BAB I

FORMAT BAKU DOKUMEN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN

A. Format SK (surat keputusan)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUN DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Alamat : Jl. Puskesmas no.22 Rt 05/ Rw 02 Kel.Durian Depun Kec.
Merigi Kab. Kepahiang
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
KABUPATEN KEPAHIANG(kapital di bold
NOMOR : 440 / /SK/ DD / I / 2018
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN (Judul SK)
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN, (Kapital dibold,pakai koma)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas adminstrasi pelaksanaan

kegiatan Administrasi, Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) perlu penyeragaman tata naskah di
Puskesmas Rawat Inap Durian depun;

b. bahwa untuk memenuhi kepentingan sebagaimana dimaksud pada huruf

( a ) perlu ditetapkan dengan surat keputusan Kepala Puskesmas Rawat
Inap Durian depun;
Mengingat : 1. UU;

2. PERATURAN PEMERINTAH;

3. PERATURAN PRESIDEN;

4. KEPUTUSAN PRESIDEN;

5. PERATURAN MENTERI;

6. KEPUTUSAN MENTERI;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN

TENTANG PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMEN; (KAPITAL,isinya sama
dg judul SK)

KESATU : Tata Naskah Dokumen Puksesmas Rawat Inap Durian depun sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Sebagaimana dimaksud Diktum KESATU adalah :
1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
 2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

KETIGA : Nama Kepala Puskesmas ditulis lengkap dengan gelar dan Nomor Induk
Pegawai (NIP);

KEEMPAT : Segala biaya akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan pada anggaran
Puskesmas Durian depun Kabupaten Kepahiang;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.(Titik)

Jarak = 3 ketuk kebawah dan tanda tangan 5 ketuk

Ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal April 2019(p huruf kecil tdk
koma sepasi kebawah (1.15)
KEPALA PUSKESMAS,kapital

MUTOHARI, S.STKapital tdk di bold

NIP. 19780515 200604 1 019

Contoh Lampiran
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Durian depun Kabupaten Kepahiang
Nomor : 440/ /SK/ DD/I/ 2020
Tanggal : JANUARI 2020

JENIS – JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS DURIAN DEPUN

A. PROGRAM ESENSIAL
1. Promosi Kesehatan
2. Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit (P3)
3. Pelayanan Gizi Masyarakat
4. Kesehatan Lingkungan
5. Kesegatan Keluarga (KESGA)
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli Anak
4. Poli Ibu
5. Poli KB
6. Poli LANSIA
7. Pelayanan Gawat Darurat/ Rawat Inap
8. Pelayanan Kebidanan
9. Pelayanan Laboratorium
10. Pelayanan Kefarmasian
11. Pelayanan Konsultasi Gizi
12. Pelayanan Imunisasi

KEPALA PUSKESMAS,(kapital tidak di Bold)

MUTOHARI, S.STKapital tdk di bold

NIP. 19780515 200604 1 019

B. Format SOP

KAJI BANDING(14)
No. Dokumen : …./SOP/DD/I/2020
 No Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit
Halaman(9)
:
:
20

PUSKESMAS
RAWAT INAP MUTOHARI,S.ST
DURIAN DEPUN 10
NIP.
10 197805152006041019

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
Referensi
5. Prosedur 1. Bahan

6. Langkah- langkah 2.

7. Bagan Alir
Hal-hal yang perlu
8.
diperhatikan
9. Unit terkait Tim Akreditasi

10 Dokumen terkait
.
11 Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
. Historis

Tidak pakai tanda tangan

TATA NASKAH KERANGKA ACUAN ( Term Of Reference ) (ukuran 12)

PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
I. LATAR BELAKANG
II. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus

III. SASARAN
IV. RUANG LINGKUP
V. KELUARAN / HASIL -------------- tujuan khusus
VI. METODE KEGIATAN
VII. PELAKSANA KEGIATAN
VIII. PESERTA
IX. WAKTU PELAKSANAAN
X. TEMPAT PELAKSANAAN
XI. PEMBIAYAAN PENUTUP

Mengetahui: ........................., Tgl Bln Th

KEPALA PUSKESMAS Pengelola Program.................

MUTOHARI, S.ST Kapital tdk di bold .................................

NIP. 19780515 200604 1 019 NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUN DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Alamat : Jl. Puskesmas no.22 Rt 05/ Rw 02 Kel.Durian Depun Kec.
Merigi Kab. Kepahiang
 SURAT TUGAS
NOMOR : 836/....../ ST /DD/ II /2018

DASAR : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .....................................................

Pangkat/gol : .....................................................
Nip : .....................................................
Jabatan : .....................................................

2. Nama : .....................................................
Pangkat/gol : .....................................................
Nip : .....................................................
Jabatan : .....................................................

Untuk : ...........................................
Waktu : ...........................................
Tempat : ...........................................

Ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal jANUARI 2020(p huruf kecil
tdk koma sepasi kebawah (1.15)
KEPALA PUSKESMASkapital

MUTOHARI, S.ST Kapital tdk di bold

NIP. 19780515 200604 1 019