REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL

BULAN FEBRUARI
UPT PUSKESMAS CISEWU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2021

TINDAKAN MEDIS PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH MERUJUK PASIEN

NOMOR SKTM&TIDAK UANG HARIAN

MEMILIKI JAMINAN PERJALANAN DINAS TOTAL KLAIM (Rp)
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA PASIEN
PEMBIAYAAN KESEHATAN (UANG TRANSFOR +
(JKN/KIS/ LAINNYA) JENIS TINDAKAN JUMLAH (Rp) TANGGAL TUJUAN NAMA PETUGAS
BBM) SESUAI JARAK
TEMPUH WILAYAH
(Rp)

Hj. Nia Tenia S 100,000

Menjemput ke Kp. Sinar Rasa 1/6
01/02/2021
G1P0A0 Gravida aterm inpartu Partus Dengan Desa Pamalayan
Kp. Sinar Rasa 1/6 Desa Wahid Dirman 140,000
1 Ny. Susilawati 474/458-Desa kala I Fase Laten dengan Tindakan 950,000 1,330,000
Pamalayan
Retplas Emergensi Dasar
Mengantar ke Kp. Sinar Rasa 1/6 Desa
03/02/2021 Wahid Dirman 140,000
Pamalayan

G1P0A0 Gravida aterm inpartu

Kp. Suka Senang 2/7
2 Ny. Dini 474/456-Desa kala I Fase Aktif dengan Partus Normal 700,000 - - - - 700,000
Desa Pamalayan
keadaan ibu dan bayi sehat

Hj. Nia Tenia S 100,000

06/2/2021 Menjemput ke Kp. Cigareng 2/3 Desa
G1P0A0 Gravida aterm inpartu Pamalayan
Kp. Cigareng 2/3 Desa Andi Ardian 180,000
3 Ny. Yanti 474/473-Desa kala I Fase Laten dengan Partus Normal 700,000 1,160,000
Pamalayan
keadaan ibu dan bayi sehat
07/2/2021 Mengantar ke Kp. Cigareng 2/3 Desa Andi Ardian 180,000
Pamalayan

Hj. Nia Tenia S 100,000

Kp. Sadatar Desa G2P1A0 inpartu kala I fase laten
4 Ny. Nurhayati 140.2007/15-Desa Pra Rujukan 125,000 08/02/2021 Merujuk ke RS Pamengpeuk 565,000
Karangsewu dengan riwayat SC 7 tahun lalu
Wahid Dirman 340,000

Tita Rosniawati 100,000

09/2/2021 Menjemput ke Kp. Cinta Mukti 3/3
Desa Sukajaya
G4P3A0 Gravida aterm inpartu Partus Normal 700,000 Wahid Dirman 260,000
Kp. Cigendut 3/9 Desa
5 Ny. Siti Nurbiah 140/2004/07/2021 kala I Fase Aktif dengan 1,420,000
Cikarang
keadaan ibu dan bayi sehat
Mengantar ke Kp. Cinta Mukti 3/3
10/2/2021 Wahid Dirman 260,000
Desa Sukajaya
KB Pasca Salin 100,000

Siti Qodariah 100,000

10/2/2021 Menjemput ke Kp. Cibadak 3/1 Desa
G2P1A0 Gravida Aterm Inpartu Sukajaya
Kp. Cibadak 3/1 Desa Wahid Dirman 260,000
6 Ny. Desi Komalasari 474/06-Ds/2021 Kala I Fase Laten dengan Partus Normal 700,000 1,320,000
Sukajaya
keadaan ibu dan bayi sehat
Mengantar ke Kp. Cibadak 3/1 Desa
11/2/2021 Wahid Dirman 260,000
Sukajaya

Tita Rosniawati 100,000

Menjemput ke Kp. Cisampih 1/7 Desa
G1P0A0 Gravida aterm inpartu Partus Dengan 10/2/2021
Kp. Cisampih 1/7 Desa Panggalih Andi Ardian 220,000
7 Ny. Rini Fitriani 551/655-Desa/2020 kala I Fase Aktif dengan Letak Tindakan 950,000 1,490,000
Panggalih
Sungsang Emergensi Dasar
 G1P0A0 Gravida aterm inpartu Partus Dengan
Kp. Cisampih 1/7 Desa
7 Ny. Rini Fitriani 551/655-Desa/2020 kala I Fase Aktif dengan Letak Tindakan 950,000 1,490,000
Panggalih
Sungsang Emergensi Dasar Mengantar ke Kp. Cisampih 1/7 Desa
11/2/2021 Andi Ardian 220,000
Panggalih

