Nama : Tn. A.S.

R Ruangan : Al Bukhari Kamar 409

Tanggal Lahir : 12/02/2000 (20 th) DPJP : Dr. dr. Nur Ahmad Tabri, Sp.PD,K-P
No. RM : 217427 Dokter Jaga : dr. Sri Apria Suharningsih
Tanggal : 31 Maret 2021 (21.00) Chief Jaga : dr. Wahdiyat
Masuk

Anamnesis
Keluhan Utama: Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Demam dialami sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan
terus menerus dan turun dengan konsumsi obat paracetamol. Menggigil tidak ada. Nyeri
kepala ada. Pusing ada. Nyeri pada persendian tangan, kaki, dan lutut ada. Keluhan lain
seperti Perdarahan pada gusi tidak ada, mimisan tidak ada, bintik merah pada kulit tidak
ada
 Batuk tidak ada. Sesak tidak ada. Riwayat batuk dan sesak tidak ada , nyeri dada tidak
ada, pilek tidak ada, nyeri tenggorokan dan nyeri menelan tidak ada.
 Mual ada, muntah tidak ada. Riwayat muntah ada, 8 jam yang lalu frekuensi 1 kali.
Muntah berisi sisa makanan. Muntah darah tidak ada. Nyeri ulu hati ada, dialami sejak 4
hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Rasa kembung tidak ada. Rasa cepat
kenyang tidak ada. Riwayat sering nyeri ulu hati ada, dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.
 Nafsu makan menurun. Intake makan selama 2 hari berkurang. Berat badan menurun
tidak ada
 Pasien mengeluh lemas sejak 4 hari yang lalu, dan tidak dapat melakukan aktivitas
ringan. pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
 Buang air kecil lancar, volume kesan cukup. Warna kuning jernih. Tidak ada nyeri BAK.
Riwayat BAK disertai darah dan pasir tidak ada.
 Buang air besar encer, frekuensi 2 kali, ampas ada. Riwayat BAB berdarah tidak ada.
Riwayat BAB berwarna hitam tidak ada.
 Riwayat berpergian keluar kota atau daerah endemis malaria disangkal.
 Riwayat kontak dengan keluarga atau pasien terkonfirmasi covid 19 tidak ada.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Riwayat dirawat dengan demam Berdarah Dengue ada, tahun 2019 di RS UNHAS
 Riwayat terkonfirmasi Covid 19 tidak ada
 Riwayat Malaria tidak ada
 Riwayat Hipertensi tidak ada.
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
 Riwayat Penyakit Kuning tidak ada
 Riwayat penyakit Ginjal tidak ada

Riwayat Keluarga
 Pasien memiliki 4 saudara yang semuanya dalam kondisi sehat.
 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Lingkungan
 Riwayat keluhan yang sama di lingkungan tetangga atau teman kuliah tidak ada.
 Riwayat tetangga dan teman kuliah yang terkonfirmasi Covid 19 disangkal.

Riwayat Psikososial
 Pasien adalah seorang Mahasiswa
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat herbal tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg TB : 168 cm
Nadi : 100 x/menit, reguler BB : 65 kg
Pernapasan : 20 x/menit IMT : 23,4 kg/m2 (Overweight)
suhu : 38,6oC
VAS : 3/10
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Overweight
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterus, Edema palpebra tidak
ada. Pupil bulat, isokhor, diameter 2 mm, reflex cahaya (+).
Mulut : Mulut kering tidak ada. Bibir tidak sianosis. Lidah tidak kotor.
Candidiasis oral tidak ada. Pembesaran tonsil dan kemerahan faring
tidak ada.
Leher : DVS R+0 cm (posisi 30 derajat), Pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Deviasi trakea tidak ada. Kaku
kuduk tidak ada.

Thorax
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan (dinamis dan statis).
Palpasi : Massa tumor tidak ada, krepitasi tidak ada.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru hepar ICS VI anterior
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler. Ronki tidak ada.Wheezing tidak ada.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas Kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas Kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas Kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas Kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler. gallop dan murmur tidak ada.

