Asesmen Pasien (AP) Gambaran Umum

ASESMEN PASIEN
(AP)
GAMBARAN UMUM
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan d a npengobatan berkeianjutan
u n t u k emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus m e n e r u s dan dinamis yang digunakan
pada sebagian besar unit r a w a t inap, unit gawat darurat dan r a w a t jalan.
Asuhan pasien di r u m a h sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan

b e r f o k u s pada pasien (Patient -Centered Care).
P o l a i n i d i p a y u n g i o l e h k o n s e p W H O : Conceptual framework integrated people-centred

health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-
2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah d a l a m bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama P P A
harus memastikan:
o asuhan direncanakan untuk m e m e n u h i kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
0 respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o r e n c a n a a s u h a n d i m o d l f i k a s i bila perlu berdasar atas respons pasien.
D o k t e r p e n a n g g u n g j a w a b p e l a y a n a n ( D P J P ) s e b a g a i k e t u a t i m a s u h a n /Clinical
Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional P e m b e r i Asuhan bekerja sebagai t i m intra- dan inter-disiplin dengan
k o i a b o r a s i i n t e r p r o f e s i o n a l , d i b a n t u a n t a r a lain d e n g a n P a n d u a n P r a k t i k Klinis
( P P K ) , P a n d u a n A s u h a n P P A l a i n n y a , A l u r K l i n i s / C / / n ; c t j / Pathway t e r i n t e g r a s i ,
A l g o r i t m e , P r o t o k o l , P r o s e d u r , Standing Order d a n C P P T ( C a t a t a n P e r k e m b a n g a n
Pasien Terintegrasi)
CPPT - Catatan P e r k e m b a n g a n Pasien Terintegrasi.
Koiaborasi Edukasi Pasien.
M a n a j e r Pelayanan Pasien / Case M a n a g e r menjaga kesinambungan pelayanan
Alur klinis terintegrasi
Perencanaan P e m u l a n g a n Pasien Terintegrasi /Integrated Discharge Planning
P e m b e r i a n A s u h a n P a s i e n o l e h P P A , t e r d i r i d a r i 2 ( d u a ) l a n g k a h : 1). A s e s m e n ( " p e r i k s a
pasien"), 2). P e m b e r i a n p e l a y a n a n , i m p l e m e n t a s i r e n c a n a , i n t e r v e n s i , m o n i t o r i n g .
R u m a h sakit m e n g a t u r t e n t a n g pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang
(CPPT), p e m b e r i a n pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse' note), dsb
A s e s m e n pasien t e r d i r i a t a s 3 p r o s e s u t a m a d e n g a n m e t o d e lAR:
1. M e n g u m p u l k a n i n f o r m a s i dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, k u l t u r , s p i r i t u a l
d a n r i w a y a t k e s e h a t a n p a s i e n (I - i n f o r m a s i d i k u m p u l k a n ) .
2. Analisis i n f o r m a s i d a n data, t e r m a s u k hasil I a b o r a t o r i u m d a n radiologi d i a g n o s t i k
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis
data dan informasi). Analisis informasi dan data dilaksanakan d e n g a n p e n e t a p a n
diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
3. M e m b u a t rencana pelayanan untuk m e m e n u h i semua kebutuhan pasien yang
t e l a h d i i d e n t i f i k a s i . (R - r e n c a n a d i s u s u n ) .
A s e s m e n harus m e m p e r h a t i k a n kondisi pasien, umur, k e b u t u h a n kesehatan, d a n

permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai d e n g a n
t e m p a t pelayanan.
A s e s m e n a w a l p a d a k a s u s t e r t e n t u d a p a t d i m u l a i d e n g a n Rapid Assessment (Asesmen

Cepat), lalu asesmen a w a l t s b diselesaikan dengan asesmen lanjutan. A s e s m e n a w a l
dilaksanakan oleh Dokter dan Perawat.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan d a n pelayanan u n t u k

mengidentifikasi kebutuhan pasien. A s e s m e n ulang adalah penting u n t u k m e m a h a m i
respons pasien terhadap p e m b e r i a n asuhan, pengobatan d a n pelayanan, serta Juga p e n t i n g
u n t u k m e n e t a p k a n apakah keputusan asuhan m e m a d a i dan efektif.
P r o s e s - p r o s e s i n i paling e f e k t i f d i l a k s a n a k a n bila b e r b a g a i p r o f e s s i o n a l p e m b e r i a s u h a n
yang bertanggung j a w a b atas pasien bekerja secara terintegrasi, d a l a m k o n t e k s koiaborasi
interprofessional.
S t a n d a r AP 1
R u m a h Sakit m e n e n t u k a n isi, j u m i a h d a n jenis a s e s m e n a w a l p a d a disiplin m e d i s d a n
k e p e r a w a t a n y a n g m e l i p u t i p e m e r i k s a a n fisik, r i w a y a t k e s e h a t a n , p e n g k a j i a n p a s i e n d a r i
aspek biologis, psikologis, sosial, e k o n o m i , kultural dan spiritual pasien
M a k s u d d a n T u j u a n A P L A P 1.1, A P 1.2. A P 1.3
A s e s m e n yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera d a n berkeianju-
tan yang dibutuhkan pasien u n t u k tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. A s e s m e n pasien m e r u p a k a n proses berkeianjutan, dinamis dan dikerjakan
di i n s t a l a s i / u n i t g a w a t d a r u r a t , r a w a t jalan, r a w a t inap, d a n u n i t p e l a y a n a n l a i n n y a .
A s e s m e n pasien t e r d i r i dari 3 p r o s e s u t a m a d e n g a n m e t o d e lAR:
1 . M e n g u m p u l k a n d a t a d a n i n f o r m a s i ( h u r u f I) t e n t a n g h a l - h a l s e s u a i d s a m p a i d e n g a n
n, t e r s e b u t d i b a w a h . P a d a S O A P a d a l a h S - S u b y e k t i f d a n 0 - O b y e k t i f .
2. Analisis data d a n i n f o r m a s i ( h u r u f A), y a i t u m e i a k u k a n analisis t e r h a d a p i n f o r m a s i
yang menghasilkan diagnosis, masalah, d a n kondisi, u n t u k m e n g i d e n t i f i k a s i
k e b u t u h a n pasien. Pada SOAP adalah A - A s e s m e n .
3. M e m b u a t R e n c a n a ( h u r u f R ) , y a i t u m e n y u s u n s o l u s i u n t u k m e n g a t a s i / m e m p e r b a i k i
k e l a i n a n k e s e h a t a n s e s u a i b u t i r b. P e l a k s a n a a n R a d a l a h u n t u k m e m e n u h i k e b u t u h a n
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan.
Isi m i n i m a l a s e s m e n a w a l a n t a r a l a i n :
a) s t a t u s fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi,
k) P e r e n c a n a a n P e m u l a n g a n P a s i e n /Discharge Planning)
I) Riwayat penggunaan obat
A s e s m e n a w a l d i l a k u k a n d e n g a n k o n s e p l A R d a n " m e n g g a l i i n f o r m a s i " 12 e l e m e n t s b
secara lengkap. Pada k e l o m p o k pasien t e r t e n t u misalnya dengan risiko Jatuh a t a u nyeri
m a k a d i l a k u k a n Rapid Assessmertt (Asesmen Cepat) s e b a g a i b a g i a n d a r i a s e s m e n a w a l ,
d a n k e m u d i a n a s e s m e n awal ini diselesaikan dengan a s e s m e n lanjutan.
D a l a m m e i a k u k a n a s e s m e n , p e n g g a l i a n e l e m e n a ) s a m p a i d e n g a n I) d a p a t d i l a k u k a n s e s u a i
d e n g a n k e b u t u h a n profesi antara medis dan k e p e r a w a t a n y a n g diatur o l e h RS. Proporsi
penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan
RS, misalnya pada R SU m u m porsi k e p e r a w a t a n a k a n lebih luas, pada RS Jiwa porsi m e d i s
lebih luas.
Jika pasien sudah terdaftar a t a u diterima di r u m a h sakit u n t u k a s u h a n r a w a t inap d a n a t a u
r a w a t jalan, s e b u a h a s e s m e n lengkap perlu d i l a k u k a n t e r k a i t alasan pasien d a t a n g di r u m a h
s a k i t m e n g a c u k e p a d a b u t i r - b u t i r isi m i n i m a l a s e s m e n a w a l . A s e s m e n a w a l b e r s i f a t c e k l i s
agar penggalian informasi lengkap. Informasi spesifik yang d i b u t u h k a n r u m a h sakit pada
tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung k e b u t u h a n pasien d a n d i m a n a
asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). R u m a h sakit m e n e t a p k a n
regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di r e k a m medis (lihat juga, ARK.l).
U n t u k m e i a k u k a n a s e s m e n pasien secara efektif, r u m a h sakit m e n e n t u k a n regulasi, isi

minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat d a n professional pemberi
a s u h a n lainnya. A s e s m e n dilakukan oleh disiplin klinis sesuai k e b u t u h a n . A s e s m e n h a n y a
dilakukan oleh orang yang k o m p e t e n dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-
u n d a n g a n . S e l u r u h hasil a s e s m e n itu harus ada s e b e l u m d i l a k u k a n p e n g o b a t a n .
A s e s m e n awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, d a n g a w a t darurat m e r u p a k a n

proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien u n t u k m e m u l a i proses asuhan
pasien. Proses asesmen awal m e m b e r i k a n informasi perihal:
P e m a h a m a n asuhan yang diinginkan oleh pasien
Pemilihan a s u h a n paling baik u n t u k pasien
Diagnosis awal, dan
P e m a h a m a n respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
174 I N S T R U M E N SURVEI S T A N D A R N A S I O N A L A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T • E D I S I 1 . 1
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal meiakukan evaluasi kondisi pasien melalui
p e m e r i k s a a n fisik d a n r i w a y a t k e s e h a t a n n y a . A s e s m e n psikologis m e n e n t u k a n status
emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, t a k u t j i w a n y a t e r a n c a m , suka berkelahi,
m e m b a h a y a k a n diri sendiri a t a u o r a n g lain).
M e n g u m p u l k a n informasi t e n t a n g pasien tidak b e r m a k s u d "menggolongkan" pasien

k e d a l a m "satu golongan tertentu". Tetapi status sosial, kultur, spiritual, e k o n o m i , dari pasien
merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap
penyakit dan tindakan pengobatan.
Keluarga akan m e m b a n t u d a l a m proses asesmen dan u n t u k m e m a h a m i keinginan pasien

dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor e k o n o m i dikaji sebagai bagian asesmen sosial,
atau asesmen e k o n o m i terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap
semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat a t a u sesudah keluar r u m a h sakit.
A s e s m e n sosial juga t e r k a i t k e h i d u p a n sosial d a l a m keluarga d a n m a s y a r a k a t y a n g d a p a t
m e m p e n g a r u h i proses asuhan. Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan
keluarga juga p e r l u digali agar dapat m e m e n u h i k e b u t u h a n sesuai d e n g a n a g a m a , k e y a k i n a n
dan budaya sehingga Hak Pasien dan Keluarga dapat t e r p e n u h i .
B a n y a k p r o f e s i o n a l p e m b e r i a s u h a n (PPA) y a n g g k o m p e t e n d a n d i b e r i k e w e n a n g a n yang
berbeda-beda terlibat d a l a m asesmen pasien. Faktor t e r p e n t i n g adalah asesmen dilakukan
lengkap d a n tersedia bagi m e r e k a y a n g bekerja u n t u k m e m b e r i k a n a s u h a n (lihat juga, ARK
3).
A s e s m e n sangat b e r m a n f a a t jika m e m p e r t i m b a n g k a n kondisi, u m u r , k e b u t u h a n kesehatan,

termasuk p e r m i n t a a n keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika
berbagai p r o f e s i o n a l p e m b e r i a s u h a n (PPA) y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t e r h a d a p a s u h a n
p a s i e n b e r k e r j a s a m a ( l i h a t j u g a , A R K 3).
Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, r u m a h sakit dapat m e m p o l a k a n pelaksanaan

asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai k e b u t u h a n ( k e p e r a w a t a n dewasa,
k e p e r a w a t a n anak, k e p e r a w a t a n bedah, k e p e r a w a t a n m a t e r n i t a s dsb).
Pada rawat jalan, a s e s m e n awal dilakukan pada pasien baru, pasien d e n g a n diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak w a k t u n y a lama,
sesuai regulasi r u m a h sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, a t a u misalnya tiga
bulan pada penyakit yang kronis.
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1 175

