACLF sering terjadi pada pasien yang lebih muda. 3.401.406.408 Reaktivasi dan peningkatan virus hepatitis
Reaktivasi HBV pada pasien dengan sirosis adalah peristiwa pencetus
Pemicu ACLF dan respons peradangan ini tidak dapat diidentifikasi utama pada populasi non-Kaukasia Asia. 413.415
pada 40-50% pasien dalam penelitian CANONIC, 3
terjadi sebagian besar pada genotipe B dan D, dan pasien hepatitis B e
yang mungkin terkait dengan predisposisi genetik, hipertensi portal
antigen positif. Menariknya, HAV dan HEV yang ditumpangkan juga
yang parah atau faktor lain yang mempengaruhi pasien untuk
dapat memicu ACLF pada 14-18%. 414.416 Menurut pengalaman Barat, ini
mengembangkan DA dan ACLF. 409 Namun, identifikasi kejadian
pencetus DA sangat penting untuk mencegah dan mengelola ACLF. 410.411 adalah penyebab yang tidak biasa. 3.413 Namun, peran HEV mungkin
telah diabaikan, dan mungkin menjadi lebih penting sekarang karena
kemajuan dalam diagnostik dan peningkatan kesadaran. 3.418 Pengenalan
dan pengobatan yang tepat waktu dari kejadian pencetus dapat
Peristiwa pemicu
mencegah ACLF dan meningkatkan hasil pada pasien ini.
Peristiwa pencetus bervariasi antara populasi yang berbeda, wilayah
geografis dan etiologi. Sementara di negara-negara Barat (Eropa,
Amerika Utara dan Amerika Latin), infeksi bakteri, diikuti dengan
Gambaran klinis dan diagnostik ACLF
konsumsi alkohol aktif atau pesta mabuk-mabukan merupakan
Seperti dibahas sebelumnya, kegagalan organ dengan adanya DA dari
peristiwa pemicu utama, 3.412.413 di negara-negara Timur (Asia, kawasan
sirosis adalah dasar untuk diagnosis ACLF. Namun, dalam studi
Pasifik) eksaserbasi hepatitis B, diikuti oleh alkohol atau infeksi bakteri
CANONIC keberadaan dan penilaian ACLF didasarkan pada mortalitas
adalah penyebab utama perkembangan DA dan ACLF. 414–416 Tetapi ada dan hubungan independen antara disfungsi / kegagalan organ dengan
sejumlah penghinaan lain, yang dapat menyebabkan ACLF, seperti mortalitas, yang dipilih menjadi ≥15% pada 28 hari. 3 Kegagalan organ
infeksi yang ditumpangkan dengan virus hepatotropik (terutama HAV, didefinisikan berdasarkan skor penilaian kegagalan organ sekuensial
HEV), DILI, perdarahan GI, disfungsi peredaran darah pada situasi (SOFA), yang disesuaikan dengan pasien dengan sirosis, skor SOFA
yang berbeda ( misalnya operasi, LVP tanpa albumin). Oleh karena itu, CLIF ( Tabel 9 ). Namun, dua organ mendapat perhatian khusus, ginjal
secara umum faktor pencetus dapat dibedakan menjadi tiga kategori dan otak. 3
utama, cedera hepatotoksik (asupan alkohol aktif atau pesta, DILI),
Faktanya, telah diamati bahwa bahkan disfungsi ginjal atau otak ringan
gangguan imunologi (udara dari virus atau hepatitis autoimun, infeksi
dengan adanya kegagalan organ lain, dikaitkan dengan mortalitas
bakteri, jamur dan virus, flu biasa, infeksi subklinis, dll.)
jangka pendek yang signifikan dan oleh karena itu mendefinisikan
adanya ACLF. Dengan demikian, pasien dengan gagal ginjal,
dan gangguan hemodinamik setelah prosedur (perdarahan,
didefinisikan sebagai kreatinin ≥2 mg / dl, diklasifikasikan sebagai ACLF
pembedahan, LVP).
grade Ia sementara pasien dengan gagal organ non-ginjal dan
non-serebral dikombinasikan dengan disfungsi ginjal ringan (kreatinin
Infeksi bakteri antara 1,5 dan 1,9 mg / dl ) dan / atau ensefalopati hepatik derajat I
Secara keseluruhan, faktor pencetus utama ACLF adalah infeksi bakteri dan II, serta pasien dengan gagal otak yang dikombinasikan dengan
yang terjadi pada 30-57% kasus. 409.410 Pentingnya infeksi bakteri untuk disfungsi ginjal ringan diklasifikasikan sebagai ACLF kelas Ib ( Tabel 10 ). 3
perkembangan kegagalan organ dan ACLF juga digarisbawahi oleh Setelah itu, pasien dengan dua kegagalan organ diklasifikasikan
penelitian North American Consortium for End-stage Liver Disease sebagai ACLF derajat II, dan memiliki angka kematian 28 hari sebesar
(NACSELD), yang mendefinisikan ACLF dengan perkembangan dua 32%. Pasien dengan tiga atau lebih kegagalan organ diklasifikasikan
kegagalan organ dengan adanya infeksi bakteri. 412 Sebaliknya, infeksi sebagai ACLF grade III dan memiliki rata-rata mortalitas 28 hari
bakteri tidak dianggap sebagai pencetus kejadian untuk ACLF. sebesar 78% ( Tabel 9 ). Menurut definisi ACLF EASL-CLIF ini, sekitar
seperempat pasien dirawat di rumah sakit.

30 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Tabel 9. Skor CLIF-Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (diadaptasi dari Referensi n 3 ).

Skor CLIF-Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

Sistem organ 0 1 2 3 4
Hati (bilirubin mg / dl) <1.2 ≥1.2 – <2.0 ≥2.0 – <6.0 ≥6.0 – <12.0 ≥ 12.0
Ginjal (kreatinin, mg / dl) <1.2 ≥1.2 – <2.0 ≥ 2.0– <3.5 ≥ 3,5– <5,0 ≥ 5.0
Cerebral (kelas HE) Tidak DIA Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Koagulasi (INR dan jumlah PLT) <1.1 ≥1.1 – <1.25 ≥1.25 – <1.5 ≥1.5 – <2.5 ≥ 2.5 atau PLT ≤ 20.000 / mm 3
Sirkulasi (MAP, mmHg dan vasopressor) ≥70 <70 Dopamin ≤ 5 * atau Dopamin> 5 * atau Dopamin> 15 *
dobutamine atau E ≤ 0.1 * atau NE atau E> 0,1 * atau NE
terlipressin ≤ 0.1 * >0.1 *
Paru-paru

PaO 2 / FiO 2, atau > 400 > 300 – ≤400 > 200 – ≤300 > 100 – ≤200 ≤ 100
SpO 2 / FiO 2 > 512 > 357 – ≤512 > 214 – ≤357 > 89- ≤214 ≤ 89
E, epinefrin; FiO 2, fraksi oksigen inspirasi; HE, ensefalopati hati; NE, norepinefrin; PaO 2, tekanan parsial oksigen arteri; SpO 2, saturasi oksimetrik pulsa. Teks tebal menunjukkan kriteria diagnostik
untuk kegagalan organ.
*
l g / kg / menit.

Tabel 10. Klasi fi kasi dan nilai ACLF (diadaptasi dari Ref. 3 ).

Kelas dari Karakteristik klinis Rekomendasi


ACLF
Tidak ada ACLF Tidak ada gagal organ, atau gagal organ non-ginjal tunggal, kreatinin <1,5
mg / dl, tidak ada HE Diagnosis ACLF harus dibuat pada pasien dengan sirosis dan
ACLF Ia Gagal ginjal tunggal DA (didefinisikan sebagai perkembangan akut atau
ACLF Ib Gagal organ non-ginjal tunggal, kreatinin 1,5–1,9 mg / dl dan / atau HE memburuknya asites, ensefalopati terbuka, perdarahan GI,
derajat 1–2 ikterus non-obstruktif dan / atau infeksi bakteri), bila terjadi
ACLF II Dua kegagalan organ
kegagalan organ tingkat kematian jangka pendek yang tinggi
ACLF III Tiga atau lebih kegagalan organ
berkembang ( II-2; 1).
ACLF, gagal hati akut-kronis; HE, ensefalopati hati.
Diagnosis dan penilaian ACLF harus didasarkan pada penilaian
fungsi organ sebagaimana didefinisikan oleh skor Kegagalan
untuk DA dari sirosis memiliki ACLF saat masuk atau berkembang
Organ CLIF-C ( II-2,1).
selama rawat inap. Setelah menyederhanakan skor SOFA CLIF menjadi
skor Kegagalan Organ CLIF ( Tabel 11 ), Konsorsium EASL-CLIF Faktor pencetus potensial, baik hati ( yaitu asupan alkohol
merumuskan skor baru, skor CLIF-C ACLF, yang memungkinkan berat, hepatitis virus, DILI, hepatitis autoimun) dan / atau
prediksi mortalitas pada pasien ACLF. 419 ekstrahepatik ( yaitu infeksi gangguan hemodinamik setelah
Skor CLIF-C ACLF ( Kotak 2 ) telah divalidasi oleh serangkaian pasien perdarahan, pembedahan) harus diselidiki. Namun, dalam
independen yang berbeda. 417.420.421 Skor lain baru-baru ini diusulkan proporsi pasien yang signifikan, faktor pencetus mungkin tidak
oleh APASL ACLF Research Consortium dan oleh NACSELD, tetapi skor dapat diidentifikasi
tersebut tidak dibandingkan secara khusus dengan skor CLIF-C-ACLF. 422.423 (II-2,1).

Manajemen ACLF
Kotak 2. Skor CLIF-C Acute Liver Failure (ACLF) (Ref. 419 ).
Manajemen umum
Skor CLIF-C ACLF Sayangnya, tidak ada pengobatan khusus yang efektif untuk ACLF. 424 Oleh
karena itu, pengobatan saat ini didasarkan pada dukungan organ dan
10 x [0,033 x Clif OFs + 0,04 x Usia + 0,63 x Ln (WBC) 2] manajemen komplikasi terkait. Penyebab kerusakan hati dapat diobati
Usia di tahun ini; CLIF OF skor seperti pada Tabel 10; natrium dalam mmol / L. secara khusus hanya dalam situasi tertentu seperti ACLF akibat infeksi
HBV, seperti yang dijelaskan

Tabel 11. Gagal Hati Kronis - Sistem skor Kegagalan Organ (diadaptasi dari Referensi. 419 ).

Sistem organ 1 poin 2 poin 3 poin

Hati Bilirubin <6 mg / dl 6 ≤Bilirubin <12 mg / dl Bilirubin ≥ 12 mg / dl


Ginjal Kreatinin <2 mg / dl 2 Kreatinin <3,5 mg / dl Kreatinin ≥ 3,5 mg / dl atau penggantian ginjal
Brain / HE (kriteria West Haven) Kelas 0 Kelas 1–2 Kelas 3-4 Sebuah
Pembekuan INR <2.0 2.0 ≤INR <2.5 INR ≥ 2.5
Sirkulasi PETA ≥70 mmHg PETA <70 mmHg Penggunaan vasopresor
Paru-paru PaO 2 / FiO 2> 300, PaO 2 / FiO 2 ≤300 –> 200, PaO 2 / FiO 2 ≤ 200 b
atau atau atau
SpO 2 / FiO 2> 357 SpO 2 / FiO 2> 214 – ≤357 SpO 2 / FiO 2 ≤ 214 b

catatan: Teks tebal menunjukkan kriteria untuk mendiagnosis kegagalan organ.


FIO 2, fraksi oksigen inspirasi; HE, ensefalopati hati; INR, rasio normalisasi internasional; MAP, berarti tekanan arteri; PaO 2, tekanan parsial oksigen arteri;
SpO 2, saturasi oksimetrik pulsa.
Sebuah Pasien yang menjalani ventilasi mekanis karena HE dan bukan karena gagal napas dianggap menunjukkan kegagalan otak (skor serebral = 3).

b Pasien lain yang terdaftar dalam penelitian dengan ventilasi mekanis dianggap mengalami gagal napas (skor pernapasan = 3).

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 31


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

kemudian. Idealnya pasien dengan ACLF harus dirawat di unit dan 13 diobati dengan plasebo, dan menunjukkan perbedaan yang
perawatan intensif atau unit perawatan menengah, namun keputusan signifikan dalam kelangsungan hidup tiga bulan (57% vs. 15%,
ini harus dibuat secara individual berdasarkan faktor-faktor tertentu, masing-masing). 426 Oleh karena itu, tampak jelas bahwa adanya infeksi
terutama usia pasien dan penyakit penyerta terkait. Selain itu, pasien HBV harus diselidiki pada semua pasien dengan ACLF dan terapi
yang cocok untuk LT harus dirujuk ke pusat transplantasi di awal antivirus harus dimulai secepat mungkin.
perjalanan ACLF. Rujukan yang terlambat dapat membuat
transplantasi tidak mungkin karena perkembangan ACLF yang cepat
Terapi lainnya. Sejumlah terapi telah dinilai pada pasien dengan ACLF,
pada kebanyakan pasien. 425 Pada pasien yang ACLF dikaitkan dengan
termasuk deksametason, pertukaran plasma, herbal Cina,
faktor pencetus, seperti infeksi bakteri, perdarahan GI, atau toksisitas
penghambat caspase, transplantasi sel induk mesenkim, dan
obat, identifikasi awal dan pengelolaan kondisi ini sangat penting
pemberian faktor perangsang koloni-granulosit (G-CSF). 430–432 Dalam
untuk kelangsungan hidup pasien. Meskipun demikian, harus
kebanyakan kasus, informasi tersebut masih sangat awal dan tidak ada
ditekankan bahwa pengobatan dini faktor pemicu ini mungkin tidak
rekomendasi yang dapat dibuat mengenai potensi penggunaannya
mencegah perkembangan ACLF pada semua pasien. Sementara itu,
dalam praktik klinis. Namun, catatan tentang G-CSF tampaknya relevan
seperti yang telah disebutkan, pada sekitar setengah pasien ACLF,
karena pendekatan ini telah dinilai dalam RCT. 432 Alasan di balik
faktor pencetus tidak dapat diidentifikasi. 3 Dukungan organ sangat
pengobatan ini tampaknya adalah mobilisasi sel punca dari sumsum
penting dalam penatalaksanaan pasien ACLF. 424 Fungsi hemodinamik
tulang dan pembentukannya di dalam hati, meskipun efek
harus dipantau dan terapi vasopressor diberikan jika terjadi hipotensi
menguntungkan lainnya juga dapat terjadi. Satu-satunya RCT yang
arteri yang nyata. Ensefalopati hati harus ditangani sejak dini dengan
mengevaluasi terapi ini termasuk 47 pasien dengan ACLF,
terapi standar. Perhatian khusus harus diberikan untuk
sebagaimana didefinisikan oleh kriteria APASL, 23 dirawat dengan
mempertahankan patensi jalan napas untuk mencegah pneumonia
G-CSF (12 dosis dari 5 pasien l g / kg secara subkutan) dan 24 diobati
aspirasi. Pada pasien dengan kegagalan koagulasi, baik karena
dengan plasebo secara double-blind. Temuan utama adalah
gangguan faktor koagulasi atau jumlah trombosit yang rendah, terapi
substitusi harus diberikan hanya jika terdapat perdarahan yang peningkatan kelangsungan hidup 60 hari pada kelompok G-CSF vs. kelompok
signifikan secara klinis. Jika terjadi gagal napas, pasien harus diberikan plasebo (66% vs. 26%, masing-masing; p = 0,001) bersama dengan
terapi oksigen dan ventilasi, jika diperlukan. Akhirnya, jika ada gagal penurunan skor Child-Pugh, SOFA, dan MELD dan penurunan
ginjal, penyebabnya harus diidentifikasi dan ditangani dengan tepat. terjadinya HRS, ensefalopati hepatik, dan sepsis pada pasien yang
Perluasan volume harus diberikan kepada pasien dengan kehilangan diobati dengan G-CSF. Meskipun hasil ini menjanjikan, penelitian
cairan atau dalam pengaturan SBP. Ekspansi volume yang berlebihan tambahan pada pasien dalam jumlah yang lebih besar diperlukan.
harus dihindari. Pasien yang memenuhi kriteria AKI-HRS harus diobati
dengan terlipressin dan albumin atau norepinephrine, jika tidak
tersedia terlipressin. Pasien dengan dugaan ATN harus diobati dengan Transplantasi hati. Transplantasi hati secara teoritis merupakan
RRT jika memenuhi kriteria untuk pengobatan ini. 392 pengobatan definitif untuk ACLF karena memungkinkan penyembuhan
sindrom ACLF serta penyakit hati yang mendasari. 425 Namun, beberapa
masalah penting terkait LT untuk ACLF perlu mendapat komentar,
Terapi khusus terutama aksesibilitas pasien terhadap LT, evaluasi calon subjek, hasil
Sistem pendukung hati. Sistem pendukung hati ekstrakorporeal, LT pada kelangsungan hidup, dan kesia-siaan. Aksesibilitas pasien
terutama dialisis albumin (sistem MARS) dan pemisahan plasma dan ALCF terhadap LT mungkin menurun dibandingkan dengan pasien
adsorpsi yang difraksinasi (sistem Prometheus) telah dievaluasi dengan indikasi LT lainnya, karena pasien dengan ACLF memiliki angka
sebagai terapi untuk ACLF. Sistem ini menghilangkan zat terikat kematian yang tinggi setelah diagnosis kondisi tersebut. Oleh karena
albumin dan zat lain yang terakumulasi dalam konteks ACLF dan itu, rujukan awal ke pusat transplantasi sangat penting. Kemudian,
mungkin memiliki efek merusak pada fungsi organ yang berbeda. karena ACLF adalah sindrom yang berkembang pesat, calon pasien
Kedua metode telah dievaluasi pada RCT besar pada pasien dengan perlu menjalani evaluasi klinis '' fasttrack '' dari fungsi organ dan
ACLF dan tidak ada efek signifikan pada kelangsungan hidup yang potensi komorbiditas yang dapat mengkontraindikasikan LT. Data
dapat dibuktikan. 388.389 Namun harus ditekankan, bahwa definisi ACLF tentang hasil dari pasien dengan ACLF yang diobati dengan LT hati
masih langka tetapi meskipun demikian, kelangsungan hidup pasien
di kedua uji coba berbeda dari definisi ACLF saat ini berdasarkan studi
pada tiga bulan setelah LT adalah sekitar 80%, 425.433.434 Hampir semua
CANONIC. 3 Selain itu, sub-analisis dari studi Prometheus menunjukkan
pasien dengan ACLF-3 mengalami komplikasi setelah LT, terutama
efek menguntungkan pada kelangsungan hidup pasien dengan skor
paru, ginjal dan infeksi, dibandingkan dengan pasien tanpa ACLF, atau
MELD lebih tinggi dari 30. 389 Penemuan ini perlu diselidiki lebih lanjut.
ACLF-1 dan -2. Hal ini menekankan perlunya manajemen khusus saat
Meskipun demikian, berdasarkan hasil RCT yang tersedia, sistem
transplantasi pasien dengan ACLF-3, dengan skrining sistematis
pendukung hati ekstrakorporeal tidak meningkatkan kelangsungan
berulang untuk infeksi dan pemantauan yang cermat terhadap
hidup pasien dengan ACLF dan sebaiknya tidak direkomendasikan
parameter ginjal dan pernapasan. 434 Hal lain adalah bahwa beberapa
dalam indikasi ini.
pasien ACLF berpotensi terlalu sakit untuk LT. Dalam konteks
kelangkaan hati donor, potensi manfaat LT bagi pasien ACLF harus
diimbangi dengan penjatahan. Dengan demikian, lebih banyak data
Terapi antivirus untuk hepatitis B. kronis Reaktivasi hepatitis B adalah
diperlukan untuk menentukan kesia-siaan medis pada pasien dengan
penyebab yang sangat umum dari ACLF di wilayah tertentu dunia,
ALCF. 425.434 Namun, jika LT dikontraindikasikan atau tidak tersedia
khususnya di Asia barat daya. 414 Sejumlah penelitian non-acak dan RCT
untuk pasien dengan kegagalan organ ≥4 atau CLIF-C ACLF> 64 pada
telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan lamivudine, tenofovir
hari ke 3-7 setelah diagnosis ACLF-3, dukungan organ intensif harus
atau entecavir dikaitkan dengan penghambatan replikasi HBV,
peningkatan fungsi hati, dan kelangsungan hidup yang lebih tinggi dihentikan karena kesia-siaan. 425
pada pasien dengan ACLF akibat infeksi hepatitis B. 426–429
Satu-satunya RCT termasuk 24 pasien, 14 diobati dengan tenofovir

32 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

setelah stimulasi dengan tes Synacthen dosis standar atau dosis


Rekomendasi rendah-pendek dapat digunakan. 447 Pernyataan konsensus dari
American College of Critical Care Medicine merekomendasikan
mengacu pada delta total serum cortisol <250 nmol / L (9 l g / dl)
Saat ini, tidak ada terapi khusus untuk ACLF selain terapi setelah pemberian hormon adrenokortikotrofik atau total kortisol acak
antivirus pada pasien ACLF karena pengaktifan kembali infeksi <276 nmol / L (10 l g / dl) pada pasien sakit kritis. 436
HBV. Pengobatan ACLF harus didasarkan pada dukungan
Tidak ada alasan untuk tidak menggunakan indikasi ini pada pasien
organ dan pengelolaan pemicu (lihat poin di bawah) dan
sirosis. Namun, diagnosis RAI berdasarkan konsentrasi total kortisol
komplikasi terkait. Pasien harus dirawat di perawatan
serum, yang diukur dengan tes standar, mungkin terganggu oleh
menengah atau perawatan intensif. Fungsi organ, terutama
penurunan kadar serum globulin pengikat kortisol (CBG) dan albumin
hati, ginjal, otak, paru-paru, koagulasi, dan sirkulasi harus
yang sering terlihat pada pasien dengan sirosis. Hal ini dapat
sering dipantau dan hati-hati selama rawat inap, karena ACLF
menyebabkan perkiraan RAI yang berlebihan, karena lebih dari 90%
adalah kondisi yang dinamis. Namun, pemantauan dan
kortisol yang bersirkulasi terikat pada protein ini. 448 Penilaian
manajemen harus bersifat individual sesuai dengan keadaan
konsentrasi kortisol bebas serum akan mengatasi batasan ini. Tingkat
tertentu, terutama usia pasien dan penyakit penyerta ( III, 1).
kortisol bebas serum <50 nmol / L pada awal, atau <86 nmol / L (9 l g /
dl) setelah hormon adrenokortikotrofik menunjukkan adanya RAI pada
pasien sakit kritis. 449 Dengan membandingkan diagnosis RAI pada
Identifikasi dini dan pengobatan faktor pencetus ACLF, pasien yang secara klinis stabil dengan sirosis berdasarkan kortisol
terutama infeksi bakteri, direkomendasikan. Namun, pada plasma total atau bebas, perbedaan yang jelas muncul, karena
beberapa pasien ACLF berkembang meskipun pengobatan prevalensi RAI adalah 58% menggunakan kriteria kortisol total dan
faktor pencetus ( III; 1). 12% menggunakan kortisol bebas dengan kadar plasma puncak <33
nmol / setelah stimulasi. 450 Sayangnya, metode untuk menentukan
Pemberian analog nukleosida (tenofovir, entecavir) harus
kortisol bebas rumit dan mahal, sehingga tidak digunakan dalam
dilakukan sedini mungkin pada pasien dengan ACLF karena
praktik klinis rutin. Metode pengganti yang telah diusulkan untuk
infeksi HBV ( Saya; 1).
perhitungan kortisol bebas plasma 451.452 tampaknya tidak sepenuhnya
Direkomendasikan rujukan awal pasien ACLF ke pusat dapat diandalkan pada pasien sirosis. 450 Untuk alasan ini, kortisol saliva
transplantasi hati untuk evaluasi segera ( II-3; 1). telah mendapat perhatian, karena berkorelasi dengan kadar kortisol
Penarikan dukungan perawatan intensif yang sedang berlangsung bebas terlepas dari konsentrasi protein pengikat. 453.454
dapat disarankan pada pasien, yang bukan kandidat LT, dengan
empat atau lebih kegagalan organ setelah satu minggu perawatan Kortisol saliva dasar <1,8 ng / ml (<0,18 l g / dl) atau peningkatan <3 ng
intensif yang memadai ( II-2, 2). / ml (0,3 l g / dl) 453 mengikuti tes Synacthen pendek dosis standar
sugestif dari RAI. Namun, bahkan evaluasi kortisol saliva bukannya
Meskipun hasil yang menjanjikan, administrasi G-CSF tidak tanpa kekurangan. 454
dapat direkomendasikan saat ini ( 1; 2).

Kekurangan adrenal relatif Rekomendasi


Definisi dan patofisiologi
Relative Adrenal Insufiency (RAI) adalah suatu kondisi respon kortisol
yang tidak adekuat terhadap stres dalam pengaturan penyakit kritis, 435 Diagnosis RAI harus didasarkan pada total kortisol serum delta
juga disebut sebagai "Insufisiensi Kortikosteroid Terkait Penyakit Kritis" setelah 250 l g injeksi kortikotropin <248 nmol / L (9 l g / dl) atau
(CIRCI). 436 RAI juga telah dijelaskan pada pasien dengan sirosis dan, total kortisol acak <276 nmol / L (<10 l g / dl) ( II-2,1). Karena
meskipun terutama hadir pada pasien sakit kritis dengan sepsis atau konsentrasi kortisol bebas serum dapat dipengaruhi oleh
syok septik (68,9%), juga mempengaruhi pasien sirosis non-kritis penurunan kadar CBG serum dan albumin yang sering terlihat
(41,8%), termasuk mereka dengan sirosis kompensasi. 437–442 Patofisiologi pada pasien dengan sirosis, penentuan kortisol saliva dapat
RAI pada sirosis tidak terdefinisi dengan baik. Penekanan aktivitas lebih disukai.
aksis adrenal hipotalamus-hipofisis, penurunan volemia efektif, yang (II-2; 2).
dapat mengganggu perfusi adrenal, dan gangguan sintesis kolesterol
dan peningkatan produksi sitokin proinflamasi kemungkinan
berkontribusi untuk mengganggu steroidogenesis adrenal. 443.444 DisfungsiPengobatan kekurangan adrenal relatif
adrenal menumpulkan efek vaskular angiotensin II, norepinefrin, dan Tidak diketahui apakah suplementasi kortisol pada sirosis yang stabil
vasopresin, yang menyebabkan aktivitas sistem saraf simpatis lebih secara klinis dengan RAI memiliki nilai apa pun. Dua penelitian telah
lanjut. 445 Efek ini akan memperburuk disfungsi kardiovaskular dari mengevaluasi efek pengobatan RAI pada pasien yang sakit kritis
sirosis lanjut, dan mendukung pertumbuhan bakteri usus yang dengan sirosis. Dalam satu penelitian 17 pasien dengan sirosis dan
berlebihan, dan karenanya BT, dengan mengganggu motilitas usus. 445 Ini sepsis, yang didiagnosis RAI, menerima hidrokortison iv (50 mg / 6
menjelaskan mengapa RAI pada sirosis dekompensasi dikaitkan jam), dan dibandingkan dengan 50 pasien berturut-turut dengan
dengan kemungkinan yang lebih tinggi untuk sepsis berat dan HRS sirosis dan syok septik yang sebelumnya dirawat di ICU yang sama
tipe-1, dan mortalitas jangka pendek yang lebih tinggi. 437.446 tetapi tidak menerima steroid. Tingkat resolusi syok yang lebih tinggi,
kelangsungan hidup di ICU dan kelangsungan hidup rumah sakit
terlihat pada pasien yang diobati dengan hidrokortison. 455 Dalam studi
kedua, 57 pasien dengan sirosis, syok septik dan RAI diacak untuk
Diagnosa menerima iv 50 mg hidrokortison atau saline normal setiap 6 jam
Diagnosis RAI dipengaruhi oleh metode yang digunakan, sebagai sampai stabilitas hemodinamik tercapai, diikuti dengan pengurangan
pengukuran kortisol total serum, baik pada baseline atau steroid selama delapan hari. Vasopressor bawah

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 33


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

dosis dan tingkat pemulihan syok yang lebih tinggi terlihat pada pasien ular fungsi sistolik dan memfasilitasi penilaian disfungsi sistolik saat
yang menerima hidrokortison. Namun, mortalitas 28 hari tidak istirahat, 468.469 serta memiliki kepentingan prognostik dalam gagal
berbeda antara kedua kelompok. Selain itu, kekambuhan syok dan jantung. 470 Studi pencitraan regangan pada sirosis telah menunjukkan
perdarahan GI lebih sering terjadi pada kelompok hidrokortison. 456 hasil yang bervariasi; beberapa menunjukkan gangguan regangan
sistolik pada pasien dibandingkan dengan kontrol yang sehat,
meskipun tidak ada korelasi dengan skor Child-Pugh. 471.472 Orang lain
menunjukkan ketegangan sistolik dalam kisaran normal dan tidak
dipengaruhi oleh adanya asites. 473.474 Namun, yang menarik, saat
Rekomendasi pasien menjalani LT, ketegangan sistolik membaik. 471

