FORMAT PENGUMPULAN DATA

DI RW IX KELURAHAN PASAR AMBACANG

KECAMATAN KURANJI

DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
dan yang dianggap benar.

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nomor Responden : ....................................
2. Nama KK : ....................................
3. Umur : ............. tahun
4. Agama : ....................................
5. Suku : ....................................
4. Alamat : ....................................
5. Pendidikan KK
a. SD tidak tamat b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan KK
a. PNS b. Wiraswasta c. Pensiunan c. Petani d. Buruh e.Tidak bekerja
7. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

No Nama Hub dgn KK Umur Pendidikan Pekerjaan

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 1

II. DATA STATUS KESEHATAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b. Tidak
9. Bila ada, siapa ?
a. Bayi
b.Balita
c.Ibu hamil
d.Ibu nifas / ibu menyusui
e.Lain-lain, sebutkan......
10. Apa penyebabnya ? sebutkan ....
11. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
e. Lain-lain, sebutkan ……..
12. Waktu yang diperlukan ke tempat pelayanan kesehatan :
a. 10 menit c. lebih dari 1 jam
b. 1 jam d. dll, sebutkan…
13. Transportasi apa yang digunakan untuk pergi ke pelayanan kesehatan terdekat?
a. Angkutan umum c. sepeda motor
b. sepeda d. mobil
14. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak
15. Jika ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES/BPJS b. Tidak ada c. Lain-lain, sebutkan…
16. Adakah mengikuti Posyandu dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
17. Jenis pelayanan kesehatan yang diperoleh di posyandu
a. Penimbangan e. KB
b. Penyulihan f. Pengobatan
c. Imunisasi g. PMT
d. KIA h. Suplemen
e. Konsultasi Resiko Penyakit
18. Adakah memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
19. Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperoleh di Fasilitas Pelayanan Kesehatan?
a. Pemeriksaan Kehamilan d. Pemeriksaan Ibu Nifas
b. Persalinan e. Pemeriksaan Neonatus
c. Pemeriksaan Bayi / Balita f. Pengobatan

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 2

III. EKONOMI
20. Pendapaatan keluarga perbulan:
a. < Rp1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- sampai Rp 2.500.000,-
c. > Rp. 2.500.000,-
21. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan:
a. < Rp1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
22. Apakah keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak
23. Jika tidak, apa alasannya:
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan....

IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

26. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
27. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
 Kamar tidur : a. ya b. tidak
 Ruang tamu : a. ya b. tidak
 Dapur : a. ya b. tidak
 Kamar mandi : a. ya b. tidak
28. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Lain-lain, sebutkan…………….
29. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
30. Bagaimana keadaan air minumnya ?
a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
31. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup b. Tidak tertutup
32. Berapa kali keluarga membersihkan bak/penampungan air:
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
b. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan……
33. Dimana biasanya keluarga melakukan MCK (Mandi, Cuci, Kakus) sehari-hari ?
a. Kamar mandi
b. Sungai / Banda
c. Lain-lain, sebutkan ………

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 3

 34. Kemana biasanya limbah kamar mandi / WC dialirkan ?
a. Septi tank c. Lain-lain, sebutkan…..
b. Sungai
35. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
36. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
37. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di ......
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja
38. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?
a. Ada b. Tidak
39. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:
a. < 3 kali b. > 3 kali
40. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu
a. Got / Riol c. Tidak ada
b. Sungai d. Lain-lain, sebutkan………………
41. Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
42. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat
43. Apakah ada pekarangan keluarga?
a. Ya b. Tidak
44. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan.
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja.
45. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
46. Jika memiliki hewan peliharaan, berapa jarak rumah dengan kandang?
a. < 1 meter
b. > 1 meter
47. Apakah ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a. 1 kali seminggu c. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan d. Lain-lain, sebutkan………

