NO

Unit :
Bulan :

no rekam medis
nama pasien

keluhan utama

riwayat penyakit/alergi

riwayat penyakit dahulu

riwayat penyakit keluarga

pemeriksan tanda vital

pemeriksan fisik

status lokalis

pengkajian nyeri

pemeriksaan penunjang

diagnosa
cek list kepatuhan melakukan komunikasi efektif (SBAR dan TBK)

tindakan pengobatan

konsultasi gizi

tindak lanjut

alasan dirujuk
back/ TBK
back ,repeat
stempel read