Elemen Penilaian AP l Telusur Skor
1. R u m a h Sakit m e n e n - R R e g u l a s i t e n t a n g isi, j u m i a h d a n j e n i s a s e s m e n 10 TL
tukan isijumlah dan a w a l m e d i s d a n k e p e r a w a t a n s e s u a i a) s a m p a i
jenis asesmen awal rienean 11 H i m a k s u d d a n t u i u a n s e s u a i M I R M 5 IS
pada disiplin medis 13 1 termasuk' U T T
11
dan keperawatan 1) Intp^rasi a s e s m e n a w a l adalah r^vipw
X. f I I I O l - l .J 1 M AJ \^ * J 1 I f ^ I I U V T U I \A \A U 1 1.4 1 1 1 ^ V 1 V . V V
s e s u a i a) s a m p a i d a n v e r i f i k a s i o l e h DPJP, d e n g a n p a r a f /
d e n g a n 1) d i m a k s u d t a n d a t a n e a n DPJP oada a s e s m e n a w a l
1 VV V bu 1 I A • ' ^ w \^ u
dan tujuan (lihat
*^ 1 1 UA^Â#IVI\VAII V V T W I
kpnprawatan
j u g a A P 4 EP 1 d a n 2) harus selesai d a l a m w a k t u 2 4 j a m
A P 1 . 1 E P 4 ) (R) 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
d i p e r b a h a r u i setelah 1(satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperba-
h a r u i s e t e l a h 3 (tiga) b u l a n
2. Ada bukti pelaksa- D B u k t i d a l a m R M t e n t a n g p e l a k s a n a a n isi. 10 TL
naan isijumlah dan j u m i a h dan jenis asesmen awal disiplin medis r x c
1 A n ttf*A A ^ rV^ A A\Af A I
d e n g a n m e t o d e lAR 5 IS
j e nC* i• sl A 1am s eA sA mA ^4e n^ ial wl a\ Ai / l
1 1
u i s i p i i n m e a t s . [u,v\i) 0 TT
W • DPJP
• Kepala /staf unit r e k a m medis
3. A d a b u k t i pelak- D B u k t i d a l a m R M t e n t a n g p e l a k s a n a a n isi. 10 TL
s a n a a n isi, j u m i a h j u m i a h dan jenis a s e s m e n awal disiplin r x c
dan jenis asesmen k e p e r a w a t a n , d e n g a n m e t o d e lAR 5 TS
a w a i Qisipiin Keper- 0 TT
^ l A / a t a n / H \ A / t
• PPJA
awaian. tu,w/ 1 / r\ A A l A / ^ ^ A V tn A A l A A I A \ A ^4 1
W
A II 1^ ^
• Kepaia /star unit r e k a m m e o i s
4. Ada bukti keter- D Bukti dalam R Mketerlibatan keluarga dalam 10 TL

libatan keluarga melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), ter-
masuk memberikan keputusan dalam rencana 5 TS
dalam melengkapi
asesmen awal. (D,W) asuhan 0 TT
W Pasien /keluarga
standar AP 1.1
A s e s m e n a w a l m a s i n g - m a s i n g pasien r a w a t inap m e l i p u t i p e m e r i k s a a n fisik, r i w a y a t kes-
e h a t a n , pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, e k o n o m i , kultural d a n spiri-
tual nasien
LV U 1 L J .J I L— • 1 •
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.1
1. A d a b u k t i p e l a k s a - D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan 10 TL
naan asesmen awal asesmen awal medis d a nkeperawatan pasien
pasien rawat inap rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
MV\ n^ 1 1 n 1 |4-1 l * l \ A f A \ /
meiipuu riWdyai d a n p e m e r i k s a a n fisik, d e n g a n m e n g g u n a k a n 0 TT

Kcaclldldll pdblcll pola lAR
^•i A n BA A liVA A ^ 1 Ix C^ A A n
aan pemeriksaan
fisik ( D . W ) VV • DPJP
• PPJA
1 A 4^ A t A l l l y f - I A A 1 Aly f -A
D Bukti dalam R Mtentang pelaksanaan asesmen 10 TL
Z. AH AuA dA D AU4*KAU^tfî%
p eAlAd KASI BdI -A I
awal medis d a nkeperawatan pasien rawat
naan asesmen awai
pasien rawat inap inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 5 TS
meliputi faktor bio- spiritual, dengan m e n g g u n a k a n pola lAR 0 TT
psiko-sosio-kultur-
al-spiritual. (D,W) W PPJA
3. A d a b u k t i p e l a k - D Bukti dalam R M asesmen awal medis d a n 10 TL
sanaan asesmen keperawatan pasien rawat inap menghasilkan
awal pasien rawat Hi;ipnn<;i(; ; ) w ; ) l H a n m a s a l a h k p s e h a t a n n a s l ^ n 5 TS
UlugllLOlO OWOl UOII Ilia^dlCIII ILC3dlCiLQII u a j i c i i .
inap menghasilkan Hpnpan mpnppitnakan nnia lAR 0
T—r
diagnosis awal d a n TT
masalah kesehatan .w • DPJP
pasien. (D,W) (lihat . PPJA
j u g a A R K 3)
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan 10 TL
naan asesmen awal asesmen awal medis dankeperawatan rawat
pasien r a w a t inap inap selesai d a l a m w a k t u 24 j a m a t a u lebih 5 TS
harus selesai d a l a m cepat dengan bukti pencatatan tanggal d a n 0 TT
waktu 24 jam atau jam
lebih cepat sesuai
dengan kondisi W • DPJP
pasien. (D,W) • PPJA
• Kepala/staf unit r e k a m medis
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam R M asesmen awal medis dan 10 TL
naan asesmen awal keperawatan pasien r a w a t inap menghasilkan
pasien rawat inap 5 TS
rencana asuhan, dengan menggunakan pola
menghasilkan ren- lAR, terintegrasi 0 TT
cana asuhan (lihat M R P menyusun rencana manajemen
jugaAP4EPldan2 pelayanan pasien
d a n PAP 2.1). (D,W)
• DPJP
• PPJA
W • MPP
S t a n d a r A P 1.2
A s e s m e n a w a l m a s i n g - m a s i n g pasien r a w a t jalan m e l i p u t i p e m e r i k s a a n fisik, r i w a y a t kes-
e h a t a n , pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, e k o n o m i , kultural dan spiri-
tual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
A P 1.2
1. R u m a h Sakit m e n e - R Regulasi t e n t a n g kerangka w a k t u penyelesaian 10 TL
tapkan kerangka asesmen awal pasien rawat jalan
Wdisiu jjciiycicsd
ian asesmen awal
0 TT
pasien rawat jalan.
(R)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
pasien rawat jalan 3c T C
k e s e h a t a n pasien dan p e m e r i k s a a n fisik 13
meliputi riwayat ke- 0 TT
sehatan pasien dan W • DPJP
p e m e r i k s a a n fisik • PPJA
(D,W)
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan 10 TL
naan asesmen awal asesmen awal pasien r a w a t jalan meliputi
pasien rawat jalan 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
meliputi faktor bio-
0 TT
psiko-sosio-kultural- W PPJA
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelak- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
sanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
awal pasien rawat 5 TS
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
jalan menghasilkan 0 TT
diagnosis awal dan W • DPJP
masalah kesehatan . PPJA
pasien. (D,W) (lihat
juga ARKS)
178 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1

5. Ada b u k t i pelaksa- D Bukti dalam R M tentane pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal na<;ipn r a w a t i a i a n m p n p h a < : i l k a n r p n r a n a
pasien rawat jalan
Q W O I U Q J I d 1 1 w VV u L J O l O l l
asuhan
l l l C I I K i l C I J l l IxCIl i ldlk<OliCI
5 TS
menghasilkan ren-
0 TT
cana asuhan (D,W) W • DPJP
• PPJA
6. Ada b u k t i pelaksa- D Bukti dalam R M tentane nelaksanaan nasien 10 TL
By W I B B 1 W W I W I l l I I I B I B W I I B W t I ^ B p * W I W I B W W I I W W I 1 k y W .J 1 W 1 1
naan nasien rawat r aa uw/aa lt ji ua iI aai n1 ru icpi ni ig raai ni n| jpc ni iuyaa k^ ii ti ad kn iui ti //i ni un ini k^ rl nu ni i lOQ y
1
V 4 W W I t mM%m . 4 V W t <
jalan dengan penya-
I W T T W k
a ^d Cp <j i :i mi cpi ni aa ww aa ll uH i i| n. .pr cr ihuaa hi i aa mi u li jc cpi tcpi laai hi x1 f^câat ii iu^/ 5 TS
a
kit a k u t / n o n kroni*; bulan 0 TT

;?^p<:mpn ;iw;)l H i n p r -
baharui setelah 1 W • DPJP
(satu) bulan. (D,W) • PPJA
7. A d a b u k t i p e l a k s a - D Bukti dalam R M tentane nelaksanaan nasien 10 TL
*M I B ^ 1 mm w i B A I I I i B i v i fcwiiBwi »y w • w i B w w i I W W I V B y W . 4 I w • i
naan pasien rawat rawat iaIan d e n e a n nenvakit kronis a s e s m e n
iaiiin Hpnpan npnvA-
l a w a L j d i d i i U L i i g d i i ^ L i i y c i i \ i L i v i v i i i u , o.ôillCLll
5 TS
iQiaii u d l K Q i i i i d i y c i
a w a i Q i p e r n a n a r u i s e i e i a n 5 (tiga/ n u i a n
kit k r o n i s a s e s m e n
<XI V > X I 1 l«4a W . 4 ^ w 1 1 1 W 1 « 0 TT
awal dinerbaharui W • U r j r
W W W • \«l 1 B ^ w 1 W W 1 1 W 1 W B
s e t e l a h 3 (tiga) b u - • PPJA
lan. (D,W)
Standar AP 1.3
A s e s m e n a w a l m a s i n g - m a s i n g pasien g a w a t d a r u r a t m e l i p u t i p e m e r i k s a a n fisik, r i w a y a t
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, e k o n o m i , kultural d a n
spiritual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.3
1. R u m a h Sakit m e n e - Regulasi t e n t a n g kerangka w a k t u penyelesa- 10 TL
tapkan kerangka ian a s e s m e n a w a l p a s i e n g a w a t d a r u r a t
w a k t u penyelesa-
ian a s e s m e n a w a l
TT
pasien gawat daru-
rat. (R)
2. Ada b u k t i pelaksa- Bukti dalam R Mtentang pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat yang mencakup
5 TS
pasien gawat daru- r i w a y a t k e s e h a t a n , p e m e r i k s a a n fisik, s e t e l a h
rat m e l i p u t i r i w a y a t m e l e w a t i proses Triase. 0 TT
kesehatan pasien
dan pemeriksaan W DPJP
fisik. ( D , W ) PPJA
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR NASIONAL A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1

