SURAT RUJUKAN

Yth Dokter : …………………………………………

Di : …………………………………………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien.

Nama : ………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………….

Umur : …………………………………………

No.Telfon : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Keluhan : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

Diagnosa Sementara : …………………………………………..

Terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………………………

Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas kerjasama dan perhatian kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

………………………