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 4

 48. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RT ini?
a. Perlu b. Tidak perlu
49. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
49.Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir
1. Hipertensi 6. Anemia
2. ISPA 5. TB Paru
3. Penyakit gula (diabetes) 6. DBD
4. Pneumonia 7. Penyakit Gigi Mulut
5. Diare 8. Dan lain- lain, sebutkan…….
6. Penyakit Kulit (gatal-gatal)
50. Apakah keluarga mencuci tangan pakai air mengalir?
a. Ya b. Tidak
51. Apakah keluarga mencuci tangan pakai sabun?
a. Ya b. Tidak

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 5

 KELUARGA BERENCANA
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data yang dianggap
benar. (Untuk ibu yang sudah menikah sampai usia 45 tahun)

52. Apakah Ibu tahu manfaat KB ?

a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi
d. Lain-lain, Sebutkan ......
53. Apakah Ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya
b. Tidak
54. Jika ya, alat KB apa ?
a. Suntik
b. Spiral
c. Pil
d. Kondom
e. Lain-lain, sebutkan ........
55. Jika tidak, apa alasan Ibu ?
a. Dilarang suami, jelaskan.............
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan..............
56. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ?......................(bulan/tahun)
57. Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?
a. Haid tidak teratur
b. Pusing
c. Keputihan
d. Perdarahan
e. Perubahan berat badan
f. Lain-lain, sebutkan...................
58. Apa efek samping pemekainan alat KB ?
a. Kegemukan
b. Perdarahan
c. Mengurangi kesuburan
d. Keputihan
e. Flek hitam pada wajah
f. Lain-lain, sebutkan................
59. Dimana Ibu memperoleh layanan KB ?
a. Rumah Sakit d. Praktek Bidan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan………….
c. Praktek Dokter

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 6

 DATA IBU HAMIL

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Ibu yang dianggap
benar.

1. Nama ibu : ...........................

2. Usia ibu saat ini : ............................
3. Pendidikan ibu : a. SD b. SMP c. SMA d.
PerguruanTinggi
4. Usia kehamilan ibu saat ini : ............ bulan
5. Saat ini kehamilan ke berapa : ............
6. Sudah berapa kali melahirkan? : ............
7. Pernah mengalami keguguran? : ............
8. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
9. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak b.. Bidan c. Dokter
10. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya
a. Tekanan darah tinggi
b. Sembab dan bekak pada kaki
c. Mual dan muntah berlebihan
d. Anemia
e. Lain-lain, sebutkan .....................
f. Tidak ada masalah
12. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya
a. Perdarahan
b. Persalinan yang lama
c. Operasi Sesaria
d. Lain-lain, sebutkan .....................
e. Tidak ada
14. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
15. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang
a. Mual dan muntah b.Perdarahan c. Kurang nafsu makan
d. Pusing e. Lain-lain, sebutkan……
16. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ?
a. Kencing manis
b. TBC
c. Darah tinggi

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 7

 d. Asma
e. Gondok
f. Lain-lain, sebutkan ……….
17. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama………kali b. 3 bulan kedua………...kali
c. 3 bulan ketiga………...kali d.Tidak sama sekali
18. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah b. Malas
c. Tidak ada waktu d. Lain-lain, sebutkan…….
19. Dimana ibu memeriksakan kehamilan dan alasannya ?
a. Posyandu b. Puskesmas
c. Rumah sakit d. Dokter praktek
e. Bidan f. Lain-lain, sebutkan………
Alasan : ………………………………………………………………………………………
20. Berat badan ibu sebelum hamil………..kg
21. Berat badan ibu selama hamil :
3 bulan I (pertama)………...kg
3 bulan II (kedua)……….... kg
3 bulan III (ketiga)………....kg
22. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb……
b. Tidak
23. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
24. Berapa kali ibu mengkonsumsi pil penambah darah selama hamil?
a. 1 x sehari rutin
b. 1 x sehari jarang
c. Tidak pernah mengkonsumsi pil penambah darah
25. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
26. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali……
b. Tidak, alasan……..
27. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas d. Klinik/dokter spesialis
b. Rumah Sakit e. Lain-lain, sebutkan……
c. Bidan
28. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasan……….
29. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik d. Pil
b. IUD e. Lain-lain, sebutkan……
c. Spiral
30. Apakah ibu mengetahui tentang kelas ibu hamil?