s t a n d a r A P 1.4
A s e s m e n a w a l p a s i e n m e n c a k u p j u g a s k r i n i n g gizi, k e b u t u h a n f u n g s i o n a l , d a n kebutuhan
khusus lainnya, kemudian dirujuk u n t u k asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
M a k s u d d a n T u j u a n A P 1.4 d a n A P 1 . 4 . 1
Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan,
dapat m e n u n j u k k a n kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih m e n d a l a m t e n t a n g status
g i z i ( a n t a r a l a i n m e t o d e M S T - Malnutrition Screening Tools), f u n g s i o n a l ( a n t a r a l a i n : d e n g a n
m e t o d e Barthel Index) t e r m a s u k r i s i k o p a s i e n j a t u h ( l i h a t j u g a , S K P 6 ) .
A s e s m e n lebih m e n d a l a m dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang m e m e r l u k a n intervensi

gizi, l a y a n a n r e h a b i l i t a s i a t a u l a y a n a n lain t e r k a i t k e m a m p u a n u n t u k b e r f u n g s i m a n d i r i .
Secara u m u m seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, m e n d a l a m t e r h a d a p
pasien u n t u k m e n e n t u k a n apakah pasien m e n u n j u k k a n gejala sebagai s e b u a h risiko y a n g
k e m u d i a n dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara m e n d a l a m . Misalnya, asesmen awal
k e p e r a w a t a n m e m u a t k r i t e r i a d a s a r u n t u k m e n y a r i n g r i s i k o gizi s e p e r t i a d a l i m a a t a u e n a m
p e r t a n y a a n s e d e r h a n a y a n g m e n g h a s i l k a n s k o r a n g k a t e r k a i t d e n g a n intake m a k a n a n y a n g
m e n u r u n , berat b a d a n m e n u r u n selama 3 bulan yang lalu, mobilitas d a n lain sebagainya.
J u m i a h a n g k a (skor) a k a n m e n u n j u k k a n r i s i k o gizi p a s i e n y a n g m e m b u t u h k a n a s e s m e n gizi

lebih lanjut yang mendalam.
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang k o m p e t e n d a n diberi
k e w e n a n g a n yang m a m p u meiakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, m e m b e r i k a n
p e l a y a n a n y a n g d i p e r l u k a n . M i s a l n y a , k r i t e r i a p e m e r i k s a a n r i s i k o gizi d i b u a t o l e h p e r a w a t
y a n g m e n g g u n a k a n k r i t e r i a p e r a n g k a t s k r i n i n g g i z i (screening tool), d i e t i s e n y a n g m e m b e r i
s a r a n i n t e r v e n s i d i e t , d a n n u t r i s i o n i s y a n g a k a n m e n g i n t e g r a s i k a n k e b u t u h a n gizi d e n g a n
k e b u t u h a n lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis d a n keperawatan termasuk

a s e s m e n lain y a n g d i b u t u h k a n a n t a r a lain u n t u k : gigi, p e n d e n g a r a n , p e n g i i h a t a n , d a n
sebagainya. Setelah pemulangan di r u m a h sakit dilanjutkan asuhan di k o m u n i t a s .
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP1.4
1. R u m a h Sakit m e n e - R 1) R e g u l a s i t e n t a n g k r i t e r i a r i s i k o gizi 10 TL
t a p k a n kriteria risiko
gizi y a n g d i k e m - 2) B u k t i r a p a t p e n e t a p a n k r i t e r i a r i s i k o gizi,
bangkan bersama dengan keterlibatan staf yang k o m p e t e n
0 TT
staf yang k o m p e t e n (D)
d a n b e r w e n a n g . (R)
3. A d a bukti pelaksa- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
pasien gawat daru- 5 TS
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
rat meliputi faktor kondisi pasien. 0 TT
bio-psiko-sosio-kul-
tural-spiritual ber- W • DPJP
fokus pada kondisi • PPJA
pasien. (D,W)
4. A d a bukti pelaksa- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat menghasilkan
pasien gawat daru- 5 TS
diagnosis awal d a n masalah kesehatan pasien
rat menghasilkan •
0 TT
diagnosis awal dan W • DPJP
masalah kesehatan • PPJA
pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3 )
5. A d a b u k t i pelak- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
sanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilk'an
awal pasien gawat 5 TS
rencana asuhan dengan m e t o d e lAR
darurat menghasil-
0 TT
kan rencana asuhan W • DPJP
(D,W) • PPJA
2. Pasien diskrining D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan skrining 10 TL
u n t u k r i s i k o gizi r i s i k o gizi
sebagai bagian dari 5 TS
asesmen awal.(D,W) W • PPJA 0 TT
• Pasien/keluarga
3. Pasien d e n g a n risiko D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan pasien 10 TL

gizi d i l a n j u t k a n d e n - d e n g a n r i s i k o gizi d i l a n j u t k a n d e n g a n a s e s m e n
g a n a s e s m e n gizi gizi, 5 TS
4 1*1 • * A A A A \
(lihat j u g a P A P 5.). 0 TT
(D,W) W • PPJA
• Dietisien
•
• Pr os cdilacni /1/^lAl cl ii uod rl 0g 3d
S t a n d a r A P 1.4.1
A s e s m e n awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh.
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.4.1
1. RS m e n e t a p k a n R Regulasi t e n t a n g kriteria a s e s m e n kebutuhan 10 TL
kriteria asesmen k e - fungsional d a n risiko j a t u h
butuhan fungsional
dan risiko jatuh. D Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan 0 TT
yang dikembangkan fungsional d a nrisiko jatuh, dengan
bersama staf yang keterlibatan staf yang k o m p e t e n
k o m p e t e n d a n ber-
w e n a n g (lihat juga
SKP 6 EP 2). (R,D)
2. Pasien diskrining D Bukti dalam R M tentang skrining kebutuhan 10 TL
untuk kebutuhan fungsional d a n risiko j a t u h
fungsional termasuk 5 TS
risiko j a t u h (lihat W • PPJA 0 TT
juga SKP6).( D , W ) • Pasien/Keluarga
182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S I 1 . 1

3. Pasien dengan ke- D Bukti d a l a m R M hasil skrining k e b u t u h a n f u n g - 10 TL
butuhan fungsional sional d a n risiko j a t u h m e m p e r o l e h a s u h a n
1 M\ n 11 1^ *% A ^ A A P V B IB 4* t • I4
y a n g sesuai k e t e n t u a n RS 5 TS
lanjutan ternnasuK
risiko jatuh, m e m -
0 TT
peroleh asuhan W • PPJA
• rasien/r.eiuarga
t u a n RS. ( D , W )
Standar AP l.S
S e m u a pasien r a w a t Inap dan r a w a t jalan diskrining t e r h a d a p nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ a s e s m e n cepat (rapid assessment) digunakan
untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan asesmen lanjutan
yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:

• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• A p a k a h r a s a s a k i t a n d a m e n g h a l a n g i tidur m a l a m a n d a ?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
J a w a b a n positif dari p e r t a n y a a n p e r t a n y a a n ini m e n a n d a k a n ada k e b u t u h a n d i l a k u k a n

asesmen lanjutan yang m e n d a l a m terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST, provokasi,kual
l t a s , p e n j a l a r a n , s k o r / k e p a r a h a n , w a k t u ) . C a k u p a n tindakan b e r d a s a r a s u h a n d a n p e l a y a n a n
yang tersedia
U n t u k pasien r a w a t inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan a s e s m e n lebih d a l a m .

A s e s m e n ini disesuaikan d e n g a n u m u r pasien d a n m e n g u k u r i n t e n s i t a s d a n kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi d a n l a m a n y a . I n f o r m a s i t a m b a h a n
dapat diberikan seperti r i w a y a t rasa nyeri, apa y a n g m e n y e b a b k a n rasa nyeri b e r k u r a n g
atau b e r t a m b a h , apa keinginan pasien u n t u k m e n g h i l a n g k a n rasa nyeri, dan lain sebagainya
(misalnya PQRST). A s e s m e n dicatat demikian rupa u n t u k m e m u d a h k a n asesmen ulang rutin
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan r u m a h sakit dan k e b u t u h a n pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP1.5
1. RS m e n e t a p k a n R Regulasi t e n t a n g skrining nyeri/asesmen 10 TL
regulasi pasien dis- cepat (rapid assessment), t e r m a s u k a s e s m e n
krining u n t u k rasa lanjutan yang m e n d a l a m (PQRST) terhadap
nyeri (lihat juga PAP nyeri, t e r m a s u k lokasi pencatatannya. 0 TT
6, E P l d a n A P l . 5
E p 2 ) . (R)
I N S T R U M E N SURVEI S T A N D A R N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 183

2. Apabila diidentifi- D 1) Bukti dalam R M tentang skrining 10 TL
kasi ada rasa nyeri 2) Bukti dalam R M tentang asesmen nyeri
pada asesmen awal, 5 TS
lakukan asesmen W • DPJP/PPJA T1 T 1
lebih m e n d a l a m . • Pasien/Keluarga
sesuai dengan u m u r
pasien, dan pen-
gukuran intensitas
dan kualitas nyeri
seperti karakter, ke-
kerapan/frekuensi.
lokasi dan lamanya
(llhatjugaPAP6EP
1). ( D , W )
3. A s e s m e n dicatat D Bukti d a l a m R M t e n t a n g a s e s m e n ulang rasa 10 TL
sedemikian se- nyeri dan tindak lanjutnya
hingga memfasilitasi 5 TS
asesmen ulangan • DPJP/PPJA n T1 T 1
yang teratur dan VV
• Pasien/Keluarga.
tindak lanjut ses-
uai kriteria yang
dikembangkan oleh
RS d a n k e b u t u h a n
pasien. (D,W)
standar AP 1.6
RS m e n e t a p k a n regulasi t e n t a n g a s e s m e n t a m b a h a n u n t u k populasi pasien t e r t e n t u .
A s e s m e n t a m b a h a n u n t u k pasien t e r t e n t u a t a u unt-uk p o p u l a s i pasien k h u s u s m e n g h a r u s k a n
p r o s e s a s e s m e n perlu d i u b a h . T a m b a h a n ini disesuaikan d e n g a n k e u n i k a n d a n k e b u t u h a n
setiap populasi pasien tertentu. Setiap r u m a h sakit m e n e n t u k a n k e l o m p o k pasien khusus
dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen u n t u k m e m e n u h i k e b u t u h a n khusus
mereka.
A s e s m e n t a m b a h a n sesuai populasi pasiennya antara lain u n t u k :

Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
Pasien d e n g a n k e b u t u h a n u n t u k P3(Perencanaan P e m u l a n g a n Pasien)
• Sakit t e r m i n a l / m e n g h a d a p i k e m a t i a n
Pasien d e n g a n rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
Pasien d e n g a n gangguan emosional atau pasien psikiatris
Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
Pasien dengan penyakit m e n u l a r atau infeksius
Pasien yang m e n e r i m a k e m o t e r a p i atau terapi radiasi
Pasien d e n g a n sistem imunologi terganggu
T a m b a h a n a s e s m e n t e r h a d a p pasien ini m e m p e r h a t i k a n k e b u t u h a n d a n k o n d i s i m e r e k a
d a l a m kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan p e r a t u r a n p e r u n d a n g -
undangan dan standar profesional.
E l e m e n P e n i l a i a n A P 1.6 Telusur Skor
1. RS m e n e t a p k a n reg- R Regulasi t e n t a n g a s e s m e n t a m b a h a n sesuai 10 TL
ulasi t e n t a n g ases- populasi, termasuk juga jenis-jenis a s e s m e n
men tambahan un- awal.
tuk populasi pasien 0 TT
t e r t e n t u (lihat juga
A P 1 EP 1 ) . (R)
2. T e r h a d a p p o p u - D Bukb dalam R M tentang asesmen t a m b a h a n 10 TL
lasi pasien t s b dilak- untuk populasi tertentu
sanakan asesmen 5 TS
t a m b a h a n sesuai W • DPJP 0 TT
regulasi RS. (D,W) • PPJA
• Kepala/staf unit r e k a m m e d i s
standar AP 2
RS m e n e t a p k a n regulasi u n t u k m e i a k u k a n a s e s m e n u l a n g bagi s e m u a pasien d e n g a n
interval w a k t u berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1
A s e s m e n ulang oleh s e m u a profesional p e m b e r i asuhan (PPA) m e r u p a k a n f a k t o r penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana
asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi r u m a h
sakit. Hasil a s e s m e n ulang dicatat di r e k a m m e d i k pasien/CPPT sebagai i n f o r m a s i u n t u k d i
g u n a k a n o l e h s e m u a profesional p e m b e r i a s u h a n (PPA) (lihat juga, ARK.3).
A s e s m e n u l a n g o l e h d o k t e r p e n a n g g u n g j a w a b p e l a y a n a n (DPJP) m e m p e r h i t u n g k a n a s u h a n
pasien s e l a n j u t n y a . S e o r a n g d o k t e r p e n a n g g u n g j a w a b p e l a y a n a n (DPJP) m e i a k u k a n
a s e s m e n terhadap pasien a k u t sekurang-kurangnya setiap hari, t e r m a s u k di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat m e i a k u k a n asesmen ulang
m i n i m a l s a t u kali pershift a t a u sesuai p e r k e m b a n g a n pasien, d a n setiap hari PPJA a k a n
mengkoordlnasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
A s e s m e n u l a n g d i l a k u k a n d a n d i c a t a t di C P P T b e r b a s i s l A R d e n g a n m e t o d e S O A P , gizi d a p a t
dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat m e n c a t a t secara tetap, tanda-
tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak j a n t u n g dan suara paru, sesuai kondisi
pasien)
• S e t i a p h a r i o l e h d o k t e r p e n a n g g u n g j a w a b p e l a y a n a n (DPJP) t e r h a d a p pasien,
d a n P e r a w a t m e i a k u k a n a s e s m e n u l a n g m i n i m a l s a t u kali pershift a t a u sesuai
perkembangan pasien. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi
pasien.
• Jika diagnosis pasien b e r u b a h d a n d i b u t u h k a n p e r u b a h a n r e n c a n a a s u h a n
M e n e n t u k a n apakah pengobatan dan t i n d a k a n lain berhasil dan pasien dapat
dipindah atau pulang
Hasil a s e s m e n u l a n g d i c a t a t di r e k a m m e d i k pasien/CPPT sebagai i n f o r m a s i u n t u k di
g u n a k a n o l e h s e m u a PPA (Lihat juga, ARK.3).
C P P T y a n g d i s u s u n m e n c a k u p 5 k o l o m y a i t u : 1). k o l o m t a n g g a l d a n j a m , 2). k o l o m
P r o f e s i o n a l P e m b e r i A s u h a n , 3). k o l o m Hasil a s e s m e n pasien d a n p e m b e r i a n pelay-
a n a n (Tulis d e n g a n f o r m a t S O A P / A D I M E , d i s e r t a l S a s a r a n . Tulis N a m a , berl P a r a f
pada akhir catatan), 4). k o l o m Instruksi PPA T e r m a s u k Pasca B e d a h (Instruksi ditu-
lis d e n g a n r i n c i d a n j e l a s ) ( l i h a t P A P 2 . 2 ) , 5 ) , k o l o m R e v i e w & V e r i f i k a s i D P J P ( T u l i s
N a m a , beri Paraf, Tanggal, Jam) (lihat PAP 2 . 1 EP 5),.
DPJP h a r u s m e m b a c a / m e r e v i e w s e l u r u h R e n c a n a A s u h a n , r u t i n per 24 j a m .

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk m e m a h a m i kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena i t u
sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan
(PPA) lain y a n g berarti, d i c a t a t d a n d i d o k u m e n t a s l k a n d e n g a n baik d a n d a p a t d e n g a n cepat
d a n m u d a h d i t e m u k a n k e m b a l i d a l a m r e k a m m e d i s a t a u dari lokasi lain yang d i t e n t u k a n
standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
E l e m e n P e n i l a i a n AP 2 Telusur Skor
D
X. r\uci i c g U i d ^ i i c i i i c i i i g Keguiasi Tentang asesmen uiang; intervainya. xU T l
1 L
asesmen ulang oleh n 14B n r \ n 1 fT n l A 4*1 *% n A r • ^B n 'B 1 v\ 4B r v B r B / B n
o' B i^ e• n1 r B 'UB PBr j p• n, I JHAK1J A1 ' Ba1 VBa 4nB \ 4p' B r oI I rP eB ^sI Ii Wo n4 Ba\ fi B l lp 1e^ 4m* 1 o4"ev B rCiPB 4 B PB C _
DPJP, p e r a w a t d a n
asunan ( r r A j lainnya uniuK evaiuasi respons
PPA lainnya u n t u k pasien terhadap asuhan yang diberikan 0 TT
evaluasi respons sebagai tindak lanjut.
pasien terhadap
asuhan yang diberi-
kan sebagai tindak
lanjut. (R)
2. A d a bukti pelaksa- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan 10 TL
naan asesmen ulang asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
medis dilaksanakan csf-ii
b d l U
i^^l!c a r f ^ r l
Ivdil b c i i d r i ,
f ' A r m ^ d il^ ^ l / n l i '
I c l l T l d b U l l dl\iilT
m m n m i/lirii ir
i l i l l l g g U / M U U I - -
m i n i m a l s a t u kali s e - TT
U i l l u l l (JdSiCll dtVUL
0
hari, t e r m a s u k akhir
minggu / libur u n t u k vu • UrJr
VV
pasien a k u t (D,W) • Pasien/keluarga
3. A d a bukti pelak- D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asesmen a s e s m e n u l a n g o l e h p e r a w a t m i n i m a l s a t u kali
ulang oleh perawat p e r sif a t a u sesuai d e n g a n p e r u b a h a n kondisi 5 TS
m i n i m a l s a t u kali pasien 0 TT
per shift a t a u sesuai
dengan peruba- W • PPJA
han kondisi pasien. • Pasien/keluarga
(D,W)
4. A d a bukti a s e s m e n D Bukti dalam R M tentang asesmen ulang yang 10 TL
ulang oleh PPA lain- dilakukan oleh PPA lainnya
nya dilaksanakan 5 TS
dengan interval W • PPA lainnya 0 TT
sesuai regulasi RS. • Pasien/keluarga
(D,W)
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1 187

li
standar AP 2.1
RS m e n e t a p k a n regulasi hasil a s e s m e n u l a n g d i c a t a t di r e k a m m e d i s d a n d i d o k u m e n t a s l k a n
dengan baik dan dapat dengan cepat dan m u d a h d i t e m u k a n kembali d a l a m r e k a m medis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP2.1
1. RS m e n e t a p k a n R Regulasi t e n t a n g pengaturan u r u t a n 10 TL
pengaturan uru- penyimpanan lembar RM
tan penyimpanan
lembar-lembar R M
0 TT
agar m u d a h dicari
kembali diakses dan
•
terstandar, PPA
dapat menemukan
dan mencari kem-
bali hasil a s e s m e n di
r e k a m medis (lihat
j u g a M I R M 1 3 ) . (R)
2. A s e s m e n ulang di- D Bukti d a l a m R M t e n t a n g a s e s m e n ulang di 10 TL
catat di d o k u m e n d o k u m e n t a s i k a n di C P P T
Catatan Perkemban- 5 TS
gan Pasien Terinte-
0 TT
grasi ( C P P T ) . (D)
Standar AP 3
RS m e n e t a p k a n regulasi t e n t a n g PPA y a n g k o m p e t e n dan diberi k e w e n a n g a n meiakukan
a s e s m e n awal dan asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3
A s e s m e n dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, m e m e r l u k a n pendidikan
k h u s u s , p e l a t i h a n , p e n g e t a h u a n dan keahlian bagi profesional p e m b e r i a s u h a n (PPA) d a n
t e l a h m e n d a p a t k a n SPK d a n RKK t e r m a s u k a s e s m e n g a w a t darurat. Identifikasi bagi m e r e k a
yang m e m e n u h i syarat meiakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara
tertulis. A s e s m e n dilakukan o l e h setiap disiplin/ profesional p e m b e r i a s u h a n (PPA) d a l a m
lingkup p r a k t i k n y a , izin, p e r a t u r a n p e r u n d a n g a n , d a n sertifikasi.
Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi t e n t a n g PPA yang k o m p e t e n dan 10 TL
m e n e t a p k a n PPA berwenang meiakukan asesmen awal,
yang kompeten dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
berwenang meiaku- sesuai EP 3 d a l a m b e n t u k SPK d a n RKK 0 TT
kan asesmen awal,
asesmen ulang dan
asesmen gawat
d a r u r a t . (R)
2. PPA y a n g k o m p e t e n D Bukti dalam R M tentang asesmen dilakukan 10 TL
dan berwenang oleh PPA yang k o m p e t e n dan b e r w e n a n g
meiakukan asesmen 5 TS
(D,W) W • PPA 0 TT
• Pasien/keluarga
3. A s e s m e n g a w a t D Bukti dalam R M tentang asesmen gawat 10 TL

darurat dilak- darurat dilaksanakan oleh PPA yang k o m p e t e n
sanakan oleh PPA dan berwenang 5 TS
yang kompeten dan
0 TT
berwenang. (D,W) W • PPA
• Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara t i m m e m b e r i k a n a s u h a n pasien
terintegrasi, masing-masing meiakukan asesmen berbasis p e n g u m p u l a n Informasi,
m e i a k u k a n analisis u n t u k m e m b u a t rencana a s u h a n (lAR), d e n g a n DPJP s e b a g a i k e t u a
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
m e n d e s a k bagi pasien r a w a t inap.
Maksud dan Tujuan A P 4
PPA bekerja secara t i m , m e n e r a p k a n praktik koiaborasi interprofessional, m e m b e r i k a n
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi
profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat d a n bersifat horizontal. Koiaborasi
Interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan m e m e r l u k a n
k o m p e t e n s i u n t u k b e r k o l a b o r a s i d a l a m r a n a h : n i l a i d a n e t i k values/ethics), p e r a n d a n
t a n g g u n g j a w a b - t a n g g u n g g u g a t (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), k e r j a s a m a t i m (teams and teamwork).
Hasil a s e s m e n pasien diintegrasikan sesuai k o n s e p p e l a y a n a n b e r f o k u s pada p a s i e n (PCC).

