Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman laboratorium untuk keperluan praktikum
atau penelitian dengan:
Judul :
Waktu :
Tempat :
JENIS ALAT DAN KONDISI ALAT
NO BAHAN JUMLAH KETERANGAN SEBELUM SESUDAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Catatan: Kerusakan atau hilang alat alat, saya sanggup mengganti dengan yang sama dalam waktu singkat. Medan,……………………………