Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS ISLAM LAMONGAN

LEMBAGA PENELITIAN, PENGEMBANGAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT


Jalan Veteran 53 A Lamongan
Telp. 0322-324706.– CP. 0822 5701 2322 / 0857 4867 9992 / 083 820 338 508
Email : litbangpemas@unisla.ac.id https://www.litbangpemas.unisla.ac.id

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini: (orang tua/wali)

Nama :

Jenis kelamin :

Agama :

Alamat :

Mengizinkan kepada: (Mahasiswa/i)

Nama :

Alamat :

Fakultas :

Dengan ini mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan Kuliah


Kerja Nyata (KKN BBM 2020) Universitas Islam Lamongan.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, ……………………

Orang tua/wali

………………

Anda mungkin juga menyukai