Hasil a s e s m e n y a n g terintegrasi m e n j a d i dasar A s u h a n Pasien Terintegrasi, baik y a n g b e r s i f a t
integrasi horisontal m a u p u n vertikal, dengan elemen:
a ) D P J P s e b a g a i k e t u a t i m a s u h a n p a s i e n [Clinical Leader)
b) P P A b e k e r j a d a l a m t i m i n t e r d i s i p l i n d e n g a n k o i a b o r a s i i n t e r p r o f e s i o n a l , b e r d a s a r k a n
Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) M a n a j e r P e l a y a n a n P a s i e n / Case Manager m e n j a g a k e s i n a m b u n g a n p e l a y a n a n
d) P r o s e s a s u h a n m e l i b a t k a n d a n m e m b e r d a y a k a n p a s i e n d a n k e l u a r g a ( l i h a t A P 4 , P A P
2, PAP 5).
e ) P e r e n c a n a a n P e m u l a n g a n P a s i e n / Discharge Planning t e r i n t e g r a s i
f) A s u h a n Gizi T e r i n t e g r a s i (lihat PAP 5)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam r u m a h
sakit o l e h berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak b e n t u k informasi, hasil
t e s , d a t a y a n g a d a d i r e k a m m e d i s p a s i e n . A k a n b e r m a n f a a t bagi p a s i e n Jika p r o f e s i o n a l
p e m b e r i a s u h a n (PPA) y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t e r h a d a p pasien bekerja s a m a m e i a k u k a n
analisis ( m e t o d e lAR) t e m u a n a s e s m e n d a n m e n g g a b u n g k a n i n f o r m a s i m e n j a d i s e b u a h
g a m b a r a n komprehensif kondisi pasien. Dari koiaborasi ini, k e b u t u h a n pasien teridentifikasi.
ditentukan urutan prioritas, dan keputusan tentang asuhan dibuat. Integrasi t e m u a n akan
m e m u d a h k a n kooordinasi a s u h a n pasien (lihat juga AP.2 d a n PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika k e b u t u h a n pasien tidak kompleks.
P e r t e m u a n resmi t i m , rapat t e n t a n g pasien, visit b e r s a m a , r o n d e klinis, m u n g k i n d i b u t u h k a n
sesuai dengan kebutuhan pasien yang kompleks atau dengan pasien yang kebutuhannya
tidak jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yang m e m b u a t keputusan atas n a m a pasien
diiibatkan d a l a m proses m e m b u a t keputusan, jika perlu.
Elemen P e n i l a i a n AP 4 Telusur Skor
1. A d a b u k t i h a s i l D 1) B u k t i d a l a m RM t e n t a n g h a s i l a s e s m e n 10 TL
asesmen awal dan awal dan asesmen ulang oleh PPA secara
asesmen ulang oleh terintegrasi, pengintegrasian tersebut 5 TS
masing-masing PPA d i l a k u k a n o l e h DPJP. n TT
diintegrasikan. (D,W) 2) Pada asesmen awal, bukti Integrasi oleh
DPJP berupa paraf DPJP pada a s e s m e n
awal keperawatan.
3) Pada asesmen ulang, bukti Integrasi oleh
DPJP b e r u p a paraf DPJP pada C P P T per 2 4
lam nada k o l o m 5 / verifikasi
W • DPJP, d a l a m f u n g s i k e t u a t i m
asuhan/"c//r7/ccf/ leader"
• PPA lainnya
• M P P
2. A d a b u k t i hasil ases- D Bukti d a l a m R M t e n t a n g hasil a s e s m e n 10 TL
m e n dianalisis u n t u k dianalisis u n t u k m e n y u s u n rencana asuhan
5 TS
m e m b u a t rencana
asuhan. (D,W) W . PPA 0 TT
• M P P
3. B e r d a s a r k a n h a - D Bukti d a l a m R M t e n t a n g hasil a s e s m e n dan 10 TL

sil a s e s m e n d a n rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan
rencana asuhan 5 TS
o l e h DPJP
PPA lainnya, DPJP 0 TT
mengintegrasikan W • DPJP, d a l a m f u n g s i k e t u a t i m
rencana asuhan dan a s u h a n / " c / / n / c o / leader"
tindak lanjutnya. • PPA lainnya
(D,W) • M P P

PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan Iaboratorium tersedia u n t u k m e m e n u h i kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
R u m a h sakit m e m p u n y a i sistem untuk menyediakan pelayanan Iaboratorium, meliputi
p e l a y a n a n p a t o l o g i klinis, d a p a t juga tersedia p a t o l o g i a n a t o m i d a n p e l a y a n a n I a b o r a t o r i u m
lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan
(PPA). Organisasi pelayanan I a b o r a t o r i u m y a n g d i b e n t u k d a n diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan
Di r u m a h sakit dapat t e r b e n t u k pelayanan I a b o r a t o r i u m u t a m a (induk), dan juga pelayanan

I a b o r a t o r i u m lain, misalnya l a b o r a t o r l u m Patologi A n a t o m i , I a b o r a t o r i u m mikrobiologi
m a k a harus diatur secara organisatoris pelayanan Iaboratorium terintegrasi, dengan
pengaturan t e n t a n g kepala pelayanan Iaboratorium terintegrasi yang m e m b a w a h i semua
jenis pelayanan I a b o r a t o r i u m di RS (AP 5.1).
S a l a h s a t u p e l a y a n a n I a b o r a t o r i u m d i r u a n g r a w a t ( T R R / Point of Care Testing) yang

dilakukan oleh perawat ruangan harus m e m e n u h i persyaratan kredenslal.
Pelayanan Iaboratorium, tersedia 24 j a m termasuk peiayanan darurat, diberikan di dalam

r u m a h sakit dan rujukan sesuai d e n g a n p e r a t u r a n perundangan. R u m a h sakit dapat juga
m e n u n j u k d a n m e n g h u b u n g i para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi,
virologi, atau toksikologi.
R u m a h sakit m e m i l i h sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan Iaboratorium
di r u m a h sakit. S u m b e r dari luar t e r s e b u t dipilih o l e h r u m a h sakit k a r e n a m e m e n u h i
p e r a t u r a n p e r u n d a r i g a n d a n m e m p u n y a i s e r t i f i k a t m u t u . Bila m e i a k u k a n p e m e r i k s a a n
r u j u k a n keluar, h a r u s m e l a l u i I a b o r a t o r i u m RS.
Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi t e n t a n g 1) Pedoman pengorganisasian unit Iabora- 10 TL
pengorganisasian torium
dan pengaturan . 5 TS
2) P e d o m a n pelayanan Iaboratorium secara
pelayanan Iaborato- t e r i n t e g r a s i , t e r m a s u k EP 4 d a n E P 5 TT
0
r i u m secara terinte-
3) Pelayanan Iaboratorium tersedia 24 j a m
grasi (lihat juga T K R S
9 E P l d a n T K R S 10
E P 1 ) . (R)
2. Ada p e l a k s a n a a n 0 Lihat daftar jaga, f o r m p e r m i n t a a n d a n hasil 10 TL
pelayanan Iabora- pemeriksaan
5 TS
torium tersedia 24
jam. (0,W) W • Staf klinis 0 TT
• Staf unit iaboratorium
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1 191

3. A d a daftar spesialis W Daftar d o k t e r spesialis y a n g tersedia d i 10 TL
d a l a m bidang diag- unit pelayanan d a n bila ada d a l a m b i d a n g
nostik khususyang 5 TS
diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
0 TT
dibutuhkan.{W)
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti p e m i l i h a n I a b o r a t o r i u m di luar RS 10 TL
I a b o r a t o r i u m di l u a r (pihak ketiga)
RS (pihak ketiga) 2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat 5 TS
untuk kerjasama m u t u (pihak ketiga)
0 TT
berdasarkan pada
sertifikat m u t u dan W • Direktur
diikuti perjanjian • Kepala /staf unit I a b o r a t o r i u m
kerjasama sesuai
peraturan perun-
dang-undangan.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti f o r m rujukan keluar melalui 10 TL

naan rujukan labo- l a b o r a t o r l u m RS (Kebijakan 1 p i n t u )
5 TS
r a t o r l u m keluar RS
(pihak ketiga) harus W • Kepala/staf unit I a b o r a t o r i u m 0 TT
melalui Iaborato- • S t a f klinis
r i u m RS. (D,W)
RS m e n e t a p k a n regulasi b a h w a seorang (atau lebih) y a n g kompeten d a n berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan Iaboratorium
M a k s u d d a n T u j u a n A P 5.1
Pelayanan laboratorlum terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih
yang kompeten dan m e m e n u h i persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini
bertanggung j a w a b m e n g e l o l a fasiiitas dan pelayanan I a b o r a t o r i u m , t e r m a s u k p e m e r i k s a a n
y a n g d i l a k u k a n d i t e m p a t t i d u r p a s i e n (POCT-point-of-care testing), j u g a t a n g g u n g j a w a b n y a
d a l a m melaksanakan regulasi RSsecara konsisten, seperti pelatihan, m a n a j e m e n logistik
dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh p i m p i n a n unit. Spesialisasi atau sub
spesialisasi pelayanan I a b o r a t o r i u m harus berada d i b a w a h p e n g a r a h a n seorang profesional
sesuai bidangnya.
T a n g g u n g j a w a b p e n a n g g u n g j a w a b / koordinator pelayanan I a b o r a t o r i u m a n t a r a lain,

a) M e n y u s u n d a n e v a l u a s i regulasi
b) P e n g a w a s a n p e l a k s a n a a n a d m i n i s t r a s i .
c) M e l a k s a n a k a n p r o g r a m k e n d a l i m u t u . ( P M I d a n P M E )
d) M o n i t o r d a n e v a l u a s i s e m u a jenis p e l a y a n a n I a b o r a t o r i u m .
e) M e r e v i e w d a n m e n i n d a k lanjuti hasil p e m e r i k s a a n I a b o r a t o r i u m r u j u k a n
3 Staf Iaboratorium D Bukti kredensial dari staf nelaksanaan t e s 10 TL
, ^/ L U iVt iW B^ • w
1 • * mM • • v MMVt IB B 1 VBl W B.B Ba. • 1 W • Brf 1 W B 4 1 1 W VW 1 fi^ W I W I B W U I I W W I < B w W
dan staf lain yang t e r m a s u k s t a f k l i n i s u n t u k m e i a k u k a n Point of
melaksanakan tes
VBa> 1 1 1 1 WW W IB W B W I IBIIIIIW W I I B W I B l i l B ^ t W IBW IBW 1 I • B 4 I I I *
5 TS
Care Testina ( P O C T )
B*Vf I w I W W B f l f By 1 1 BW Btf r 1
termasuk yang
0 TT
meneeriakan tes di W * I x c p d l d /5Ldl U l n l IdUUl d l U i lUIII
1 1 1 W 1 ' Q B 4 I J W i B W I I BBPBW W I
ri);in? r a w a t (TRR * M o T KliniS
1 u a i IK 1o w a I ^ i l i l t
/ Point of Care
f t Bi4i f f V WJ WW V w
m e m e n u h i oer-
I I I W I I I W I * B* • • • ^ W I
w a r a t a n kredensial
(lihat juga KKS.4, E P
W y w t w B W I I I B I W W Bb. < 1 W 1 U 1
1). ( D , W )
4 A d a nelaksanaan D • Staf vane dltuniuk meiakukan suoervisl 10 TL
#BB4l W IW W 1 W IB W U I I W U 1 1 y W I^B Bal < B W i 1 1 W IB i IBv 1 W IB Bat IBW
W BW 1 1 1 W W mj Bv V W
1 1 1 1 1
suoervlsl nelavanan oelavanan Iaboratorium
W W »M W I V < W 1 MM W • W T
laboratorlum di RS
W • 1 w w• MM W l W y W i l W I f 1 W IW B^ 1 B.I BB^ w I W 1 1 1
• Bukti sunervisi nelavanan Iaboratorium' 5 TS
t W VW B 4 1 t^ BBi'l 1 Bilt 1 1 BH 1 t iB^B BW W IB Bl WW \M 9 W IW 1 fM W 1 W J B* 1 1 W i I 1 W WB4 1 Bl BB^ I • mm I l i a
(D,W) 1. b u k t i f o r m ceklis
0 TT
2. b u k t i pelaksanaan supervisi
W Kepala /staf unit Iaboratorium
S t a n d a r AP 5.3
RS m e n y u s u n p r o g r a m m a n a j e m e n risiko di I a b o r a t o r i u m , dilaksanakan, d i l a k u k a n evaluasi.
di d o k u m e n t a s i k a n d a np r o g r a m sejalan dengan program m a n a j e m e n risiko fasiiitasd a n
program pencegahan d a npengendalian infeksi.
M a k s u d d a n T u j u a n AP 5.3
R u m a h sakit m e n e t a p k a n p r o g r a m terkait risiko dan bahaya di I a b o r a t o r i u m sebagai bagian
dari m a n a j e m e n risiko fasiiitas/ K 3dan PPi. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja
secara aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dengan program m a n a j e m e n
risiko fasiiitas d a n p r o g r a m p e n c e g a h a n d a n p e n g e n d a l i a n i n f e k s i (PPI) r u m a h s a k i t .
Program m a n a j e m e n risiko meliputi.

