KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan WR Supratman kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon: 0736-20919, 21170 Ext.208 Fax. 0736-20919

SURAT PERNYATAAN
SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan, sebagai Mahasiswa Universitas Bengkulu pada :

Program Studi :
Fakultas : MIPA
NPM :
Alamat : Jln.

Benar-benar terdaftar sebagai Mahasiswa Universitas Bengkulu dan sedang tidak menerima
beasiswa dari badan/lembaga/yayasan lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagai syarat mendapatkan beasiswa Bidikmisi/KIP Kuliah Semester Genap TA
2020/2021.

Apabila dikemudian hari saya melakukan kebohongan, saya bersedia mengembalikan semua
beasiswa yang saya terima, sanksi atau hukuman dari pihak yang berkaitan yaitu tidak diusulkan
lagi mendapatkan beasiswa.

Mengetahui : Bengkulu, .............

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Yang Membuat Pernyataan

Ramya Rachmawati, S.Si., M.Si., Ph.D ..............

NIP. 198009182005012004 NPM. ...........
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan WR Supratman kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon: 0736-20919, 21170 Ext.208 Fax. 0736-20919

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ramya Rachmawati, S.Si., M.Si., Ph.D

NIP : 198009182005012004
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Memberikan rekomendasi kepada Mahasiswa dibawah ini :

Nama :
Program Studi :
Fakultas : MIPA
NPM :
Alamat :

Untuk diajukan menjadi calon penerima beasiswa Bidikmisi/KIP Kuliah Semester Genap TA
2020/2021.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ..............
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,

Ramya Rachmawati, S.Si., M.Si., Ph.D

NIP. 198009182005012004