Saat ini, pengobatan hidrokortison (dengan dosis 50 mg / 6 Karakterisasi disfungsi diastolik pada kardiomiopati
jam) RAI tidak dapat direkomendasikan ( I-2). sirosis
Banyak kriteria ekokardiografi bersama dengan evaluasi Doppler
transmitral telah digunakan untuk mengkarakterisasi disfungsi
diastolik termasuk, rasio pengisian diastolik / atrium awal (E / A),
Komplikasi kardiopulmoner
pengisian diastolik awal / kecepatan annular mitral (E / e ') dan
Kardiomiopati sirosis
kecepatan jet sistolik trikuspid. Pengukuran tersebut dipengaruhi oleh
Definisi dan patofisiologi
perubahan sebelum dan sesudah beban hipertensi portal. Pedoman
Sirosis kardiomiopati (CCM) mengacu pada disfungsi jantung kronis
American Society of Echocardiography (ASE) dan European Association
pada pasien dengan sirosis, ditandai dengan respon kontraktil tumpul
of Cardiovascular Imaging terbaru untuk evaluasi disfungsi diastolik
terhadap stres (farmakologis / pembedahan atau peradangan) dan merekomendasikan kriteria berikut berdasarkan LVEF normal (sering
relaksasi diastolik yang berubah, sering dikaitkan dengan kelainan terjadi pada sirosis): 475
elektrofisiologis seperti perpanjangan interval QTc . Fenomena ini
terjadi jika tidak ada penyakit jantung lainnya. 457 Peradangan sistemik
dianggap kunci dalam menginduksi disfungsi miokard yang terkait saya. Rata-rata E / e '> 14

dengan gangguan relaksasi diastolik dan penurunan fraksi ejeksi ii. Kecepatan e 'septum <7 cm / s ATAU Kecepatan e' lateral <10 cm / s
ventrikel kiri, namun, ada beberapa penelitian terkontrol. 193.458.459 Tegangan aku aku aku. Kecepatan trikuspid> 2,8 m / s
geser yang ditimbulkan oleh hipertensi portal yang menunjukkan gaya iv. Indeks volume atrium kiri (LAVI)> 34 ml / m 2
mekanis pada serat miokard, mungkin juga berperan. 460 CCM sebagian
besar subklinis tetapi keberadaannya memengaruhi prognosis pada Disfungsi diastolik diterjemahkan menjadi gangguan relaksasi dari
penyakit lanjut, 461 dan tentu saja berdampak pada jalannya intervensi ventrikel kiri, pengisian abnormal dari atrium kiri, dan volume atrium kiri
seperti TIPS dan LT. 462 yang lebih tinggi. Memang, peningkatan LAVI telah dikaitkan dengan risiko
gagal jantung yang lebih besar pada penyakit jantung iskemik. 476

Berdasarkan pedoman ini, disfungsi diastolik diklasifikasikan sebagai:


derajat I jika salah satu dari tiga kriteria prinsip (1,3 dan 4 di atas)
Diagnosa
Karakterisasi disfungsi sistolik pada kardiomiopati terpenuhi; dan tingkat II jika dua atau lebih kriteria terpenuhi.
sirosis Namun, ada heterogenitas dalam deskripsi prevalensi disfungsi
Disfungsi sistolik mengacu pada gangguan respons kontraktil ventrikel kiri terhadap diastolik pada sirosis, sebagian mencerminkan teknik gema yang
stres pada gema, yang menyebabkan fraksi ejeksi ventrikel kiri istirahat (LVEF) <55%. berbeda dan / atau kriteria diagnostik yang diterapkan, dan pengaruh
Untuk sebagian besar pasien sirosis, fungsi sistolik istirahat normal atau bahkan agen vasoaktif seperti beta-blocker dan terlipressin.
meningkat, karena sirkulasi hiperdinamik dan penurunan afterload untuk
mempertahankan curah jantung. Untuk menyelidiki disfungsi sistolik pada sirosis, perlu Beberapa penelitian yang menggunakan rasio E / A kriteria ≤1
dilakukan tekanan peredaran darah baik secara farmakologis atau melalui olahraga. menunjukkan pembesaran atrium kiri pada pasien dengan asites dan
Disfungsi sistolik kemudian bermanifestasi sebagai kurangnya respons kontraktil penyakit lanjut. 464.477 Parasentesis terapeutik meningkatkan rasio E / A dan
ventrikel kiri yang sesuai terhadap stres yang diberikan. Seiring perkembangan penyakit, yang terpenting, dalam semua studi, tidak ada kaitannya dengan etiologi. 478
penurunan progresif pada resistensi vaskular perifer menunjukkan disfungsi sistolik. Pada pasien yang diobati dengan TIPS tidak ada hubungan dengan etiologi,
Studi awal menggunakan tes stres olahraga untuk menunjukkan kurangnya tetapi disfungsi diastolik menunjukkan korelasi positif dengan skor MELD
peningkatan curah jantung atau LVEF 463.464 dan ini bahkan ditunjukkan ketika kadar yang lebih tinggi. 462.479 Sebuah studi lebih lanjut menggunakan rasio E / e
noradrenalin meningkat, menunjukkan hilangnya daya tanggap simpatis. 465 Studi yang 'untuk mendefinisikan disfungsi diastolik pada pasien dengan asites dan
lebih baru menggunakan gema stres farmakologis untuk menunjukkan respons yang peningkatan renin plasma, menunjukkan bahwa peningkatan E / e' adalah
tumpul. 466 Namun, penelitian lain yang menggunakan MRI jantung, telah menunjukkan prediktor independen dari pengembangan HRS tipe 1 dan mortalitas satu
respons kronotropik dan inotropik normal yang menunjukkan bahwa teknik yang tahun. 480 Sebaliknya, penelitian lain gagal menunjukkan hubungan yang
digunakan dapat meningkatkan variabilitas. 467 jelas dengan tingkat keparahan penyakit atau kelangsungan hidup. 460.472.481 meskipun
dalam dua studi kriteria gema tidak ditentukan. 460.472 Studi menggunakan
kriteria LAVI menunjukkan hubungan yang lebih dekat antara pembesaran
atrium kiri dan penyakit Child-Pugh C. 482

Teknik yang lebih baru seperti MRI jantung dengan 'pemetaan T1' dan
peningkatan Gadolinium Akhir sedang digunakan untuk menilai apakah
Pencitraan regangan miokard untuk menilai disfungsi sistolik
Pencitraan regangan miokard adalah teknik ekokardiografi terbaru fibrosis atau edema memodulasi fungsi miokard dalam kondisi seperti

yang mengevaluasi derajat pemendekan serabut otot miokard penyakit amiloid dan Fabry. 483 Literatur tentang penggunaan teknik seperti

('regangan') yang memengaruhi gerakan dinding jantung. Pengukuran itu pada penyakit hati sangat terbatas. Sebuah studi baru-baru ini pada

regangan sistolik longitudinal global ventrikel kiri (GLS) diyakini pasien dengan hepatitis C kronis tidak menunjukkan perbedaan yang

sebagai penanda sensitif ventrikel kiri- signifikan dalam parameter gema dengan kontrol, tetapi menunjukkan

34 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

waktu T1 miokard pasca kontras yang lebih rendah dan koefisien stres fisiologis LT pada pasien dengan disfungsi jantung yang sudah
partisi yang lebih tinggi, menunjukkan fibrosis miokard difus. 484
ada sebelumnya adalah heterogen, sebagian besar karena perbedaan
kriteria dan ambang batas yang diterapkan.
Sejarah alam Satu studi pada 173 penerima transplantasi menilai disfungsi
Dampak stres fisiologis terkait penyakit: sepsis, sistolik (fraksi ejeksi istirahat <55%) dan diastolik (rasio E / A <1 atau
dekompensasi dan / atau perdarahan GI waktu perlambatan> 200 ms) dan melaporkannya terjadi pada 2% dan
Ada studi terbatas tentang penilaian jantung selama dekompensasi sirosis 43% pasien, masing-masing. Sementara pasien dengan disfungsi
akut dan ketidakstabilan hemodinamik terkait. Dalam studi mani diastolik berusia lebih tua, yang menarik, hasil tidak dipengaruhi oleh
dekompensasi sirosis akut dengan SBP, subkelompok dengan HRS terbukti adanya disfungsi diastolik. 494 Sebaliknya, penelitian lain menggunakan
memiliki curah jantung yang lebih rendah saat diagnosis dan ini berkorelasi level echo dan brain natriuretic peptide (BNP) untuk menilai tingkat
terbalik dengan indeks peradangan yang tinggi. 193 Sebuah studi lanjutan keparahan disfungsi jantung. Pasien dengan tingkat BNP yang lebih
oleh kelompok yang sama mengidentifikasi bahwa pasien dengan HRS tinggi (> 391) pada hari pertama cenderung memiliki mortalitas yang
memiliki curah jantung yang lebih berkurang saat tindak lanjut, lebih tinggi dan kebutuhan dialisis yang lebih lama pasca transplantasi.
dibandingkan dengan pasien yang tidak mengembangkan HRS setelah SBP, Dari jumlah tersebut, subset dengan tingkat BNP> 567 memiliki fraksi
ejeksi <50%, dan beberapa di antaranya meninggal karena syok
dan pasien ini memiliki noradrenalin dan renin plasma yang lebih tinggi. 485 Penelitian
lain merekapitulasi ini dengan demonstrasi aliran darah ginjal yang kardiogenik dalam 72 jam pasca transplantasi. Otopsi pada pasien ini
berkurang dan yang terpenting, menunjukkan mereka dengan indeks menunjukkan fibrosis miokard difus. Secara garis besar, level BNP
jantung rendah, juga mengalami peningkatan mortalitas. 192.485 cenderung menurun menuju nilai normal selama seminggu. 495
Sebuah studi lebih lanjut melakukan penilaian gema rinci, termasuk
Sehubungan dengan peradangan sistemik dan sepsis, satu penilaian regangan miokard dengan pelacakan spekel, pada pasien
penelitian menunjukkan kadar protein pengikat lipopolisakarida (LBP) yang menjalani LT dibandingkan dengan pasien yang tidak
(pengganti BT dan lipopolisakarida) pada pasien dengan asites ditransplantasikan selama median tindak lanjut selama 18 bulan.
dikaitkan dengan disfungsi diastolik yang signifikan dan pembesaran Sementara pasien pra-transplantasi mengalami peningkatan massa
atrium kiri. Rasio E / e 'pada pasien ini berkorelasi dengan tingkat LBP. ventrikel kiri dan disfungsi diastolik, setelah transplantasi, terdapat
Data ini mendukung temuan dari studi eksperimental, yang telah perbaikan yang signifikan pada regangan sistolik dan penurunan
menunjukkan peran peradangan, memberi sinyal melalui aktivasi massa ventrikel kiri. Sebaliknya, pasien sirosis yang tidak
inflamasi dan makrofag, sebagai proses patologis kunci yang terkait ditransplantasikan mengalami peningkatan massa ventrikel kiri,
dengan disfungsi miokard. 486–488 meskipun regangan sistolik tidak berubah secara signifikan. 471 Ini
Perdarahan GI akut pada sirosis dapat dimengerti terkait dengan menyiratkan bahwa beberapa perubahan patofisiologis pada CCM,
gangguan hemodinamik yang signifikan dan belum dipelajari secara seperti peningkatan massa dan ukuran ventrikel kiri, dapat diperbaiki
sistematis dalam kaitannya dengan fungsi jantung. Data yang menilai dengan resolusi penyakit. Namun, penelitian dengan karakterisasi
fungsi kronotropik menunjukkan interval QTc meningkat pada pasien komprehensif fungsi jantung pasca transplantasi masih terbatas.
sirosis selama episode perdarahan akut dibandingkan dengan pasien
non-sirosis, dan ini terkait dengan skor MELD yang lebih tinggi dan Prognosis untuk kardiomiopati sirosis
secara independen memprediksi kelangsungan hidup. 489 Ini berbeda Data yang menghubungkan disfungsi jantung (terutama disfungsi diastolik)
dengan penelitian yang lebih baru yang gagal menunjukkan hubungan dengan kelangsungan hidup bervariasi. Beberapa studi prospektif,
yang jelas antara perpanjangan QTc dan mortalitas. 490 Alasan yang meskipun evaluasi rinci pada pasien, termasuk mereka dengan asites dan
mungkin untuk heterogenitas hasil ini adalah sifat variabel dari agen menggunakan pelacakan spekel, tidak menunjukkan hubungan antara
vasoaktif dan dosisnya masing-masing yang diperlukan untuk disfungsi jantung dan kelangsungan hidup, bahkan di antara pasien yang
mengontrol perdarahan dalam penelitian ini. Misalnya, satu penelitian lebih dekompensasi. 473.496 Banyak pasien dalam penelitian ini memiliki bukti
menunjukkan terlirpessin penurunan curah jantung sebesar 17% dan disfungsi diastolik dan beberapa bahkan dengan disfungsi diastolik tingkat
penurunan gerakan dinding setelah terlipressin berkorelasi dengan II tingkat lanjut meskipun nilai GLS dalam penelitian ini berada dalam
skor Child-Pugh. 491 kisaran normal.
Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan hubungan antara adanya
Dampak intervensi pada kardiomiopati sirosis disfungsi diastolik dan mortalitas dua tahun yang lebih tinggi, dengan
TIPS . Cadangan jantung adalah pertimbangan klinis utama untuk disfungsi diastolik berkisar antara 38-67%, terutama pada pasien
penempatan TIPS elektif dan gema 2D untuk menilai LVEF adalah praktik dengan asites berat. 461.497 Memang, dalam salah satu penelitian
standar. Meskipun demikian, beberapa pasien mengalami dekompensasi tersebut, analisis multivariat menunjukkan disfungsi diastolik ventrikel
jantung pasca pemasangan TIPS. Beberapa penelitian menunjukkan kiri adalah prediktor independen dari kematian. 461 Studi lain mengikuti
hubungan antara adanya disfungsi diastolik pada saat TIPS dan 80 pasien untuk menilai kematian satu tahun, menemukan 46%
kelangsungan hidup yang buruk. 462.479 Sebaliknya, orang lain tidak memiliki disfungsi diastolik pada kriteria echo dan sekitar setengah
menunjukkan perbedaan dalam kelangsungan hidup antara pasien dengan dari mereka memiliki disfungsi tingkat II, di mana tekanan darah arteri
dan tanpa disfungsi diastolik pada saat TIPS. 492 Namun, secara seragam, rata-rata lebih rendah dan skor MELD lebih tinggi dari pasien kelas I.
penelitian menunjukkan peningkatan volume ventrikel kiri dan atrium dari Adanya disfungsi diastolik dikaitkan dengan tingkat asites dan kadar
waktu ke waktu, yang menyiratkan bahwa pasien tersebut mungkin berisiko renin plasma yang lebih tinggi dan 38% dari pasien ini
lebih besar mengalami gagal jantung di masa depan, berdasarkan literatur mengembangkan kriteria untuk HRS tipe I. Kelangsungan hidup adalah
untuk penyakit jantung iskemik dan kardiomiopati dilatasi. 476.493 95% pada mereka yang tidak memiliki disfungsi diastolik,
dibandingkan dengan 79% pada mereka dengan disfungsi derajat I.
dan 39% dengan disfungsi diastolik derajat II. Rasio E / e 'adalah
Transplantasi hati. Sebagaimana data tentang efek komplikasi sirosis
prediktor independen untuk kelangsungan hidup. 480
pada fungsi jantung bervariasi, data tentang dampak

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 35


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

komplikasi dapat terjadi pada pasien dengan penyakit hati kronis:


Rekomendasi pneumonia, hidrotoraks hati, HPS dan PPHT. HPS didefinisikan sebagai
gangguan oksigenasi paru, yang disebabkan oleh vasodilatasi
intrapulmonal dan, lebih jarang, oleh komunikasi arteriovenosa pleura
Evaluasi pasien sirosis dengan ekokardiografi harus dilakukan
dan paru yang terjadi dalam pengaturan klinis hipertensi portal. 498.499 Ini
dengan uji stres dinamis baik secara farmakologis, atau
paling sering didiagnosis pada pasien dengan sirosis 498.499 dan
melalui olahraga, mengingat disfungsi sistolik dapat ditutupi hipertensi portal 500 tetapi, itu juga telah dijelaskan pada pasien dengan
oleh sirkulasi hiperdinamik dan pengurangan afterload. hipertensi portal pra-hepatik, 501 dengan obstruksi vena tetapi tanpa
Kegagalan meningkatkan curah jantung setelah stres fisiologis sirosis, dan bahkan pada pasien dengan hepatitis akut atau kronis 500
/ farmakologis (dan tidak adanya pengaruh blokade beta)
menunjukkan disfungsi sistolik ( II-1; 1).
( Tabel 12 ). Gangguan fungsi hati yang parah dan etiologi penyakit hati
yang spesifik tidak diperlukan untuk perkembangan HPS, 498 berdasarkan
Pencitraan regangan miokard dan penilaian GLS dapat profil pasien yang diteliti. Dalam hal prevalensi, HPS telah dilaporkan
berfungsi sebagai penanda sensitif fungsi sistolik ventrikel kiri pada 10% pasien dengan hepatitis virus kronis pada 15-23% pasien
dan memfasilitasi penilaiannya saat istirahat dan pada pasien dengan sirosis dan 28% pasien dengan sindrom Budd-Chiari. 502–504 Namun,
dekompensasi ( II-2; 2). MRI jantung juga dapat prevalensi HPS yang dilaporkan pada pasien dengan sirosis yang
mengidentifikasi perubahan struktural. Namun, dengan semua menjalani evaluasi LT berkisar antara 5-32%, 504–508 sementara dilatasi
teknik ini, diperlukan studi yang lebih terkontrol dan korelasi vaskular intrapulmonal (IPVD) dapat dideteksi dengan ekokardiografi
dengan titik akhir klinis ( III; 2). pada 50-60% pasien sirosis yang menjalani evaluasi LT. Sepertinya
tidak ada hubungan antara HPS dan CCM. 504 Manifestasi klinis HPS
Disfungsi diastolik dapat terjadi sebagai tanda awal
pada pasien dengan penyakit hati kronis terutama melibatkan dispnea
kardiomiopati dengan pengaturan fungsi sistolik normal, dan
dan platypnoea. 498.502.506 Sesak adalah keluhan pernapasan yang paling
harus didiagnosis menggunakan pedoman ASE terbaru, yaitu:
umum pada pasien HPS, tetapi tidak spesifik. Onsetnya berbahaya,
E / e 'rata-rata> 14; Kecepatan trikuspid> 2,8 m / s dan LAVI> 34
biasanya terjadi saat aktivitas. Platypnoea, yang merupakan sesak
ml / m 2 ( II-1; 1).
napas yang diperburuk dengan duduk tegak dan membaik dengan
Pada pasien dengan DA dari sirosis, penurunan curah jantung berbaring terlentang, kurang sensitif tetapi lebih spesifik pada pasien
(sebagai manifestasi dari CCM) adalah signifikansi prognostik ini. Hipoksemia dengan aktivitas atau saat istirahat sering terjadi dan
karena dikaitkan dengan perkembangan AKI (khususnya diperburuk pada posisi tegak (ortodeoksia). Tidak ada tanda atau ciri
disfungsi hepatorenal) setelah infeksi seperti SBP ( II-1; 1). HPS pada pemeriksaan fisik. Namun, takipnea dan polipnea, jari tabuh
dan / atau sianosis pada pasien dengan gejala penyakit hati kronis
Perpanjangan interval QTc sering terjadi pada sirosis dan menunjukkan adanya HPS. 498.502.506
dapat dievaluasi karena dapat menunjukkan hasil yang buruk.
Agen yang dapat memperpanjang interval QT harus digunakan
dengan hati-hati ( II-2; 2).

Karakterisasi jantung fungsional terperinci harus menjadi


Patofisiologi
bagian dari penilaian untuk pemasangan TIPS ( II-2; 2) atau LT
Patofisiologi HPS ditandai dengan IPVD yang terjadi di dalam sirkulasi
(II-1; 1).
arteri pulmonalis. Kelainan vaskular ini terdiri dari kapiler paru
Kriteria dan protokol standar untuk penilaian fungsi sistolik abnormal yang menyebar atau terlokalisasi dan, yang lebih jarang,
dan diastolik pada sirosis diperlukan komunikasi arteriovenosa pleura dan paru, 509 yang mengakibatkan
(II-2; 2).
gangguan oksigenasi darah vena saat melewati sirkulasi paru. IPVD
mengganggu rasio ventilasi / perfusi (V / Q) dan dapat menyebabkan
pirau anatomis dan fungsional yang menyebabkan hipoksemia ( Gambar
Sindrom hepato-paru 10 ). Pada pasien dengan sirosis hati stadium lanjut, hal ini
Definisi dan manifestasi klinis menyebabkan peningkatan pirau darah intrapulmoner yang halus,
Hubungan penyakit hati kronis dengan gejala pernapasan dan yang lebih terlihat pada pasien dengan HPS. Peningkatan akibat dari
hipoksia sudah diketahui dengan baik. Empat paru utama shunting dan ketidakcocokan V / Q di

Tabel 12. Kriteria diagnostik sindrom hepatopulmoner.

Hipoksia dengan tekanan parsial oksigen <80 mmHg atau gradien oksigen alveolar-arteri ≥ 15 mmHg di udara ambien ( ≥ 20 mmHg pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun).

Cacat pembuluh darah paru dengan temuan positif pada ekokardiografi kontras yang ditingkatkan atau pengambilan abnormal di otak (> 6%) dengan pemindaian perfusi paru radioaktif

Biasanya dengan adanya hipertensi portal, dan khususnya:


- hipertensi portal hati dengan sirosis yang mendasari
- hipertensi portal pra-hati atau hati pada pasien tanpa sirosis yang mendasari Lebih jarang pada:

- gagal hati akut, hepatitis kronis

Semua kriteria ditentukan dengan menggunakan ekokardiografi dengan kontras positif ( yaitu, kekeruhan gelembung mikro dari ruang jantung kiri tiga sampai enam siklus setelahnya
bagian atrium kanan). Rumus singkat untuk gradien alveolar-arteri adalah sebagai berikut: PaO 2 PaO 2 = ( FIO 2 [ Patm – PH 2 O] [PaCO 2 / 0.8]) PaO 2, dimana PaO 2 menunjukkan
tekanan parsial oksigen alveolar, PaO 2 tekanan parsial oksigen arteri, FIO 2 fraksi oksigen inspirasi, tekanan atmosfer Patm, PH 2 O tekanan parsial air
uap pada suhu tubuh, dan PaCO 2 tekanan parsial karbon dioksida arteri (0,8 sesuai dengan rasio pernapasan pertukaran gas standar saat istirahat); kisaran normalnya adalah 4 hingga 8 mmHg.

36 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

CX3CL1 dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) A, yang


Normal HPS
diproduksi oleh monosit yang bersirkulasi, juga berkontribusi pada
angiogenesis, yang baru-baru ini dikenali sebagai faktor patogenetik
lebih lanjut dari IPVD paru di HPS eksperimental. 520–522 Penurunan
regulasi miRNA-199 a-5p baru-baru ini telah dijelaskan sebagai
HAI 2 Alveol HAI 2 mekanisme kontribusi dari proliferasi sel endotel mikrovaskuler paru
dan dengan demikian patogenesis HPS. 523 Polimorfisme pada gen yang
terlibat dalam regulasi angiogenesis juga telah dikaitkan dengan risiko
HPS pada pasien dengan sirosis. 524 ( Gambar 11 ). Akhirnya, baru-baru
Kapiler ini diamati bahwa rosuvastatin, dengan menurunkan ekspresi protein
dari faktor inti kappa B dan VEGF-1,2 dan A kinase terkait Rho, dapat

meningkatkan angiogenesis intrapulmoner dan gradien tekanan
500µ oksigen arteri alveolar di empedu umum. tikus ligasi saluran. 525

Gambar 10. Patofisiologi sindrom hepatopulmoner (diadaptasi dari Ref. 498 ). HPS, sindrom
hepatopulmoner.

Diagnosa
posisi tegak adalah penyebab ortodoksia. 510 Patogenesis IPVD
Pada pasien dengan hipertensi portal dan kecurigaan klinis
mungkin multifaktorial ( Gambar 11 ). Pelepasan oksida nitrat, yang
merupakan vasodilator kuat, memainkan peran penting dalam tekanan parsial HPS oksigen (PaO 2) dalam gas darah arteri (ABG) harus
perkembangan HPS. Peningkatan pelepasan oksida nitrat dalam dinilai. A PaO 2 lebih rendah dari 80 mmHg dan atau
sirkulasi paru terkait dengan peningkatan ekspresi dan aktivitas dua gradien oksigen arteri alveolar (P [Aa] O 2) ≥15 mmHg
isoform sintase oksida nitrat (NOS), NOS endotel (eNOS) dan NOS yang saat menghirup udara ambien di permukaan laut harus mengarah lebih jauh
dapat diinduksi (iNOS). 511–516 Sementara itu, BT dan BT terkait investigasi ( Tabel 12 ). Untuk dewasa ≥65 tahun P [Aa] O 2 Cut-off ≥20
endotoksemia dan respon pro-inflamasi juga berkontribusi pada mmHg digunakan. 526 Namun, harus disorot itu
akumulasi makrofag di mikrovaskulatur paru. 517 Meskipun kriteria ini ditetapkan dengan baik, memungkinkan seseorang untuk
menyatukan metode diagnostik dan dengan demikian dapat lebih memahami
penyakitnya, kriteria tersebut didasarkan pada konsensus para ahli. Nadi
Aktivasi endotel fraktalkin (CX3CL1), suatu kemokin, di paru-paru dapat
mendukung perlekatan monosit dalam mikrosirkulasi paru. 518 Monosit oksimetri secara tidak langsung mengukur saturasi oksigen (SpO 2), itu
mengekspresikan iNOS dan menghasilkan heme oksigenase-1, yang non-invasif dan mungkin berguna dalam diagnosis HPS pada orang dewasa
menyebabkan peningkatan produksi karbon monoksida, yang sejak SpO 2 < 96% ditemukan sangat sensitif (100%) dan spesifik (88%)
selanjutnya meningkatkan vasodilatasi. 519 untuk mendeteksi HPS pada pasien dengan PaO 2 < 70

• Shunt portosystemic
• Cedera / kegagalan hati
• Sirkulasi hiperdinamik
• Hipertensi portal
• Translokasi bakteri

Peningkatan rilis Sistemik


ET-1 peradangan
Kapiler paru
ET
resepsi B atau
Aktivasi endotel CX3CL1 Perekrutan
CX3CL1 makrofag
Sel endotel Sel endotel di paru-paru
Peningkatan kepatuhan
makrofag / monosit ke Makrofag
Peningkatan ekspresi dan sel endotel
aktivitas eNOS
Faktor genetik Rilis VFG-A
Sel endotel

Peningkatan rilis Sel endotel Peningkatan ekspresi dan


TIDAK proliferasi aktivitas iNOS dan HO

ANGIOGENESIS Peningkatan rilis


TIDAK dan CO

VASODILASI HEPATOPULMONARY VASODILASI


SINDROMA

Gambar 11. Patogenesis sindrom hepatopulmoner. ET, endotelin; eNOS, sintase oksida nitrat endotel; iNOS, sintase oksida nitrat yang dapat diinduksi; TIDAK, oksida nitrat; HO, Heme oxygenase-1;
CO, karbon monoksida; CX3CL1, fraktalkin; VGF-A, faktor pertumbuhan endotel vaskular A.

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 37


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

mmHg, membatasi pengujian ABG hanya pada 14% pasien. 527 Validitas kardiografi atau MAA scan dapat membedakan komunikasi
dari pendekatan non-invasif ini tidak dikonfirmasi, arteriovenosa yang berbeda dari dilatasi prekapiler dan kapiler difus
baru-baru ini, pada pasien anak dengan HPS. 528 Serial SpO 2 pengukuran atau pintasan intrakardiak. Perbedaan sebelumnya dapat dilakukan
mungkin berguna untuk memantau gangguan oksigenasi dengan angiografi paru. Perbedaan terakhir dapat dibuat dengan
waktu pada pasien dengan HPS. ABG sangat penting untuk pementasan menggunakan ekokardiografi yang ditingkatkan kontras transesofagus
tingkat keparahan HPS. HPS dapat dikategorikan ringan (PaO 2 ≥80 yang secara langsung mengungkapkan septum intra-atrium.
mmHg), sedang (PaO 2 60–79 mmHg), parah (PaO 2 50–59 Angiografi paru tidak boleh dilakukan pada semua pasien dengan
mmHg), dan sangat parah (PaO 2 < 50 mmHg). 498.500.501.503 dugaan HPS, tetapi hanya pada: a) pasien dengan HPS
Baru-baru ini, telah diamati bahwa HPS dikaitkan dengan ele- hipoksemia berat (PaO 2 < 60 mmHg) kurang responsif terhadap
tingkat antigen faktor von Willenbrand (vWF-Ag). Dengan demikian, pemberian oksigen 100%, dan b) pasien sangat
vWF-Ag telah diusulkan sebagai alat skrining yang berpotensi berguna diduga (melalui CT scan dada) memiliki komunikasi arteriovenosa yang
untuk deteksi dini HPS, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk dapat menerima embolisasi.
memvalidasinya. 529 Foto toraks biasanya tidak spesifik, namun, dapat
digunakan secara efektif untuk menyingkirkan penyakit paru lain yang
Rekomendasi
terjadi bersamaan karena hanya pola interstisial ringan di bagian
bawah paru yang dapat ditemukan, karena vasodilatasi paru. 498.500.501.503
Penurunan kapasitas difusi napas tunggal untuk karbon monoksida Dengan adanya takipnea dan polipnea, jari tabuh dan / atau
adalah satu-satunya perubahan dari tes fungsi paru rutin yang sering sianosis pada pasien dengan gejala penyakit hati kronis, HPS
dan secara konsisten abnormal pada pasien dengan HPS. Namun, ini harus dicurigai dan diselidiki ( II-2,1).
tidak spesifik dan mungkin tidak menjadi normal setelah LT. 498.500.501.503
Semua tes fungsi pernapasan lainnya tidak spesifik, menunjukkan
Oksimetri nadi adalah alat skrining untuk HPS pada pasien
normal atau berkurangnya kapasitas vital paksa atau volume ekspirasi
dewasa, tetapi tidak pada pasien anak. Untuk pasien dengan
paksa maksimum selama detik pertama (FEV1). Dengan demikian,
SpO 2 < 96%, analisis ABG harus dilakukan. A PaO 2
mereka hanya dapat digunakan untuk menyingkirkan penyakit
lebih rendah dari 80 mmHg dan atau oksigen arteri alveolar
paru-paru lain yang terjadi bersamaan. CT scan toraks juga telah
gradien (P [Aa] O 2) ≥15 mmHg saat menghirup udara ambien, harus
diusulkan sebagai teknik pelengkap untuk menyingkirkan patologi
mengarah pada penyelidikan lebih lanjut. Untuk dewasa ≥65
paru lain yang mendasari, 498.499 meskipun hanya ada sedikit informasi
tahun aP [Aa] O 2 Cut-off ≥20 mmHg harus digunakan ( II-2,1).
mengenai peran spesifiknya dalam diagnosis HPS. Telah disarankan
bahwa CT scan toraks dapat berguna untuk mengukur kaliber arteri Penggunaan ekokardiografi kontras (microbubble) untuk
perifer dan hubungan bronkial / arteri. 530.531 mengkarakterisasi HPS direkomendasikan ( II-2; 1).