Identifikasi risiko (misalnya t e r t u s u k j a r u m , terpercik aerosol, l i m b a h B3, spesimen
turn pah)
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Upaya pengeiolaan risiko
Kegiatan sejalan dengan m a n a j e m e n risiko fasiiitas r u m a h sakit d a n p r o g r a m pencegahan
dan pengendalian infeksi
Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan
Tersedianya peralatan k e a m a n a n yang cocok dengan cara d a n lingkungan kerja di
Iaboratorium serta bahaya yang m u n g k i n timbul karenanya (contoh antara lain :
e y e wash station, spill kits)
Orientasi bagi staf t e n t a n g p r o s e d u r k e a m a n a n d a n p e l a k s a n a a n y a .
Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan d a n penggunaan
b a h a n b e r b a h a y a b a r u (lihat, PPI 5; M F K 4; M F K 4 . 1 ; M F K 5)
I N S T R U M E N SURVEI S T A N D A R N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 195

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.1
1 RS m p n p t a n k a n D ncguidsi l e n t a n g p e n e t a p a n s e o r a n g (atau 10 TL
n
b c u i d n g \didU leDin/ lebih) tenaga profesional yang k o m p e t e n
tenaga professional dan berwenang untuk m e m i m p i n pelayanan - -
uniuK memimpin Iaboratorium terintegrasi disertai uraian 0 TT
pelayanan Iabora- tugas, tanggung jawab dan w e w e n a n g sesuai
t o r i u m terintegrasi b u t i r a) s a m p a i d e n g a n e)
disertai uraian t u -
gas, t a n g g u n g j a w a b
n 1 n I B f f \ B A f 4B n *B 4 B / T /B f-
•an w e w e n a n g ses-
uai b u t i r a) s a m p a i
d e n g a n e) d a l a m
Maksud dan Tuiuan
1 * • w 1X W U W V< V I f * < J w i l t
(R)
2. Ada bukti pelaksa- D 1. B u k t i pelaksanaan U T W t e n t a n g p e n y u s u - 10 TL
naan penyusunan nan regulasi ( U M A N )
xT cS
n *B r B r B i f i i i i ' B r - i **rBmi
2. B u k t i t e n t a n g p e l a k s a n a a n e v a l u a s i r e g u - 5
a a n evaiuasi regu-
lasi. (D,W) lasi b e r k a l a
0 TT
VV • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
• Staf unit Iaboratorium
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan U T W tentang pengawasan 10 TL
pengawasan pelaksanaan administrasi c
npiak*;anaan J 1O
k l d Q I V . O I l a O l 1
aaministrasi. (U,W) W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m 0 TT
• Staf unit Iaboratorium
A A r i a h i iL'ti u DUKii petdKSdnddn u 1 w l e n i a n g p e i a K s a n d d n 10 TL

npl^lcQpnaan 1
)JCidT\bciiiddi n r n C T r p m IcpnHpli m i i t i i
p i U g l d M I llCMUdll IMULU 5 TS
program kendali
m u t u (lihat iuea W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m 0 TT
TKRS 1 1 dan P M K P • Staf unit Iaboratorium
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan U T W tentang pelaksanaan 10 TL

pelaksanaan m o n i t o r i n g dan evaluasi s e m u a jenis
lIlUMlLUl ing Udll peiaydndii iduuidiuilurn 5 TS
evaluasi semua 0 TT
jenis pelayanan W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
I a b o r a t o r i u m di RS. • Staf unit Iaboratorium
(D,W)
6. Ada bukti D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL
pelaksanaan review hasil p e m e r i k s a a n I a b o r a t o r i u m r u j u k a n
5 TS
dan tindak lanjut
hasil p e m e r i k s a a n W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m 0 TT
Iaboratorium • Staf unit Iaboratorium
>••••• I L R ' B R> I F ^ \ A / I
r u j u K a n \u,vvj
S e m u a staf Iaboratorium m e m p u n y a i pendidikan, pelatihan, kuaiifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Syarat pendidikan, p e l a t i h a n , kuaiifikasi d a n p e n g a l a m a n d i t e t a p k a n r u m a h sakit bagi
m e r e k a y a n g m e m i l i k i k o m p e t e n s i d a n k e w e n a n g a n d i b e r i ijin m e n g e r j a k a n p e m e r i k s a a n
I a b o r a t o r i u m , t e r m a s u k y a n g m e n g e r j a k a n p e m e r i k s a a n d i t e m p a t t i d u r p a s i e n (point-of-
care testing). I n t e r p r e t a s i h a s i l p e m e r i k s a a n d i l a k u k a n o l e h d o k t e r y a n g k o m p e t e n d a n
berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi r u m a h sakit.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi
tugas sesuai latar beiakang pendidikan dan p e n g a l a m a n . U n i t kerja I a b o r a t o r i u m m e n y u s u n
dan melaksanakan p r o g r a m pelatihan (program staf) yang m e m u n g k i n k a n staf m a m p u
m e i a k u k a n tugas p e k e r j a a n d e n g a n cepat (cito)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.2
1. RS m e i a k u k a n anali- D Bukti t e n t a n g analisis pola ketenagaan 10 TL
sis p o l a k e t e n a g a a n
staf Iaboratorium W • Kepala S D M 5 TS
yang adekuat untuk • Kepala unit I a b o r a t o r i u m 0 TT
memenuhi kebu-
t u h a n pasien (lihat
j u g a KKS 2 d a n KKS
2.1). (D,W)
2. S t a f I a b o r a t o - D Bukti kredensial dari staf medis Iaboratorium 10 TL
rium yang m e m - yang m e m b u a t interpretasi
buat interpre- 5 TS
tasi, m e m e n u h i per- W • Komite medis 0 TT
syaratan kredensial • Sub komite kredensial
(lihat juga KKS 10). • Staf medis
(D,W)
194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • E D I S I 1 . 1

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.3
1. A d a p r o g r a m m a n a - R Program tentang m a n a j e m e n risiko d l 10 TL
j e m e n risiko m e n a n - Iaboratorium
gani potensi risiko di
Iaboratorium, sesuai
0 TT
regulasi RS (lihat
juga M F K 2, M F K 5
dan PKP0 3.1EP2).
(R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL
sanaan program risiko l a b o r a t o r l u m m e r u p a k a n bagian dari
m a n a j e m e n risiko c 1 u
m a n a j e m e n risiko RS d a n p r o g r a m PPI
sebagai bagian dari u
0 TT
m a n a j e m e n risiko W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
RS dan p r o g r a m • Penanggung jawab m a n a j e m e n risiko
pencegahan dan • PPI
pengendalian infeksi
(D,W)
"
3. Ada bukti laporan U Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan 4 n XI
10 TL
kepada pimpinan RS k e i ; ) d i ; ) n dan hila t i d a k a d a k e i a d i a n d a l a m
TS
paling sedikit satu wi v ac iKQiuui o pi i a Ul iOnIgI us ne oa i Ki iiui a si \a iouu ol a inv uu ino usi ea Ki ia iui o i o i i i 5
t a h u n sekali d a n bila
0 TT
ada kejadian. (D,W) \AI
• KOmiie/um rlVlKr
w
• Kepala unit l a b o r a t o r l u m
A V ^ 'B T 1 1 rB 1 ^ 1 I B r B r B R- ' B ^ r B CI I I rvB
• otar unit laooraiorium

4 Ada Delaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
R* t\\j9 u i w ^ i w i v w w i < u u i 1
orientasi dan pela- 1) O r i e n t a s i
x1c3
tihan hprkelaniu- 2) P e l a t i h a n b e r k e i a n j u t a n (ongoing) 3
B 1 1 1 W < V V y \b-< I B ^ I B J I I J B 4
t a n ionaoina) b a e i bag! s t a f I a b o r a t o r i u m l a m a d a n b a r u
B BJ 1 1 V ^ B y 1 1 f u J BW U W 1 0 TT
Staf I a b o r a t o r i u m
tentang prosedur W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
keselamatan dan • Staf unit laboratorlum
• \ t 7 o l M a l l a l l u t l L u r v .
mpnpiiranpi risikn
btri Ld [JL. Id I I I Id 11 i.t=i 1
L d l l ^ JJIUbCUUI Udl u
yang menggunakan
bahan berbahaya.
(lihat M F K 1 1 ; TKRS
9, K K S 7 d a n K K S 8 )
(D,W)
standar AP 5.3.1
RS m e n e t a p k a n regulasi b a h w a unit I a b o r a t o r i u m m e l a k s a n a k a n proses u n t u k m e n g u r a n g i
risiko Infeksi akibat paparan b a h a n - b a h a n d a n l i m b a h biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1
Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan u n t u k m e n g u r a n g i bahaya akibat t e r p a p a r
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. D a m p a k sebagai akibat terpapar b a h a n - b a h a n
d a n l i m b a h biologis b e r b a h a y a y a n g didapat di I a b o r a t o r i u m d ic a t a t d a n d i l a p o r k a n secara
internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan k e dinas k e s e h a t a n s e t e m p a t sesuai p e r a t u r a n
perundang-undangan.
Dibawah inidiberikan daftar hal-hal yang harus ditangani d a npersyaratan yang harus
dilakukan,
a) Pengendalian p a p a r a n aerosol
b) Jas l a b o r a t o r l u m , j u b a h a t a u baju dinas h a r u s d i p a k a i u n t u k p e r l i n d u n g a n d a n
m e n c e g a h k o n t a m l n a s i , t e r m a s u k f a s i i i t a s "eye washer" dan d e k o n t a m i n a s i .
c) A l m a r l b i o - s a f e t y d i p a k a i , j i k a p e r l u / s e s u a i k e b u t u h a n
d) Terdapat regulasi t e n t a n g p e m b u a n g a n bahan infeksius, luka tusuk, t e r p a p a r d e g a n
bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur d e k o n t a m i n a s i , siapa y a n g
harus dihubungi untuk m e n d a p a t tindakan darurat, p e n e m p a t a n dan penggunaan
peralatan keamanan. Untuk pengeiolaan bahan berbahaya disertakan M S D S
(MaterialSafety Data Sheet) / L D P ( L e m b a r D a t a P e n g a m a n )
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara a m a n .
Juga d i a t u r l a r a n g a n u n t u k m a k a n , m i n u m , p e m a k a i a n k o s m e t i k , lensa k o n t a k ,
pipet d i m u l u t di t e m p a t staf bekerja m e i a k u k a n k e g i a t a n n y a
f) Staf diberi pelatihan t e n t a n g tindakan, cara p e n u l a r a n d a n p e n c e g a h a n p e n y a k i t
yang ditularkan melalui darah dan k o m p o n e n darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis,
MERSdII.
Bila t e r i d e n t i f i k a s i m a s a l a h d a l a m p r a k t i k i a b o r a t o r i u m a t a u t e r j a d i k e c e l a k a a n ,
maka a d atindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi d a n
d i l a p o r k a n k e p a d a P e n a n g g u n g j a w a b / k o o r d i n a t o r K3 RS.
Elemen Penilaian A P
Telusur Skor
5.3.1
1. A d a bukti unit D Bukti pelaksanaan: 10 TL
Iaboratorium melak- 1) m a n a j e m e n r i s i k o f a s i i i t a s
sanakan manajemen 5 TS
2) risiko infeksi
risiko fasiiitas dan TT
0
risiko infeksi sesuai
r e g u l a s i di RS (lihat W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
juga MFK 5 EPS dan • Staf unit Iaboratorium
P P I 7.1) ( D , W ) • Penanggung jawab m a n a j e m e n risiko
standar A P 5.3.2
A d a prosedur m e l a p o r k a n hasil I a b o r a t o r i u m yang kritis
Maksud dan Tujuan A P 5.3.2
Pelaporan dari hasil I a b o r a t o r i u m y a n g kritis adalah bagian dari risiko terkait k e s e l a m a t a n
pasien. Hasil I a b o r a t o r i u m y a n g secara signifikan diluar batas nilai n o r m a l dapat m e m b e r i
indikasi risiko tinggi atau kondisi yang m e n g a n c a m kehidupan pasien.
Sangat p e n t i n g bag! r u m a h sakit u n t u k m e n g e m b a n g k a n s u a t u s i s t e m p e l a p o r a n f o r m a l