Siti Qodariah 100,000

Menjemput ke Kp. Pasir Peuteuy Desa
Partus normal 950,000 12/2/2021
G3P2A0 Inpartu kala 1 Fase Cisewu
8 Ny. Neni Kp. Pasir Peuteuy Desa 145.2001/67.Ds/I/2021 Andi Ardian 140,000 1,430,000
Aktif dengan keadaan ibu dan
Cisewu
bayi sehat

KB Pasca Salin 100,000 13/2/2021 Mengnatar ke Kp. Pasir Peuteuy Desa Wahid Dirman 140,000
Cisewu

Hj. Nia Tenia S 100,000

Menjemput ke Kp. Cibeureum 3/3
15/02/2021
G2P1A0 inpartu kala I fase Aktif Desa Panggalih
Kp. Cibeureum 3/3 Desa
9 Ny. Neng Haerani 551/103-Desa/2021 dengan keadaan ibu dan bayi Partu Normal 700,000 Andi Ardian 260,000 1,320,000
Panggalih
sehat
Mengnatar ke Kp. Cibeureum 3/3
15/02/2021 Andi Ardian 260,000
Desa Panggalih

Siti Qodariah 100,000

Menjemput ke Kp. Cibeureum 3/5
15/02/2021
G1P0A0 inpartu kala I fase Desa Panggalih
Kp. Cibeureum 3/5 Desa
10 Ny. Farida 551/105-Desa/2021 Laten dengan keadaan ibu dan Partus Normal 700,000 Wahid Dirman 260,000 1,320,000
Panggalih
bayi sehat
Mengantar ke Kp. Cibeureum 3/5
16/02/2021 Wahid Dirman 260,000
Desa Panggalih

Dewi Rohiliah 100,000

Menjemput ke Kp. Ciakar 3/8 Desa
16/02/2021
Pamalayan
Kp. Ciakar 3/8 Desa
11 Ny. Yuliah 474.1/83-Desa G2P1A0 Inparu Kala I Fase Aktif Partus Normal 700,000 Wahid Dirman 140,000 1,080,000
Pamalayan

16/02/2021 Mengantar ke Kp. Ciakar 3/8 Desa Wahid Dirman 140,000

Pamalayan

Tita Rosniawati 100,000

19/02/2021 Menjemput ke Kp. Tiwu Genteng 1/5
G1P0A0 inpartu kala I fase Desa Panggalih
Kp. Tiwu Genteng 1/5
12 Ny. Pani Sopiah 474/671-Desa/2020 Laten dengan keadaan ibu dan Partus Normal 700,000 Wahid Dirman 260,000 1,320,000
Desa Panggalih
bayi sehat
Mengantar ke Kp. Tiwu Genteng 1/5
20/02/2021 Wahid Dirman 260,000
Desa Panggalih

Hj. Nia Tenia S 100,000

Menjemput ke Kp. Cisaninten 3/7
20/02/2021
G1P0A0 inpartu kala I fase Partus Dengan Desa Cisewu
Kp. Cisaninten 3/7 Desa Andi Ardian 140,000
13 Ny. Hismi 474.1/83-Desa Laten dengan keadaan ibu dan Tindakan 950,000 1,330,000
Cisewu
bayi sehat Emergensi Dasar
Mengantar ke Kp. Cisaninten 3/7
22/02/2021 Andi Ardian 140,000
Desa Cisewu

Tita Rosniawati 100,000

Menjemput ke Kp. Cigembong 1/3
G1P0A0 aterm inpartu kala I 24/02/2021
Kp. Cibengang 1/3 Desa Desa Mekarsewu
14 Ny. Lufi Nelpana 034/I/2021 fase aktif dengan keadaan ibu Partus Normal 700,000 Andi Ardian 180,000 1,160,000
Mekarsewu
dan bayi sehat
24/02/2021 Mengantar ke Kp. Cigembong 1/3 Wahid Dirman 180,000
Desa Mekarsewu