Ekokardiografi dengan kontras trans-esofagus


Selain itu, CT scan memungkinkan untuk mendefinisikan pola vaskular dapat dilakukan untuk mengecualikan pintasan intra-jantung
HPS dengan cara yang mirip dengan arteriografi dengan mendeteksi yang definitif, meskipun teknik ini bukannya tanpa risiko
komunikasi arteriovenosa pleura dan paru. Ekokardiografi (II-2; 2).
transthoracic yang ditingkatkan kontras dengan saline (diguncang
Pemindaian MAA harus dilakukan sebagai alat pelengkap untuk
untuk menghasilkan gelembung mikro> 10 l dengan diameter m)
mengukur tingkat shunting pada pasien dengan hipoksemia berat
adalah metode yang paling berguna untuk mendeteksi dilatasi
dan penyakit paru intrinsik yang terjadi bersamaan, atau untuk
vaskular paru. Setelah pemberian garam gelisah di vena perifer,
menilai prognosis pada pasien dengan HPS dan sangat
kekeruhan gelembung mikro dari atrium kiri dalam tiga sampai enam
hipoksemia berat (PaO 2 < 50 mmHg) ( II-2; 1).
siklus jantung setelah kekeruhan atrium kanan menunjukkan jalannya
gelembung mikro melalui tempat tidur pembuluh darah yang melebar Baik ekokardiografi kontras maupun pemindaian MAA tidak
secara tidak normal, karena gelembung mikro tidak melewati kapiler dapat secara definitif membedakan komunikasi arteriovenosa
normal. 532 Injeksi albumin agregat makro berlabel technetium-99 m yang berbeda dari dilatasi prekapiler dan kapiler yang
(MAA) di vena perifer untuk pemindaian paru-paru (MAA scan) adalah menyebar atau pirau jantung. Angiografi paru harus dilakukan
prosedur diagnostik alternatif yang potensial meskipun lebih invasif hanya pada pasien dengan hipoksia berat.
dan kurang sensitif. Partikel, dengan 20–50 l berukuran m, keluar aemia (PaO 2 < 60 mmHg), kurang responsif terhadap
melalui kapiler paru yang abnormal dan tinggal di tempat tidur kapiler pemberian oksigen 100%, dan pada siapa ada yang kuat
hilir yang disuplai oleh arteri sistemik, seperti otak, ginjal, dan limpa. kecurigaan komunikasi arteriovenous yang dapat menerima
Pencitraan kuantitatif dari MAA scan di otak dan paru-paru embolisasi ( II-2; 1).
memungkinkan penghitungan derajat shunting. 533.534 Pengukuran
shunting dengan scan MAA mungkin berguna sebagai alat diagnostik Sejarah alam
pelengkap pada pasien dengan HPS dalam dua situasi klinis. Pertama, Sejarah alami IPVD serta HPS masih belum jelas. Kebanyakan pasien
pada pasien dengan hipoksemia berat dan HPS dan penyakit paru dengan IPVD mempertahankan pertukaran gas normal dari waktu ke
intrinsik yang terjadi bersamaan sejak shunting> 6% pada MAA scan waktu, dan tidak jelas alasan mengapa sebagian pasien dengan IPVD
membuktikan kontribusi utama HPS terhadap hipoksemia. Kedua, mengembangkan HPS. 537 Diagnosis HPS dikaitkan dengan hasil yang
pada pasien dengan HPS dan hipoksia buruk dalam hal kelangsungan hidup dan kualitas hidup. 505.507.508 Mengenai
kelangsungan hidup, harus digarisbawahi bahwa pada pasien yang
aemia (PaO 2 < 50 mmHg), karena adanya shunting> 20% dikaitkan menjalani evaluasi LT, angka kematian hampir dua kali lipat pada
dengan hasil yang buruk setelah LT. 535 Meskipun pasien dengan HPS dibandingkan dengan pasien dengan sirosis tanpa
peran potensial skintigrafi perfusi paru untuk penggunaan prognostik HPS, terlepas dari prediktor potensial kematian lainnya seperti usia,
pada pasien dengan sirosis dan IPVD, akurasi diagnostik untuk HPS skor MELD dan komorbiditas. 505 Pada pasien dengan sirosis dan HPS,
masih harus ditetapkan. 536 Akhirnya, tidak ada kendala eko- yang tidak

38 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

dievaluasi untuk LT, tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah dikaitkan dengan shunting besar pada MAA scan, ditemukan menjadi
23% sementara itu 63% pada pasien dengan sirosis tanpa HPS yang prediktor yang sangat kuat dari kematian setelah LT. 535 Pada tahun
cocok untuk etiologi dan keparahan sirosis menurut klasifikasi 2007, lima tahun setelah pengenalan MELD di AS, United Network for
Child-Pugh, usia, dan skor MELD. 503 Kelangsungan hidup adalah Organ Sharing (UNOS) merekomendasikan pemberian skor MELD 22
secara signifikan lebih buruk di antara pasien dengan HPS dan PaO 2 kurang
untuk aplikasi awal pasien dengan tujuh
dari 50 mmHg pada saat diagnosis. 506.507 sebelum HPS (PaO 2 < 60 mmHg), dengan peningkatan lebih lanjut setiap tiga
bulan, untuk menyeimbangkan hasil sebelum dan sesudah LT antara HPS
Pengelolaan dan calon non-HPS. 545 Dalam studi retrospektif terbesar yang membandingkan
Perawatan medis hasil LT antara era pra-MELD dan era MELD pada pasien dengan HPS, tingkat
Resolusi HPS secara spontan jarang terjadi. Tidak ada terapi medis kelangsungan hidup lima tahun setelah LT ditemukan meningkat dari 67% selama
yang mapan saat ini tersedia untuk HPS. Beberapa obat telah era pra-MELD menjadi 88% pada era MELD. 546 Data lain menunjukkan bahwa pada
diterapkan untuk pengobatan HPK dengan hasil yang merugikan. era pasca-MELD, tidak ada hubungan antara oksigenasi pra-LT dan kelangsungan
Namun, tidak ada uji coba acak besar yang telah dilakukan, mungkin hidup dalam daftar tunggu pada pasien dengan HPS. Penemuan ini
karena jumlah pasien yang rendah. Data dari beberapa studi klinis mencerminkan tidak hanya hasil pengenalan HPS sebagai pengecualian MELD,
yang tidak terkontrol dan bukti anekdotal menunjukkan bahwa tetapi juga dari manajemen perioperatif yang lebih baik pada pasien dengan HPS.
pengobatan dengan beta-blocker, penghambat siklooksigenase, Penilaian rutin tingkat keparahan hipoksemia dapat memfasilitasi LT sebelum
glukokortikoid sistemik dan siklofosfamid, almitrine bismesylate, terjadinya hipoksemia yang sangat parah. Faktanya, hipoksemia dapat memburuk
oksida nitrat inhalasi, inhibitor oksida nitrat, dan agen antimikroba pada pasien HPS yang berada dalam daftar transplantasi aktif.
tidak berhasil secara seragam. 505 Pentoxifylline juga telah dicoba dalam
pengobatan HPS pada orang dewasa dan anak-anak dalam dua studi
percontohan kecil dengan hasil yang bertentangan dalam hal dengan penurunan rata-rata pO 2 sebesar 5,2 mmHg per tahun, 508 dan
peningkatan oksigenasi dan efek samping GI yang sering. 538.539 Pemberianbaru-baru ini telah dipastikan bahwa PaO ruang-udara pra-LT 2
bawang putih ditemukan berhubungan dengan perbaikan ≤44.0 mmHg masih dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pasca-LT
di PaO 2 dalam studi acak kecil. 540 Namun, kasus hepatotoksisitas ity. 547 Dengan demikian, telah disarankan bahwa analisis ABG harus
sedang terkait dengan jangka pendek, dosis tinggi dilakukan setiap enam bulan, tetapi belum ada penelitian yang menjelaskan
terapi bawang putihin pada penerima LT dengan HPS persisten baru-baru metode mana yang terbaik untuk melakukan ini (analisis ABG vs.
ini dilaporkan. 541 Penggunaan TIPS telah diusulkan untuk mengurangi oksimetri nadi) atau seberapa sering harus dilakukan. Meskipun
tekanan portal pada pasien HPS. Namun, data tidak mencukupi bahkan tingkat kelangsungan hidup meningkat pada pasien dengan HPS
ketika tinjauan analisis sistemik dipertimbangkan. 542 Selain itu, ada setelah LT di era MELD, baru-baru ini diamati bahwa pasien
beberapa kekhawatiran bahwa TIPS dapat meningkatkan vasodilatasi paru pengecualian HPS MELD memiliki kematian keseluruhan yang lebih
dengan memperburuk sirkulasi hiperkinetik. Dengan demikian, tidak ada rendah dibandingkan dengan pasien lain yang menunggu LT,
rekomendasi penggunaan TIPS untuk mengobati HPS yang dapat diberikan. 498.505
menunjukkan bahwa kesesuaian kebijakan pengecualian HPS MELD
Akhirnya, embolisasi koil (emboloterapi) telah terbukti meningkatkan harus dinilai ulang. 548 Ada sangat sedikit penelitian kecil tentang
oksigenasi arteri sementara dalam konteks komunikasi arteriovenosa dampak HPS pada prosedur anestesi, serta manajemen pasca-LT di
angiografi. 531.543 Endotelin-1 ICU. Namun demikian, tampaknya oksida nitrat yang dihirup, biru
antagonis reseptor atau penghambat angiogenesis hingga saat ini belum metilen, oksigenasi membran ekstrakorporeal, dan ventilasi
non-invasif dapat meningkatkan oksigenasi segera setelah LT. 549–551
diuji pada pasien dengan HPS. Dengan demikian, terapi oksigen jangka
panjang tetap menjadi terapi yang paling sering direkomendasikan untuk
gejala pada pasien dengan hipoksemia berat. Namun, beberapa aspek dari
perlakuan ini seperti kemanjuran, biaya, dan kepatuhan, tetap harus Rekomendasi
dievaluasi.
Pasien dengan HPS dan PaO 2 < 60 mmHg harus dievaluasi untuk LT
karena ini adalah satu-satunya pengobatan untuk HPS yang memiliki
Rekomendasi
terbukti efektif hingga saat ini ( II-2; 1).

Sejak hipoksemia berat (PaO 2 < 45-50 mmHg) dikaitkan dengan


Terapi oksigen jangka panjang direkomendasikan pada pasien
peningkatan mortalitas pasca-LT, suatu ABG
dengan HPS dan hipoksemia berat. Namun demikian, tidak
analisis harus dilakukan setiap enam bulan untuk memfasilitasi
ada data yang tersedia mengenai efektivitas, toleransi,
penentuan prioritas LT ( II-2; 1).
efektivitas biaya, kepatuhan dan efek pada tingkat
kelangsungan hidup terapi ini ( II-2; 1).

Tidak ada rekomendasi yang dapat diusulkan mengenai Hipertensi portopulmoner


penggunaan obat-obatan atau penempatan TIPS untuk Definisi dan diagnosis
pengobatan HPS ( Saya; 1). Diagnosis PPHT harus dipertimbangkan pada pasien dengan
hipertensi portal tanpa penyebab lain dari arteri pulmonalis atau
hipertensi vena. yaitu: tromboemboli kronis, penyakit paru-paru kronis
Transplantasi hati / hipoksia; penyakit jantung kiri kronis.
Pengobatan yang paling umum dan satu-satunya yang berhasil untuk
HPS adalah LT. LT menghasilkan pembalikan total atau peningkatan Pasien mungkin asimtomatik tetapi sering datang dengan dispnea saat
yang signifikan dari HPS di lebih dari 85% pasien dengan hipoksemia beraktivitas dan mereka mungkin memiliki tanda klinis gagal jantung kanan
berat. 544 Dalam studi klinis prospektif yang dilakukan di era preMELD, saat penyakit sedang sampai berat berkembang. 552 Klasifikasi tingkat
hipoksemia berat pra-LT, khususnya keparahan didasarkan pada tekanan arteri pulmonalis rata-rata

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 39


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

(mPAP) dan mengasumsikan ada resistensi vaskular paru (PVR) yang hipertensi portal mungkin dalam pengobatan dengan beta-blocker,
tinggi. PPHT dinilai ringan (mPAP ≥25 dan <35 mmHg); sedang (mPAP penghentian terapi beta-blocker dapat membantu meningkatkan curah
≥35 dan <45 mmHg), dan parah (mPAP ≥45 mmHg). 498 Diagnosis juga jantung dan dengan demikian membantu dispnea saat beraktivitas, pada
memerlukan tekanan oklusi paru yang normal, untuk menyingkirkan pasien dengan PPHT lanjut. 568
peningkatan tekanan paru akibat peningkatan tekanan pengisian
ventrikel kiri. Ekokardiografi Doppler Transthoracic (TDE) adalah alat Antagonis reseptor endotelin. Bosentan telah terbukti meningkatkan
skrining utama untuk mengevaluasi keberadaan PPHT saat skrining hemodinamik arteri pulmonalis dan toleransi olahraga pada pasien
pasien berisiko tinggi, seperti yang sedang dipertimbangkan untuk dengan PPHT, terlepas dari tingkat keparahan penyakit hati. 569–572 Satu
TIPS atau LT. 553–555 Sebagai tes skrining, beberapa penelitian penelitian retrospektif melaporkan tingkat kelangsungan hidup hingga
menunjukkan tekanan sistolik arteri pulmonalis> 30 mmHg pada TDE 89% dalam tiga tahun. 573 Orang lain telah menunjukkan peningkatan
memiliki nilai prediksi negatif 100%, tetapi nilai prediksi positif hanya indeks jantung hingga 39%, meskipun pada sejumlah kecil pasien,
59%. 554 Namun, ketika menilai pasien untuk LT, ambang batas untuk tetapi peningkatan aminotransferase, yang merespons pengurangan
kateterisasi jantung kanan kurang jelas, dengan tekanan sistolik dosis atau penghentian. 571 FDA memberikan perhatian pada kelas obat
ventrikel kanan> 50 mmHg dan / atau hipertrofi ventrikel kanan yang ini pada pasien dengan disfungsi hati lanjut. Ada data terbatas tentang
signifikan terlihat sebagai pemicu untuk penyelidikan ini untuk penggunaan anggota lain dalam kelompok agen ini, termasuk
menyingkirkan PPHT yang signifikan. 555 ambrisentan dan macitentan, untuk PPHT. 574.575

Penghambat fosfodiesterase subtipe-5. Blokade inhibitor


Patofisiologi
fosfodiesterase-5 memfasilitasi efek vasodilatasi oksida nitrat, melalui
Pada pasien dengan hipertensi portal, PPHT diperkirakan timbul dari
penurunan metabolisme cGMP. Seri kasus kecil menunjukkan bahwa
aliran darah yang terbatas di sirkulasi arteri paru karena
sildenafil meningkatkan kapasitas fungsional dan meningkatkan curah
vasokonstriksi. Banyak faktor yang dianggap bertanggung jawab
jantung. 576–578 Perlu dicatat bahwa sildenafil dapat memicu perdarahan
untuk ini termasuk: Perubahan vasoregulator endogen; peningkatan varises dan oleh karena itu, kewaspadaan harus dilakukan. 579
endotelin 1 dan penurunan sintase prostasiklin dari sel endotel paru;
proliferasi sel otot polos / aktivasi endotel dan agregasi trombosit.

Analog prostasiklin. Analog prostasiklin memiliki banyak manfaat


potensial termasuk vasodilatasi, penurunan proliferasi otot polos
Riwayat dan prognosis alam
Dari penelitian pada pasien yang dievaluasi untuk LT, insiden pembuluh darah dan anti-trombotik. Seri kasus menunjukkan
diperkirakan antara 3-10% berdasarkan kriteria hemodinamik. Selain peningkatan hemodinamik paru dengan iv epoprostenol dan potensi
itu, jenis kelamin perempuan dan penyakit hati autoimun yang sudah peningkatan kelangsungan hidup lima tahun dibandingkan dengan
ada sebelumnya dianggap sebagai faktor risiko independen. 556 Variasi data registri pada hipertensi arteri paru (70 vs.
genetik pada kadar estradiol dapat meningkatkan kecenderungan 40%). 580–583 Namun, dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan
terjadinya vasokonstriksi arteri pulmonalis. Memang, wanita berisiko pada hipertensi paru idiopatik disarankan untuk mengurangi
tiga kali lebih besar dibandingkan pria. 557 Ada juga hubungan antara perkembangan trombositopenia dan splenomegali. Penelitian lain juga
melihat penggunaan iloprost inhalasi dan melaporkan manfaat
pasien yang mengalami PPHT sedang sampai berat dan adanya
hemodinamik jangka pendek. 584
pintasan portosystemic yang besar. 558 Namun, tidak ada hubungan
yang jelas antara tingkat keparahan penyakit hati atau hipertensi
portal dan perkembangan PPHT berat. 556.559 Dampak penatalaksanaan komplikasi lain dari sirosis
Perhatian harus dilakukan ketika mempertimbangkan penempatan TIPS untuk
Studi mengutip tingkat kelangsungan hidup pada satu tahun antara 35-46%
pengobatan komplikasi lain dari sirosis pada pasien dengan PPHT yang terbukti.
tanpa pengobatan khusus. 560.561 Kematian sering dikaitkan dengan Peningkatan yang diantisipasi pada tekanan pengisian ventrikel kanan dan curah
komplikasi lain dari penyakit hati seperti kanker hepatoseluler, sepsis dan jantung dapat memicu peningkatan yang nyata pada PVR dan kelebihan beban tekanan
perdarahan GI serta kegagalan ventrikel kanan. Peningkatan angka sisi kanan. 585.586
kematian terkait dengan tekanan atrium kanan yang lebih tinggi dan indeks
PPHT sedang (mPAP> 35 dan <45 mmHg) merupakan kontraindikasi
jantung yang lebih rendah. 559.562 Dalam studi registri multisenter, pasien
relatif untuk penempatan TIPS, dan PPHT berat merupakan
dengan PPHT terbukti memiliki hasil yang lebih buruk daripada pasien kontraindikasi absolut. 586
dengan hipertensi paru idiopatik, dengan kelangsungan hidup lima tahun
40%. vs. 64%. 563 Namun, penelitian retrospektif Perancis menentang hal ini,
sementara melaporkan peningkatan mortalitas pada mereka dengan indeks
Rekomendasi
jantung yang lebih rendah, kemungkinan mencerminkan kegagalan
kompensasi untuk peningkatan disfungsi ventrikel kanan, dan pasien
dengan penyakit hati yang lebih lanjut. 564 Skrining untuk PPHT harus melalui TDE pada pasien yang
dianggap sebagai penerima potensial untuk TIPS atau LT; pada
Perawatan medis mereka dengan tes skrining positif, kateterisasi jantung kanan
Basis bukti untuk terapi farmakologis pada PPHT terbatas dengan harus dilakukan ( II-1; 1).
sebagian besar data yang diekstrapolasi dari studi tentang hipertensi Pada pasien dengan PPHT yang terdaftar untuk transplantasi,
arteri paru yang tidak terkait dengan penyakit hati. 565.566 Obat untuk ekokardiografi harus diulang pada daftar tunggu, meskipun
meningkatkan vasodilatasi akut selama penilaian kateterisasi jantung interval spesifiknya tidak jelas ( III; 1).
kanan, secara teoritis dapat merusak karena berisiko menurunkan
Beta-blocker harus dihentikan dan varises dikelola dengan
indeks jantung lebih lanjut. Ada kekurangan data untuk
terapi endoskopi dalam kasus PPHT yang terbukti ( II-3; 1).
mengklarifikasi hal ini. 567 Sebaliknya, sementara penderita sudah lanjut

40 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Terapi yang telah disetujui untuk hipertensi arteri pulmonalis Rekomendasi


primer mungkin bermanfaat pada PPHT untuk meningkatkan
toleransi olahraga dan hemodinamik. Namun, antagonis Jika mPAP <35 mmHg dan fungsi ventrikel kanan
endotelin harus digunakan dengan hati-hati karena dipertahankan, LT harus dipertimbangkan ( II-2,1). MPAP ≥45
kekhawatiran akan gangguan hati ( II-2; 1). mmHg harus dianggap sebagai kontraindikasi absolut
TIPS tidak boleh digunakan pada pasien dengan PPHT ( II-3; 1). terhadap LT terlepas dari terapi yang diterapkan ( III, 1).

Terapi untuk menurunkan mPAP dan memperbaiki fungsi


ventrikel kanan harus dimulai pada pasien dengan mPAP ≥35
Transplantasi hati
mmHg. Fungsi ventrikel kanan harus dievaluasi secara berkala
Secara historis, PPHT berat merupakan kontraindikasi relatif untuk LT
( II-2,1).
karena hasil yang sangat buruk. Namun, dengan munculnya kontrol
hemodinamik yang lebih baik dengan agen seperti prostasiklin iv, ada MELDexception dapat dianggap pasien rawat inap dengan PPHT
rangkaian kasus yang menunjukkan hemodinamik paru normal hampir terbukti di mana terapi yang ditargetkan gagal untuk menurunkan
dua tahun setelah LT. 587.588 mPAP <35 mmHg tetapi memfasilitasi normalisasi PVR menjadi
<240 dynes / s cm 5 dan fungsi ventrikel kanan ( II-3; 2).

Risiko stratifikasi untuk LT. Pada pasien dengan mPAP ≥45-50 mmHg, sebagian besar Pengecualian MELD harus dianjurkan pada pasien dengan PPHT
pusat kesehatan akan menganggap ini sebagai kontraindikasi mutlak untuk terbukti dengan tingkat keparahan sedang (penilaian mPAP ≥35
transplantasi terlepas dari terapi yang diterapkan. 562.587.589 mmHg) di mana pengobatan yang ditargetkan menurunkan mPAP
Pasien dengan mPAP> 35 mengalami peningkatan risiko pasca LT, terkait <35 mmHg dan PVR <400 dynes / s cm 5 ( II-2; 1).
dengan peningkatan rawat inap dan kebutuhan ventilator yang lebih lama. 562.590.591
Jika LT dipertimbangkan pada pasien tersebut, disarankan agar PPHT Kesimpulan
mereka ditangani secara agresif untuk menurunkan mPAP dan
Panduan tentang manajemen pasien dengan sirosis dekompensasi ini
meningkatkan fungsi ventrikel kanan. 588.592.593
dikembangkan berdasarkan latar belakang patofisiologis baru yang
Untuk memfasilitasi akses ke LT sebelum ada perkembangan lebih menawarkan kesempatan untuk pendekatan terapeutik atau
lanjut dari PPHT ke titik di mana risiko transplantasi dianggap terlalu profilaksis yang lebih komprehensif untuk mengelola penyakit.
tinggi, pengecualian MELD (poin MELD 22) telah diberikan kepada Pengetahuan tentang mekanisme patofisiologi kunci memungkinkan
pasien dengan PPHT (mPAP> 25 mmHg dan PVR> 240 dynes / s per cm 5) saat ini untuk melawan perkembangan sirosis dan mencegah
dengan setidaknya tingkat keparahan penyakit sedang (mPAP awal> komplikasinya. Ini merupakan langkah maju, mengubah pendekatan
35 mmHg). 594 Pasien dianggap kandidat bedah jika, setelah terapi yang kami dari mengobati komplikasi sirosis dekompensasi menjadi
ditargetkan untuk menurunkan PAP, mereka telah meningkatkan mencegah terjadinya. Namun, untuk memungkinkan hal ini, penting
mPAP (<35 mmHg) dan PVR (<400 dyne / s per cm 5) untuk memikirkan model perawatan spesialis baru untuk pasien
dan / atau menormalkan PVR mereka. Menerapkan pengecualian ini telah diketahui sirosis. Program koordinasi perawatan, telah terbukti meningkatkan
dapat mengurangi angka kematian daftar tunggu. 595
kelangsungan hidup dan mengurangi penerimaan kembali darurat ke
rumah sakit pada pasien ini. 604 Koordinator perawatan dapat
Pertimbangan peroperatif. Semua pasien harus dipantau dengan memfasilitasi pengembangan program pendidikan untuk pasien dan
kateter arteri pulmonalis. Terapi untuk menurunkan mPAP harus perawat dengan mengoptimalkan kepatuhan mereka terhadap
dilanjutkan selama periode operasi, karena sering terjadi peningkatan rekomendasi pedoman. Selain itu, mereka dapat merencanakan
curah jantung pasca perfusi ulang dan hal ini dapat menambah lebih prosedur invasif di rumah sakit sehari, memungkinkan transfer
banyak tekanan pada gangguan fungsi ventrikel kanan yang sudah informasi waktu nyata ke dokter perawatan primer untuk
ada sebelumnya. 595–597 Memang, dalam beberapa kasus, peningkatan meningkatkan kualitas dan koordinasi perawatan. Dengan melakukan
akut PAP yang parah dapat menyebabkan kegagalan graft karena itu, adalah mungkin untuk mencegah kunjungan yang tidak perlu ke
kongesti hati melalui kegagalan ventrikel kanan. Penatalaksanaan unit gawat darurat dan / atau masuk kembali ke rumah sakit. Tindakan
hemodinamik yang merugikan tersebut, selain prostasiklin iv atau ini secara progresif akan mengurangi beban sirosis.
oksida nitrat hirup termasuk penggunaan terapi oksigen membran
ekstrakorporeal (ECMO). 598.599

Konflik kepentingan
Pertimbangan pasca operasi. Pemantauan respons PAP terhadap terapi Paolo Angeli: Biaya konsultasi dari Sequana Medical AG, Gilead Italy
adalah melalui echo transthoracic serial dengan Doppler jaringan dengan dan Biovie; Penemu paten dari Biovie; Hibah penelitian dari Gilead;
interval 4-6 bulan dan pertimbangan terapi target arteri pulmonalis Biaya Pembicara dari Bhering, Kedrion 2016. Mauro Bernardi: Biaya
meruncing, meskipun tidak ada data terkontrol untuk memberikan konsultasi dari CLS Behring GmbH, Baxter Healthcare SA, Grifols SA;
panduan tentang hal ini. 581.600.601 Laporan dan rangkaian kasus Biaya pembicara dari CLS Behring GmbH, Baxter Healthcare SA, PPTA
menunjukkan bahwa 29-64% pasien dengan PPHT sedang hingga berat Europe, Octapharma AG, Gilead Sciences, AbbVie Italia. Wim Laleman:
dalam tindak lanjut jangka panjang pasca transplantasi dapat Biaya pembicara untuk Gore, Norgine, 4C, Abbvie, Sirtex; Biaya
menghentikan terapi dari waktu ke waktu. 599–602 Memang, beberapa konsultasi untuk AbbVie, Gilead, MSD, Intercept; Hibah penelitian dari
menyarankan kembalinya fungsi ventrikel kanan ke normal setelah terapi
Gilead. Jonel Trebicka: Biaya pembicara atau Biaya konsultasi dari Gore
PPHT pada periode pra-transplantasi dan kemudian setelah operasi
& associate (TIPS), Sequana medical (alpha-pump), Alexion (PNH),
transplantasi. 581.601 Pasien pengecualian PPHT MELD memiliki mortalitas
Versantis (liposom). Aleksander Krag: Tidak ada. Claire Francoz: Tidak
satu tahun yang lebih buruk atau kegagalan cangkok dibandingkan pasien
ada. Pere Gines: Biaya Penasihat / Konsultasi untuk Sequana Grifols,
tanpa PPHT. 603
Mallinck-

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 41


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

rodt, Ferring Pharmaceuticals; Pendanaan Penelitian dari Sequana, Sirosis terkait virus hepatitis C. Gastroenterologi 2017; 153: 1273–1283 .

Grifols, Ferring Pharmaceuticals.


[19] Kang SH, Lee YB, Lee JH, Nam JY, Chang Y, Cho H, dkk. Rifaximin
Silakan merujuk ke formulir pengungkapan ICMJE yang menyertai untuk
pengobatan dikaitkan dengan penurunan risiko komplikasi sirosis dan kelangsungan
rincian lebih lanjut. hidup keseluruhan yang lebih lama pada pasien yang mengalami ensefalopati hepatik.
Aliment Ada Pharmacol 2017; 46: 845–855 .
[20] Ginès P, Schrier RW. Gagal ginjal pada sirosis. N Engl J Med
Ucapan Terima Kasih
2009; 361: 1279–1290 .
Kami mengucapkan terima kasih kepada Alessandra Brocca Dr, Marta Tonon MD,
[21] Moreau R, Elkrief L, Bureau C, Pararnau JM, Thavenot T, Saliba F, dkk. SEBUAH
Husain-Syed Faeq MD atas karya editorial yang luar biasa. Kami menghargai uji coba acak 6 bulan terapi nor oksasin pada pasien dengan sirosis kelas C Child-Pugh. J
ICREA atas PENGHARGAAN ACADEMIA yang diberikan kepada Pere Ginès. Kami Hepatol 2017; 66: S1 .
ingin berterima kasih kepada peninjau Pedoman Praktik Klinis ini atas waktu dan [22] Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S, Foschi FG, dkk.

tinjauan kritis mereka: Dewan Pengurus EASL, Alexander Gerbes, Thierry Gustot, Pemberian albumin jangka panjang pada sirosis dekompensasi: uji coba acak label
terbuka. Lancet 2018, [Sedang dicetak] .
Guadalupe Garcia-Tsao.
[23] Sola E, Sola C, Simon-Talero M, Martin-Llahi M, Castellote J, Garcia-
Martinez R, dkk. Midodrine dan albumin untuk pencegahan komplikasi sirosis pada
Referensi pasien dalam daftar tunggu untuk transplantasi hati. Uji coba terkontrol plasebo,
[1] Pedoman praktik klinis EASL tentang pengelolaan asites, multisenter, tersamar ganda, dan acak. J Hepatol 2017; 66: S11 .
peritonitis bakterial spontan, dan sindrom hepatorenal pada sirosis. J Hepatol 2010; 53:
397–417 . [24] Abraldes JG, Albillos A, Banares R, Turnes J, Gonzalez R, Garcia-Pagan JC,
[2] D'Amico G. Perjalanan klinis sirosis. Studi berbasis populasi dan dkk. Simvastatin menurunkan tekanan portal pada pasien dengan sirosis dan hipertensi
kebutuhan obat yang dipersonalisasi. J Hepatol 2014; 60: 241–242 . portal: uji coba terkontrol secara acak. Gastroenterologi 2009; 136: 1651–1658 .
[3] Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, dkk. Akut-on-
gagal hati kronis adalah sindrom berbeda yang berkembang pada pasien dengan DA dari [25] Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C, Belok J, Hernandez-Guerra M,
sirosis. Gastroenterologi 2013; 144: 1426–1437 . Genesca J, dkk. Penambahan simvastatin pada terapi standar untuk pencegahan
[4] D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Sejarah alam dan prognostik perdarahan ulang varises tidak mengurangi perdarahan ulang tetapi meningkatkan
indikator kelangsungan hidup pada sirosis: tinjauan sistematis dari 118 studi. J Hepatol kelangsungan hidup pada pasien dengan sirosis. Gastroenterologi 2016; 150: 1160–1170 .
200; 44: 217–231 .
[5] Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mekanisme [26] Villa E, Cammà C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, dkk.
dekompensasi dan kegagalan organ pada sirosis: Dari vasodilatasi arteri perifer hingga Enoxaparin mencegah trombosis vena portal dan dekompensasi hati pada pasien
hipotesis peradangan sistemik. J Hepatol 2015; 63: 1272–1284 . dengan sirosis lanjut. Gastroenterologi 2012; 143: 1253–12609 .