y a n g jelas m e n g g a m b a r k a n b a g a i m a n a p r o f e s i o n a l p e m b e r i a s u h a n (PPA) m e w a s p a d a i hasil
I a b o r a t o r i u m y a n g kritis d a n b a g a i m a n a staf m e n d o k u m e n t a s i k a n k o m u n i k a s i ini (lihat juga
SKP 2, EP 3 d a n 4).
Proses i n id i k e m b a n g k a n r u m a h sakit u n t u k pengeiolaan hasil I a b o r a t o r i u m yang kritis

sebagai p e d o m a n bagi p r o f e s i o n a l p e m b e r i a s u h a n (PPA) ketika m e m i n t a d a n m e n e r i m a
hasil I a b o r a t o r i u m pada keadaan g a w a t darurat.
Prosedur ini m e l i p u t i juga: p e n e t a p a n hasil I a b o r a t o r i u m y a n g kritis d a n a m b a n g nilai kritis

bag! setiap t i p e tes, u n t u k setiap p e l a y a n a n I a b o r a t o r i u m y a n g ada (antara lain, I a b o r a t o r i u m
Klinis, i a b o r a t o r i u m P a t o l o g i A n a t o m i , l a b o r a t o r l u m M i k r o b i o l o g i s e p e r t i m i s a l n y a M R S A
(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus). M R S E (Methicillin-Resistant Staphylococcus
Epidermidis), C R E (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae), ESBL (Extended-Spectrum
Beta-Lactamases), K e g a n a s a n , d s b ) . P e l a p o r a n d i l a k u k a n o l e h s i a p a d a n k e p a d a s i a p a h a s i l
I a b o r a t o r i u m y a n g kritis harus dilaporkan, t e r m a s u k w a k t u p e n y a m p a i a n hasil t e r s e b u t ,
pencatatan dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Elemen Penilaian A P
Telusur Skor
5.3.2
1. Ada regulasi yang 1) Regulasi t e n t a n g p e n e t a p a n hasil Iaborato- 10 TL
disusun secara ko- rium yang kritis.
laboratif tentang
hasil I a b o r a t o r i u m 2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya,
TT
yang kritis/pelapo- yang disusun secara kolaboratif
ran oleh siajia dan
kepada siapa, dap 3) Bukti proses penyusunan secara ko-
tindak lanjutnya. (R) laboratif antara lain rapat berbagai unsur
(UMAN)
2. Hasil I a b o r a t o r i u m Bukti d a l a m R M t e n t a n g hasil I a b o r a t o r i u m 10 TL
yang kritis dicatat yang kritis
didalam rekam me- 5 TS
dis p a s i e n . (D,W) W • DPJP 0 TT
. PPJA
• Staf klinis
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1 199

2. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
dan penanganan y a n g t e r p a p a r di u n i t I a b o r a t o r i u m
TC
staf yang terpapar 5 TS
di u n i t l a b o n a t o r l u m W • Kepala unit l a b o r a t o r l u m 0 TT
dicatat sesuai den- • Staf unit Iaboratorium
gan regulasi PPI RS
dan peraturan pe-
rundang-undangan
(lihat juga sesuai
d e n g a n PPI 5). (D,W)
3. Ada bukti unit Iabo- D Bukti unit Iaboratorium menjalankan 10 TL
ratorium menjalank- k e t e n t u a n s e s u a i d e n g a n b u t i r a) s a m p a i
a n k e t e n t u a n sesuai 5 TS
d e n g a n g) d a l a m m a k s u d d a n t u j u a n
d e n g a n b u t i r a) s a m - 0 TT
pai d e n g a n g) d a l a m W • Kepala unit Iaboratorium
maksud dan tujuan • Staf unit Iaboratorium
(lihat juga M F K S E P
3). (D,W)
4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
tindakan koreksi, 1) d i l a k u k a n t i n d a k a n k o r e k s i , d i c a t a t d a n d i -
dicatat, dievaluasi evaluasi apabila terjadi kecelakaan kerja 5 TS
dan dilaporkan ke- 2) bukti laporan t e n t a n g m a s a l a h d a n terjadi 0 TT
pada penanggung kecelakaan
jawab/koordinator
K3 RS jika m u n c u l W • K3RS
masalah dan terjadi • Kepala unit Iaboratorium
kecelakaan (D,W) • Staf unit laboratorlum
198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Ada bukti tindak lan- D Bukti tentang tindak lanjut dari pelaporan 10 TL
jut dari pelaporan hasil I a b o r a t o r i u m y a n g kritis secara
T1Sy
hasil I a b o r a t o r i u m kolaboratif.
\/nnn I/I"i44c C A A A I * A
w
yI La Un I gd U KU rI md lsM s \eMcI aI drLa 0 TT
• DPJP
j u g a 3 h r Z . I J . JU,WJ • PPJA
m C ^ 4B T 1 1n 1^ 1 ^ P B P B P ^ ^ P B P i l l MBB
• 3taT u n i t l a o o r a t o r i u m
4. A d a b u k t i p e l a k s a - D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
naan evaluasi dan terhadap seluruh proses
r x c
tindak lanjut terha- D
TS
dap seluruh proses, W • DPJP 0 TT
agar m e m e n u h i • PPJA
ketentuan serta • Staf klinis
dimodlfikasi sesuai • Staf unit Iaboratorium
k e b u t u h a n . (D,W)
R u m a h sakit m e n e t a p k a n kerangka w a k t u penyelesaian pemeriksaan l a b o r a t o r l u m .
R u m a h sakit m e n e t a p k a n kerangka w a k t u penyelesaian pemeriksaan Iaboratorium.
Penyelesaian pemeriksaan Iaboratorium dilaporkan sesuai k e b u t u h a n pasien.
Hasil p e m e r i k s a a n cito, antara lain dari unit darurat, k a m a r operasi, unit intensif diberi
p e r h a t i a n k h u s u s t e r k a i t k e c e p a t a n a s u h a n . Jika p e m e r i k s a a n d i l a k u k a n m e l a l u i k o n t r a k
(pihak ketiga) a t a u I a b o r a t o r i u m rujukan, kerangka w a k t u m e l a p o r k a n hasil p e m e r i k s a a n
juga m e n g i k u t i k e t e n t u a n r u m a h sakit dan M O U dengan I a b o r a t o r i u m rujukan (lihat juga.
SKP 2).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
A P 5.4
1. RS m e n e t a p k a n R Regulasi t e n t a n g kerangka w a k t u rangkaian 10 TL
kerangka w a k t u pe- penyelesaian pemeriksaan Iaboratorium, ter-
nyelesaian pemerik- masuk w a k t u penyelesaian pemeriksaan cito
saan Iaboratorium. sesuai d e n g a n EP 3 d a n p e l a k s a n a a n e v a l u -
0 TT
(R) asinya sesuai d e n g a n EP 2
2. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi w a k t u 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan Iaboratorium
w a k t u penyelesaian 5 TS
(reguler)
pemeriksaan Iabora-
0 TT
t o r i u m . (D,W) W • Staf unit Iaboratorium
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti p e n - D Bukti pencatatan dan evaluasi w a k t u 10 TL
catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorlum cito
\AJ:\[CUI DPnvf^lpâian 5 TS
VVCIl\vu l i / d 1 y c i c w G l u l l
p e m e r i k s a a n cito. W • Staf unit laboratorlum 0 TT
(D,W) • Penanggung jawab data
RS m e n e t a p k a n regulasi y a n g m e n g a t u r t e n t a n g uji f u n g s i , i n s p e k s i , p e m e l i h a r a a n , k a l i b r a s i
secara t e t a p (regular) t e r h a d a p s e m u a p e r a l a t a n y a n g d i g u n a k a n u n t u k p e m e r i k s a a n d i
I a b o r a t o r i u m d a n hasil p e m e r i k s a a n d i d o k u m e n t a s l k a n .
Staf Iaboratorium harus m e m a s t i k a n s e m u a peralatan Iaboratorium berfungsi d e n g a n
baik d a n a m a n bagi penggunanya. L a b o r a t o r l u m m e n e t a p k a n d a n m e l a k s a n a k a n p r o g r a m
pengeiolaan peralatan Iaboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama
dengan pihak ketiga yang meliputi.
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) P e m e l i h a r a a n b e r k a l a
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarlsasi peralatan Iaboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) P r o s e s p e n a r i k a n (recall) o l e h p a b r i k / v e n d o r
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.5
1. A d a regulasi dan R Program tentang pengeiolaan peralatan 10 TL
program untuk pen- Iaboratorium, termasuk alat yang tersedia
geiolaan peralatan melalui kontrak
Iaboratorium yang 0 TT
m e l i p u t i b u t i r a)
s a m p a i d e n g a n h)
dalam Maksud dan
Tujuan (lihat juga
M F K 8 ) . (R)
2. A d a b u k t i s t a f y a n g D Bukti pelaksanaan uji fungsi o l e h staf y a n g 10 TL
terlatih melak- terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan /
s a n a k a n uji fungsi kredensial di d a l a m file k e p e g a w a i a n 5 TS
dan didokumentasi- 0 TT
kan. (D,W) W • Operator alat
J, r\ucl u u i v i l d i a l y d i l g D I | L 4 B incndkci* in Tl
1 L
t e r l a t i h nnelak- 1^ Rukti form ceklis

i d i a i i i i iiiciaiv 5 TS
sanakan insoeksi 21 B u k t i n e l a k s a n a a n i n s o e k s i
mm \m i x B i mJ \M • Bii I X W l . ! f l U B I I I 11 I W mm Bv I x W 1
berkala d a n didoku- Mm f
oleh staf yang terlatih, dengan bukti 0 TT
mentaslkan. (D,W) sertifikat pelatihan / kredenslal di d a l a m file
|ânp0TO\A/TOjTOn
A C\RTOAI'TOTCBI' TOITO^
W
• (jperaior aiai
• ^taf tprl:3lHh
*
• J Ii Pd Si RiSc i i d i i i i
• Kepala unit Iaboratorium
n
**. M U d UUIvLi d i d ! y d l l g u Ri U i i rp\coi dl ai ii ^d dc aF nl dadaini np coimi i oc il M
D Uil^ti i hi ad ri a
d ad ni i KUodrltifda il ad 10 T1 l L
tprlatih mplak- uo il cpihi dc tl ds fl vy da lni dg ti pc ir il da it iiihi f uHcpi ni gddaini Uh iUi Kk tI Ii