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 8

 a. Ya b. tidak
31. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil ?
a. Jika Ya, dimana…
b. Tidak

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 9

 DATA IBU MENYUSUI

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Ibu yang dianggap
benar.

1 Nama :
2. Umur : ........... tahun
3. Pendidikan ibu : a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi
4. Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, sejak kapan ?
a. Setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
c. Tidak ingat
6. Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika Tidak, apa alasannya :
a. Karena kuning
b. ASI tersebut sudah basi
c. Sudah kebiasaan.
8. Berapa kali Ibu menyusui bayi Ibu dalam sehari semalam?
a. 3-5 kali
b. 5-7 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
9. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
a. Umur 4 bulan b. 6 bulan c. 1 tahun d. 2 tahun
10. Bagaimana posisi ibu dalam menyusui bayi (pilihan boleh lebih dari satu) ?

a. b.
d.

c.
e.
11. Seberapa kali ibu melakukan posisi tersebut dalam sehari ?
a. 2x dalam sehari
b. lebih dari 2x

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 10

12. Apakah bayi pernah mengalami tersedak saat menyusui ?
a. Ya, kenapa………..
b. Tidak
13. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ?
a. Bayi hanya diberi ASI sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun
c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan .
14. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika Ya, apa sebabnya ? Jawaban boleh lebih dari satu
a. ASI sedikit
b. Puting susu terbenam
c. Puting susu lecet.
16. Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi Ibu ?
a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d. Lain-lain,
sebutkan,.........
17. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
a. Ya
b. Tidak
18. Jika Ya, bagaimana caranya ?
a. Dengan menggunakan air hangat
b. Dengan menggunakan baby oil
c. Dengan menggunakan air biasa
d. Dilap dengan kain basah

16 Apakah setelah menyusui bayi, ibu menyendawakan bayi:

a. Ya
b. Tidak, alasan ………

DATA BAYI (0-12 BULAN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang
dianggap benar.

1. Nama bayi : ........................

2. Usia bayi : ........... bulan

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 11

3. Berat badan saat ini : ........... kg
4. Berat badan lahir : ........ kg
5. Penolong persalinan :...............
6. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi ASI kurang d. Ibu bekerja e. Ibu sakit
b. Bayi tidak mau disusui e. Menjaga kecantikan payudara
8. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI ?
a. Ya b. Tidak
9. Umur berapa bayi Ibu diberi makanan tambahan ?
a. < 6 bulan b. > 6 bulan
10. Apa jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ?
a. Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll) c. Nasi biasa
b. Nasi tim d. Lain-lain, sebutkan .........
11. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?
a. Dengan botol b. Dengan gelas
12. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus b. Direndam air panas c. Dicuci saja
13. Apakah bayi ibu punya KMS ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
a. Merah b. Kuning c. Hijau

15. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar (BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis)?
a. Ya b. Tidak
16. Jika Ya, sebutkan jenis imunisasinya ?
a. BCG b. DPT e. Hepatitis
c. Polio d. Campak
17. Bila Tidak, apa alasannya ?
a. Takut sakit b. Sedang sakit
c. Tidak sempat d. Lain-lain, sebutkan.............

18. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya ?

a. Ya b. Tidak

19. Jika ya, dimana ?

a. Posyandu c. Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan

20. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?

a. Rumah Sakit c. Praktek Dokter e. Pengobatan alternatif
b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan
21. Pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan ................................

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 12

 DATA BALITA (1-5 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
yang dianggap benar.
1. Nama balita : .................................
2. Usia Balita : ........ tahun
3. Berat badan saat ini : ........ kg

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 13

4. Berat badan saat lahir : ........
5. Tinggi Badan saat ini : ........ cm
6. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?
a. Kuning b. Hijau c Bawah Garis Merah
7. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. Kadang-kadang b. Rutin c. Tidak pernah
8. Jika ada, dimana ?
a. Posyandu c. Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan
9. Imunisasi apa saja yang sudah balita ibu dapatkan ? (boleh lebih dari satu)
a. BCG d. IVP
b. DPT Hb e. Campak
c. Polio f. Belum sama sekali
10. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
11. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < 1 piring makan b. 1 piring makan c. > 1 piring makan
12. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
13. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan.................. b. Tidak
14. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya b. Tidak
15. Berapa kali anak Balita menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 kali c. Lebih 2 kali
b. 2 kali d. Tidak pernah
16. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Swasta
d. Lain-lain, sebutkan .........
17. Apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ? Sebutkan ...................

DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang
dianggap benar.
1. Nama anak : ............................
2. Usia : ........ tahun

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 14

3. Tinggi Badan : ........ cm
4. Berat badan : ....... kg
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
6. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?

a. 1 piring makan b. > 1 piring makan c. < 1 piring makan

7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
8. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan..............
b. Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan..............
b. Tidak
10. Apakah anak melakukan pemeriksaan kesehatan setiap 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
11. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih 2 kali
d. Tidak pernah
12. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali ................
b. Tidak
13. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a. Ya, Sebutkan ................
b. Tidak
14. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a. Bermain
b. Mengaji
c. Menonton TV
d. Les tambahan
e. Lain-lain, sebutkan ............
f. Tidak ada

15. Apakah anak ibu suka jajan diluar rumah ?

a. Ya
b. Tidak
16. Jika Ya, sebutkan jenis makanannya .................
17. Adakah memperoleh materi penyuluhan kesehatan sekali dalam 6
bulan?
a. Ya b. Tidak

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 15

18. Adakah guru melakukan pemeriksaan :
1. Kuku
2. Rambut
3. Kebersihan Gigi
19. Adakah guru mengajarkan :
1. Cara memilih jajan yang baik
2. Pola hidup bersih dan sehat
20. Apakah disekolah terdapat program perawat kecil?
a. Ya b. Tidak

DATA REMAJA ( 13 – 21 thn )

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Sdr/i yang dianggap
benar.
1. Usia : ................ tahun
2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 16
3. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah
b. Sekolah sambil kerja
c. Bekerja
d. Kursus
e. Pengangguran
4. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. Kursus
c. Ikut olah raga f. Lain-lain, sebutkan…….
5. Apakah anda sering memperoleh informasi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
6. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a. Bercerita ke orang lain / keluarga (orang terdekat)
b. Diam
c. Marah
d. Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat penenang)
e. Lain lain sebutkan……………..
7. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba- coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain – lain sebutkan……….
8. Tahukah anda bagaimana efek samping dari Narkoba ?
(Jawaban boleh lebih dari satu )
a. Sukar tidur d. Menambah semangat
b. Malas melakukan aktifitas e. Mudah Marah
c. Kehilangan nafsu makan f. Tidak Tahu
9. Apakah anda merokok ?
a. Ya, bila ya :
 ……….batang/bungkus sehari
 Sejak umur ……tahun
b. Tidak
10. Apakah anda mendapatkan informasi tentang alcohol?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anda mengkonsumsi alcohol:
b. Ya b. Tidak
12. Apakah anda memperoleh informasi tentang :
1. Penularan HIV / AIDS
2. Pencegahan AIDS
13. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua?
a. Harmonis/akrab
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak harmonis
d. Lain-lain, sebutkan………
14. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah?
a. Memarahi remaja
Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 17
 b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan…………………
15. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada, bila ada seperti :
 Remaja Mesjid
 Perkumpulan Pemuda
 Perkumpulan Olahraga
b. Tidak ada
16. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di RW IX ini ?
a.Ya
b. Tidak
18. Apakah sekarang ini anda memiliki pacar ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah keluarga anda mengetahuinya?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika Ya, dari mana memperoleh informasi tersebut?
a. Orang tua
b. Teman
c. Guru
d. Media masa
22. Apakah anda pernah membahas/menanyakan dengan keluarga mengenai masalah kesehatan reproduksi
a. Ya
b. Tidak
23. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :
a. Biasa
b. Malu
c. Tabu
d. Tertarik
24. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :
a. Tahu, Sebutkan ………
b. Tidak tahu
25. Apa anda mengetahui tentang SADARI (Periksa Payudara Sendiri)?
a. YA
b. Tidak
26. Apakah anda sudah pernah melakukan pemeriksaan SADARI?