[6] Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, Angeli P, dkk. [27] Lebrec D, Thabut D, Oberti F, Perarnau JM, Condat B, Barraud H, dkk.
Infeksi bakteri pada sirosis: pernyataan posisi berdasarkan Konferensi Khusus EASL. J Pentoxifylline tidak menurunkan mortalitas jangka pendek tetapi mengurangi komplikasi
Hepatol 2013; 60: 1310–1324 . pada pasien dengan sirosis lanjut. Gastroenterologi 2010; 138: 1755–1762 .
[7] Arvaniti V, D'Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo
M, dkk. Infeksi pada pasien dengan sirosis meningkatkan mortalitas empat kali lipat dan [28] Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J.
harus digunakan dalam menentukan prognosis. Gastroenterologi 2010; 139: 1246–1256 . Respon hemodinamik terhadap pengobatan farmakologis hipertensi portal dan
prognosis jangka panjang sirosis. Hepatologi 200; 37: 902–908 .
[8] Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J.
Hipotesis vasodilatasi arteri perifer: proposal untuk inisiasi natrium ginjal dan retensi air [29] Gines P, Quintero E, Arroyo V, Teres J, Bruguera M, Rimola A, dkk.
pada sirosis. Hepatologi 1988; 8: 1151–1157 . Sirosis terkompensasi: riwayat alamiah dan faktor prognostik. Hepatologi 198; 7:
122–128 .
[9] Wiese S, Hove JD, Bendtsen F, Moller S. sirosis kardiomiopati: [30] Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas R,
patogenesis dan relevansi klinis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 177–186 . dkk. Gradien tekanan vena hati memprediksi dekompensasi klinis pada pasien dengan
sirosis terkompensasi. Gastroenterologi 2007; 133: 481–488 .
[10] Arroyo V, Terra C, Gines P. Kemajuan dalam patogenesis dan pengobatan
dari sindrom hepatorenal tipe-1 dan tipe-2. J Hepatol 2007; 46: 935–946 . [31] Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, dkk. Itu
pengelolaan asites dalam sirosis: laporan pada konferensi konsensus International
[11] Iwakiri Y, Groszmann RJ. Sirkulasi hiperdinamik hati kronis Ascites Club. Hepatologi 200; 38: 258–266 .
penyakit: dari pasien ke molekul. Hepatologi 200; 43: S121 – S131 . [32] Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffig, dkk.
Definisi dan kriteria diagnostik dari asites refrakter dan sindrom hepatorenal pada
[12] Claria J, Stauber RE, Coenraad MJ, Moreau R, Jalan R, Pavesi M, dkk. sirosis. Klub Asites Internasional. Hepatologi 199; 23: 164–176 .
Peradangan sistemik pada sirosis dekompensasi: Karakterisasi dan peran dalam gagal
hati akut-kronis. Hepatologi 2016; 64: 1249–1264 . [33] Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B,
dkk. Diagnosis, pengobatan dan profilaksis peritonitis bakterial spontan: dokumen
[13] Trautwein C, Friedman SL, Schuppan D, Pinzani M.Hepatic fibrosis: konsensus. Klub Asites Internasional. J Hepatol 2000; 32: 142–153 .
Konsep pengobatan. J Hepatol 2015; 62: S15 – S24 .
[14] Alvarez MA, Cirera I, Sola R, Bargallo A, Morillas RM, Planas R. [34] Bruns T, Lutz P, Stallmach A.Nischalke HD Protein cairan asites rendah tidak
Kursus klinis jangka panjang dari sirosis alkoholik dekompensasi: studi prospektif dari tidak menunjukkan peningkatan risiko peritonitis bakterial spontan pada kelompok saat
165 pasien. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 906–911 . ini. J Hepatol 2015; 63: 527–528 .
[35] Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimalisasi cairan asites
[15] Powell Jr WJ, Klatskin G. Durasi kelangsungan hidup pada pasien dengan Laennec teknik kultur. Gastroenterologi 1988; 95: 1351–1355 .
sirosis. Pengaruh penghentian alkohol, dan kemungkinan efek dari perubahan terkini [36] Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA,
dalam manajemen umum penyakit. Am J Med 1968; 44: 406–420 . McHutchison JG. Gradien albumin serum-asites lebih unggul dari konsep
eksudat-transudat dalam diagnosis banding asites. Ann Intern Med 1992; 117: 215–220 .
[16] Shim JH, Lee HC, Kim KM, Lim YS, Chung YH, Lee YS, dkk. Efikasi
entecavir pada pasien yang naif pengobatan dengan sirosis dekompensasi terkait virus [37] Gerbes AL, Jüngst D, Xie YN, Permanetter W, Paumgartner G. Ascitic
hepatitis B. J Hepatol 2010; 52: 176–182 . Analisis cairan untuk membedakan asites yang berhubungan dengan keganasan dan
[17] Cheung MC, Walker AJ, Hudson BE, Verma S, McLauchlan J, Mutimer DJ, non-ganas. Proposal urutan diagnostik. Kanker 199; 68: 1808–1814 .
dkk. Hasil setelah terapi antivirus langsung berhasil untuk pasien dengan hepatitis C
kronis dan sirosis dekompensasi. J Hepatol 2016; 65: 741–747 . [38] Llach J, Gines P, Arroyo V, Rimola A, Tito L, Badalamenti S, dkk.
Nilai prognostik tekanan arteri, sistem vasoaktif endogen, dan fungsi ginjal pada pasien
[18] Lens S, Alvarado E, Mariño Z, dkk. Efek antivirus semua oral sirosis yang dirawat di rumah sakit untuk pengobatan asites. Gastroenterologi 1988; 94:
terapi pada HVPG dan hemodinamik sistemik pada pasien dengan 482–487 .

42 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

[39] Caregaro L, Menon F, Angeli P, Amodio P, Merkel C, Bortoluzzi A, dkk. [61] Lin CH, Shih FY, Ma MH, Chiang WC, Yang CW, Ko PC. Harus berdarah
Keterbatasan kadar kreatinin serum dan klirens kreatinin sebagai penanda filtrasi pada kecenderungan menghalangi paracentesis perut? Gali Dis Hati 200; 37: 946–951 .
sirosis. Arch Intern Med 1994; 154: 201-205 .
[40] Bernardi M, Gitto S, Biselli M. Skor MELD pada pasien menunggu hati [62] Pache I, Bilodeau M.Perdarahan hebat setelah parut abdomen
transplantasi: kekuatan dan kelemahan. J Hepatol 2011; 54: 1297–1306 . centesis untuk asites pada pasien dengan penyakit hati. Aliment Ada Pharmacol 2005; 21:
[41] Biselli M, Dall'Agata M, Gramenzi A, Gitto S, Liberati C, Brodosi L, dkk. SEBUAH 525–529 .
model prognostik baru untuk memprediksi dropout dari daftar tunggu pada kandidat [63] Gines P, Tito L, Arroyo V, Planas R, Panel J, Viver J, dkk. Acak
sirosis untuk transplantasi hati dengan skor MELD <18. Hati Int 2015; 35: 184–191 . studi perbandingan paracentesis terapeutik dengan dan tanpa albumin intravena pada
sirosis. Gastroenterologi 1988; 94: 1493–1502 .
[42] Bernardi M, Santini C, Trevisani F, Baraldini M, Ligabue A, Gasbarrini G.
Gangguan fungsi ginjal yang disebabkan oleh perubahan postur tubuh pada pasien [64] Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E,
sirosis dan asites. Gut 1985; 26: 629–635 . Abecasis R, dkk. Uji coba acak membandingkan albumin, dekstran 70, dan poligeline
[43] Ring-Larsen H, Henriksen JH, Wilken C, Clausen J, Pals H, Christensen NJ. pada pasien sirosis dengan asites yang diobati dengan paracentesis. Gastroenterologi
Pengobatan diuretik pada sirosis dekompensasi dan gagal jantung kongestif: efek postur 199; 111: 1002-1010 .
tubuh. Sdr. Med J 1986; 292: 1351–1353 . [65] Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B, Torras X, dkk.
[44] Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M, Azzena G, Bonato S, Marra F, dkk. Uji coba secara acak membandingkan albumin dan saline dalam pencegahan disfungsi
Efikasi dan keamanan perawatan bertahap perawatan medis asites pada sirosis hati: uji peredaran darah yang diinduksi oleh paracentesis pada pasien sirosis dengan asites.
klinis terkontrol secara acak yang membandingkan dua diet dengan kandungan natrium Hepatologi 200; 37: 1147–1153 .
yang berbeda. Hati 1993; 13: 156–162 . [66] Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Infus albumin masuk
[45] Gauthier A, Levy VG, Quinton A, Michel H, Rueff B, Descos L, dkk. Garam atau pasien yang menjalani paracentesis volume besar: meta-analisis dari uji coba acak.
tanpa garam dalam pengobatan asites sirosis: studi acak. Gut 1986; 27: 705–709 . Hepatologi 2012; 55: 1172–1181 .
[67] Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, Bronowicki JP, Durand F, Chaput
[46] Reynolds TB, Lieberman FL, Goodman AR. Keuntungan pengobatan JC, dkk. Perbandingan hasil pada pasien dengan sirosis dan asites setelah pengobatan
asites tanpa restriksi natrium dan tanpa pembuangan seluruh cairan berlebih. Gut 1978; dengan albumin atau koloid sintetis: jejak percontohan terkontrol secara acak. Hati Int
19: 549–553 . 2006; 26: 46–54 .
[47] Morando F, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, dkk. Ketaatan [68] Gines P, Arroyo V, Quintero E, Planas R, Bory F, Cabrera J, dkk.
untuk diet pembatasan natrium sedang pada pasien rawat jalan dengan sirosis dan Perbandingan paracentesis dan diuretik dalam pengobatan sirosis dengan asites tegang.
asites: studi cross-sectional kehidupan nyata. Hati Int 2015; 35: 1508–1515 . Hasil studi acak. Gastroenterologi 198; 93: 234–241 .
[48] Pockros PJ, Reynolds TB. Diuresis cepat pada pasien dengan asites dari
penyakit hati kronis: pentingnya edema perifer. Gastroenterologi 1986; 90: 1827–1833 . [69] Salerno F, Badalamenti S, Incerti P, Tempini S, Restelli B, Bruno S, dkk.
Paracentesis berulang dan infus iv albumin untuk mengobati asites 'tegang' pada pasien
[49] Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Hepatorenal sirosis. Terapi alternatif yang aman. J Hepatol 1987; 5: 102–108 .
gangguan: peran sistem renin-angiotensin-aldosteron. Semin Liver Dis 1994; 14: 23–34 .
[70] Fernandez-Esparrach G, Guevara M, Urutkan P, Pardo A, Jimenez W, Gines P,
[50] Bernardi M, Servadei D, Trevisani F, Rusticali AG, Gasbarrini G. dkk. Persyaratan diuretik setelah paracentesis terapeutik pada pasien nonazotemik
Pentingnya konsentrasi aldosteron plasma pada efek natriuretik spironolakton pada dengan sirosis. Uji coba tersamar ganda spironolakton vs. plasebo. J Hepatol 199; 26:
pasien dengan sirosis hati dan asites. Pencernaan 1985; 31: 189–193 . 614–620 .
[71] Elia C, Graupera I, Barreto R, Solà E, Moreira R, Huelin P, dkk. Berat
[51] Angeli P, Dalla Pria M, De Bei E, Albino G, Caregaro L, Merkel C, dkk. cedera ginjal akut yang berhubungan dengan obat antiinflamasi nonsteroid pada sirosis:
Studi klinis acak tentang kemanjuran amiloride dan potassium canrenoate pada pasien studi kasus-kontrol. J Hepatol 2015; 63: 593–600 .
sirosis nonazotemik dengan asites. Hepatologi 199; 19: 72-79 . [72] Claria J, Kent JD, Lopez-Parra M, Escolar G, Ruiz-Del-Arbol L, Gines P,
dkk. Efek celecoxib dan naproxen pada fungsi ginjal di nonazotemic
[52] Angeli P, Gatta A, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C, dkk. pasien dengan sirosis dan asites. Hepatologi
Tempat tubular retensi natrium ginjal pada sirosis hati asites dievaluasi dengan bersihan 2005; 41: 579–587 .
litium. Eur J Clin Invest 199; 20: 111–117 . [73] Llach J, Gines P, Arroyo V, Salmeron JM, Gines A, Jimenez W, dkk. Efek
[53] Gatta A, Angeli P, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C.A dari dipyridamole pada fungsi ginjal pada sirosis. Hepatologi 1993; 17: 59–64 .
interpretasi patofisiologis dari tidak responsif terhadap spironolakton dalam pendekatan
perawatan bertahap untuk pengobatan diuretik dari asites pada pasien sirosis [74] Pariente EA, Bataille C, Bercoff E, Lebrec D. Efek akut kaptopril pada
nonazotemik. Hepatologi 199; 14: 231–236 . hemodinamik sistemik dan ginjal dan fungsi ginjal pada pasien sirosis dengan asites.
[54] Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rimola A, dkk. Gastroenterologi 1985; 88: 1255–1259 .
Studi komparatif acak tentang kemanjuran furosemid vs. spironolakton pada sirosis [75] Albillos A, Lledo JL, Rossi I, Perez-Paramo M, Tabuenca MJ, Banares R,
nonazotemik dengan asites. Hubungan antara respons diuretik dan aktivitas sistem dkk. Pemberian prazosin berkelanjutan pada pasien sirosis: efek pada hemodinamik
renin-aldosteron. Gastroenterologi 1983; 84: 961–968 . portal dan pada fungsi hati dan ginjal. Gastroenterologi 199; 109: 1257–1265 .

[55] Angeli P, Fasolato S, Mazza E, Okolicsanyi L, Maresio G, Velo E, dkk. [76] Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, Rimola A, Gual J, Elena M, dkk.
Gabungan vs. pengobatan diuretik sekuensial dari asites pada pasien non-azotaemia Nefrotoksisitas aminoglikosida pada sirosis. Nilai beta 2microglobulin urin untuk
dengan sirosis: hasil dari uji klinis acak terbuka. Gut 2010; 59: 98–104 . membedakan gagal ginjal fungsional dari kerusakan tubulus akut. Gastroenterologi 198;
82: 97–105 .
[56] Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre E, Morillas RM, dkk. [77] Guevara M, Fernández-Esparrach G, Alessandria C, Torre A, Terra C,
Spironolakton sendiri atau dalam kombinasi dengan furosemid dalam pengobatan asites Montañà X, dkk. Pengaruh media kontras pada fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis:
sedang pada sirosis nonazotemik. Sebuah studi perbandingan acak tentang kemanjuran studi prospektif. Hepatologi 200; 40: 646–651 .
dan keamanan. J Hepatol 2003; 39: 187–192 . [78] Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P.Perbandingan saline,
[57] Gerbes AL, Bertheau-Reitha U, Falkner C, Jüngst D, Paumgartner G. manitol, dan furosemid untuk mencegah penurunan akut pada fungsi ginjal yang
Keuntungan dari loop diuretic torasemide baru dibandingkan furosemide pada pasien diinduksi oleh agen radiokontras. N Engl J Med 1994; 331: 1416–1420 .
dengan sirosis dan asites. Uji silang acak buta ganda. J Hepatol 1993; 17: 353–358 .
[79] Salerno F, Borroni G, Moser P, Badalamenti S, Cassara L, Maggi A, dkk.
[58] Angeli P, Albino G, Carraro P, Dalla Pria M, Merkel C, Caregaro L, dkk. Faktor kelangsungan hidup dan prognostik pasien sirosis dengan asites: studi dari 134
Sirosis dan kram otot: bukti hubungan sebab akibat. Hepatologi 199; 23: 264-273 . pasien rawat jalan. Am J Gastroenterol 1993; 88: 514–519 .
[80] Guardiola J, Baliellas C, Xiol X, Fernandez Esparrach G, Gines P, Ventura
[59] Elfert AA, Abo Ali L, Soliman S, Zakaria S, Shehab El-Din I, Elkhalawany P, dkk. Validasi eksternal model prognostik untuk memprediksi kelangsungan hidup
W, dkk. Studi acak terkontrol plasebo dari baclofen dalam pengobatan kram otot pada pasien sirosis dengan asites refrakter. Am J Gastroenterol 200; 97: 2374–2378 .
pasien dengan sirosis hati. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 1280–1284 .
[81] Huonker M, Schumacher YO, Ochs A, Penyortir S, Keul J, Rossle M.
[60] Lee FY, Lee SD, Tsai YT, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari quinidine Fungsi jantung dan hemodinamik pada sirosis alkoholik dan efek dari pintasan stent
dalam pengobatan pasien sirosis dengan kram otot. J Hepatol 199; 12: 236–240 . portosystemic transjugular intrahepatik. Gut 199; 44: 743–748 .

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 43


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

[82] Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, Purdum 3rd PP, Shiffman ML, [101] Albillos A, Banares R, Gonzalez M, Catalina MV, Molinero LM. Sebuah meta-
DeMeo J, dkk. Riwayat alami hipertensi portal setelah pintasan portosystemic analisis shunt portosystemic intrahepatik transjugular vs. paracentesis untuk asites
intrahepatik transjugular. Gastroenterologi 199; 112: 889–898 . tahan api. J Hepatol 200; 43: 990–996 .
[102] Bai M, Qi XS, Yang ZP, Yang M, Fan DM, Han GH. TIPS memperbaiki hati
[83] Wong F, Sniderman K, Liu P, Allidina Y, Sherman M, Blendis L. kelangsungan hidup bebas transplantasi pada pasien sirosis dengan asites refrakter:
Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: efek pada hemodinamik dan sebuah diperbarui meta-analisis. Dunia J Gastroenterol
homeostasis natrium pada sirosis dan asites refrakter. Ann Intern Med 1995; 122: 2014; 20: 2704–2714 .
816–822 . [103] Chen RP, Zhu Ge XJ, Huang ZM, Ye XH, Hu CY, Lu GR, dkk. Penangkal
[84] Wong F, Sniderman K, Liu P, Blendis L. Mekanisme inisial penggunaan alat bantu pintas portosystemic transjugular intrahepatik dalam
natriuresis setelah pintasan portosystemic intrahepatik transjugular. Gastroenterologi pengobatan asites refraktori: metaregresi dan uji coba meta-analisis sekuensial. J Clin
199; 112: 899–907 . Gastroenterol 2014; 48: 290–299 .
[85] Gerbes AL, Gülberg V, Waggershauser T, Holl J, Reiser M.Renal effect of [104] D'Amico G, Luca A, Morabito A, Miraglia R, D'Amico M. Tidak Tertutup
transjugular intrahepatic portosystemic shunt pada sirosis: perbandingan pasien dengan transjugular intrahepatic portosystemic shunt untuk refraktori asites: meta-analisis.
asites, dengan asites refrakter, atau tanpa asites. Hepatologi 199; 28: 683–688 . Gastroenterologi 2005; 129: 1282–1293 .
[105] Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, Moreau R, Bulois P, Henrion J, dkk.
[86] Ochs A, Rossle M, Haag K, Hauenstein KH, Deibert P, Siegerstetter V, Shunt portosystemic intrahepatik transjugular di asites refraktori: meta-analisis. Hati Int
dkk. Prosedur stent-shunt portosystemic transjugular untuk asites refrakter. N Engl J 2005; 25: 349–356 .
Med 1995; 332: 1192–1197 . [106] Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA. TIPS vs. paracentesis untuk
[87] Plauth M, Schutz T, Buckendahl DP, Kreymann G, Pirlich M, Grungreiff S, pasien sirosis dengan asites refrakter. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004889 .
dkk. Peningkatan berat badan setelah pintasan portosystemic transjugular intrahepatik
dikaitkan dengan perbaikan komposisi tubuh pada pasien malnutrisi dengan sirosis dan [107] Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Transjugular
hipermetabolisme. J Hepatol 2004; 40: 228–233 . pintasan portosystemic intrahepatik untuk asites refraktori: meta-analisis data pasien
individu. Gastroenterologi 2007; 133: 825–834 .
[88] Gülberg V, Liss I, Bilzer M, Waggershauser T, Reiser M, Gerbes AL. [108] Maleux G, Perez-Gutierrez NA, Evrard S, Mroue A, Le Moine O, Laleman
Peningkatan kualitas hidup pada pasien dengan asites refrakter atau residivan setelah W, dkk. Stent tertutup lebih baik daripada stent tidak tertutup untuk pintasan
insersi pintasan portosystemic intrahepatik transjugular. Pencernaan 200; 66: 127–130 . portosystemic transjugular intrahepatik pada pasien sirosis dengan asites refrakter:
studi kohort retrospektif. Acta Gastroenterol Belg 2010; 73: 336–341 .
[89] Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan JC, Bru C, Banares R, Bandi JC, dkk.
Peristiwa klinis setelah pintasan portosystemic transjugular intrahepatik: korelasi [109] Tan HK, James PD, Sniderman KW, Wong F. Hasil klinis jangka panjang
dengan hemodinamik temuan. Gastroenterologi pasien dengan sirosis dan asites refrakter yang diobati dengan insersi pintasan
1998; 114: 1296–1303 . portosystemic intrahepatik transjugular. J Gastroenterol Hepatol 2015; 30: 389–395 .
[90] Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A,
dkk. Insiden, riwayat alam, dan faktor risiko ensefalopati hepatik setelah pintasan [110] Gaba RC, Parvinian A, Casadaban LC, Couture PM, Zivin SP, Lakhoo J,
portosystemic intrahepatik transjugular dengan polytetra-uoroethylene-ditutupi dkk. Manfaat kelangsungan hidup TIPS vs. serial paracentesis pada pasien dengan asites
stent cangkok. Saya J Gastroenterol refrakter: analisis skor kecenderungan kontrol kasus institusi tunggal. Clin Radiol 2015;
2008; 103: 2738–2746 . 70: e51 – E57 .
[91] Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, Zipprich A, Rossle M, Panther E, [111] Bureau C, Thabut D, Oberti F, Dharancy S, Carbonell N, Bouvier A, dkk.
dkk. Pencegahan perdarahan ulang dari varises esofagus pada pasien dengan sirosis Shunt portosystemic intrahepatik transjugular dengan stent tertutup meningkatkan
yang menerima stent berdiameter kecil vs. terapi medis yang dikendalikan secara kelangsungan hidup bebas transplantasi pasien dengan sirosis dan asites rekuren.
hemodinamik. Gastroenterologi 2015; 149: 660–668 . Gastroenterologi 2017; 152: 157–163 .
[92] Wang Q, Lv Y, Bai M, Wang Z, Liu H, He C, dkk. Delapan milimeter tertutup [112] Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, dan Borg PC. SEBUAH
TIPS tidak mengganggu fungsi shunt tetapi mengurangi ensefalopati hepatik dalam model untuk memprediksi kelangsungan hidup yang buruk pada pasien yang menjalani
mencegah perdarahan ulang varises. J Hepatol 2017; 67: 508–516 . pintasan portosystemic intrahepatik transjugular. Hepatologi 2000; 31: 864–871 .
[113] Bureau C, Metivier S, D'Amico M, Peron JM, Otal P, Pagan JC, dkk. Serum
[93] Pieper CC, Jansen C, Meyer C, Nadal J, Lehmann J, Schild HH, dkk. bilirubin dan jumlah trombosit: model prediksi sederhana untuk kelangsungan hidup
Evaluasi prospektif ekspansi pasif dari transjugular dilatasi sebagian transjugular pada pasien dengan asites refrakter yang diobati dengan TIPS. J Hepatol 2011; 54:
portosystemic shunt stent grafts-studi sonografi tiga dimensi. J Vasc Interv Radiol 2017; 901–907 .
28: 117–125 . [114] Sarwar A, Zhou L, Novack V, Penyadap EB, Curry M, Malik R, dkk. RSUD
[94] Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, volume dan mortalitas setelah pembuatan shunt portosystemic intrahepatik
Cortez C, dkk. Peningkatan hasil klinis menggunakan stent berlapis trans-jugular di Amerika Serikat. Hepatologi 2017 .
polytetra-uoroethylene untuk TIPS: hasil studi acak. Gastroenterologi 2004; 126: 469–475 . [115] Angeli P, Volpin R, Piovan D, Bortoluzzi A, Craighero R, Bottaro S, dkk.
Efek akut pemberian midodrine oral, agonis alfaadrenergik, pada hemodinamik ginjal
[95] Gines P, Uriz J, Calahorra B, Garcia-Tsao G, Kamath PS, Del Arbol LR, dan fungsi ginjal pada pasien sirosis dengan asites. Hepatologi 199; 28: 937–943 .
dkk. Shunting portosystemic intrahepatik transjugular vs. paracentesis plus albumin
untuk asites refrakter pada sirosis. Gastroenterologi 2002; 123: 1839–1847 . [116] Singh V, Dhungana SP, Singh B, Vijayverghia R, Nain CK, Sharma N, dkk.
Midodrine pada pasien dengan sirosis dan asites refrakter atau rekuren: studi
[96] Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, Vilgrain V, Moreau R, Poynard T, dkk. percontohan acak. J Hepatol 2012; 56: 348–354 .
Shunt portosystemic intrahepatik transjugular: perbandingan dengan paracentesis pada [117] Gadano A, Moreau R, Vachiery F, Soupison T, Yang S, Cailmail S, dkk.
pasien dengan sirosis dan asites refrakter: uji coba secara acak. Kelompok Dokter Respon natriuretik terhadap kombinasi peptida natriuretik atrium dan terlipresin pada
Perancis dan Kelompok Ahli Biologi. J Hepatol 199; 25: 135–144 . pasien dengan sirosis dan asites refrakter. J Hepatol 199; 26: 1229–1234 .

[97] Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T, Matsushita Y, Harimoto H, Kidokoro [118] Krag A, Moller S, Henriksen JH, Holstein-Rathlou NH, Larsen FS,
H, dkk. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs. paracentesis plus albumin pada Bendtsen F. Terlipressin meningkatkan fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis dan
pasien dengan asites refrakter yang memiliki fungsi hati dan ginjal yang baik: uji coba asites tanpa sindrom hepatorenal. Hepatologi 2007; 46: 1863–1871 .
prospektif acak. J Gastroenterol 2011; 46: 78–85 .
[119] Lenaerts A, Codden T, Meunier JC, Henry JP, Ligny G.Efek klonidin
[98] Rossle M, Ochs A, Gulberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, dkk. SEBUAH pada respon diuretik pada pasien asites dengan sirosis dan aktivasi sistem saraf
perbandingan paracentesis dan shunting portosystemic intrahepatik transjugular pada simpatis. Hepatologi 200; 44: 844–849 .
pasien dengan asites. N Engl J Med 2000; 342: 1701–1707 . [120] Singh V, Singh A, Singh B, Vijayvergiya R, Sharma N, Ghai A, dkk.
Midodrine dan clonidine pada pasien dengan sirosis dan asites refrakter atau rekuren:
[99] Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M, dkk. studi percontohan acak. Am J Gastroenterol 2013; 108: 560–567 .
Studi terkontrol secara acak dari TIPS vs. paracentesis plus albumin pada sirosis dengan
asites berat. Hepatologi 200; 40: 629–635 . [121] Rai N, Singh B, Singh A, Vijayvergiya R, Sharma N, Bhalla A, dkk.
[100] Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, Wong F, Kowdley KV, Benner K, dkk. Midodrine dan tolvaptan pada pasien dengan sirosis dan asites refrakter atau rekuren:
Studi di Amerika Utara untuk pengobatan asites refrakter. Gastroenterologi 2003; 124: studi percontohan acak. Hati Int 2017; 37: 406–414 .
634–641 .

44 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

[122] Tandon P, Tsuyuki RT, Mitchell L, Hoskinson M, Ma MM, Wong WW, Intern Med 200; 162: 323–328 ;
dkk. Pengaruh 1 bulan terapi dengan midodrine, octreotide-LAR dan albumin pada asites Cordoba J, Garcia-Martinez R, Simon-Talero M. Hiponatremik dan ensefalopati hepatik:
refrakter: studi percontohan. Hati Int 200; 29: 169–174 . persamaan, perbedaan, dan koeksistensi. Metab Brain Dis 2010; 25: 73–80 .

