Anda di halaman 1dari 5

Puskesmas

1 Surat permohonan
2 Izin Operasional
3 Surat izin praktek tenaga medis
4 Sertifikat Akreditasi
5 Pernyataan mematuhi aturan JKN
6 SK Bendahara
7 No rekening
8 self asesmen
Dokter Keluarga
1 Surat Permohonan
2 Sip Dokter
3 MOU dengan Labor apotik dan bidan jejaring
a. Foto kopi MOU dokter dengan jejaring a. Foto kopi MOU dokter dengan Apotik a. Foto kopi MOU dokter dengan Lab
b. Surat Izin praktek b. Surat Izin operasional Apotek b. Surat Izin operasional labor
c. Foto kopi KTP, NPWP dan Nomor rekenc. Foto kopi KTP, NPWP c. Foto kopi KTP, NPWP
d. No Telpon / HP d. No Telpon / HP d. No Telpon / HP
e. Surat Izin Apoteker
4 Pernyataan mematuhi aturan JKN
5 NPWP Atas Nama dokter
6 STR Dokter
pi MOU dokter dengan Labor
in operasional labor
pi KTP, NPWP
Puskesmas
1 Surat permohonan
2 Izin Operasional
3 Surat izin praktek tenaga medis
4 Sertifikat Akreditasi
5 Pernyataan mematuhi aturan JKN
6 SK Bendahara
7 No rekening
8 self asesmen
Dokter Keluarga
1 Surat Permohonan
2 Sip Dokter
3 MOU dengan Labor apotik dan bidan jejaring
a. Foto kopi MOU dokter dengan jejaring a. Foto kopi MOU dokter dengan Apotik a. Foto kopi MOU dokter dengan Lab
b. Surat Izin praktek b. Surat Izin operasional Apotek b. Surat Izin operasional labor
c. Foto kopi KTP, NPWP dan Nomor rekenc. Foto kopi KTP, NPWP c. Foto kopi KTP, NPWP
d. No Telpon / HP d. No Telpon / HP d. No Telpon / HP
e. Surat Izin Apoteker
4 Pernyataan mematuhi aturan JKN
5 NPWP Atas Nama dokter
6 STR Dokter
7 self asesmen
pi MOU dokter dengan Labor
in operasional labor
pi KTP, NPWP

Anda mungkin juga menyukai