Abdomen
Inspeksi : Supel, ikut gerak napas, tidak tampak massa tumor.
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal.
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrium. Massa tumor tidak ada, Defans muskuler
tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba, Ballottement tidak teraba,
 Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada.

Ekstremitas
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, petekie ada, CRT<2 detik
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat, petekie ada, CRT<2 detik

Rumple Leed Test : Positif

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (31/03/2021)

Parameter Nilai Rujukan

WBC 3000/ul 4000-10.000/mm2
Neutrofil 70.7% 33 – 66%
Limfosit 13.4 % 0,0-1,0%
Monosit 10.3 % 2,0-8,0%
Eosinofil 1.7 % 1,0-3,0%
Basofil 3.9 % 0,0-1,0%
HB 16.8 gr/dl 13-17gr/dl
MCV 83.9 fl 80-100
MCH 27.8 pg 27,0-32,0
HCT 50.7 % 40-54 %
PLT 134.000/ul 150-500 x 103 /mm2

Foto Thorax PA (31/03/2021)

Kesan: Bronkopneumonia

Resume
Laki-laki 20 tahun Masuk Rumah sakit dengan febris continues sejak 4 hari sebelum masuk RS.
Cephalgia, Artralgia dan malaise ada. Mual ada, riwayat muntah ada frekuensi 1 kali, berisi sisa
makanan Nyeri ulu hati ada. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. IMT 23,4 kg/m2. Hasil
laboratorium didapatkan tromboitopenia dengan trombosit 134.000/ul dan leukopenia yaitu
3000/ul.
Daftar Masalah dan Pengkajian
1. Demam Berdarah Dengue Grade 1
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan febris yang terus menerus (continue) disertai cephalgia,
artralgia, dan malaise. Pada pasien ini dipikirkan penyebab demam adalah demam berdarah
dengue, karena didapatkan manifestasi klinis yang memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue
menurut panduan praktik klinis PAPDI dan pada pemeriksaan Rumple Leed didapatkan kesan
positif . Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia yaitu 3000/ul dan
trombositopenia yaitu sebesar 134.000/ul yang sesuai dengan kriteria WHO 1997 semakin
mendukung diagnosis kearah Demam Berdarah Dengue Grade 1.

 Plan Diagnostik : IgM dan IgG Anti Dengue

 Plan Terapi :
- Cairan NaCl 0,9% 2400 ml/ Hari
1500 x 20 (BB-20) = 1500 x 20 ( 65-20)
2400 cc
NaCl 0,9% 2400 ml/Hari diberikan dengan kecepatan 30 tetes permenit
 Plan monitoring :
- Monitoring keadaan umum, gejala klinis, tanda vital
- Awasi tanda-tanda perdarahan
- Cek Darah Rutin setiap 24 jam

 Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang
akan dilakukan.
- Edukasi untuk sering minum air putih.

2. Dyspepsia Fungsional
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 4 hari yang lalu.
Ada mual dan riwayat muntah sejak 8 yang lalu. Riwayat sering nyeri ulu hati sejak 2 tahun yang
lalu ada. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan regio epigastrium. Dyspepsia menurut
kriteria ROME III adalah suatu penyakit dengan satu atau lebih gejala yang berhubungan dengan
gangguan di gastroduodenal seperti nyeri epigastrium, rasa terbakar di epigastrium, rasa penuh
atau tidak nyaman setelah makan, atau rasa cepat kenyang.

 Plan diagnostik : -
 Plan Terapi :
- Diet Lunak
- Ranitidin 50 mg/12 jam/ Intravena
 Plan monitoring :
- Monitoring keadaan umum, gejala klinis, tanda vital
 Plan Edukasi :
- Edukasi tentang diet lunak dan makan teratur.

Kesimpulan :
Laki-laki 20 tahun tahun dengan diagnosa Demam Berdarah Dengue Grade 1 dan Dyspepsia
Fungsional.

Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : bonam

Chief Jaga Dokter Jaga 1 Dokter Jaga 2

dr. Wahdiyat dr. Dian Indrayani dr. Sri Apria Suharningsih