[123] Hanafy AS, Hassaneen AM. Rifaximin dan midodrine meningkatkan klinis [146] Cordoba J, Garcia-Martinez R, Simon-Talero M. Hyponatremic dan
hasil pada asites refrakter termasuk fungsi ginjal, penurunan berat badan, dan ensefalopati hepatik: persamaan, perbedaan dan koeksistensi. Metab Brain Dis 2010; 25:
kelangsungan hidup jangka pendek. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 1455–1461 . 73–80 .
[124] Bellot P, Welker MW, Soriano G, von Schaewen M, Appenrodt B, Wiest [147] Amodio P, Del Piccolo F, Petteno E, Mapelli D, Angeli P, Iemmolo R, dkk.
R, dkk. Sistem pompa aliran rendah otomatis untuk pengobatan asites refraktori: studi Prevalensi dan nilai prognostik perubahan quanti fi ed electroencephalogram (EEG) pada
keamanan dan kemanjuran multi-pusat. J Hepatol 2013; 58: 922–927 . pasien sirosis. J Hepatol 200; 35: 37–45 .
[148] Londono MC, Guevara M, Rimola A, Navasa M, Taura P, Mas A, dkk.
[125] Stirnimann G, Berg T, Spahr L, Zeuzem S, McPherson S, Lammert F, dkk. Hiponatremia mengganggu hasil awal pasca transplantasi pada pasien dengan sirosis
Pengobatan asites refrakter dengan pompa asites aliran rendah otomatis pada pasien yang menjalani transplantasi hati. Gastroenterologi 2006; 130: 1135–1143 .
dengan sirosis. Aliment Ada Pharmacol 2017; 46: 981–991 .
[149] Biggins SW, Kim WR, Terrault NA, Saab S, Balan V, Schiano T, dkk.
[126] Biro C, Adebayo D, Chalret de Rieu M, Elkrief L, Valla D, dkk. Penggabungan konsentrasi natrium serum berbasis bukti ke dalam MELD.
Sistem Alfapump vs. paracentesis volume besar untuk asites refraktori: Gastroenterologi 2006; 130: 1652–1660 .
multicenter diacak dikendalikan belajar. J Hepatol [150] Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson JT,
2017; 67: 940–949 . dkk. Hiponatremia dan mortalitas di antara pasien dalam daftar tunggu transplantasi
[127] Sola E, Sanchez-Cabus S, Rodriguez E, Elia C, Cela R, Moreira R, dkk. hati. N Engl J Med 2008; 359: 1018–1026 .
Pengaruh sistem alfapump pada ginjal dan fungsi peredaran darah pada pasien dengan [151] McCormick PA, Mistry P, Kaye G, Burroughs AK, McIntyre N. Intra-
sirosis dan asites refrakter. Transpl Hati 2017; 23: 583–593 . infus albumin vena merupakan terapi yang efektif untuk hiponatremia pada pasien
sirosis dengan asites. Gut 1990; 31: 204–207 .
[128] Badillo R, Rockey DC. Hidrotoraks hati. Gambaran klinis, kelola- [152] Quittnat F, Gross P. Vaptans dan pengolahan penahan air
ment, dan hasil pada 77 pasien dan tinjauan literatur. Kedokteran 2014; 93: 135–142 . gangguan. Semin Nephrol 2006; 26: 234–243 .
[153] Cardenas A, Gines P, Marotta P, Czerwiec F, Oyuang J, Guevara M, dkk.
[129] Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hidrotoraks hepatik: Pembaruan dan Tolvaptan, antagonis vasopresin oral, dalam pengobatan hiponatremia pada sirosis. J
review dari literatur. World J Hepatol 2017: 1197–1204 . Hepatol 2012; 56: 571–578 .
[130] Zenda T, Miyamoto S, Murata S, Mabuchi H. Deteksi diafragma [154] Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, dkk.
cacat sebagai penyebab hidrotoraks hati yang parah dengan pencitraan resonansi Terapi hiponatremia pada sirosis dengan antagonis reseptor vasopresin: uji coba
magnetik. Am J Gastroenterol 1998; 9: 2288–2289 . multisenter tersamar ganda secara acak. Gastroenterologi 2003; 124: 933–939 .
[131] Hewett LJ, Bradshaw ML, Gordon LL, Rockey DC. Diagnosis terisolasi
hidrotoraks hati menggunakan skintigrafi peritoneal. Hepatologi 2016; 64: 1364–1366 . [155] Gines P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, del Arbol LR, Olteanu D.
Efek satavaptan, antagonis reseptor vasopresin V (2) selektif, pada asites dan natrium
[132] Alonso JC. Efusi pleura pada penyakit hati. Semin Respir Crit Perawatan Med serum pada sirosis dengan hiponatremia: uji coba secara acak. Hepatology 2008; 48:
2010; 31: 698–705 . 204–213 .
[133] Orman ES, Lok AS. Hasil akhir pasien dengan insersi chest tube untuk [156] O'Leary JG, Davis GL. Conivaptan meningkatkan natrium serum di hipon-
hidrotoraks hati. Hepatol Int 2009; 3: 582–586 . pasien tremik dengan penyakit hati stadium akhir. Transpl Hati 200; 15: 1325–1329 .
[134] Xiol X, Tremosa G, Castellote J, Gornals J, Lama C, dkk. Hati
transplantasi pada pasien dengan hidrotoraks hati. Transpl Int 2005; 18: 672–675 . [157] Wong F, Gines P, Watson H, Penunggang Kuda Y, Angeli P, Gow P, dkk. Efek
dari antagonis reseptor V2 vasopresin selektif, satavaptan, pada rekurensi asites setelah
[135] Sersté T, Moreno C, Francoz C, Razek WA, Paugham C, dkk. Benturan paracentesis pada pasien dengan sirosis. J Hepatol 2010; 53: 283–290 .
dari hidrotoraks hati pra operasi pada hasil transplantasi hati orang dewasa. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 207–212 . [158] Wong F, Watson H, Gerbes A, Vilstrup H, Badalamenti S, Bernardi M,
[136] Gordon FD, Anastopoulos HT, Crenshaw W, Gilchrist B, McEniff N, dkk. Satavaptan untuk pengelolaan asites pada sirosis: khasiat dan keamanan di seluruh
Falchuk KR, dkk. Pengobatan yang berhasil untuk hidrotoraks hati refraktori dan spektrum keparahan asites. Gut 2012; 61: 108–116 .
simptomatik dengan pintasan portosystemic intrahepatik transjugular. Hepatologi 199;
25: 1366–1369 . [159] Pose E, Sola E, Piano S, Gola E, Graupera I, Guevara M, dkk. Terbatas
[137] Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rossle M. khasiat tolvaptan pada pasien dengan sirosis dan hiponatremia berat: pengalaman
Pengobatan hidrotoraks hati refraktori dengan pintasan portosystemic intrahepatik hidup nyata. Am J Med 2017; 130: 372–375 .
transjugular: hasil jangka panjang pada 40 pasien. Eur J Gastroenterol Hepatol 200; 13: [160] Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Grantham JJ,
529–534 . Higashihara E, dkk. Tolvaptan pada pasien dengan penyakit ginjal polikistik dominan
[138] Ditah IC, Al Bawardy BF, Saberi B, Ditah C, Kamath PS. Transjugular autosom. N Engl J Med 2012; 367: 2407–2418 .
pintasan stent portosystemic intrahepatik untuk hidrotoraks hati yang refrakter secara [161] Bosch J, Groszmann RJ, Shah VH. Evolusi dalam pemahaman tentang
medis: Tinjauan sistematis dan meta-analisis kumulatif. Dunia J Hepatol 2015; 7: dasar patofisiologis hipertensi portal: Bagaimana perubahan paradigma mengarah pada
1797–1806 . pengobatan baru yang berhasil. J Hepatol 2015; 62: S121 – S130 .
[139] Hou F, Qi X, Guo X. Efektivitas dan keamanan pleurodesis untuk hati
hydrothorax: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Dig Dis Sci 2016; 61: 3321–3334 . [162] D'Amico G, De Franchis R. Perdarahan pencernaan bagian atas pada sirosis. Pos-
terapeutik hasil dan prognostik indikator. Hepatologi
[140] Huang PM, Kuo SW, Chen JS, Lee JM. Perbaikan jaring torakoskopik 2003; 38: 599–612 .
cacat diafragma pada hidrotoraks hepatik: Pengalaman 10 tahun. Ann Thorac Surg 2016; [163] Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. Kursus klinis
101: 1921–1927 . sirosis hati alkoholik: studi kohort berbasis populasi di Denmark. Hepatologi 2010; 51:
[141] Angeli P, Wong F, Watson H. Gines P, dan peserta CAPPS. 1675–1682 .
Hiponatremia pada sirosis: hasil survei. Hepatologi 200; 44: 1535–1542 . [164] Kovalak M, Danau J, Mattek N, Eisen G, Lieberman D, Zaman A.
Skrining endoskopi untuk varises pada pasien sirosis: data dari database endoskopi
[142] Gines P, Berl T, Bernardi M, Bichet DG, Hamon G, Jimenez W, dkk. nasional. Gastrointest Endosc 200; 65: 82-88 .
Hiponatremia pada sirosis: dari patogenesis hingga pengobatan. Hepatologi 199; 28: [165] Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De Santis A, Merkel C, dkk.
851–864 . Insiden dan riwayat alami varises esofagus kecil pada pasien sirosis. J Hepatol 200; 38:
[143] Spasovski G, Pemegang Van R, Allolio B, Annane D, Bola S, Bichet D, dkk. 266–272 .
Pedoman praktik klinis tentang diagnosis dan pengobatan hiponatremia. Perawatan [166] Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas
Intensif Med 2014; 40: 320–331 . R, dkk. Beta-blocker untuk mencegah varises gastroesofagus pada pasien dengan
[144] Biggins SW, Rodriguez HJ, Bacchetti P, Bass NM, Roberts JP, Terrault NA. sirosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254–2261 .
Natrium serum memprediksi kematian pada pasien yang terdaftar untuk transplantasi [167] Abraldes JG, Bureau C, Stefanescu H, Augustin S, Ney M, Blasco H, dkk.
hati. Hepatologi 200; 41: 32-39 . Alat non invasif dan risiko hipertensi portal yang signifikan secara klinis dan varises pada
[145] Porcel A, Diaz F, Rendon P, Macias M, Martin-Herrera L, Giron-Gonzalez sirosis terkompensasi: studi "ANTISIPASI". Hepatologi 2016; 64: 2173–2184 .
JA. Hiponatremia dilusional pada pasien sirosis dan asites. Lengkungan

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 45


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

[168] De Franchis RBaveno VI fakultas. Memperluas konsensus di portal [189] Mookerjee RP, Pavesi M, Thomsen KL, Mehta G, Macnaughtan J,
hipertensi: laporan Lokakarya Konsensus BAVENO VI: Risiko stratifikasi dan perawatan Bendtsen F, dkk. Pengobatan dengan penghambat beta non-selektif dikaitkan dengan
individual untuk hipertensi portal. J Hepatol 2015; 63: 743–752 . penurunan keparahan peradangan sistemik dan peningkatan kelangsungan hidup
pasien dengan gagal hati akut-kronis. J Hepatol 2016; 64: 574–582 .
[169] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey WPractice Guidelines
Komite Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit HatiPraktik Parameter Komite dari [190] Madsen BS, Nielsen KF, Fialla AD, Krag A. Jauhkan orang sakit dari bahaya
American College of Gastroenterology. Pencegahan dan penanganan varises peritonitis bakteri spontan: Dosis penghambat beta penting. J Hepatol 2016; 64:
gastroesofagus 1455–1456 .
dan variceal pendarahan di sirosis. Hepatologi [191] Serste T, Gustot T, Rautou PE, Francoz C, Njimi H, Durand F, dkk. Berat
2007; 46: 922–938 . hiponatremia adalah prediktor kematian yang lebih baik daripada MELDNa pada pasien
[170] Klub Endoskopi Italia Utara untuk Studi dan Perawatan dengan sirosis dan asites refrakter. J Hepatol 2012; 57: 274–280 .
Varises esofagus. Prediksi perdarahan varises pertama pada pasien dengan sirosis hati
dan varises esofagus. Sebuah studi multisenter prospektif. N Engl J Med 1988; 319: [192] Krag A, Bendtsen F, Henriksen JH, Moller S. Diperkirakan curah jantung rendah
983–989 . perkembangan sindrom hepatorenal dan kelangsungan hidup pada pasien dengan
[171] D'Amico G, Pasta L, Morabito A, dkk. Bersaing risiko dan prognostik sirosis dan asites. Gut 2010; 59: 105–110 .
tahap sirosis: studi kohort awal 25 tahun dari 494 pasien. Aliment Ada Pharmacol 2014; [193] Ruiz-del-Arbol L, Urman J, Fernandez J, Gonzalez M, Navasa M,
39: 1180–1193 . Monescillo A, dkk. Gangguan hemodinamik sistemik, ginjal, dan hati pada pasien sirosis
[172] Augustin S, Muntaner L, Altamirano JT, Gonzalez A, Saperas E, Dot J, dengan peritonitis bakterial spontan. Hepatologi 200; 38: 1210–1218 .
dkk. Memprediksi kematian dini setelah perdarahan varises akut berdasarkan klasifikasi
dan analisis pohon regresi. Clin Gastroenterol Hepatol 200; 7: 1347–1354 . [194] Pembayaran A, Bissonnette J, Roux O, Elkrief L, Gault N, Francoz C, dkk. Kekurangan
dari peningkatan klinis atau hemodinamik setelah penghentian betablocker secara
[173] Bosch J, Garcia-Pagan JC. Pencegahan perdarahan ulang varises. Lanset tiba-tiba pada pasien dengan sirosis. Aliment Ada Pharmacol 2016; 43: 966–973 .
2003; 361: 952–954 .
[174] Garcia-Pagan JC, De Gottardi A, Bosch J. Review artikel: modern [195] Garcia-Tsao G, Bosch J.Penatalaksanaan varises dan hemor varises
manajemen hipertensi portal-profilaksis primer dan sekunder dari perdarahan varises rhage di sirosis. N Engl J Med 2010; 362: 823–832 .
pada pasien sirosis. Aliment Ada Pharmacol 2008; 28: 178–186 . [196] Villanueva C, Escorsell A. Mengoptimalkan manajemen umum akut
perdarahan varises pada sirosis. Curr Hepatol Rep 2014; 13: 198–207 .
[175] Hernandez-Gea V, Aracil C, Colomo A, Garupera I, Poca M, Torras X, [197] Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, Fevery J. Administrasi awal
dkk. Perkembangan asites pada sirosis terkompensasi dengan hipertensi portal berat somatostatin dan kemanjuran skleroterapi pada perdarahan varises esofagus akut: uji
yang diobati dengan beta-blocker. Am J Gastroenterol 2012; 107: 418–427 . coba acak European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE). Lancet 199;
350: 1495–1499 .
[176] Puente A, Hernandez-Gea V, Graupera I, Roque M, Colomo A, Poca M,
dkk. Obat-obatan plus ligasi untuk mencegah perdarahan ulang pada sirosis: tinjauan [198] Levacher S, Letoumelin P, Pateron D, Blaise M, Lapandry C, Pourriat JL.
sistematis yang diperbarui. Hati Int 2014; 34: 823–833 . Pemberian terlipresin plus gliseril trinitrat dini untuk mengontrol perdarahan
[177] Villanueva C, Graupera I, Aracil C, Alvarado E, Minana J, Puente A, dkk. gastrointestinal atas yang aktif pada pasien sirosis. Lancet 199; 346: 865–868 .
Percobaan acak untuk menilai apakah terapi yang dipandu tekanan portal untuk
mencegah perdarahan ulang varises meningkatkan kelangsungan hidup pada sirosis. [199] Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hipertensi
Hepatologi 2017; 65: 1693–1707 . perdarahan dalam sirosis: stratifikasi risiko, diagnosis, dan manajemen: panduan praktik
[178] D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Farmakologis pengobatan portal 2016 oleh American Association untuk studi penyakit hati. Hepatologi 2017; 65: 310–335 .
hipertensi: pendekatan berbasis bukti. Semin Liver Dis 199; 19: 475–505 .
[200] Myburgh JA. Resusitasi cairan pada penyakit akut - waktu untuk menilai kembali
[179] Albillos A, Banares R, Gonzalez M, Ripoll C, Gonzalez R, Catalina MV, dasar-dasar. N Engl J Med 2011; 364: 2543–2544 .
dkk. Nilai gradien tekanan vena hati untuk memantau terapi obat untuk hipertensi [201] Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcion M, Hernandez-Gea V,
portal: meta-analisis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1116–1126 . Aracil C, dkk. Strategi transfusi untuk perdarahan gastrointestinal atas akut. N Engl J Med
2013; 368: 11–21 .
[180] Li T, Ke W, Sun P, Chen X, Belgaumkar A, Huang Y, dkk. Carvedilol untuk [202] Seo YS, Park SY, KimMY, Kim JH, Park JY, YimHJ, dkk. Kurangnya perbedaan
hipertensi portal pada sirosis: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. BMJ Terbuka antara terlipresin, somatostatin, dan oktreotida dalam pengendalian perdarahan varises
2016; 6: e010902 . gastroesofagus akut. Hepatologi 2014; 60: 954–963 .
[181] Serste T, Melot C, Francoz C, Durand F, Rautou PE, Valla D, dkk.
Efek merugikan dari beta-blocker pada kelangsungan hidup pasien dengan sirosis dan [203] Azam Z, Hamid S, Jafri W, Salih M, Abbas Z, Abid S, dkk. Kursus pendek
asites yang sulit disembuhkan. Hepatologi 2010; 52: 1017-1022 . terlipresin adjuvan pada perdarahan varises akut: uji coba terkontrol dummy buta ganda
[182] Wiest R, Albillos A, Gluud LL. Hipotesis jendela: hemodinamik secara acak. J Hepatol 2012; 56: 819–824 .
dan efek non-hemodinamik beta-blocker meningkatkan kelangsungan hidup pasien [204] Altraif I, Handoo FA, Aljumah A, Alalwan A, Dafalla M, Saeed AM, dkk.
dengan sirosis selama jendela penyakit. Gut 2012; 61: 967–969 . Pengaruh eritromisin sebelum endoskopi pada pasien dengan perdarahan varises:
percobaan prospektif, acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Gastrointest Endosc
[183] Bossen L, Krag A, Vilstrup H, Watson H, Jepsen P. Beta- non-selektif 2011; 73: 245-250 .
blocker tidak mempengaruhi mortalitas pada pasien sirosis dengan asites: Analisis post [205] Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruiz-del-Arbol L,
hoc dari tiga RCT dengan 1.198 pasien. Hepatologi 2016; 63: 1968–1976 . dkk. Perawatan endoskopi vs. pengobatan endoskopi plus farmakologis untuk
perdarahan varises akut: meta-analisis. Hepatologi 200; 35: 609–615 .
[184] Bang UC, Benfield T, Hyldstrup L, Jensen JE, Bendtsen F. Pengaruh
propranolol pada kelangsungan hidup pada pasien dengan sirosis dekompensasi: [206] Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gomez C, Lopez-Balaguer JM,
sebuah studi nasional berdasarkan register pasien Denmark. Hati Int 2016; 36: Gonzalez B, dkk. Uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan ligasi dan
1304–1312 . skleroterapi sebagai pengobatan endoskopi darurat ditambahkan ke somatostatin pada
[185] Reiberger T, Mandorfer M.Beta adrenergik blokade dan dekompensasi perdarahan varises akut. J Hepatol 200; 45: 560–567 .
sirosis kenyang. J Hepatol 2017; 66: 849–859 . [207] Rios Castellanos E, Seron P, Gisbert JP, Bonfill Cosp X. Endoskopi
[186] Leithead JA, Rajoriya N, Tehami N, Hodson J, Gunson BK, Tripathi D, injeksi lem cyanoacrylate vs. prosedur endoskopi lain untuk perdarahan akut varises
dkk. Non-selektif b- penghambat dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup lambung pada orang dengan hipertensi portal. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5:
pada pasien dengan asites yang terdaftar untuk transplantasi hati. Gut 2015; 64: CD010180 .
1111–1119 . [208] Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotik
[187] Senzolo M, Cholongitas E, Burra P, Leandro G, Thalheimer U, Patch D, profilaksis untuk pencegahan infeksi bakteri pada pasien sirosis dengan perdarahan
dkk. Beta-blocker melindungi peritonitis bakterial spontan pada pasien sirosis: gastrointestinal: meta-analisis. Hepatologi 199; 29: 1655–1661 .
meta-analisis. Hati Int 2009; 29: 1189–1193 .
[188] Reiberger T, Ferlitsch A, Pembayar BA, Mandorfer M, Heinisch BB, Hayden H, [209] Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Durandez R, Serradilla R,
dkk. Terapi beta-blocker non-selektif menurunkan permeabilitas usus dan kadar serum Guarner C, dkk. Norfloksasin vs seftriakson dalam profilaksis infeksi pada pasien dengan
LBP dan IL-6 pada pasien dengan sirosis. J Hepatol 2013; 58: 911–921 . sirosis lanjut dan perdarahan. Gastroenterologi 2006; 131: 1049–1056 .

46 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

[210] Tandon P, Abraldes JG, Keough A, Bastiampillai R, Jayakumar S, varises lambung: uji coba terkontrol secara acak. Gut 2010; 59: 729–735 .
Carbonneau M, dkk. Resiko infeksi bakterial pada penderita sirosis dan perdarahan
varises akut, berdasarkan kelas pugh anak, dan efek antibiotik. Clin Gastroenterol [233] Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK. ''Menyelamatkan"
Hepatol 2015; 13: 1189–1196 . pintasan portosystemic intrahepatik transjugular: dibandingkan fundus lambung
[211] Cardenas A, Gines P, Uriz J, Bessa X, Salmeron JM, Mas A, dkk. Ginjal dengan kerongkongan variceal berdarah. Gastroenterologi
kegagalan setelah perdarahan gastrointestinal bagian atas pada sirosis: insidensi, 1998; 114: 981–998 .
perjalanan klinis, faktor prediktif, dan prognosis jangka pendek. Hepatologi 200; 34: [234] Hung HH, Chang CJ, Hou MC, Liao WC, Chan CC, Huang HC, dkk.
671–676 . Efektivitas beta-blocker non-selektif sebagai tambahan untuk pengobatan profilaksis
[212] Shaheen NJ, Stuart E, Schmitz SM, Mitchell KL, MW Goreng, Zacks S, dkk. endoskopi untuk perdarahan varises lambung: uji coba terkontrol secara acak. J Hepatol
Pantoprazole mengurangi ukuran ulkus postbanding setelah ligasi pita varises: uji coba 2012; 56: 1025–1032 .
terkontrol secara acak. Hepatologi 200; 41: 588–594 . [235] Lo GH, Liang HL, ChenWC, Chen MH, Lai KH, Hsu PI, dkk. Seorang calon,
[213] Escorsell A, Pavel O, Cardenas A, Morillas R, Llop E, Villanueva C, dkk. uji coba terkontrol secara acak dari transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs. injeksi
Tamponade balon esofagus vs. stent esofagus dalam mengendalikan perdarahan varises cyanoacrylate dalam pencegahan perdarahan ulang varises lambung. Endoskopi 2007;
refraktori akut: Sebuah uji coba terkontrol acak multisenter. Hepatologi 2016; 63: 39: 679–685 .
1957–1996 . [236] Saad KAMI. Penatalaksanaan varises lambung secara endovaskular. Clin Hati Dis
[214] Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, dkk. Pengaruh 2014; 18: 829–885 .
hipertensi portal dan dekompresi awal dengan penempatan TIPS pada hasil perdarahan [237] Mookerjee RP, Stadlbauer V, Lidder S, Wright GA, Hodges SJ, Davies NA,
varises. Hepatologi 200; 40: 793–801 . dkk. Disfungsi neutrofil pada hepatitis alkoholik yang ditumpangkan pada sirosis bersifat
[215] García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, dkk. Penggunaan awal TIPS pada pasien reversibel dan memprediksi hasil. Hepatologi 2007; 46: 831–840 .
dengan sirosis dan perdarahan varises. N Engl J Med 2010; 362: 2370–2379 .
[238] Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, Timmer-Stranghoner A, Vidacek D,
[216] Garcia-Pagan JC, Di Pascoli M, Caca K, Laleman W, Bureau C, Appenrodt Siewert E, dkk. Pasien dengan gagal hati akut pada tampilan kronis kelumpuhan
B, dkk. Penggunaan TIPS dini untuk perdarahan varises risiko tinggi: hasil studi kekebalan "seperti sepsis". J Hepatol 200; 42: 195–201 .
surveilans pasca-RCT. J Hepatol 2013; 58: 45–50 . [239] Wiest R, Garcia-Tsao G. Translokasi bakteri (BT) pada sirosis.
[217] Rudler M, Cluzel P, Corvec TL, Benosman H, Rousseau G, Poynard T, Hepatologi 200; 41: 422–433 .
dkk. Penempatan TIPSS dini mencegah perdarahan ulang pasien berisiko tinggi dengan [240] Appenrodt B, Grunhage F, Gentemann MG, Thyssen L, Sauerbruch T,
perdarahan varises, tanpa meningkatkan kelangsungan hidup. Aliment Ada Pharmacol Lammert F. Domain oligomerisasi pengikat nukleotida yang mengandung 2 varian
2014; 40: 1074–1080 . (NOD2) merupakan faktor risiko genetik untuk kematian dan peritonitis bakterial
[218] Augustin S, Altamirano J, Gonzalez A, Dot J, Abu-Suboh M, Armengol JR, spontan pada sirosis hati. Hepatologi 2010; 51: 1327–1333 .
dkk. Efektivitas kombinasi farmakologis dan terapi ligasi pada pasien risiko tinggi
dengan perdarahan varises esofagus akut. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1787–1795 . [241] Fernandez J, Navasa M, Gomez J, dkk. Infeksi bakteri pada sirosis:
perubahan epidemiologis dengan prosedur invasif dan atau profilaksis fl oxacin.
[219] Pembalik E, Tandon P, Augustin S, Turon F, Casu S, Bastiampillai R, dkk. Hepatologi 200; 35: 140–148 .
Model berbasis MELD untuk menentukan risiko kematian di antara pasien dengan [242] Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, dkk. Gagal ginjal dan bakterial
perdarahan varises akut. Gastroenterologi 2014; 146: 412–419 . infeksi pada pasien dengan sirosis: epidemiologi dan gambaran klinis. Hepatologi 200;
[220] Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Gentili F, Attili AF, Riggio O. Alami 45: 223–229 .
riwayat gastropati hipertensi portal pada pasien dengan sirosis hati dan hipertensi portal [243] Piano S, Fasolato S, Salinas F, Romano A, Tonon M, Morando F, dkk. Itu
ringan. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1959–1965 . pengobatan antibiotik empiris untuk peritonitis bakterial spontan nosokomial: Hasil uji
klinis acak dan terkontrol. Hepatologi 2016; 63: 1299–1309 .
[221] Thuluvath PJ, Yoo HY. Gastropati hipertensi portal. Am J Gastroen-
terol 2002; 97: 2973–2978 . [244] Runyon BA. Evolusi analisis cairan asites dalam diagnosis
[222] Yoshikawa I, Murata I, Nakano S, Otsuki M.Efek endoskopi peritonitis bakteri spontan. Runyon BA. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1675–1677 .
ligasi varises pada gastropati hipertensi portal dan aliran darah mukosa lambung. Am J
Gastroenterol 199; 93: 71–74 . [245] Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, Kamath PS. Bakteri spontan
[223] Urrunaga NH, Rockey DC. Gastropati hipertensi portal dan kolopa- peritonitis pada pasien rawat jalan asimtomatik dengan asites sirosis. Hepatologi 200;
engkau. Clin Liver Dis 2014; 18: 389–406 . 37: 897–901 .
[224] Hosking SW, Kennedy HJ, Seddon I, Triger DR. Peran propranolol dalam [246] Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, Ghomri YM, Hou LA, Sheibani S,
kongestif gastropati dari pintu gerbang hipertensi. Hepatologi dkk. Parasentesis tertunda dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit pada
1987; 7: 437–441 . pasien dengan peritonitis bakterial spontan. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1436–1442 .
[225] Perez-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J, Panel J, Gonzalez A, Perez R, dkk.
Propranolol dalam pencegahan perdarahan berulang dari gastropati hipertensi portal [247] Van de Geijn GM, van Gent M, van Pul-Bom N, Beunis MH, van Tilburg
berat pada sirosis. Lancet 1991; 337: 1431–1434 . AJ, Njo TL. Metode sitometrik aliran baru untuk penghitungan sel diferensial dalam
[226] Ripoll C, Garcia-Tsao G. Pengobatan gastropati dan antral lambung cairan asites. Sitometri B Clin Cytom 2016; 90: 506–511 .
ektasia vaskular pada pasien dengan hipertensi portal. Curr Treat Options Gastroenterol [248] Fleming C, Brouwer R, van Alphen A, Lindemans J, de Jonge R. UF-1000i:
2007; 10: 483–494 . validasi mode cairan tubuh untuk menghitung sel dalam cairan tubuh. Clin Chem Lab
[227] Kamath P, Lacerda M, Ahlquist D, McKusick MA, Andrews JC, Nagorney Med 2014; 52: 1781–1790 .
DA. Respon Mukosa Lambung terhadap shunting portosystemic intrahepatik pada [249] Gülberg V, Gerbes AL, Sauerbruch T, Appenrodt B. Insufisiensi sensi-
pasien dengan sirosis. Gastroenterologi 200; 118: 905–911 . frekuensi strip reagen untuk peritonitis bakterial spontan. Hepatologi 200; 46: 1669 .
[228] Zhou Y, Qiao L, Wu J, Hu H, Xu C. Perbandingan kemanjuran
octreotide, vasopressin, dan omeprazole dalam pengendalian perdarahan akut pada [250] Bellot P, García-Pagán JC, Francés R, Abraldes JG, Navasa M, Pérez-
pasien dengan gastropati hipertensi portal: studi terkontrol. J Gastroenterol Hepatol 200; Mateo M, dkk. Translokasi DNA bakteri dikaitkan dengan kelainan peredaran darah
17: 973–979 . sistemik dan disfungsi endotel intrahepatik pada pasien dengan sirosis. Hepatologi 2010;
[229] Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalensi, 52: 2044–2052 .
klasifikasi dan riwayat alami varises lambung: studi tindak lanjut jangka panjang pada [251] Bruns T, Reuken PA, Stengel S, Gerber L, Appenrodt B, Schade JH, dkk.
568 pasien hipertensi portal. Hepatologi 199; 16: 1343–1349 . Signifikansi prognostik DNA bakteri pada pasien dengan sirosis dekompensasi dan
dugaan infeksi. Liver Int 2016; 36: 1133–1142 .
[230] Mishra SR, Sharma BC, Kumar A, Sarin SK. Profilaksis primer dari
perdarahan varises lambung membandingkan injeksi cyanoacrylate dan betablocker: uji [252] Runyon BA, Hoefs JC. Asites neutrositik budaya-negatif: varian dari
coba terkontrol secara acak. J Hepatol 2011; 54: 1161–1167 . peritonitis bakteri spontan. Hepatologi 1984; 4: 1209–1211 .
[231] Rios CE, Seron P, Gisbert JP, Bonfill CX. Injeksi endoskopi [253] Gravito-Soares M, Gravito-Soares E, Lopes S, Ribeiro G, Figueiredo P.
lem cyanoacrylate vs. prosedur endoskopi lain untuk perdarahan akut varises lambung Peritonitis jamur spontan: komplikasi sirosis hati yang jarang tetapi parah. Eur J
pada orang dengan hipertensi portal. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5: CD010180 . Gastroenterol Hepatol 2017; 29: 1010–1016 .
[254] Chen CH, Shih CM, Chou JW, Liu YH, Hang LW, Hsia TC, dkk. Hasil
[232] Mishra SR, Chander Sharma B, Kumar A, Sarin SK. Endoskopi prediktor pasien sirosis dengan empiema bakteri spontan. Hati Int 2011; 31: 417–424 .
injeksi cyanoacrylate vs. beta-blocker untuk profilaksis sekunder dari

