BAB III 

ASUHAN KEPERAWATAN 

Kasus: 
Tn. A 37 tahun masuk ke RS tanggal 5 April 2016 tepatnya ke IGD RSMH Palembang, sebelumnya
Tn A pada pukul 10.00 di gigit ular cobra dibagian ekstremitas kiri nya sejak 15 menit yang lalu saat
bekerja di proyek pembangunan, Tn A mengeluh sesak nafas dan terasa panas disertai rasa nyeri dan
badanya kaku semua, klien juga cemas dengan keadanya sekarang. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik
bagian ekstremitas klien ditemukan bekas gigitan luka yang sudah membengkak, dimana pembengkakan
tersebut sudah mengalami perubahan warna, hasil vital sign klien adalah : S: 36,5OC, TD : 130/80 mmHg, N
: 52x/m RR : 34x/m. 

BIODATA 
A.   Identitas Pasien 
   Nama : Tn. A 
  Umur : 37 Th 
  Jenis kelamin : Laki-Laki 
  Alamat : Jl soekarno hatta 21 palembang 
  Pekerjaan : Tani 
  Suku : Jawa 
  Diagnosa : Gigitan ular  
  Tanggal masuk : 5 April 2016 
  Tanggal pengkajian : 5 April 2016 
   No medical recod : 123456 

B.   Identitas Penanggung jawab 

   Nama : Suryani 
  Umur : 35 tahun 
  Alamat : jl soekarno hatta 21 palembang 
  Pekerjaan : Ibu rumah tangga 
  Hubungan dengan klien: istri 

C.   Triage 
 Kesadaran : Allert Verbal  
Pain Unrespon  
Kategori Triase : P1 P2   P3  
  Merah Kuning Hijau Hitam  
Klasifikasi Kasus : Trauma 
 
Non Trauma
Diagnosa Medis : Gigitan Ular  

D.   Keluhan utama 
Tn A mengeluh sesak nafas dan terasa panas disertai ras nyeri dan badan nya kaku semua.  

E.   Riwayat Penyakit Sekarang 

Bagian ekstremitas digigit ular terasa panas disertai sesak nafas. Setelah dilakukan
 pemeriksaan fisik bagian ekstremitas klien ditemukan bekas gigitan luka yang sudah
membengkak, dimana pembengkakan tersebut sudah mengalami perubahan warna.  

F.   Riwayat Penyakit Dahulu 

Klien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya, dan tidak ada riwayat pemakaian obat-
obatan. 

G.   Riwayat Psikososial 
Klien memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan kooperatif pada tindakan yang diberikan
oleh dokter dan perawat 

PRIMARY SURVEY 
A.   Airway 
  Jalan nafas bersih 
  Tidak terdengar bunyi ronchi 
  Tidak ada jejas pada daerah badan 

B.   Breathing 
  Peningkatan frekuensi pernafasan 
   Napas dangkal 
  Distress pernapasan 
  Kelemahan otot pernafasan 
  Kesulitan bernafas : sianosis 
  Penggunaan otot bantu pernafasan 

C.   Circulation 
  Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takicardia 
  Pendarahan di ekstremitas kiri karena gigitan ular  
   
Akral dingin
  Sakit kepala 
  Pingsan 
  Berkeringat banyak  
  Pusing, mata berkunang-kunang 
  CRT > 3 detik  
  Sianosis 

D.   Disability 
  Dapat terjadi penurunan kesadaran 
  Kesadaran somnolen 
  Pupil isokor (2mm) 

E.   Exposure 
  Terdapat pendarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka, memar  

F.  GCS : E : 4 
V:
4 M :
5 
Total : 13 

SECONDARY SURVEY A.
PEMERIKSAAN FISIK  
1. Keadaan umum 
Kesadaran : GCS :
13 Tanda tanda vital : 
  TD : 130/80 mmHg 
  Pols : 52 x/menit 
  RR : 34 x/menit 
  Temp : 36,5 0C 

2. Keadaan khusus 
a.  Kepala 
Bentuk kepala : Mesochepal 
Rambut : bersih 
Warna rambut : Hitam tidak
beruban Kebersihan
: Bersih 
 
Masalah : Tidak ada

 b.  Mata
Letak : Simestris 
Konjungtiva : Normal 
Sklera : Normal 
Oedema : Ada 
Jarak pandang : berkunang – kunang 
Masalah : pandangan berkunang-kunang 

c.  Hidung 
Bentuk : Simestris 
Secret : Tidak ada 
Penciuman : Normal 
Kebersihan : Bersih 
Masalah : Tidak ada 

d.   Telinga 
Letak : Simestris 
Pendengaran : Normal 
Kebersihan : bersih 
Masalah : Tidak ada 

e.   Mulut dan gigi 

Mukosa : Lembab 
Bibir : Normal 
Caries : Tidak ada 
Lidah : Bersih 
Masalah : Tidak ada 

f.   Leher  
Refleks telan : Normal 
 Tiroid : tidak ada pembekakan 
Masalah : Tidak ada 

g.  Dada 
a.  Paru-paru : Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas 
 
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan
kiri Perkusi : Sonor  
Auskultasi : vesikuler  
 b.  Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak
tampak  Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI 
Perkusi : Pekak  
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 

h.  Abdomen 
Bentuk : Simestris 
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan hepar,gastic dan
pembesaran Auskultasi
: Peristaltic usus6x/menit 
Perkusi : Tympani 
Masalah : Tidak ada 

i.  Genital Jenis
kelamin : Normal, tidak ada kelainan 
Kateter : tidak ada 
Masalah : tidak ada 

 j.  Kulit 
Warna : Sianosis 
Turgor : Baik  
Kebersihan : Bersih 
Masalah : Sianosis 

k.  Ekstremitas 
Atas : Terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada
edema 
Bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan,
kekakuan otot kaki dextra, nyeri pada luka. 
Masalah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan 
otot kaki dextra, nyeri pada luka. 
  
B.   PEMERIKSAAN PENUNJANG 

No  Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1  Hemoglobin 10,4 gr/dl 12 – 14 gram/dl

2  Leukosit 11.000/ul 5.000 – 10.000/ul

3  Eritrosit 3,27 x 103/µL 4.5 – 5.9
4  Trombosit 7 × 103/µL 150 -450
5  Laju endap darah (LED) 3 mm/jam 0 – 10 (mm/jam)
6  Creatinine 1,7 mg/dl 0.5 – 1.5 (mg/dl)
7  SGOT 30 U/L 5 – 40 (u/l)
8  SGPT 18 U/L 5 – 41 (u/l)

C.   TERAPI 
  IVFD RL 30 Tpm 


  Novalgin 3 x1 ampul 
  Injeksi SABU 1 ampul 
  Kalnex inj 3x1 
  Terfacef 2x1 gr