PROSEDUR INJEKSI DOSIS PEDIATRIK

NAMA :
NO :
PENGUJI :

No. Aspek yang dinilai Bobot Ya Tdk

A. Orientasi
1. Mengucapkan salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Meminta ijin orang tua dan anak 2
B. Kerja
1. Cuci tangan 3
2. Mempersiapkan obat dengan benar dosis, benar 20
obat, benar pasien, benar cara, benar waktu
3. Mengambil obat dengan tepat dan diletakkan di bak 6
steril
4. Memilih vena yang akan diinjeksi 3
5. Memasang perlak pengalas 3
6. Memakai sarung tangan 3
7. Memasang tourniquet di atas vena yang akan 3
diinjeksi
8. Melakukan desinfektan area yang akan diinjeksi 3
9. Memasukkan jarum ke vena dengan sudut 45 0 dan 4
lubang jarum menghadap ke atas
10. Melakukan aspirasi 5
11. Melepas tourniquet 5
12. Memasukkan obat perlahan-lahan dan sampai habis 3
13. Mencabut jarum dengan menekan bekas penusukan 3
dengan kapas alkohol
14. Merapikan alat 3
15. Cuci tangan 3
C. Terminasi
1. Mengevaluasi respon anak dan respon obat 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut 3
3. Berpamitan 3
D. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan dan ketelitian 2
2. Komunikasi dalam bahasa yang mudah dipahami 2
3. Menjaga keamanan perawat 3
4. Menjaga keamanan pasien 3
Total 100

PROSEDUR PEMBERIAN NUTRISI MELALUI NGT PADA ANAK

NAMA :
NO :
PENGUJI :

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A. Fase Orientasi
1. Mengucapkan salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan 2
4. Menjelaskan prosedur 2
5. Meminta ijin pada anak dan orang tua 2
B. Fase Kerja
1. Mencuci tangan 3
2. Mengukur jumlah makanan cair 3
3. Mengukur kehangatan makanan cair 3
4. Mengatur posisi kepala pasien lebih tinggi 5
5. Memasang perlak pengalas pada dada pasien 3
6. Memakai sarung tangan 3
7. Melakukan residu tes: aspirasi dari lambung 10
menggunakan spuit
8. Memasang klem pada selang sonde 2
9. Menempatkan corong setinggi sekitar 20 cm di atas 5
pasien
10. Posisi corong di antara pasien dan perawat 2
11. Menuangkan air matang ke corong secara perlahan 5
12. Menuangkan makanan cair ke corong secara perlahan 13
hingga habis
13 Menuangkan air matang ke corong secara perlahan 5
(membilas)
14. Menutup selang NGT 2
15. Melepaskan sarung tangan 3
16. Mencuci tangan 3
C. Fase terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya 2
4. Penampilan selama tindakan
D. Ketenangan 2
1. Menjaga keamanan pasien dan perawat 3
2. Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 3
3. Merespon pernyataan dan sikap ibu dengan baik 2
NILAI 100
No : ___________________ Set : ANAK 2 K2
Nama : ___________________ Tanggal : ___________________
Inst. : ___________________ Observer : ___________________
Stase : ___________________ Tandatangan
: ___________________

MELAKUKAN PEMERIKSAAN REFLEKS BAYI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
Melakukan pemeriksaan tanda babinski dg cara 7
2 menggores telapak kaki sepanjang tepi terluar dimulai
dari tumit
3 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga 5
Melakukan pemeriksaan refleks galant dg menggores 7
4 punggung bayi sepanjang sisi tulang belakang dari
bahu sampai kebokong
5 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga 5
Melakukan pemeriksaan refleks moro dg mengubah 7
6
posisi bayi secara tiba-tiba atau memukul meja
7 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga 5
Melakukan pemeriksaan palmar grasp reflex dg 7
8
meletakkan jari di telapak tangan bayi dari sisi ulnar
9 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga 5
Melakukan pemeriksaan refleks rooting dg 7
10
menggores sudut mulut bayi atau garis tengah bibir
11 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga 5
12 Mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Memvalidasi hasil pemeriksaan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 3
4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik 2
TOTAL 100
No. : _____________________ Set : ANAK 5 K2
Nama : _____________________ Tanggal : ______________
Inst. : _____________________ Observer : ______________
Stase : _____________________ : ______________
Tandatangan

INSTRUMEN PENILAIAN
PROSEDUR FISIOTERAPI DADA PADA BAYI

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Meminta ijin pada anak dan orangtua 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak 10
sekret
3 Memasang alas/perlak dan bengkok 4
4 Mengatur posisi sesuai letak sekret 5
5 Mengoles dan memijat daerah yang akan dilakukan 10
prosedur dengan menggunakan minyak
6 Clapping dengan cara tangan perawat menepuk 10
punggung pasien secara benar
7 Vibrating daerah yang ada sekret 10
8 Menampung lendir dalam bengkok berisi desinfektan 7
9 Membersihkan mulut dengan tissu 3
10 Memberi minum hangat sesudah dilakukan prosedur 5
11 Mencuci tangan 3
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (auskultasi) 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya 2
D. PENAMPILAN KERJA
1 Ketenangan 2
2 Menjaga keamanan pasien dan perawat 3
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 3
4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik 2
100