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 18

 a. Pernah
b. Tidak

DATA USIA DEWASA

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang
dianggap benar.

1. Nama :

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 19

 2. Usia :........ tahun
3. Berat badan :....... kg
4. Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan
terakhir ini ?
a. Hipertensi
b. Stroke
c. Penyakit jantung
d. Kanker
e. Kencing manis
f. TB Paru
g. Dll, sebutkan……
h. Tidak ada
5. Jika ada, Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke Rumah Sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke Puskesmas
d. Pengobatan alternatif
e. Dibiarkan saja
6. Apakah anda selalu kontrol kesehatan anda ke palayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, Alasan…..
7. Apakah Anda merokok?
a. Ya b.Tidak
8. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. kurang dari 1 tahun
b. lebih dari 1 tahun
9. Dimana Anda biasanya merokok?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
10. Alasan pertama kali merokok ?
a. Iseng
b. Penasaran/ingin coba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/keren
e. Lain-lain, sebutkan …………
11. Berapa batang rokok yang biasanya Anda hisap setiap hari ?
a. 1 sampai 10 batang per hari
b. 11 sampai 20 batang per hari
c. Lebih dan 20 batang per hari
12. Keadaan apa yang membuat kamu merokok ? (boleh lebih dari satu)
a. Saat merasa bosan
b. Saat stress/kesal/marah
c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/iseng
f. Saat melihat orang merokok
g. Lain-lain, sebutkan …………
13. Apakah anda pernah mengkonsumsi obat-obatan rutin (seperti obat tidur, obat untuk hipertensi) ?
a. Ya
b. Tidak

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 20

 DATA LANJUT USIA (  60 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
yang dianggap benar.

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 21

 1. Nama :
2. Usia : ........ tahun
3. Berat badan : ....... kg
4. Apakah Bapak/Ibu saat ini masih bekerja ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bpk/Ibu setiap
harinya di rumah ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/ menonton TV
e. Lain-lain,sebutkan, ................
6. Kegiatan sosial apa saja yang bapak/ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW c. Pengajian/wirid
b. Pengurus masjid d. Lain-lain, sebutkan …………
7. Kegiatan apa yang Bapak/ Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi c. Kegiatan rumah tangga
b. Senam pagi d. Lain-lain, sebutkan ………
8. Apakah Bpk/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa kali?
a. 1 kali sebulan c. 1 kali 6 bulan
b. 1 kali 3 bulan d. 1 kali setahun
10. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu pernah mengikuti senam lansia?
a. Pernah b. Tidak
11. Jika pernah, dimana? Sebutkan …………..
12. Jam berapa biasanya bapak/ibu mulai tidur malam ?
Jawaban :

13. Apakah bapak/ibu memiliki kesulitan tidur di malam hari ?

a. Ya b. Tidak
14. Berapa lama bapak/ibu biasanya baru bisa tertidur di setiap malam?
a. ≤ 15 menit
b. 16-30 menit
c. 31-60 menit
d. > 60 menit
15. Jam berapa bapak/ibu biasanya bangun tidur di pagi hari ?
Jawaban :

16. Berapa lama biasanya bapak/ibu tidur di malam hari ?

a. 7 jam
b. 6-7 jam
c. 5-6 jam
d. < 5 jam

17. Penyakit apa yang diderita Bpk/Ibu saat ini ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Asam Urat
d. Rematik
e. Diabetes Melitus (Gula)

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 22

 f.Lain-lain, sebutkan ...................
18. Pernahkah bapak/ibu mengalami susahnya menahan kencing saat keinginan BAK muncul?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami jatuh?
a. Pernah
b. Tidak
20. Jika ada, Apakah itu membuat Bapak/Ibu sulit menjalani aktifitas sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
21. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke Rumah Sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke Puskesmas
d. Pengobatan alternatif
e. Dibiarkan saja, Alasannya..

Kelompok K’17 keperawatan keluarga komunitas UNAND 2017 Page 23