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 47


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

[255] Xiol X, Castellvi JM, Guardiola J, Sese E, Castellote J, Perello A, dkk. sindrom torenal dan meningkatkan kelangsungan hidup pada sirosis. Gastroenterologi
Empiema bakteri spontan pada pasien sirosis: studi prospektif. Hepatologi 199; 23: 2007; 133: 818–824 .
719–723 . [277] Terg R, Fassio E, Guevara M, Cartier M, Longo C, Lucero R, dkk.
[256] Soriano G, Castellote J, Alvarez C, Girbau A, Gordillo J, Baliellas C, dkk. Ciprofl oxacin dalam profilaksis primer dari peritonitis bakterial spontan: Sebuah studi
Peritonitis bakteri sekunder pada sirosis: studi retrospektif karakteristik klinis dan acak terkontrol plasebo. J Hepatol 200; 48: 774–779 .
analitis, diagnosis dan manajemen. J Hepatol 2010; 52: 39–44 .
[278] Loomba R, Wesley R, Bain A, dkk. Peran fluoroquinolones di
[257] Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, Rodrigo L, Obrador A, Miranda ML, profilaksis primer dari peritonitis bakterial spontan: meta-analisis. Clin Gastroenterol
dkk. Dua dosis yang berbeda dari sefotaksim dalam pengobatan peritonitis bakterial Hepatol 200; 7: 487-493 .
spontan pada sirosis: hasil dari studi prospektif, acak, multisenter. Hepatologi 199; 21: [279] Saab S, Hernandez JC, Chi AC, dkk. Profilaksis antibiotik oral berkurang
674–679 . kejadian peritonitis bakteri spontan dan meningkatkan kelangsungan hidup jangka
[258] Runyon Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, Akriviadis EA, pendek pada sirosis: meta-analisis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 993–1001 .
Montano AA. Kursus pendek vs. pengobatan antibiotik jangka panjang untuk peritonitis
bakterial spontan. Sebuah studi terkontrol secara acak dari 100 pasien. Gastroenterologi [280] Krag A, Wiest R, Gluud LL. Fluoroquinolones di profilaksis primer
199; 100: 1737–1742 . dari spontan bakteri peritonitis. Saya J Gastroenterol
[259] Ricart E, Soriano G, Novella MT, Ortiz J, Sabat M, Kolle L, dkk. 2010; 105: 1444–1445 .
Asam amoksisilin-klavulanat vs. sefotaksim dalam terapi infeksi bakteri pada pasien [281] Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, dkk.
sirosis. J Hepatol 2000; 32: 596–602 . Norfloksasin mencegah kekambuhan peritonitis bakterial spontan pada sirosis: hasil dari
[260] deLemos AS, Ghabril M, Rockey DC, Gu J, Barnhart HX, Fontana RJ, dkk. uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Hepatologi 199; 12: 716–724 .
Jaringan kerusakan hati akibat obat (DILIN). Cedera hati akibat amoksisilin-klavulanat.
Gali Dis Sci 2016; 61: 2406–2416 . [282] Bauer TM, Follo A, Navasa M, Vila J, Planas R, Clemente G, dkk. Harian
[261] Terg R, Cobas S, Fassio E, Landeira G, Rios B, Vasen W, dkk. Lisan atau fl oksasin lebih efektif daripada rufloksasin mingguan dalam pencegahan spontan
cipro fl oxacin setelah kursus singkat cipro fl oxacin intravena dalam pengobatan bakteri peritonitis kambuh. Menggali Dis Sci
peritonitis bakterial spontan: hasil dari studi acak multisenter. J Hepatol 200; 33: 564–569 . 2002; 47: 1356–1361 .
[283] Terg R, Llano K, Cobas SM, Brotto C, Barrios A, Levi D, dkk. Efek oral
[262] Angeli P, Guarda S, Fasolato S, Miola E, Craighero R, Piccolo F, dkk. siprofloksasin pada flora feses aerobik gram negatif pada pasien dengan sirosis: hasil
Ganti terapi dengan cipro fl oxacin vs. ceftazidime intravena dalam pengobatan pemberian jangka pendek dan jangka panjang, dengan dosis harian dan mingguan. J
peritonitis bakterial spontan pada pasien dengan sirosis: khasiat serupa dengan biaya Hepatol 199; 29: 437–442 .
lebih rendah. Aliment Ada Pharmacol 200; 23: 75–84 . [284] Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, dkk.
[263] Navasa M, Follo A, Llovet JM, Clemente G, Vargas V, Rimola A, dkk. Pengobatan Rifaximin pada ensefalopati hepatik. N Engl J Med 2010; 362: 071–1081 .
Acak, studi komparatif ofloksasin oral vs. sefotaksim intravena pada peritonitis bakterial
spontan. Gastroenterologi 199; 111: 1011–1017 . [285] Elfert A, Abo Ali L, Soliman S, Ibrahim S, Abd-Elsalam S. Acak-
uji coba terkontrol dari rifaximin vs. atau fl oksasin untuk profilaksis sekunder dari
[264] Fernandez J, Bert F, Nicolas-Chanoine MH. Tantangan multi- peritonitis bakterial spontan. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 1450–1454 .
resistensi obat dalam hepatologi. J Hepatol 2016; 65: 1043–1054 .
[265] Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, [286] Min YW, Lim KS, Min BH, Gwak GY, Paik YH, Choi MS, dkk. Proton
dkk. Bakteri yang resistan terhadap banyak obat, kebal obat secara luas, dan tahan penggunaan pump inhibitor secara signifikan meningkatkan risiko peritonitis bakterial
pandrug: proposal ahli internasional untuk definisi standar sementara untuk resistensi spontan pada 1965 pasien dengan sirosis dan asites: skor kecenderungan yang sesuai
yang didapat. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-281 . dengan studi kohort. Aliment Ada Pharmacol 2014; 40: 695–704 .

[266] Fernandez J, Acevedo J, Castro M, Garcia O, de Lope CR, Roca D, dkk. [287] Dam G, Vilstrup H, Watson H, penghambat pompa Jepsen P. Proton sebagai risiko
Prevalensi dan faktor risiko infeksi oleh bakteri multiresisten pada sirosis: studi faktor untuk ensefalopati hepatik dan peritonitis bakterial spontan pada pasien dengan
prospektif. Hepatologi 2012; 55: 1551–1561 . sirosis dengan asites. Hepatologi 2016; 64: 1265–1272 .
[267] Wiest R, Krag A, Gerbes A. Peritonitis bakterial spontan: baru-baru ini
pedoman dan seterusnya. Gut 2012; 61: 297–310 . [288] Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, Bucsics T, Pfester N, Kruzik M, dkk.
[268] Piano S, Brocca A, Mareso S, Angeli P. Infeksi komplikasi sirosis. Beta blocker nonselektif meningkatkan risiko sindrom hepatorenal dan kematian pada
Hati Int 2018; 38: 126–133 . pasien dengan sirosis dan peritonitis bakterial spontan. Gastroenterologi 2014; 146:
[269] Lutz P, Nischalke HD, Kramer B, Goeser F, Kaczmarek DJ, Schlabe S, dkk. 1680–1690 .
Resistensi antibiotik pada peritonitis bakterial spontan nosokomial dan terkait [289] Pande C, Kumar A, Sarin SK. Penambahan probiotik ke nor fl oksasin tidak
perawatan kesehatan. Eur J Clin Invest 2017; 47: 44–52 . tidak meningkatkan kemanjuran dalam pencegahan peritonitis bakterial spontan: uji
[270] Penyanyi M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, coba terkontrol acak terkontrol plasebo tersamar ganda. Eur J Gastroenterol Hepatol
Bauer M, dkk. Definisi konsensus internasional ketiga untuk sepsis dan syok septik 2012; 24: 831–839 .
(Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–810 . [290] Fernandez J, Acevedo J, Arroyo V. Respon terhadap kursus klinis dan
[271] Piano S, Bartoletti M, Tonon M, Baldassarre M, Chies G, Romano A, dkk. kematian jangka pendek pasien sirosis dengan infeksi peritonitis bakterial non-spontan.
Penilaian kriteria Sepsis-3 dan SOFA cepat pada pasien dengan sirosis dan infeksi Hati Int 2017; 37: 623 .
bakteri. Gut 2017 . [291] Arvaniti V, D'Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo
[272] Sortir P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, dkk. M, dkk. Infeksi pada pasien dengan sirosis meningkatkan mortalitas empat kali lipat dan
Pengaruh albumin intravena pada gangguan ginjal dan kematian pada pasien dengan harus digunakan dalam menentukan prognosis. Gastroenterologi 2010; 139: 1256 .
sirosis dan peritonitis bakterial spontan. N EnglJ Med 1999; 341: 403–409 .
[292] Piano S, Morando F, Carretta G, Tonon M, Vettore E, Rosi S, dkk.
[273] Garioud A, Cadranel JF, Pauwels A, Nousbaum JB, Thévenot T, Dao T, Prediktor penerimaan kembali awal pada pasien dengan sirosis setelah resolusi infeksi
dkk. Association Nationale des Hépato-gastroentérologues des Hôpitaux Généraux de bakteri. Am J Gastroenterol 2017; 112: 1575–1583 .
France, Association Française pour l'Etude du Foie, Club de Ré fl exion des Cabinets et
Groupes d'Hépato-Gastroentérologie. Penggunaan Albumin pada Pasien Dengan Sirosis [293] Bartoletti M, Giannella M, Lewis R, Caraceni P, Tedeschi S, Paul M, dkk.
di Prancis: Hasil Survei "ALBULIF": Kasus untuk Difusi dan / atau Revisi Panduan EASL Sebuah studi multisenter prospektif tentang epidemiologi dan hasil dari infeksi aliran
yang Lebih Baik. J Clin Gastroenterol 2017; 51: 831–838 . darah pada pasien sirosis. Clin Microbiol Infect 2017 .
[294] Merli M, Lucidi C, Di Gregorio V, Lattanzi B, Giannelli V, Giusto M, dkk.
[274] Poca M, Concepcion M, Casas M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Hernan- Terapi antibiotik spektrum luas empiris pada infeksi terkait perawatan kesehatan
dez-Gea V, dkk. Peran pengobatan albumin pada pasien dengan peritonitis bakterial meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan sirosis: Uji coba acak.
spontan. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 309–315 . Hepatologi 2016; 63: 1632–1639 .
[295] Fiore M, Chiodini P, Pota V, Sansone P, Passavanti MB, Leone S, dkk.
[275] Fernandez J, Tandon P, Mensa J, Garcia-Tsao G.Profilaksis antibiotik di Risiko peritonitis jamur spontan pada pasien sirosis rawat inap dengan asites: tinjauan
sirosis: Baik dan buruk. Hepatologi 2016; 63: 2019-2031 . sistematis studi observasi dan metaanalisis. Minerva Anestesiol 2017; 83: 1309–1316 .
[276] Fernandez J, Navasa M, Planas R, Montoliu S, Monfort D, Soriano G, dkk.
Profilaksis primer dari peritonitis bakterial spontan menunda hepa- [296] Piano S, Angeli P. Surat balasan. Hepatologi 2016; 64: 998–999 .

48 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

[297] Guevara M, Terra C, Nazar A, Sola E, Fernandez J, Pavesi M, dkk. [320] Rosi S, Piano S, Frigo AC, Morando F, Fasolato S, Cavallin M, dkk. Baru
Albumin untuk infeksi bakterial selain peritonitis bakterial spontan pada sirosis. Sebuah Kriteria ICA untuk diagnosis cedera ginjal akut pada pasien sirosis: dapatkah kita
studi acak terkontrol. J Hepatol 2012; 57: 759–765 . menggunakan nilai kreatinin serum yang diperhitungkan? Hati Int 2015; 35: 2108–2114 .

[298] Thevenot T, Biro C, Oberti F, Anty R, Louvet A, Plessier A, dkk. Efek [321] Guevara M, Fernandez-Esparrach G, Alessandria C, Torre A, Terra C,
albumin pada pasien sirosis dengan infeksi selain peritonitis bakterial spontan. Uji coba Montana X, dkk. Pengaruh media kontras pada fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis:
secara acak. J Hepatol 2015; 62: 822–830 . studi prospektif. Hepatologi 200; 40: 646–651 .
[299] Piano S, Romano A, Di Pascoli M, Angeli P. Mengapa dan bagaimana mengukur [322] Umgelter A, Reindl W, Franzen M, Lenhardt C, Huber W, Schmid RM.
fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit hati. Hati Int 2017; 37: 116–122 . Indeks resistif ginjal dan fungsi ginjal sebelum dan sesudah paracentesis pada pasien
dengan sindrom hepatorenal dan asites tegang. Med Perawatan Intensif 2009; 35:
[300] Gonwa TA, Jennings L, Mai ML, Stark PC, Levey AS, Klintmalm GB. 152–156 .
Estimasi laju filtrasi glomerulus sebelum dan sesudah transplantasi hati ortotopik: [323] Cabrera J, Falcón L, Gorriz E, Pardo MD, Granados R, Quinones A,
evaluasi persamaan saat ini. Transpl Hati 200; 10: 301–309 . Maynar M. Dekompresi abdomen memainkan peran utama dalam perubahan
hemodinamik postparacentesis awal pada pasien sirosis dengan asites tegang. Gut 2001;
[301] Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. Perbandingan antara cystatin C, 48: 384–389 .
kreatinin plasma dan rumus Cockcroft dan Gault untuk estimasi laju filtrasi glomerulus. [324] de Cleva R, Silva FP, Zilberstein B, Machado DJ. Akibat gagal ginjal akut
Transplantasi Nephrol Dial 2003; 18: 2024–2031 . untuk sindrom kompartemen perut: laporkan empat kasus dan tinjauan pustaka. Rev
Hospital das Clin 2001; 56: 123–130 .
[302] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, [325] Nadim MK, Durand F, Kellum JA, Levitsky J, O'Leary JG, Karvellas CJ,
dkk. Memperkirakan laju filtrasi glomerulus dari serum kreatinin dan cystatin C. N Engl J dkk. Manajemen pasien sakit kritis dengan sirosis: Perspektif multidisiplin. J Hepatol
Med 2012; 367: 20-29 . 2016; 64: 717–735 .
[303] Roy L, Legault L, Pomier-Layrargues G. Laju filtrasi glomerulus [326] Umgelter A, Reindl W, Wagner KS, Franzen M, Saham K, Schmid RM,
pengukuran pada pasien sirosis dengan gagal ginjal. Clin Nephrol 199; 50: 342-346 . dkk. Efek ekspansi plasma dengan albumin dan paracentesis pada hemodinamik dan
fungsi ginjal pada pasien sirosis yang sakit kritis dengan asites tegang dan sindrom
[304] Francoz C, Nadim MK, Baron A, Prie D, Antoine C, Belghiti J, dkk. hepatorenal: uji coba prospektif yang tidak terkontrol. Perawatan kritis 200; 12: R4 .
Persamaan laju filtrasi glomerulus untuk transplantasi hati-ginjal pada pasien dengan
sirosis: validasi rekomendasi saat ini. Hepatologi 2014; 59: 1514–1521 . [327] Moreau R, Lebrec D. Diagnosis dan pengobatan gagal ginjal akut di
pasien dengan sirosis. Praktisi Terbaik Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 111–123 .
[305] Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand F. Evaluasi ginjal
fungsi dan penyakit pada penderita sirosis. J Hepatol 2010; 52: 605–613 . [328] Moreau R, Lebrec D.Gagal ginjal akut pada pasien dengan sirosis:
perspektif di usia MELD. Hepatologi 200; 37: 233–243 .
[306] Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Cedera ginjal akut pada sirosis. [329] Fagundes C, Pepin MN, Guevara M, Barreto R, Casals G, Sola E, dkk.
Hepatology 2008; 48: 2064–2077 . Lipocalin terkait gelatinase neutrofil urin sebagai biomarker dalam diagnosis banding
[307] Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, pencegahan gangguan fungsi ginjal pada sirosis. J Hepatol 2012; 57: 267–273 .
dan pengobatan sindrom hepatorenal pada sirosis. Gut 2007; 56: 310–1318 .
[330] Belcher JM, Sanyal AJ, Peixoto AJ, Perazella MA, Lim J, Thiessen-
[308] Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, dkk. Philbrook H, dkk. Biomarker ginjal dan diagnosis banding pasien dengan sirosis dan
Jaringan Cedera Ginjal Akut: laporan inisiatif untuk meningkatkan hasil pada cedera cedera ginjal akut. Hepatologi 2014; 60: 622–632 .
ginjal akut. Perawatan Crit 200; 11: R31 .
[309] Nadim MK, Kellum JA, Davenport A, Wong F, Davis C, Pannu N, dkk. [331] Qasem AA, Farag SE, Hamed E, Emara M, Bihery A, Pasha H. Urinary
Sindrom hepatorenal: Konferensi Konsensus Internasional ke-8 dari Kelompok Inisiatif biomarker cedera ginjal akut pada pasien dengan sirosis hati. ISRN Nephrol 2014; 2014:
Kualitas Dialisis Akut (ADQI). Perawatan Crit 2012; 16: R23 . 376795 .
[332] Barreto R, Elia C, Sola E, Moreira R, Ariza X, Rodriguez E, dkk. Kencing
[310] Pedoman praktik klinis Khwaja A. KDIGO untuk cedera ginjal akut. lipocalin terkait gelatinase neutrofil memprediksi hasil ginjal dan kematian pada pasien
Nephron Clin Pract 2012; 120: c179 – c184 . dengan sirosis dan infeksi bakteri. J Hepatol 2014; 61: 35–42 .
[311] Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Bhogal H, Lim JK, Ansari N, dkk.
Asosiasi AKI dengan mortalitas dan komplikasi pada pasien sirosis rawat inap. [333] Ariza X, Sola E, Elia C, Barreto R, Moreira R, Morales-Ruiz M, dkk.
Hepatologi 2013; 57: 753–762 . Analisis panel biomarker kemih untuk penilaian hasil klinis pada sirosis. PLoS One 2015;
[312] de Carvalho JR, Villela-Nogueira CA, Luiz RR, Guzzo PL, da Silva Rosa JM, 10: e0128145 .
Rocha E, dkk. Kriteria jaringan cedera ginjal akut sebagai prediktor mortalitas rumah [334] Puthumana J, Ariza X, Belcher JM, Graupera I, Ginès P, Parikh CR. Air seni
sakit pada pasien sirosis dengan asites. J Clin Gastroenterol 2012; 46: 21–26 . interleukin 18 dan lipocalin 2 adalah biomarker nekrosis tubular akut pada pasien
dengan sirosis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;
[313] Fagundes C, Barreto R, Guevara M, Garcia E, Solà E, Rodríguez E, dkk. SEBUAH 15: 1003-1013 .
modifikasi klasifikasi cedera ginjal akut untuk diagnosis dan stratifikasi risiko gangguan [335] Huelin P, Elia C, Solà E, Solé C, Moreira R, Carol M. Diagnostik baru
fungsi ginjal pada sirosis. J Hepatol 2013; 59: 474–481 . algoritma cedera ginjal akut pada sirosis yang meliputi kategorisasi stadium 1 dan
penilaian NGAL urin. Relevansi untuk diagnosis banding dan hasil klinis. J Hepatol 2017;
[314] Piano S, Rosi S, Maresio G, Fasolato S, Cavallin M, Romano A, dkk. 66: S11 .
Evaluasi kriteria Jaringan Cedera Ginjal Akut pada pasien rawat inap dengan sirosis dan [336] Chawla LS, Eggers PW, Bintang RA, Kimmel PL. Cedera ginjal akut dan
asites. J Hepatol 2013; 59: 482–489 . penyakit ginjal kronis sebagai sindrom yang saling berhubungan. N Engl J Med 2014;
[315] Tsien CD, Rabie R, Wong F. Cedera ginjal akut pada dekompensasi 371: 58–66 .
sirosis. Gut 2013; 62: 131–137 . [337] Trawale JM, Paradis V, Rautou PE, Francoz C, Escolano S, Sallee M, dkk.
[316] Wong F, O'Leary JG, Reddy KR, Patton H, Kamath PS, Fallon MB, dkk. Spektrum lesi ginjal pada pasien dengan sirosis: studi klinikopatologi. Hati Int 2010; 30:
Definisi konsensus baru dari cedera ginjal akut secara akurat memprediksi kematian 30 725–732 .
hari pada pasien dengan sirosis dan infeksi. Gastroenterologi 2013; 145: 1280–1288 . [338] Wadei HM, Geiger XJ, Cortese C, Mai ML, Kramer DJ, Rosser BG, dkk.
Alokasi ginjal ke kandidat transplantasi hati dengan gagal ginjal etiologi yang tidak
[317] Huelin P, Piano S, Solà E, Stanco M, Solé C, Moreira R, dkk. Validasi ditentukan: peran biopsi ginjal perkutan. Am J Transplant 2008; 8: 2618–2626 .
sistem stadium untuk cedera ginjal akut pada pasien dengan sirosis dan hubungan
dengan gagal hati akut-kronis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 438–445 . [339] Wong F, Nadim MK, Kellum JA, Salerno F, Bellomo R, Gerbes A, dkk.
Proposal Working Party untuk revisi sistem klasifikasi disfungsi ginjal pada pasien
[318] Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, dkk. dengan sirosis. Gut 2011; 60: 702–709 .
Diagnosis dan manajemen cedera ginjal akut pada pasien dengan sirosis: rekomendasi [340] Stadlbauer V, Wright GA, Banaji M, Mukhopadhya A, Mookerjee RP,
konsensus direvisi dari International Club of Ascites. J Hepatol 2015; 62: 968–974 . Moore K, dkk. Hubungan antara aktivasi sistem saraf simpatis dan autoregulasi aliran
darah ginjal pada sirosis. Gastroenterologi 2008; 134: 111–119 .
[319] Penyakit Ginjal: Kelompok Kerja CKD Meningkatkan Hasil Global (KDIGO).
KDIGO. Pedoman praktik klinis untuk evaluasi dan pengelolaan penyakit ginjal kronis. [341] Wiest R, Lawson M, Geuking M.Patologis translokasi bakteri di
Kidny Int 2012; 2013: 1–150 . sirosis hati. J Hepatol 2014; 60: 197–209 .

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 49


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

[342] Albillos A, de la Hera A, Gonzalez M, Moya JL, Calleja JL, Monserrat J, namics pada pasien dengan sirosis. J Gastroenterol Hepatol 200; 24: 1791–1797 .
dkk. Peningkatan protein pengikat lipopolisakarida pada pasien sirosis dengan
gangguan kekebalan dan hemodinamik yang nyata. Hepatologi 200; 37: 208–217 . [364] Garcia-Martinez R, Caraceni P, Bernardi M, Gines P, Arroyo V, Jalan R.
Albumin: dasar patofisiologis perannya dalam pengobatan sirosis dan komplikasinya.
[343] Navasa M, Follo A, Filella X, Jimenez W, Francitorra A, Planas R, dkk. Hepatologi 2013; 58: 1836–1846 .
Faktor nekrosis tumor dan interleukin-6 pada peritonitis bakterial spontan pada sirosis: [365] Gerbes AL, Huber E, Gulberg V. Terlipressin untuk sindrom hepatorenal:
hubungan dengan perkembangan gangguan ginjal dan mortalitas. Hepatologi 199; 27: infus kontinyu sebagai alternatif pemberian iv bolus. Gastroenterologi 2009; 137:
1227–1232 . 1179–1181 .
[344] Shah N, Dhar D, El Zahraa Mohammed F, Habtesion A, Davies NA, [366] Piano S, Morando F, Fasolato S, Cavallin M, Boscato N, Boccagni P, dkk.
Jover-Cobos M, dkk. Pencegahan cedera ginjal akut pada model sirosis tikus setelah Kekambuhan terus menerus dari sindrom hepatorenal tipe 1 dan pengobatan jangka
dekontaminasi usus selektif dikaitkan dengan penurunan ekspresi TLR4 ginjal. J Hepatol panjang dengan terlipressin dan albumin: pengecualian baru untuk skor MELD dalam
2012; 56: 1047–1053 . sistem alokasi untuk transplantasi hati? J Hepatol 2011; 55: 491–496 .

[345] Shah N, Mohamed FE, Jover-Cobos M, Macnaughtan J, Davies N, Moreau [367] Gow PJ, Ardalan ZS, Vasudevan A, Testro AG, Ye B, Angus PW.
R, dkk. Peningkatan ekspresi ginjal dan ekskresi TLR4 dalam urin pada cedera ginjal akut Infus terlipresin rawat jalan untuk pengobatan asites refrakter. Am J Gastroenterol 2016;
yang berhubungan dengan sirosis. Hati Int 2013; 33: 398–409 . 111: 1041–1042 .
[368] Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, Todros L, Cerenzia
[346] Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM. Akut terkait sepsis MT, Martini S, dkk. Noradrenalin vs terlipressin pada pasien dengan sindrom
cedera ginjal. Semin Nephrol 2015; 35: 2–11 . hepatorenal: studi percontohan prospektif, acak, tidak buta. J Hepatol 2007; 47: 499–505 .
[347] Emlet DR, Shaw AD, Kellum JA. AKI terkait sepsis: sel epitel
penyelewengan fungsi. Semin Nephrol 2015; 35: 85–95 . [369] Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-
[348] Prowle JR, cedera ginjal akut terkait Bellomo R. Sepsis: makrohe- Thoraval F, dkk. Efek noradrenalin dan albumin pada pasien dengan sindrom
perubahan modinamik dan mikrohemodinamik dalam sirkulasi ginjal. Semin Nephrol hepatorenal tipe I: studi percontohan. Hepatologi 200; 36: 374–380 .
2015; 35: 64–74 . [370] Singh V, Ghosh S, Singh B, Kumar P, Sharma N, Bhalla A, dkk.
[349] de Seigneux S, Martin PY. Mencegah perkembangan AKI ke CKD: Noradrenalin vs. terlipressin dalam pengobatan sindrom hepatorenal: studi acak. J
peran mitokondria. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 1327–1329 . Hepatol 2012; 56: 1293–1298 .
[350] Bairaktari E, Liamis G, Tsolas O, Elisaf M. Ginjal sebagian reversibel [371] Sharma P, Kumar A, Shrama BC, Sarin SK. Label terbuka, pilot,
kerusakan tubular pada pasien dengan ikterus obstruktif. Hepatologi 200; 33: 1365–1369 . uji coba terkontrol secara acak dari noradrenalin vs. terlipressin dalam pengobatan
sindrom hepatorenal tipe 1 dan prediktor respon. Am J Gastroenterol 2008; 103:
[351] van Slambrouck CM, Salem F, Meehan SM, Chang A. Pemeran empedu 1689–1697 .
nefropati adalah temuan patologis umum untuk cedera ginjal yang berhubungan [372] Esrailian E, Pantangco ER, Kyulo NL, Hu KQ, Runyon BA. Oktreotida /
dengan disfungsi hati yang parah. Kidney Int 2013; 84: 192–197 . Terapi midodrine secara signifikan meningkatkan fungsi ginjal dan kelangsungan hidup
[352] Durand F, Graupera I, Gines P, Olson JC, Nadim MK. Patogenesis 30 hari pada pasien dengan sindrom hepatorenal tipe 1. Gali Dis Sci 2007; 52: 742–748 .
sindrom hepatorenal: implikasi untuk terapi. Am J Kidney Dis 2016; 67: 318–328 .
[373] Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C, Ozdogan O,
[353] Moreau R, Durand F, Poynard T, Duhamel C, Cervoni JP, Ichai P, dkk. dkk. Pengaruh pengobatan sindrom hepatorenal sebelum transplantasi pada hasil pasca
Terlipresin pada pasien dengan sirosis dan sindrom hepatorenal tipe 1: studi multicenter transplantasi. Sebuah studi kasus-kontrol. J Hepatol 200; 40: 140–146 .
retrospektif. Gastroenterologi 200; 122: 923-930 .
[374] Rodriguez E, Henrique Pereira G, Sola E, Elia C, Barreto R, Pose E, dkk.
[354] Ortega R, Gines P, Uriz J, dkk. Terapi terlipresin dengan dan tanpa Pengobatan sindrom hepatorenal tipe 2 pada pasien yang menunggu transplantasi: Efek
albumin untuk pasien dengan sindrom hepatorenal: hasil studi prospektif yang tidak pada fungsi ginjal dan hasil transplantasi. Transpl Hati 2015; 21: 1347–1354 .
acak. Hepatologi 200; 36: 941–948 .
[355] Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt B, [375] Boyer TD, Sanyal AJ, Garcia-Tsao G, Blei A, Carl D, Bexon AS, dkk.
dkk. Sebuah studi prospektif double blind acak terkontrol plasebo dari terlipressin untuk Prediktor respon terliupressin plus albumin pada sindrom hepatorenal (HRS) tipe 1:
sindrom hepatorenal tipe 1. Gastroenterologi 2008; 134: 1360–1368 . hubungan kreatinin serum dengan hemodinamik. J Hepatol 2011; 55: 315–321 .

[356] Martin-Llahi M, Pepin MN, Guevara M, Diaz F, Torre A, Monescillo A, [376] Piano S, Schmidt HH, Ariza X, Amoros A, Romano A, Solà E, dkk. Dampak
dkk. Terlipresin dan albumin vs albumin pada pasien dengan sirosis dan sindrom Kegagalan Hati Akut-on-Kronis pada respons terhadap pengobatan dengan terlipressin
hepatorenal: studi acak. Gastroenterologi 2008; 134: 1352–1359 . dan albumin pada pasien dengan sindrom hepatorenal tipe 1. J Hepatol 2017; 66: S572 .

