FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM IPA

Nama Kelompok :

Program Studi :

Alamat :

No. telepon Perwakilan :

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman laboratorium untuk keperluan praktikum

atau penelitian dengan:

Judul :

Waktu :

Tempat :

JENIS ALAT DAN KONDISI ALAT

NO BAHAN JUMLAH KETERANGAN
SEBELUM SESUDAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Catatan: Kerusakan atau hilang alat alat, saya sanggup mengganti dengan yang sama dalam
waktu singkat.
Medan,……………………………

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pemohon

Pengampu

(……………….) (…………………….)