Dewi Rohiliah 100,000

Menjemput ke Kp. Beulendung 1/2
24/02/2021
G2P1A0 Aterm inpartu kala I Desa Nyalindung
15 Ny. Dina Kp. Beulendung 1/2 Desa 400.2001/67-Ds/II/2021 Partus Normal 700,000 1,320,000
fase aktif dengan keadaan ibu
Nyalindung
dan bayi sehat
 Menjemput ke Kp. Beulendung 1/2
24/02/2021
G2P1A0 Aterm inpartu kala I Desa Nyalindung
Kp. Beulendung 1/2 Desa
15 Ny. Dina 400.2001/67-Ds/II/2021 fase aktif dengan keadaan ibu Partus Normal 700,000 Andi Ardian 260,000 1,320,000
Nyalindung
dan bayi sehat
Mengantar ke Kp. Beulendung 1/2
25/02/2021 Wahid Dirman 260,000
Desa Nyalindung

Siti Qodariah 100,000

25/02/2021 Menjemput ke Kp. Lio 3/6 Desa
G1P0A0 aterm inpartu kala I Cisewu
16 Ny. Lina Kp. Lio 3/6 Desa Cisewu 145.2001/Ds/II/2021 fase Laten dengan keadaan ibu Partus Normal 700,000 Andi Ardian 140,000 1,080,000
dan bayi sehat

26/02/2021 Mengantar ke Kp. Lio 3/6 Desa Cisewu Andi Ardian 140,000

Hj. Nia Tenia S 100,000

Menjemput ke Kp. Cibeureum 3/5
26/02/2021
G3P2A0 Inpartu kala 1 Fase Desa Panggalih
17 Ny. Fitri Kp. Cibeureum 3/5 Desa 551/86-Desa/2021 Partus Normal 700,000 Wahid Dirman 180,000 1,160,000
Aktif dengan keadaan ibu dan
Panggalih
bayi sehat

26/02/2021 Mengantar ke Kp. Cibeureum 3/5 Andi Ardian 180,000

Desa Panggalih

Tita Rosniawati 100,000

Menjemput ke Kp. Cikupa Desa
26/02/2021
G3P2A0 Inpartu kala 1 Fase Pamalayan
Kp. Cikupa Desa
18 Ny. Wulan 474/30-Desa Laten dengan keadaan ibu dan Partus Normal 700,000 Wahid Dirman 180,000 1,160,000
Pamalayan
bayi sehat

Mengnatar ke Kp. Cikupa Desa

26/02/2021 Wahid Dirman 180,000
Pamalayan

Hj. Nia Tenia S 100,000

26/02/2021 Menjemput ke Kp. Salam 1/6 Desa
Nyalindung
Wahid Dirman 260,000
19 Ny. Mustika Kp. Salam 1/6 Desa 440/76-Ds/II/2021 G3P1A1 Gravida 40 minggu Pra Rujukan 125,000 925,000
Nyalindung dengan superimpos preeklamsi
Hj. Nia Tenia S 100,000
26/02/2021 Merujuk ke RS Pamengpeuk
Wahid Dirman 340,000

Tita Rosniawati 100,000

Menjemput ke Kp. Tugenteng 4/5
23/02/2021
Desa Panggalih
Kp. Tugenteng 4/5 Desa G3P2A0 Gravida 36-37 minggu Andi Ardian 260,000
20 Ny. Nurhayati 474/03-Desa/2021 Pra Rujukan 125,000 925,000
Panggalih dengan PAP
Hj. Nia Tenia S 100,000
23/02/2021 Merujuk ke RS Pamengpeuk
Wahid Dirman 340,000

TOTAL 13,475,000 10,040,000 23,515,000

KEPALA UPT PUSKESMAS CISEWU VERIFIKATOR UPT PUSKESMAS CISEWU

Dr. FAHRUL ROZI SITI QODARIAH, S.ST

NIP. 19840823 201903 1 005 NIP.19721105 199302 2 002