[357] Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, Frederick RT, Danau JR, O'Leary JG, dkk. [377] Nazar A, Pereira GH, Guevara M, Martín-Llahi M, Pepin MN, Marinelli
Peneliti studi REVERSE terlipressin plus albumin lebih efektif daripada albumin saja M, dkk. Prediktor respon terapi dengan terlipressin dan albumin pada pasien dengan
dalam meningkatkan fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis dan sindrom hepatorenal sirosis dan sindrom hepatorenal tipe 1. Hepatologi 2010; 51: 219–226 .
tipe 1. Gastroenterologi 2016; 150: 1579-1589 .
[378] Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, dkk.
[358] Rodriguez E, Elia C, Sola E, Barreto R, Graupera I, Andrealli A, dkk. Hasil jangka panjang setelah transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt pada
Terlipresin dan albumin untuk sindrom hepatorenal tipe-1 yang berhubungan dengan sirosis non-transplantasi dengan sindrom hepatorenal: studi fase II. Gut 2000; 47:
sepsis. J Hepatol 2014; 60: 955–961 . 288–295 .
[359] Cavallin M, Kamath PS, Merli M, Fasolato S, Toniutto P, Salerno F, dkk. [379] Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sortir P, Jimenez W, dkk.
Terlipressin ditambah albumin vs. midodrine dan octreotide plus albumin dalam Transjugular intrahepatic portosystemic shunt pada sindrom hepatorenal: efek pada
pengobatan sindrom hepatorenal: Sebuah uji coba secara acak. Hepatologi 2015; 62: fungsi ginjal dan sistem vasoaktif. Hepatologi 199; 28: 416–422 .
567–574 .
[360] Cavallin M, Piano S, Romano A, Fasolato S, Frigo AC, Benetti G, dkk. [380] Testino G, Ferro C, Sumberaz A, Messa P, Morelli N, Guadagni B, dkk.
Terlipresin diberikan melalui infus intravena kontinyu vs. bolus intravena dalam Sindrom hepatorenal tipe-2 dan asites refrakter: peran stent-shunt portosystemic
pengobatan sindrom hepatorenal: Sebuah studi terkontrol secara acak. Hepatologi 2016; intrahepatik transjugular pada delapan belas pasien dengan sirosis lanjut menunggu
63: 983–992 . transplantasi hati ortotopik. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1753–1755 .
[361] Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Terlipressin untuk
sindrom hepatorenal. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD005162 . [381] Keller F, Heinze H, Jochimsen F, Passfall J, Schuppan D, Buttner P.Risiko
[362] Facciorusso A, Chandar AK, Murad MH, Prokop LJ, Muscatiello N, faktor dan hasil dari 107 pasien dengan penyakit hati dekompensasi dan gagal ginjal
Kamath PS. Khasiat perbandingan dari strategi farmakologis untuk pengelolaan sindrom akut (termasuk 26 pasien dengan sindrom hepatorenal): peran hemodialisis. Ren Fail
hepatorenal tipe 1: tinjauan sistematis dan 1995; 17: 135–146 .
jaringan meta-analisis. Lanset Gastroenterol Hepatol [382] Sourianarayanane A, Raina R, Garg G, McCullough AJ, O'Shea RS.
2017; 2: 94–102 . Penatalaksanaan dan hasil pada sindrom hepatorenal: kebutuhan terapi penggantian
[363] Narahara Y, Kanazawa H, Taki Y, Kimura Y, Atsukawa M, Katakura T, ginjal pada pasien yang tidak ditransplantasikan. Int Urol Nephrol 2014; 46: 793–800 .
dkk. Efek terlipresin pada sistemik, hepatik dan hemodi ginjal-

50 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

[383] Staufer K, Roedl K, Kivaranovic D, Drolz A, Horvatits T, Rasoul- [406] Arroyo V, Moreau R, Jalan R, Gines P. Gagal hati akut-on-kronis: A
Rockenschaub S, dkk. Terapi penggantian ginjal pada pasien sirosis hati yang sakit sindrom baru yang akan mengklasifikasikan kembali sirosis. J Hepatol 2015; 62: S131 –
kritis-outcome dan implikasi klinis. Hati Int 2017; 37: 843–850 . S143 .
[407] Jalan R, Pavesi M, Saliba F, Amoros A, Fernandez J, Holland-Fischer P,
[384] Wu VC, Ko WJ, Chang HW, Chen YS, Chen YW, Chen YM, dkk. Dini dkk. Skor Dekompensasi Akut Konsorsium CLIF (CLIF-C ADs) untuk prognosis pasien
terapi penggantian ginjal pada pasien dengan gagal hati akut pasca operasi terkait sirosis rawat inap tanpa gagal hati onkronik akut. J Hepatol 2015; 62: 831–840 .
dengan gagal ginjal akut: efek pada hasil pasca operasi. J Am Coll Surg 2007; 205:
266–276 . [408] Arroyo V, Moreau R, Kamath PS, Jalan R, Gines P, Nevens F, dkk. Akut-
[385] Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, gagal hati kronis pada sirosis. Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16041 .
dkk. Strategi inisiasi untuk terapi penggantian ginjal di unit perawatan intensif. N Engl J [409] Trebicka J. Faktor predisposisi pada gagal hati akut-kronis. Semin
Med 2016; 375: 122–133 . Liver Dis 2016; 36: 167–173 .
[386] Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstadt [410] Sarin SK, Choudhury A. Gagal hati akut-on-kronis. Curr Gastroen-
H, dkk. Pengaruh inisiasi awal vs penundaan terapi penggantian ginjal pada mortalitas terol Rep 2016; 18:61 .
pada pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut: uji klinis acak yang lain. JAMA 2016; [411] Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins SW, Patton H, dkk.
315: 2190–2199 . Kelangsungan hidup pada gagal hati akut-kronis terkait infeksi ditentukan oleh
kegagalan organ ekstrahepatik. Hepatologi 2014; 60: 250–256 .
[387] Wong LP, Blackley MP, Andreoni KA, Chin H, Falk RJ, Klemmer PJ. [412] Silva PE, Fayad L, Lazzarotto C, Ronsoni MF, Bazzo ML, Colombo BS,
Kelangsungan hidup calon transplantasi hati dengan gagal ginjal akut yang menerima dkk. Validasi pusat tunggal definisi konsorsium EASL-CLIF untuk gagal hati
terapi penggantian ginjal. Kidney Int 2005; 68: 362–370 . akut-on-kronis dan CLIF-SOFA untuk prediksi kematian pada sirosis. Hati Int 2015; 35:
[388] Banares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, dkk. 1516–1523 .
Dialisis albumin ekstrakorporeal dengan sistem resirkulasi adsorben molekuler pada [413] Li H, Chen LY, Zhang NN, Li ST, Zeng B, Pavesi M, dkk. Karakteristik,
gagal hati akut-kronis: uji coba RELIEF. Hepatologi 2013; 57: 1153–1162 . diagnosis dan prognosis gagal hati akut-pada-kronis pada sirosis terkait dengan
hepatitis B. Sci Rep 2016; 6: 25487 .
[389] Kribben A, Gerken G, Haag S, Herget-Rosenthal S, Treichel U, Betz C, [414] Shalimar, Saraswat V, Singh SP, Duseja A, Shukla A, Eapen CE, dkk.
dkk. Pengaruh pemisahan plasma yang difraksinasi dan adsorpsi pada kelangsungan Gagal hati akut-on-kronis di India: Pengalaman konsorsium Asosiasi Nasional India
hidup pada pasien dengan gagal hati akut-kronis. Gastroenterologi 2012; 142: 782–789 . untuk Studi Hati. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31: 1742–1749 .

[390] Boyer TD, Sanyal AJ, Garcia-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt [415] Shi Y, Yang Y, Hu Y, Wu W, Yang Q, Zheng M, dkk. Akut-on-kronis
B, dkk. Dampak transplantasi hati pada kelangsungan hidup pasien yang dirawat untuk gagal hati yang dipicu oleh cedera hati berbeda dari yang dipicu oleh luka ekstrahepatik.
sindroma hepatorenal tipe 1. Transpl Hati 2011; 17: 1328–1332 . Hepatologi 2015; 62: 232–242 .
[416] Shalimar, Kumar D, Vadiraja PK, Nayak B, Thakur B, Das P, dkk. Akut
[391] Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M, Jennings LS, Goldstein RM, Husberg pada gagal hati kronis karena serangan hati akut: Etiologi, perjalanan penyakit,
BS. Dampak fungsi ginjal sebelum transplantasi pada kelangsungan hidup setelah kegagalan organ ekstrahepatik dan prediktor kematian. J Gastroenterol Hepatol 2016;
transplantasi hati. Transplantasi 199; 59: 361–365 . 31: 856–864 .
[392] NadimMK, Sung RS, Davis CL, Andreoni KA, Biggins SW, Danovitch GM, [417] Dhiman RK, Agrawal S, Gupta T, Duseja A, Chawla Y. Hati kronis
dkk. KTT transplantasi hati-ginjal serentak: keadaan saat ini dan arah masa depan. Am J Penilaian kegagalan organ sekuensial lebih baik daripada hubungan asiapasif untuk
Transplantasi 2012; 12: 2901–2908 . studi kriteria hati untuk mendefinisikan gagal hati onkronik akut dan memprediksi hasil.
[393] Francoz C, Nadim MK, Durand F. Biomarker ginjal pada sirosis. J Dunia J Gastroenterol 2014; 20: 14934–14941 .
Hepatol 2016; 65: 809–824 .
[394] Angeli P, sindrom Gines P. Hepatorenal, skor MELD dan hati [418] Pischke S, Suneetha PV, Baechlein C, Barg-Hock H, Heim A, Kamar N,
transplantasi: masalah yang berkembang dengan implikasi yang relevan untuk praktik dkk. Infeksi virus hepatitis E sebagai penyebab graft hepatitis pada penerima
klinis. J Hepatol 2012; 57: 1135–1140 . transplantasi hati. Transpl Hati 2010; 16: 74–82 .
[395] Cillo U, Burra P, Mazzaferro V, Belli L, Pinna AD, Spada M, dkk. SEBUAH [419] Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Gines P, dkk.
multistep, pendekatan berbasis konsensus untuk alokasi organ dalam transplantasi hati: Pengembangan dan validasi skor prognostik untuk memprediksi mortalitas pada pasien
menuju "model prinsip campuran". Transplantasi Am J 2015; 1: 2552–2561 . dengan gagal hati akut-kronis. J Hepatol 2014; 61: 1038–1047 .

[396] Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentox- [420] McPhail MJ, Shawcross DL, Abeles RD, Chang A, Patel V, Lee GH, dkk.
ifylline meningkatkan kelangsungan hidup jangka pendek pada hepatitis alkoholik akut Peningkatan kelangsungan hidup untuk pasien dengan sirosis dan kegagalan organ
yang parah: uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Gastroenterologi 2000; 119: dalam perawatan intensif hati dan validasi sistem penilaian gagal organ sekuensial gagal
1637–1648 . hati kronis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 1353–1360 .
[397] Mathurin P, Louvet A, Duhamel A, Nahon P, Carbonell N, Boursier J,
dkk. Prednisolon dengan vs tanpa pentoxifylline dan kelangsungan hidup pasien dengan [421] Lee M, Lee JH, Oh S, Jang Y, Lee W, Lee HJ, dkk. CLIF-SOFA mencetak gol
hepatitis alkoholik berat: uji klinis acak. JAMA 2013; 310: 1033–1041 . sistem secara akurat memprediksi kematian jangka pendek pada pasien dengan sirosis
alkoholik akut dekompensasi: analisis retrospektif. Hati Int 2015; 35: 46–57 .
[398] Parker R, Armstrong MJ, Corbett C, Rowe IA, Houlihan DD. Sistematis
review: pentoxifylline untuk pengobatan hepatitis alkoholik berat. Aliment Ada [422] O'Leary JG, Reddy KR, Garcia-Tsao G, Biggins SW, Wong F, Fallon MB,
Pharmacol 2013; 37: 845–854 . dkk. Skor NACSELD akut-on-kronis gagal hati (NACSELD-ACLF) memprediksi
[399] Allen AM, Kim WR. Epidemiologi dan beban perawatan kesehatan akut-on- kelangsungan hidup 30 hari pada pasien rawat inap dengan sirosis. Hepatologi 2018 .
gagal hati kronis. Semin Liver Dis 2016; 36: 123–126 .
[400] Piano S, Tonon M, Vettore E, Stanco M, Pilutti C, Romano A, dkk. [423] Choudhury A, Jindal A, Maiwall R, Sharma MK, Sharma BC, Pamecha V,
Insiden, prediktor dan hasil dari gagal hati akut-kronis pada pasien rawat jalan dengan dkk. Kegagalan APASL ACLF Working PartyLiver menentukan hasil pada pasien gagal hati
sirosis. J Hepatol 2017; 67: 1177–1184 . akut-on-kronis (ACLF): perbandingan model APASL ACLF research consortium (AARC) dan
[401] Arroyo V, Jalan R. Gagal hati akut-on-kronis: definisi, diagnosis, CLIF-SOFA. Hepatol Int 2017; 11: 461–471 .
dan karakteristik klinis. Semin Liver Dis 2016; 36: 109–116 .
[402] Sarin SK, Kedarisetty CK, Abbas Z, Amarapurkar D, Bihari C, Chan AC, [424] Hernaez R, Sola E, Moreau R, Gines P. Gagal hati akut-on-kronis: an
dkk. Gagal hati akut-ke-kronis: rekomendasi konsensus dari Asosiasi Pasifik Asia untuk memperbarui. Gut 2017; 66: 541–553 .
Studi Hati (APASL) 2014. Hepatol Int 2014; 8: 453–471 . [425] Gustot T, Fernandez J, Garcia E, Morando F, Caraceni P, Alessandria C,
dkk. Kursus klinis sindrom gagal hati akut-on-kronis dan efek pada prognosis.
[403] Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS, Acharya SK, Arroyo V, Lin HC, dkk. Hepatologi 2015; 62: 243–252 .
Menuju definisi yang lebih baik dari gagal hati kronis akut. Gastroenterologi 2014; 147: [426] Garg H, Sarin SK, Kumar M, Garg V, Sharma BC, Kumar A. Tenofovir
4–10 . meningkatkan hasil pada pasien dengan pengaktifan kembali spontan hepatitis B yang
[404] Bajaj JS. Mendefinisikan gagal hati akut-pada-kronis: akan menjadi Timur dan Barat selamanya muncul sebagai gagal hati akut-kronis. Hepatologi 2011; 53: 774–780 .
memenuhi? Gastroenterologi 2013; 144: 1337–1339 .
[405] Kim TY, Lagu DS, Kim HY, Sinn DH, Yoon EL, Kim CW, dkk. [427] Lin B, Pan CQ, Xie D, Xie J, Xie S, Zhang X, dkk. Entecavir meningkatkan
Karakteristik dan perbedaan pada gagal hati akut-ke-kronis: kebutuhan akan definisi hasil dari gagal hati akut-pada-kronis akibat eksaserbasi akut hepatitis B kronis Hepatol
yang seragam. PLoS One 2016; 11: e0146745 . Int 2013; 7: 460–467 .

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 51


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

[428] Zhang Y, Hu XY, Zhong S, Yang F, Zhou TY, Chen G, dkk. Entecavir vs. [449] Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Pengukuran bebas serum
terapi 3TC untuk pasien naif dengan pengaktifan ulang spontan hepatitis B yang muncul kortisol pada pasien sakit kritis. N Engl J Med 2004; 350: 1629–1638 .
sebagai gagal hati akut-kronis. Dunia J Gastroenterol. 2014; 20: 4745–4752 . [450] Tan T, Chang L, Woodward A, McWhinney B, Galligan J, Macdonald GA,
dkk. Mencirikan fungsi adrenal menggunakan kortisol bebas plasma yang diukur secara
[429] Xiang-Hui Y, Lang X, Yan Z, Li Z, Xiao-Feng S, Hong R. Prediksi langsung pada penyakit hati berat yang stabil. J Hepatol 2010; 53: 841–848 .
prognosis untuk 3TC pada pasien dengan pengaktifan kembali spontan gagal hati [451] Coolens JL, Van Baelen H, Heyns W. Penggunaan klinis plasma tak terikat
akut-on-kronis terkait virus hepatitis B: menggunakan tanggapan virologi pada minggu kortisol yang dihitung dari total kortisol dan globulin pengikat kortikosteroid. J Steroid
ke 4. Eur J Intern Med 2014; 25: 860–864 . Biochem 198; 26: 197-202 .
[430] Chen JF, Wang KW, Zhang SQ, Lei ZY, Xie JQ, Zhu JY, dkk. Dexametha- [452] le Roux CW, Sivakumaran S, Alaghband-Zadeh J, Dhillo W, Kong WM,
Sone pada hasil pasien dengan gagal hati akut-onkronik terkait virus hepatitis B. J Wheeler MJ. Indeks kortisol bebas sebagai penanda pengganti kortisol bebas serum. Ann
Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 800–806 . Clin Biochem 200; 39: 406–408 .
[431] Guo YM, Li FY, Gong M, Zhang L, Wang JB, Xiao XH, dkk. Jangka pendek [453] Arafah BM, Nishiyama FJ, Tlaygeh H, Hejal R. Pengukuran saliva
kemanjuran mengobati gagal hati akut-ke-kronis terkait virus hepatitis B berdasarkan konsentrasi kortisol dalam penilaian fungsi adrenal pada subjek yang sakit kritis:
pola diferensiasi dingin dengan herbal panas: Uji coba terkontrol secara acak. Chin J penanda pengganti kortisol bebas yang bersirkulasi. J Clin Endocrinol Metab 200; 92:
Integr Med 2016; 22: 573–580 . 2965–2971 .
[432] Garg V, Garg H, Khan A, Trehanpati N, Kumar A, Sharma BC, dkk. [454] Thevenot T, Borot S, Remy-Martin A, Sapin R, Cervoni JP, Richou C, dkk.
Faktor perangsang koloni granulosit memobilisasi sel CD34 (+) dan meningkatkan Penilaian fungsi adrenal pada pasien sirosis menggunakan konsentrasi bebas serum dan
kelangsungan hidup pasien dengan gagal hati akut-kronis. Gastroenterologi 2012; 142: kortisol saliva. Hati Int 2011; 31: 425–433 .
505–512 . [455] Fernandez J, Escorsell A, Zabalza M, Felipe V, Navasa M, Mas A, dkk.
[433] Finkenstedt A, Nachbaur K, Zoller H, Joannidis M, Pratschke J, Graziadei Insufisiensi adrenal pada pasien dengan sirosis dan syok septik: Pengaruh pengobatan
IW, dkk. Gagal hati akut-ke-kronis: hasil yang sangat baik setelah transplantasi hati tetapi dengan hidrokortison pada kelangsungan hidup. Hepatologi 200; 44: 1288–1295 .
angka kematian tinggi dalam daftar tunggu. Transpl Hati 2013; 19: 879–886 .
[456] Arabi YM, Aljumah A, Dabbagh O, Tamim HM, Rishu AH, Al-Abdulka-
[434] Artru F, Louvet A, Ruiz I, Levesque E, Labreuche J, Ursic-Bedoya J, dkk. reem A, dkk. Hidrokortison dosis rendah pada pasien dengan sirosis dan syok septik: uji
Transplantasi hati pada pasien sirosis yang paling parah sakit: Sebuah studi multisenter coba terkontrol secara acak. CMAJ 2010; 182: 1971–1977 .
pada gagal hati akut-pada-kronis grade 3. J Hepatol 2017; 67: 708–715 .
[457] Moller S, Henriksen JH. Kardiomiopati sirosis: suatu patofisiologis
[435] Bouachour G, Tirot P, Gouello JP, Mathieu E, Vincent JF, Alquier P. review dari disfungsi peredaran darah pada penyakit hati. Heart 2002; 87: 9–15 .
Fungsi adrenokortikal selama syok septik. Med Perawatan Intensif 199; 21: 57–62 . [458] Hunter JD, Doddi M. Sepsis dan hati. Sdr. J Anaesth 2010; 104: 3–11 . [459] Mehta G, Gustot T,
Mookerjee RP, Garcia-Pagan JC, Fallon MB, Shah VH,
[436] Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W, dkk. dkk. Peradangan dan hipertensi portal - negara yang belum ditemukan. J Hepatol 2014;
Rekomendasi untuk diagnosis dan pengelolaan kekurangan kortikosteroid pada pasien 61: 155–163 .
dewasa yang sakit kritis: pernyataan konsensus dari gugus tugas internasional oleh [460] De BK, Majumdar D, Das D, Biswas PK, Mandal SK, Ray S, dkk. Jantung
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36: 1937–1949 . disfungsi hipertensi portal di antara pasien dengan sirosis dan fibrosis portal non-sirosis.
J Hepatol 200; 39: 315–319 .
[437] Tsai MH, Peng YS, Chen YC, Liu NJ, Ho YP, Fang JT, dkk. Adrenal [461] Karagiannakis DS, Vlachogiannakos J, Anastasiadis G, Va fi adis-Zoubou-
kekurangan pada pasien dengan sirosis, sepsis berat dan syok septik. Hepatologi 200; lis I, Ladas SD. Disfungsi jantung diastolik merupakan prediktor prognosis buruk pada
43: 673–681 . pasien dengan sirosis hati. Hepatol Int 2014; 8: 588–594 .
[438] Acevedo J, Fernandez J, Prado V, Silva A, Castro M, Pavesi M, dkk. [462] Rabie RN, Cazzaniga M, Salerno F, Wong F.Penggunaan rasio E / A sebagai
Kekurangan adrenal relatif pada sirosis dekompensasi: Hubungan dengan risiko jangka prediktor hasil pada pasien sirosis yang diobati dengan transjugular intrahepatic
pendek sepsis berat, sindrom hepatorenal, dan kematian. Hepatologi 2013; 58: portosystemic shunt. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2458–2466 .
1757–1765 .
[439] Jang JY, Kim TY, Sohn JH, Lee TH, Jeong SW, Park EJ, dkk. Relatif [463] Grose RD, Nolan J, Dillon JF, Errington M, Hannan WJ, Bouchier IA, dkk.
kekurangan adrenal pada penyakit hati kronis: prevalensinya dan efeknya pada Disfungsi ventrikel kiri akibat olahraga pada sirosis alkoholik dan non-alkohol. J Hepatol
kematian jangka panjang. Aliment Ada Pharmacol 2014; 40: 819–826 . 199; 22: 326–332 .
[440] Tsai MH, Huang HC, Peng YS, Chen YC, Tian YC, Yang CW, dkk. Kritis [464] Wong F, Girgrah N, Graba J, Allidina Y, Liu P, Blendis L. Jantung
kekurangan kortikosteroid terkait penyakit pada pasien sirosis dengan perdarahan respon terhadap latihan di sirosis. Gut 2001; 49: 268–275 .
varises gastroesofagus akut: faktor risiko dan hubungan dengan hasil. Crit Care Med [465] Bernardi M, Rubboli A, Trevisani F, Cancellieri C, Ligabue A, Baraldini M,
2014; 42: 2546–2555 . dkk. Mengurangi respons kardiovaskular terhadap stimulasi simpatoadrenergik yang
[441] Fede G, Spadaro L, Tomaselli T, Privitera G, Scicali R, Vasianopoulou P, diinduksi oleh olahraga pada pasien dengan sirosis. J Hepatol 1991; 12: 207–216 .
dkk. Perbandingan total kortisol, kortisol bebas, dan penanda pengganti kortisol bebas
dalam diagnosis insufisiensi adrenal pada pasien dengan sirosis stabil. Clin [466] KimMY, Baik SK, Won CS, Park HJ, Jeon HK, Hong HI, dkk. Dobutamine
Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 504–512 . stres ekokardiografi untuk mengevaluasi kardiomiopati sirosis pada sirosis hati. Korean J
[442] Kim G, Huh JH, Lee KJ, Kim MY, Shim KY, Baik SK. Adrenal relatif Hepatol 2010; 16: 376–382 .
kekurangan pada pasien dengan sirosis: tinjauan sistematis dan metaanalisis. Gali Dis [467] Krag A, Bendtsen F, Dahl EK, Kjaer A, Petersen CL, Moller S. Cardiac
Sci 2017; 62: 1067–1079 . berfungsi pada pasien dengan sirosis awal selama dorongan beta-adrenergik maksimal:
[443] Fede G, Spadaro L, Tomaselli T, Privitera G, Germani G, Tsochatzis E, studi stres dobutamin. PLoS One 2014; 9: e109179 .
dkk. Disfungsi adrenokortikal pada penyakit hati: tinjauan sistematis. Hepatologi 2012; [468] Stanton T, Leano R, Marwick TH. Prediksi semua penyebab kematian dari
55: 1282–1291 . regangan spekel longitudinal global: perbandingan dengan fraksi ejeksi dan skor
[444] McNeilly AD, Macfarlane DP, O'Flaherty E, Livingstone DE, Mitic T, gerakan dinding. Pencitraan Circ Cardiovasc 2009; 2: 356–364 .
McConnell KM, dkk. Asam empedu memodulasi metabolisme glukokortikoid dan aksis [469] Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA,
hipotalamus-hipofisis-adrenal pada ikterus obstruktif. J Hepatol 2010; 52: 705–711 . dkk. Rekomendasi untuk kuanti fi kasi ruang: laporan dari American Society of
Echocardiography's Guidelines and Standards Committee dan Chamber Quanti fi cation
[445] Worlicek M, Knebel K, Linde HJ, Moleda L, Scholmerich J, Straub RH, Writing Group, yang dikembangkan bersama dengan European Association of
dkk. Simpatektomi splanknikus mencegah translokasi dan penyebaran E. coli tetapi tidak Echocardiography, cabang dari European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr
mencegah S aureus pada sirosis hati. Gut 2010; 59: 1127–1134 . 2005; 18: 1440–1463 .

[446] Cholongitas E, Goulis I, Pagkalidou E, Haidich AB, Karagiannis AKA, [470] Stampehl MR, Mann DL, Nguyen JS, Cota F, Colmenares C, Dokainish H.
Nakouti T, dkk. Kekurangan adrenal relatif dikaitkan dengan hasil klinis pada pasien Ekokardiografi regangan bintik memprediksi hasil pada pasien dengan gagal jantung
dengan sirosis dekompensasi stabil. Ann Hepatol 2017; 16: 584–590 . dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri tertekan dan dipertahankan. Ekokardiografi 2015; 32:
71–78 .
[447] Trifan A, Chiriac S, Stanciu C. Update tentang kekurangan adrenal di [471] Chen Y, Chan AC, Chan SC, Chok SH, Sharr W, Fung J, dkk. A rinci
pasien dengan sirosis hati. Dunia J Gastroenterol 2013; 19: 445–456 . evaluasi fungsi jantung pada pasien sirosis dan perubahannya dengan atau tanpa
[448] Galbois A, Rudler M, Massard J, Fulla Y, Bennani A, Bonnefont-Rousselot transplantasi hati. J Cardiol 2016; 67: 140–146 .
D, dkk. Penilaian fungsi adrenal pada pasien sirosis: kortisol saliva harus lebih [472] Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes-Carvalho R, Silva AP,
diutamakan. J Hepatol 2010; 52: 839–845 . Valente J, dkk. Disfungsi sistolik dan diastolik pada sirosis: jaringan-

52 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

Studi ekokardiografi pelacakan Doppler dan spekel. Hati Int 2013; 33: 1158–1165 . [494] Raevens S, De Pauw M, Geerts A, Berrevoet F, Rogiers X, Troisi RI, dkk.
Prevalensi dan hasil dari disfungsi diastolik pada penerima transplantasi hati. Acta
[473] Nazar A, Guevara M, Sitges M, Terra C, Sola E, Guigou C, dkk. KIRI Cardiol 2014; 69: 273–280 .
fungsi ventrikel dinilai dengan ekokardiografi pada sirosis: hubungan dengan [495] Saner FH, Neumann T, Canbay A, Treckmann JW, Hartmann M,
hemodinamik sistemik dan disfungsi ginjal. J Hepatol 2013; 58: 51–57 . Goerlinger K, dkk. Tingkat peptida otak-natriuretik yang tinggi memprediksi
kardiomiopati sirosis pada pasien transplantasi hati. Transpl Int 2011; 24: 425–432 .
[474] Cesari M, Fasolato S, Rosi S, Angeli P. Disfungsi jantung pada pasien
dengan sirosis: apakah komponen sistolik merupakan ciri utamanya? Eur J Gastroenterol [496] Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes-Carvalho R, Silva AP,
Hepatol 2015; 27: 660–666 . Valente J, dkk. Disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik tidak mempengaruhi prognosis
[475] Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd 3rd BF, Dokainish H, jangka menengah pada pasien dengan sirosis. Eur J Intern Med 2014; 25: 241–246 .
Edvardsen T, dkk. Rekomendasi untuk evaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri dengan
ekokardiografi: pembaruan dari masyarakat Amerika tentang ekokardiografi dan [497] Alexopoulou A, Papatheodoridis G, Pouriki S, Chrysohoou C, Raftopou-
asosiasi pencitraan kardiovaskular Eropa. Pencitraan Eur Heart J Cardiovasc 2016; 17: los L, Stefanadis C, dkk. Disfungsi miokard diastolik tidak mempengaruhi kelangsungan
1321–1360 . hidup pasien dengan sirosis. Transpl Int 2012; 25: 1174–1181 .

