MUSHOLLA AL ISLAMIYAH DESA SENGON KECAMATAN TANJUNG KABUPATEN BREBES (aes Semcon tw Mecnnanl Mabiined Debs o8stzz—93 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PERMOHONAN BELANJA HIBAH Yang bertanda tangan di bawab ini : Nama : HAMZAH FAHRT Jabatan : Ketua Bertindak untuk dan atas nama : Nama Lembaga : Musholla Al Islamiyyah \, Alamat Lembaga : Desa Sengon RT. 004 RI (os y Tanjung Nomor KTP : 3329010102030001 K Ne Ss Telepon/Hp. 2 085111222333 RG Dengan ini, menyatakan dengai i untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hiban, maka saya siap : 1. Bertanggungjawab penuh bai ir maupun materill atas penggunaan belanja hibah yang diterima; ~\. 2. Akan menggunakan belahja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui; 3. Bersedia diaudit secara independen sesual Peraturan Perundang-undangan. Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Tanjung, 20 April 2021 PENERIMA BELANJA HIBAH HAMZAH FAHRI (dltandatangani dan distempel)