[476] Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, Lester SJ, Appleton CA, Gersh BJ, [498] Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB. Gugus tugas ERS
dkk. Kegunaan volume atrium kiri dalam memprediksi gagal jantung kongestif pertama Komite ilmiah kelainan pembuluh darah paru-paru (PHD). Gangguan pembuluh darah
pada pasien> atau = 65 tahun dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang terjaga dengan paru-hati (PHD). Eur Respir J 2004; 24: 861–880 .
baik. Am J Cardiol 2005; 96: 832–836 .
[477] Valeriano V, Funaro S, Lionetti R, Riggio O, Pulcinelli G, Fiore P, dkk. [499] Machicao VI, Balakrishnan M, Fallon MB. Komplikasi paru pada
Modifikasi fungsi jantung pada pasien sirosis dengan dan tanpa asites. Am J penyakit hati kronis. Hepatologi 2014; 59: 1627–1637 .
Gastroenterol 2000; 95: 3200–3205 . [500] Kaymakoglu S, Kahraman T, Kudat H, Demir K, Cakaloglu Y, Adalet I,
[478] Pozzi M, Carugo S, Boari G, Pecci V, de Ceglia S, Maggiolini S, dkk. dkk. Sindrom hepatopulmoner pada pasien hipertensi portal noncirrhotic. Gali Dis Sci
Bukti kelainan jantung fungsional dan struktural pada pasien sirosis dengan dan tanpa 2003; 48: 556–560 .
asites. Hepatologi 199; 26: 1131–1137 . [501] Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC,
dkk. Sindrom hepatopulmoner pada pasien dengan hepatitis hipoksia. Gastroenterologi
[479] Cazzaniga M, Salerno F, Pagnozzi G, Dionigi E, Visentin S, Cirello I, dkk. 200; 131: 69–75 .
Disfungsi diastolik dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang buruk pada pasien [502] Rodríguez-Roisin R, Agustí AG, Roca J. Sindrom hepatopulmoner:
dengan sirosis dengan pintasan portosystemic intrahepatik transjugular. Gut 2007; 56: nama baru, kerumitan lama. Thorax 1992; 47: 897–902 .
869–875 . [503] Fallon MB, Abrams GA. Disfungsi paru pada penyakit hati kronis.
[480] Ruiz-del-Arbol L, Achecar L, Serradilla R, Rodriguez-Gandia MA, Rivero Hepatologi 200; 32: 859–865 .
M, Garrido E, dkk. Disfungsi diastolik adalah prediktor hasil yang buruk pada pasien [504] Voiosu AM, Daha IC, Voiosu TA, Mateescu BR, Dan GA, Băicus CR, dkk.
dengan sirosis, hipertensi portal, dan kreatinin normal. Hepatologi 2013; 58: 1732–1741 . Prevalensi dan dampak pada kelangsungan hidup sindrom hepatopulmoner dan
kardiomiopati sirosis pada kohort pasien sirosis. Hati Int 2015; 35: 2547–2555 .
[481] Cesari M, Frigo AC, Tonon M, Angeli P. Prediktor kardiovaskular dari
kematian pada penderita sirosis. Hepatologi 2017 . [505] Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Sindrom hepatopulmoner; hati-
[482] Merli M, Torromeo C, Giusto M, Iacovone G, Riggio O, Puddu PE. gangguan pembuluh darah paru yang diinduksi. N Engl J Med 2008; 358: 2378–2387 .
Kelangsungan hidup pada 2 tahun di antara pasien sirosis hati dipengaruhi oleh volume [506] Schenk P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V, Madl C, Silberhumer G,
atrium kiri dan massa ventrikel kiri. Hati Int 2017; 37: 700–706 . Muller C. Prognostik signifikansi sindrom hepatopulmoner pada pasien dengan sirosis.
[483] Kozor R, Nordin S, Treibel TA, Rosmini S, Castelletti S, Fontana M, dkk. Gastroenterologi 2003; 125: 1042–1052 .
Wawasan ke dalam jantung hipertrofi: studi resonansi magnetik kardiovaskular massa [507] Swanson KL, Wiesner RH, Krowka MJ. Riwayat alami hepatopul-
otot papiler dan pemetaan T1. Pencitraan Eur Heart J Cardiovasc 2016; 18: 1034–1040 . sindrom monary: dampak transplantasi hati. Hepatologi 200; 41: 1122–1129 .

[484] Ngu PJ, Butler M, Pham A, Roberts SK, Taylor AJ. Renovasi jantung [508] Fallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF, Zacks S, Roberts KE, dkk.
diidentifikasi oleh resonansi magnetik kardiovaskular pada pasien dengan infeksi Dampak sindrom hepatopulmoner pada kualitas hidup dan kelangsungan hidup pada
hepatitis C dan penyakit hati. Pencitraan Int J Cardiovasc 2016; 32: 629–636 . calon transplantasi hati. Gastroenterologi 2008; 135: 1168–1175 .
[509] Schraufnagel DE, Kay JM. Perubahan struktural dan patologis di paru-paru
[485] Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Arocena C, Valer P, Gines P, Moreira V, pembuluh darah pada penyakit hati kronis. Clin Chest Med 200; 17: 1–15 .
dkk. Fungsi peredaran darah dan sindrom hepatorenal pada sirosis. Hepatologi 200; 42: [510] Boryczka G, Hartleb M, Rudzki K, Janik MA. Pengaruh tubuh yang tegak
439–447 . posisi pada ukuran pirau darah intrapulmonal pada pasien dengan sirosis hati lanjut. J
[486] Zhang W, Xu X, Kao R, Mele T, Kvietys P, Martin CM, dkk. Jantung Physiol Pharmacol 2015; 66: 855–861 .
fibroblas berkontribusi pada disfungsi miokard pada tikus dengan sepsis: peran NLRP3 [511] Fallon MB, Abrams GA, Luo B, Hou Z, Dai J, Ku DD. Peran dari
dalam aktivasi inflamasi. PLoS One 2014; 9: e107639 . sintase oksida nitrat endotel dalam patogenesis model tikus dari sindrom
[487] Gaskari SA, Liu H, D'Mello C, Kunos G, Lee SS. Respon jantung tumpul hepatopulmoner. Gastroenterologi 199; 113: 606–614 .
perdarahan pada tikus sirosis dimediasi oleh endocannabinoid pelepasan makrofager [512] Luo B, Liu L, Tang L, Zhang J, Ling Y, Fallon MB. ET-1 dan TNF-alpha in
lokal. J Hepatol 2015; 62: 1272–1277 . HPS: analisis hipertensi portal prehepatik dan sirosis bilier dan non bilier pada tikus. Am J
[488] Liu H, Lee SS. Penghambatan faktor-kappaB nuklear meningkatkan miokard Physiol Gastrointest Liver Physiol 200; 286: G294 – G303 .
kontraktilitas pada tikus dengan sirosis kardiomiopati. Liver Int 2008; 28: 640–648 .
[513] Wiest R, Groszmann RJ. Paradoks oksida nitrat pada sirosis dan
[489] Trevisani F, Di Micoli A, Zambruni A, Biselli M, Santi V, Erroi V, dkk. QT hipertensi portal: terlalu banyak, tidak cukup. Hepatologi 200; 35: 478–491 .
perpanjangan interval oleh perdarahan gastrointestinal akut pada pasien dengan sirosis.
Hati Int 2012; 32: 1510-1515 . [514] Ling Y, Zhang J, Luo B, Lagu D, Liu L, Tang L, dkk. Peran endotelin-
[490] Zhao J, Qi X, Hou F, Ning Z, Zhang X, Deng H, dkk. Prevalensi, risiko 1 dan reseptor endotelin B dalam patogenesis sindrom hepatopulmoner pada tikus.
faktor dan hasil di rumah sakit dari perpanjangan interval QTc pada sirosis hati. Am J Hepatologi 2004; 39: 1593–1602 .
Med Sci 2016; 352: 285–295 . [515] Tang L, Luo B, Patel RP, Ling Y, Zhang J, Fallon MB. Modulasi
[491] Krag A, Bendtsen F, Mortensen C, Henriksen JH, Moller S. Pengaruh a Ekspresi reseptor endotel B paru dan sinyal: implikasi untuk sindrom hepatopulmoner
pemberian terlipresin tunggal pada fungsi jantung dan perfusi pada sirosis. Eur J eksperimental. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 200; 292: L1467 – L1472 .
Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1085–1092 .
[492] Wannhoff A, Hippchen T, Weiss CS, Friedrich K, Rupp C, Neumann- [516] Frossard JL, Schiffer E, Cikirikcioglu B, Bourquin BJ, Morel DR, Pendeta
Haefelin C, dkk. Kelebihan volume jantung dan hipertensi pulmonal pada follow up MC. Berlawanan dengan regulasi sintase NO endotel oleh HSP90 dan caveolin di hati dan
jangka panjang pasien dengan shunt portosystemic intrahepatik transjugular. Aliment paru-paru tikus dengan sindrom hepatopulmoner. Am J Physiol Gastrointest Liver
Ada Pharmacol 2016; 43: 955–965 . Physiol 200; 293: G864 – G870 .
[493] Busk TM, Bendtsen F, Henriksen JH, Fuglsang S, Clemmesen JO, Larsen [517] Rabiller A, Nunes H, Lebrec D, Tazi KA, Wartski M, Dulmet E, dkk.
FS, dkk. Pengaruh transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) pada distribusi Pencegahan translokasi gram negatif mengurangi keparahan sindrom hepatopulmoner.
volume darah pada pasien dengan sirosis. Gali Dis Hati 2017; 49: 1353–1359 . Am J Respir Crit Care Med 200; 166: 514–517 .

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 53


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
Pedoman Praktik Klinis

[518] Kemudianappan T, Goel A, Marsboom G, Fang YH, Toth PT, Zhang HJ, dkk. SEBUAH [540] De BK, Dutta D, Pal SK, Gangopadhyay S, Das Baksi S, Pani A.Peran dari
peran sentral untuk makrofag CD68 (1) pada sindrom hepatopulmoner: pembalikan oleh bawang putih di sindrom hepatopulmoner: uji coba terkontrol secara acak. Can J
deplesi makrofag. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1080–1091 . Gastroenterol 2010; 24: 183–188 .
[541] Shaikh SA, Tischer S, Choi EK, Fontana RJ. Baik untuk paru-paru tapi buruk untuk
[519] Zhang J, Yang W, Luo B, Hu B, Maheshwari A, Fallon MB. Peran CX hati? Hepatotoksisitas yang diinduksi bawang putih setelah transplantasi hati. J Clin
(3) CL1 / CX (3) CR1 dalam angiogenesis paru dan akumulasi monosit intravaskular pada Pharm Ther 2017; 42: 646–648 .
tikus percobaan sindrom hepatopulmoner. J Hepatol 2012; 57: 752–758 . [542] Tsauo J, Weng N, Ma H, Jiang M, Zhao H, Li X. Peran transjugular
pintasan portosystemic intrahepatik dalam pengelolaan sindrom hepatopulmoner:
[520] Carter EP, Harts field CL, Miyazono M, Jakkula M, Morris Jr KG, tinjauan literatur sistemik. J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 1266–1271 .
McMurtry IF. Pengaturan heme oxygenase-1 oleh oksida nitrat selama sindrom
hepatopulmoner. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 200; 283: L346 – L353 . [543] Poterucha JJ, Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA, Stanson AW, Krom
RA. Kegagalan sindrom hepatopulmoner untuk sembuh setelah transplantasi hati dan
[521] Zhang J, Luo B, Tang L, Wang Y, Stockard CR, Kadish I, dkk. Paru pengobatan yang berhasil dengan emboloterapi. Hepatologi 199; 21: 96–100 .
angiogenesis dalam model tikus dari sindrom hepatopulmoner. Gastroenterologi 200;
136: 1070–1080 . [544] Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA, Kawut SM, Fallon MB, Man-
[522] Zhang J, Yang W, Hu B, WuW, Fallon MB. Aktivasi endotelin-1 dari zarbeitia C, dkk. Sindrom hepatopulmoner dan hipertensi portopulmoner: laporan dari
reseptor endotelin B memodulasi CX3CL1 endotel paru dan berkontribusi pada database transplantasi hati multicenter. Transpl Hati 200; 10: 174–182 .
angiogenesis paru pada sindrom hepatopulmoner eksperimental. Am J Pathol 2014; 184:
1706–1714 . [545] Gupta S, Kastil H, Rao RV, Picard M, Lilly L, Faughnan ME, dkk.
[523] Zeng J, Chen L, Chen B, Lu K, Belguise K, Wang X, dkk. MicroRNA-199 a- Peningkatan kelangsungan hidup setelah transplantasi hati pada pasien dengan
5p Mengatur Proliferasi Sel Endotel Mikrovaskular Paru pada Sindrom Hepatopulmoner. sindrom hepatopulmoner. Am J Transplantasi 2010; 10: 354–363 .
Cell Physiol Biochem 2015; 37: 1289–1300 . [546] Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG, Krowka MJ. Model untuk hati stadium akhir
pengecualian penyakit (MELD) untuk sindrom hepatopulmoner. Transpl Hati 200; 12:
[524] Roberts KE, Kawut SM, Krowka MJ, Brown Jr RS, Trotter JF, Shah V, dkk. S105 – S107 .
Faktor risiko genetik untuk sindrom hepatopulmoner pada pasien dengan penyakit hati [547] Iyer VN, Swanson KL, Cartin-Ceba R, Dierkhising RA, Rosen CB,
lanjut. Gastroenterologi 2010; 39: 130–139 . Heimbach JK, dkk. Sindrom hepatopulmoner: hasil yang baik di era pengecualian MELD.
[525] Chang CC, Wang SS, Hsieh HG, Lee WS, Chuang CL, Hc Lin, dkk. Hepatologi 2013; 57: 427–2435 .
Rosuvastatin memperbaiki sindrom hepatopulmoner melalui penghambatan [548] Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB. Dampak dari
angiogenesis inflamasi paru. Clin Sci 2015; 129: 449–460 . kebijakan pengecualian MELD sindrom hepatopulmoner pada hasil pasien setelah
[526] Rodriquez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB. ERS (Eropa transplantasi hati: analisis database UNOS. Gastroenterologi 2014; 146: 1256–1265 .
Respiratory Society) Satuan Tugas Komite Ilmiah PHD. Sorotan dari gugus tugas ERS
pada gangguan vaskular paru-hati (PHD). J Hepatol 200; 42: 924–927 . [549] GM Fleming, Cornell TT, Welling TH, Magee JC, Annich GM. Hepatopul-
sindrom monary penggunaan dukungan hidup ekstrakorporeal untuk hipoksia yang
[527] Arguedas MR, Singh H, Faulk DK, Fallon MB. Utilitas oksimetri nadi mengancam jiwa setelah transplantasi hati. Transpl Hati 200; 14: 966–970 .
skrining untuk sindrom hepatopulmoner. Clin Gastroenterol Hepatol 200; 5: 749-754 . [550] Monsel A, Mal H, Brisson H, Luo R, Eyraud D, Vénizet C, dkk.
Oksigenasi membran ekstrakorporeal sebagai bantuan untuk transplantasi hati untuk
[528] Hoerning A, Raub S, Neudorf U, Muntjes C, Kathemann S, Lainka E, dkk. hipoksemia yang diinduksi oleh sindrom gangguan pernapasan akut yang mengancam
Oksimetri nadi tidak cukup untuk diagnosis sindrom hepatopulmoner pada anak dengan jiwa yang diperburuk oleh sindrom hepatopulmoner. Perawatan Crit 2011; 15: R234 .
sirosis hati. J Pediatr 2014; 164: 546–552 .
[529] Horvatits T, Drolz A, Roedl K, Herkner H, Ferlitsch A, Perkmann T, dkk. [551] Chihara Y, Egawa H, Tsuboi T, Oga T, Handa T, Yamamoto K, dkk.
Antigen faktor Von Willebrand untuk mendeteksi sindrom hepatopulmoner pada pasien Ventilasi nonivasive segera dapat meningkatkan mortalitas pada pasien dengan sindrom
dengan sirosis. J Hepatol 2014; 61: 544–549 . hepatopulmoner setelah transplantasi hati. Transpl Hati 2011; 17: 44–148 .
[530] Köksal D, Kaçar S, Köksal AS, Tüfekçioğlu O, Küçükay F, Okten S, dkk.
Evaluasi dilatasi vaskuler intrapulmonal dengan computed thorax tomography resolusi [552] McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR,
tinggi pada pasien dengan sindrom hepatopulmoner. J Clin Gastroenterol 200; 40: 77–83 . dkk. Dokumen konsensus ahli ACCF / AHA 2009 tentang hipertensi paru sebuah laporan
dari American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus
[531] Lee KN, Lee HJ, Shin WW, Webb WR. Hipoksemia dan sirosis hati Documents dan American Heart Association dikembangkan bekerja sama dengan
(sindrom hepatopulmoner) pada delapan pasien: perbandingan pembuluh darah paru American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc .; dan Asosiasi
sentral dan perifer. Radiologi 199; 211: 549–553 . Hipertensi Paru. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1573–1619 .
[532] Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Utilitas diagnostik
kontras ekokardiografi dan scan perfusi paru pada pasien dengan hepatopulmoner
sindroma. Gastroenterologi 1995; 109: [553] Torregrosa M, Genesca J, Gonzalez A, Evangelista A, Mora A, Margarit C,
1283–1288 . dkk. Peran ekokardiografi Doppler dalam penilaian hipertensi portopulmoner pada
[533] Wolfe JD, Tashkin DP, Holly FE, Brachman MB, Genovesi MG. Hipoks- kandidat transplantasi hati. Transplantasi 200; 71: 572–574 .
emia sirosis: deteksi saluran vaskular paru kecil yang abnormal dengan metode
radionuklida kuantitatif. Am J Med 1977; 63: 746–754 . [554] Raevens S, Colle I, Reyntjens K, Geerts A, Berrevoet F, Rogiers X, dkk.
Ekokardiografi untuk mendeteksi hipertensi portopulmoner pada calon transplantasi
[534] Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV, Krowka MJ, Fallon MB. Penggunaan hati: analisis nilai batas. Transpl Hati 2013; 19: 602–610 .
pemindaian perfusi paru albumin makroagregasi untuk mendiagnosis sindrom
hepatopulmoner: pendekatan baru. Gastroenterologi 199; 114: 305–310 . [555] Cotton CL, Gandhi S, Vaitkus PT, Massad MG, Benedetti E, Mrtek RG,
dkk. Peran ekokardiografi dalam mendeteksi hipertensi portopulmoner pada calon
[535] Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Evaluasi prospektif transplantasi hati. Transpl Hati 200; 8: 1051-1054 .
hasil dan prediktor mortalitas pada pasien dengan sindrom hepatopulmoner yang [556] Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, Roberts KE, Benza RL, Badesch DB,
menjalani transplantasi hati. Hepatologi 200; 37: 192–197 . dkk. Faktor risiko klinis untuk hipertensi portopulmoner. Hepatology 200; 48: 196-203 .

[536] Kalambokis G, Tsianos EV. Jebakan dalam penilaian intrapulmonary [557] Paulus JK, Roberts KE. Estrogen dan Dimorfisme seksual paru
pirau menggunakan skintigrafi perfusi paru pada pasien dengan sirosis. Hati Int 2010; hipertensi arteri; tantangan transisi. Eur Respir J 2013; 41: 1014-1016 .
31: 138–139 .
[537] Kochar R, Tanikella R, Fallon MB. Oksimetri nadi serial di hepatopul- [558] Talwalkar JA, Swanson KL, Krowka MJ, Andrews JC, Kamath PS.
sindrom monary. Dig Dis Sci 2011; 56: 1862–1868 . Prevalensi shunt portosystemic spontan pada pasien dengan hipertensi portopulmonary
[538] Tanikella R, Philips GM, Faulk DK, Kawut SM, Fallon MB. Studi percontohan dan efek pada pengobatan. Gastroenterologi 2011; 141: 1673–1679 .
pentoxifylline pada sindrom hepatopulmoner. Transpl Hati 200; 14: 1199–1203 .
[559] Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec D, Benhamou JP. Paru
[539] Gupta LB, Kumar A, Jaiswal AK, Yusuf J, Metha V, Tyagi S, dkk. hipertensi komplikasi hipertensi portal: prevalensi dan hubungan dengan hemodinamik
Terapi pentoxyfilin untuk sindrom hepatopulmoner: studi piloto. Arch Intern Med 2008; splanknikus. Gastroenterologi 199; 100: 520–528 .
168: 1820–1823 .

54 Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024
JURNAL
TENTANG HEPATOLOGI

[560] Robalino BD, Moodie DS. Hubungan antara paru primer [584] Melgosa MT, Ricci GL, Garcia-Pagan JC, Blanco I, Escribano P, Abraldes
hipertensi dan hipertensi portal: analisis patofisiologi dan klinis, laboratorium dan JG, dkk. Efek akut dan jangka panjang iloprost inhalasi pada hipertensi portopulmoner.
manifestasi hemodinamik. J Am Coll Cardiol 199; 17: 492–498 . Transpl Hati 2010; 16: 348–356 .
[585] Colombato LA, Spahr L, Martinet JP, Dufresne MP, Lafortune M, Fenyves
[561] Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL, Rosen CB, Krowka MJ. Bertahan hidup di D, dkk. Adaptasi hemodinamik dua bulan setelah transjugular intrahepatic portosystemic
hipertensi portopulmoner: Pengalaman Mayo Clinic dikategorikan berdasarkan shunt (TIPS) pada pasien sirosis. Usus 199; 39: 600–604 .
subkelompok pengobatan. Am J Transplantasi 2008; 8: 2445–2453 .
[562] Cartin-Ceba R, Krowka MJ. Hipertensi portopulmoner. Clin Hati Dis [586] Boyer TD, Haskal ZJ. Asosiasi Amerika untuk Studi Hati D. The
2014; 18: 421–438 . Peran Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) dalam Manajemen
[563] Condino AA, Ivy DD, O'Connor JA, Narkewicz MR, Mengshol S, Hipertensi Portal: update 2009. Hepatology 2010; 51: 306 .
Whitworth JR, dkk. Hipertensi portopulmoner pada pasien anak. J Pediatr 2005; 147:
20–26 . [587] Yoshida EM, Erb SR, P fl ugfelder PW, Ostrow DN, Ricci DR, Ghent CN,
[564] Le Pavec J, Souza R, Herve P, Lebrec D, Savale L, Tcherakian C, dkk. dkk. Paru-tunggal vs. transplantasi hati untuk pengobatan hipertensi portopulmoner -
Hipertensi portopulmoner: faktor kelangsungan hidup dan prognostik. Am J Respir Crit perbandingan dua pasien. Transplantasi 1993; 55: 688–690 .
Care Med 2008; 178: 637–643 .
[565] Krowka MJ, Cartin-Ceba R. Hipertensi portopulmoner: hebat [588] Krowka MJ, Wiesner RH, Heimbach JK. Kontraindikasi paru,
ancaman ganda vs. terapi ganda yang penuh harapan. Transpl Hati 2014; 20: 635–636 . indikasi dan pengecualian MELD untuk transplantasi hati: pandangan kontemporer dan
[566] Kawut SM, Horn EM, Berekashvili KK, Garofano RP, Goldsmith RL, harapan. J Hepatol 2013; 59: 367–374 .
Widlitz AC, dkk. Prediktor baru dari hasil pada hipertensi arteri paru idiopatik. Am J [589] Kuo PC, Plotkin JS, Gaine S, Schroeder RA, Rustgi VK, Rubin LJ, dkk.
Cardiol 2005; 95: 199–203 . Hipertensi portopulmoner dan calon transplantasi hati. Transplantasi 199; 67: 1087-1093 .
[567] Ricci GL, Melgosa MT, Burgos F, Valera JL, Pizarro S, Roca J, dkk.
Penilaian reaktivitas vaskular paru akut pada hipertensi portopulmoner. Transpl Hati [590] Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA.
200; 13: 1506–1514 . Hemodinamik paru dan mortalitas terkait kardiopulmoner perioperatif pada pasien
[568] Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, dkk. dengan hipertensi portopulmoner yang menjalani transplantasi hati. Transpl Hati 200; 6:
Efek merugikan dari beta-blocker pada kapasitas latihan dan hemodinamik pada pasien 443–450 .
dengan hipertensi portopulmoner. Gastroenterologi 200; 130: 120–126 . [591] Mangus RS, Kinsella SB, Marshall GR, Fridell JA, Wilkes KR, Tector AJ.
Hipertensi paru ringan sampai sedang pada transplantasi hati. J Surg Res 2013; 184:
[569] Halank M, Miehlke S, Hoeffken G, Schmeisser A, Schulze M, Strasser RH. 1150–1156 .
Penggunaan bosentan antagonis reseptor endotelin oral dalam pengobatan hipertensi [592] Raevens S, De Pauw M, Reyntjens K, Geerts A, Verhelst X, Berrevoet F,
portopulmoner. Transplantasi 2004; 77: 1775–1776 . dkk. Terapi vasodilator oral pada pasien dengan hipertensi portopulmoner sedang
[570] Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G, Seyfarth HJ, Schauer J, dkk. sampai berat sebagai jembatan menuju transplantasi hati. Eur J Gastroenterol Hepatol
Terapi bosentan untuk hipertensi portopulmoner. Eur Respir J 2005; 25: 502–508 . 2013; 25: 495–502 .
[593] Ramsay MA, Simpson BR, Nguyen AT, Ramsay KJ, East C, Klintmalm GB.
[571] Savale L, Magnier R, Le Pavec J, Jais X, Montani D, O'Callaghan DS, dkk. Hipertensi paru parah pada calon transplantasi hati. Bedah Transpl Hati 199; 3: 494-500 .
Efikasi, keamanan dan farmakokinetik bosentan pada hipertensi portopulmoner. Eur
Respir J 2013; 41: 96–103 . [594] Krowka MJ, Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG. Model untuk hati stadium akhir
[572] Barth F, Gerber PJ, Reichen J, Dufour JF, Nicod LP. Efisiensi dan pengecualian penyakit (MELD) untuk hipertensi portopulmoner. Transpl Hati 200; 12:
keamanan bosentan pada anak Sirosis dengan hipertensi portopulmoner dan S114 – S116 .
insufisiensi ginjal. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1117–1119 . [595] DuBrock HM, Goldberg DS, Sussman NL, Bartolome SD, Kadry Z, Salgia
RJ, dkk. Prediktor mortalitas daftar tunggu pada hipertensi portopulmoner. Transplantasi
[573] Hoeper MM, Seyfarth HJ, Hoeffken G, Wirtz H, Spiekerkoetter E, Pletz 2017; 101: 1609–1615 .
MW, dkk. Pengalaman dengan iloprost inhalasi dan bosentan pada hipertensi [596] Ramsay M. Portopulmonary hipertensi dan gagal jantung kanan masuk
portopulmoner. Eur Respir J 2007; 30: 1096–1102 . pasien dengan sirosis. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 145–150 .
[574] Cartin-Ceba R, Swanson K, Iyer V, Wiesner RH, Krowka MJ. Keamanan dan [597] Paulsen AW, Whitten CW, Ramsay MA, Klintmalm GB. Pertimbangan
khasiat ambrisentan untuk pengobatan hipertensi portopulmoner. Dada 2011; 139: untuk manajemen anestesi selama bypass veno-vena pada transplantasi hati orang
109–114 . dewasa. Analg Anest 199; 68: 489–496 .
[575] DuBrock HM, Channick RN, Krowka MJ. Apa yang baru dalam pengobatan [598] Ramsay MA, Spikes C, East CA, Lynch K, Hein HA, Ramsay KJ, dkk. Itu
hipertensi portopulmoner? Ahli Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 9: 983–992 . manajemen perioperatif dari hipertensi portopulmoner dengan oksida nitrat dan
epoprostenol. Anestesiologi 199; 90: 299–301 .
[576] Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke B, Kreckel A, [599] Stratta C, Lavezzo B, Ballaris MA, Panio A, Crucitti M, Andruetto P, dkk.
Olschewski H, dkk. Pengobatan sildenafil untuk hipertensi portopulmoner. Eur Respir J Terapi penyelamatan oksigenasi membran ekstrakorporeal dalam kasus hipertensi
2006; 28: 563–567 . portopulmoner selama transplantasi hati: laporan kasus. Proc Transplantasi 2013; 45:
[577] Cadden IS, Greanya ED, Erb SR, Scudamore CH, Yoshida EM. Penggunaan 2774–2775 .
sildenafil untuk mengobati hipertensi portopulmoner sebelum transplantasi hati. Ann [600] Ashfaq M, Chinnakotla S, Rogers L, Ausloos K, Saadeh S, Klintmalm GB,
Hepatol 2009; 8: 158–161 . dkk. Dampak pengobatan hipertensi portopulmoner pada kelangsungan hidup
[578] Fisher JH, Johnson SR, Chau C, Kron AT, Granton JT. Efektivitas berikut hati transplantasi. Saya J Transplantasi
terapi inhibitor fosfodiesterase-5 untuk hipertensi portopulmoner. Can Respir J 2015; 22: 2007; 7: 1258–1264 .
42–46 . [601] Hollatz TJ, Musat A, Westphal S, Decker C, D'Alessandro AM, Keevil J,
[579] Tzathas C, Christidou A, Ladas SD. Sildena fi l (viagra) merupakan faktor risiko untuk dkk. Pengobatan dengan sildena fi l dan treprostinil memungkinkan transplantasi hati
perdarahan varises akut. Am J Gastroenterol 200; 97: 1856 . yang berhasil pada pasien dengan hipertensi portopulmoner sedang sampai berat.
[580] Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, CD Howell, Bartlett ST, Rubin LJ. Transpl Hati 2012; 18: 686–695 .
Infus epoprostenol intravena terus menerus untuk pengobatan hipertensi [602] Khaderi S, Khan R, Safdar Z, Stribling R, Vierling JM, Goss JA, dkk. Panjang-
portopulmoner. Transplantasi 199; 63: 604–606 . jangka tindak lanjut pasien hipertensi portopulmoner setelah transplantasi hati. Transpl
Hati 2014; 20: 724–727 .
[581] Sussman N, Kaza V, Barshes N, Stribling R, Goss J, O'Mahony C, dkk. [603] Goldberg DS, Batra S, Sahay S, Kawut SM, Fallon MB. Pengecualian MELD
Transplantasi hati yang berhasil setelah penatalaksanaan medis dari hipertensi untuk hipertensi portopulmoner: kebijakan saat ini dan implementasi di masa depan.
portopulmoner: rangkaian pusat tunggal. Am J Transplantasi 2006; 6: 2177–2182 . Transplantasi Am J 2014; 14: 2081–2087 .
[604] Morando F, Maresio G, Piano S, Fasolato S, Cavallin M, Romano A, dkk.
[582] Perbaiki Oke, Bass NM, De Marco T, Merriman RB. Tindak lanjut jangka panjang Bagaimana meningkatkan perawatan pada pasien rawat jalan dengan sirosis dan asites:
hipertensi portopulmoner: efek pengobatan dengan epoprostenol. Transpl Hati 200; 13: model baru koordinasi perawatan oleh konsultan hepatologi. J Hepatol 2013; 59:
875–885 . 257–264 .
[583] Awdish RL, Cajigas HR. Inisiasi awal prostasiklin di portopul-
hipertensi monary: 10 tahun pengalaman pusat transplantasi. Paru 2013; 191: 593–600 .

Jurnal Hepatologi 2018 vol. xxx j xxx – xxx 55


Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Pedoman Praktik Klinis EASL untuk pengelolaan pasien dengan sirosis dekompensasi. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024