di ddi ildali\i di il l i ipi dc ialilNc i l - CTO144B V B l yTO^TO4 B 1 TO4B I BTOI B / L4 • F ' B 4 BTOTOC ITO1 c j 1 4 BTO1TOi f V X VB 1 4 X 5 TS
sertiTiKai peiannan / Kreaensiai a i a a i a m n i e
haraan berkala d a n kpnP0a\A/aian
0 TT
didokumentaslkan flCpCgd W d l d l 1
V I 1 V I \ ^ I x V I i l l X v 1 1 V V I W1 I X V l l i t
TO t 1 V B ^ B J 4 T O 4 ^ B |4 TO 1TO4
W
• uperator aiat
• RtaftpHatih
• IPSRS
n in Tl
C A H a Kiil^ti câf u a n o u DRiUil^H d i i u i d d i uKcoirnkda il da u i c i i
i i u pn coildatlv^dcdai ni dadaini HlYaliHraci
D, M U d UUt\Ll d l d l y d l i g
tprlatih mplak- d l d l y d i i g L C I Id U N , u c i i g d i i u u n i i d c i l i i i n d L
sanakan kalibrasi 5 TS
p e l a t i h a n / kredensial di d a l a m file
berkala d a n didoku- kepegawaian dan/atau pihak ketiga yang 0 TT
mentaslkan. (D,W) duudii uiiciiLU^dii.
W
TO r ^ T B A C B T T O C TOITO4
•
•
u^pt ae fr tapi rol ar t iahi a i
* oidi iciidiiii
• IPSRS
G A d a daftar Inven- D Bukti daftar Inventaris oeralatan 10 TL
W • r x X l l \A \m W I B W l 111V w 1 1
mm mm i B B I
taris peralatan Iabo- o rB lI IuB BmI I .
l a b o r a t mm r i i v w • • B B * t t ny y w i x m r w B w r i
r a t o r i u m . (D) 5 TS
0 TT
^ — :
D
:
1 1 L
7. Ada bukti pelaksa- Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
f\
RB "xTOrx rvx/*x r»! t / T O r* i r m 4TOC T OTOITOTOITO 1/TOTOTOTOTO1TOTOT i lTOTOf" 1TO1TO4

lU
r i d a F l IIIBIrUlTO
i-l TOrx
F ITO
I L UITOI tl lol rg l e r n a o a p Kegagaian rungsi aiai 5 IS
aITOTO n TOnRTOn al / Qaf TKT aO nCTTO l1TO
a rt e r(TO- V A/ • Operator alat
FidUdp NCgdgdldFI w 0 TT
fungsi alat d a n dido- • Staf terlatih
k u m e n t a s i k a n . (D,W) • IPSRS
202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • E D I S i l . 1

ix 11X
8. A d a DuKti pelBK- D B u k t i p e l a k s a n a a n bila t e r j a d i proses TL
10
sanaan una icrjaat p e n a r i k a n k e m b a l i (recall) dan pabrik/vendor.
nCyBCTOC AB ^ B I BTOC 1 l / T O I B 5 TS
proses penariKan
/ O B cTO 11 1 mmTOV B mi • mi m\ l y i • • Operator alat
W 0 TT
(n rB eI BcTO^TOclly
a i i j TO
o a nn o\ i Au o /k u\ -
• Staf terlatih
meniasiKan. iu,wj
n a • 144 B iLyTO V B 1TOTOTOH B miTOl y •1IX
f\ ^ " T O C V BTOV«TOI B lyTO/ViTO^TOVB
U mi t \ m\\mt TOIATOII ITOTOI L BTOV LTO 4 B VB
TL
y. l e r n a o aV BTO
TOITOTOmv%
p I K TO
e gVBi aTOt aVBnTO
TOJ TOT
b u K t i OiiaKUKan evaiuasi oerKaia o a n t i n o a K 10
l a n j u t t e r h a d a p m a s i n g - m a s i n g k e g i a t a n a)
aj s a m p a i o e n g a n g
) uaiam MaKsua aan s a m p a i d e n g a n g) d a l a m M a k s u d d a n T u j u a n 5 TS
4 1 I I I ITO I B mi I I T O I V I l l y T O P B
t u j u a n oiiaKUKan 0 TT
VBI I T O l l I T O C I V B ^ B C I /TO1TOmiTOI B
w • Operator alat
evaiuasi oerKaia a a n
tinA^V i a n i i i f /IX \A/\ • Staf terlatih
tinaaK lanjut (u,wj
• IPSRS
• Kenala unit Iaboratorium
^ 1B ^ v v U l W V I I 1 1 V I B V VIV B V I U 1 iB.1 1 1 1
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi d a n
presisi hasilnya
R u m a h sakit m e n e t a p k a n reagensia d a n bahan-bahan lain yang selalu harus a d a u n t u k
pelayanan I a b o r a t o r i u m bagi pasien. Suatu proses yang efektif u n t u k p e m e s a n a n a t a u
m e n j a m i n ketersediaan reagensia esensial d a n b a h a n lain y a n g d i p e r l u k a n . S e m u a
reagensia disimpan d a n didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit
secara periodik u n t u k s e m u a reagensia esensial u n t u k m e m a s t i k a n akurasi d a n presisi hasil
p e m e r i k s a a n , antara lain u n t u k aspek p e n y i m p a n a n , label, kadaluarsa d a n fisik. P e d o m a n
tertulis m e m a s t i k a n pemberian label yang lengkap dan akurat u n t u k reagensia dan larutan
d a n akurasi serta presisi dari hasii.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
A P 5.6
1. RS m e n e t a p k a n R 1) Regulasi t e n t a n g pengeiolaan logistik Iabo- 10 TL
pengeiolaan logis- r a t o r i u m , reagensia essensial
tik I a b o r a t o r i u m , 5 TS
reagensia esensial, 2) Regulasi t e n t a n g pengeiolaan logistik Iabo-
0 TT
bahan lain yang r a t o r i u m , reagensia essensial t e r m a s u k
diperlukan, ter- bila t e r j a d i k e k o s o n g a n
m a s u k kondisi bila
terjadi kekosongan
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan. (lihat juga
M F K . 5 , EP 1). (R)
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 203

2. Ada bukti pelak- D 1) B u k t i p e l a k s a n a a n s e m u a r e a g e n s i a e s e n - 10 TL
sanaan semua sial d i s i m p a n d a n d i b e r i l a b e l
reagensia esensial 2) Bukti pelaksanaan distrlbusi 5 TS
disimpan dan di- sesuai n e d o m a n dari o e m b u a t n v a a t a u
w w w w w I w w \m mm i • • w • i mm w • < mm w • i • mm mm u • t j mm mj K, mj mm
B
0 TT
beri label, serta Instruksi oada kemasannva
VV I w B I mm i x w • mm mm mm mm i x w i • i u wmm i < i t j mm
didistribusi sesuai
p e d o m a n dari 0 1 t FBTO4 4 / B P B B V BTO4 V B VB VBX it V X B V BTOV XTOV X V V B TO / V V X VB C I T O
pembuatnya atau Linat t e m p a t p e n y i m p a n a n reagensia

instruksi pada w • Kepala/staf unit I a b o r a t o r i u m
kemasannya (lihat VV
• Staf unit farmasi
j u g a M F K . 5 , EP 2).
(D,0,W)
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasl/audit semua 10 TL
naan evaluasi/au- reagen:
dit semua reagen. 1) B u k t i f o r m ceklis c 1 D
D
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit m i n i m a l aspek pe-
0 TT
nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa
W d a n kondisi fisik.
• Kepala/staf unit I a b o r a t o r i u m
• Staf unit farmasi
Ada regulasi t e n t a n g pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman.
penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Regulasi dan i m p l e m e n t a s i meliputi.
Permintaan pemeriksaan
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen
d i l a k s a n a k a n bila ada k e l u h a n tidak ada hasil dari s u a t u s p e s i m e n y a n g t e l a h d i k i r i m
a t a u bila ada p e r m i n t a a n t a m b a h a n p e m e r i k s a a n . T e l u s u r s p e s i m e n b i a s a n y a u n t u k
spesimen yang diambil dalam w a k t u 24 j a m atau lebih sesuai dengan regulasi.
Regulasi ini b e r l a k u u n t u k s p e s i m e n y a n g d i k i r i m ke I a b o r a t o r i u m r u j u k an , l a y a n a n
Iaboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan t u b u h yang diambil
dengan tindakan invasif sebagai standar p e n e t a p a n diagnosis diiakukan pemeriksaan
patologi anatomi (Iaboratorium internal atau rujukan)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.7
1. A d a r e g u l a s i t e n - R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
tang pengambilan, 1) Pengambilan
pengumpulan, iden- 2) Pengumpulan
tifikasi, pengerjaan, 3) Identifikasi (tentang spesimen)
0 TT
pengiriman, pem- 4) Pengerjaan
buangan spesimen 5) Pengiriman
(R) 6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti p e r m i n t a a n p e m e r i k s a a n oleh PPA yang 10 TL
naan permintaan kompeten dan berwenang
pemeriksaan oleh 5 TS
PPA yang k o m p e t e n W • PPA 0 TT
dan berwenang • Staf unit laboratorlum
{D,W)
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis p e l a k s a n a a n p e n g a m b i l a n , 10 TL

naan pengambilan, pengumpulan dan Identifikasi spesimen sesuai
pengumpulan dan 5 TS
regulasi
identifikasi spesi-
0 TT
m e n sesuai dengan W Staf Iaboratorium
regulasi (D,W)
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan p e n g i r i m a n , 10 TL
naan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
pembuangan, pe- 5 TS
spesimen
nyimpanan, pen-
0 TT
gawetan spesimen W Staf unit Iaboratorium
sesuai dengan regu-
lasi ( D , W )
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis p e l a k s a n a a n p e n e r i m a a n , 10 TL
naan penerimaan, p e n y i m p a n a n , t e l u s u r s p e s i m e n (tracking)
5 TS
penyimpanan, telu-
sur spesimen (track- W Staf unit Iaboratorium U 1 1
T T
ing) sesuai d e n g a n
regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengeio- D Bukti ceklis p e n g e i o l a a n p e m e r i k s a a n j a r i n g a n 10 TL
laan pemeriksaan / cairan
5 TS
jaringan/cairan ses-
uai dengan regulasi. W Staf unit Iaboratorium 0 TT
(D,W)
7. D i t e t a p k a n p r o s e d u r D Bukti p e l a k s a n a a n p r o s e d u r bila 10 TL
bila m e n g g u n a k a n menggunakan Iaboratorium rujukan
5 TS
Iaboratorium ruju-
k a n . (D) 0 TT
standar AP 5.8
RS m e n e t a p k a n nilai n o r m a l d a n r e n t a n g nilai u n t u k i n t e r p r e t a s i d a n p e l a p o r a n hasil
I a b o r a t o r i u m klinis.
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
R e n t a n g nilai d i l a m p i r k a n d i d a l a m l a p o r a n klinis, baik sebagai bagian dari p e m e r i k s a a n
a t a u m e l a m p i r k a n d a f t a r t e r k i n i , nilai ini y a n g d i t e t a p k a n p i m p l n a n I a b o r a t o r i u m . Jika
p e m e r i k s a a n d i l a k u k a n o l e h lab r u j u k a n , r e n t a n g nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi d a n
direvisi apabila m e t o d e pemeriksaan berubah.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.8
1. Ada regulasi t e n t a n g R Regulasi t e n t a n g penetapan dan evaluasi 10 TL
penetapan dan eval- r e n t a n g nilai n o r m a l
uasi r e n t a n g nilai -
normal untuk inter-
0 TT
pretasi, pelaporan
hasil I a b o r a t o r i u m
klinis. (R)
2. Pemeriksaan Iabo- D Bukti permintaan pemeriksaan Iaboratorium 10 TL
ratorium harus dllengkapl dengan permintaan tertulis disertai
dllengkapl dengan 5 TS
d e n g a n ringkasan klinis
permintaan pemer-
0 TT
iksaan tertulis diser- W • DPJP
tai dengan ringkasan • Staf unit Iaboratorium
klinis. (D,W)
3. Setiap hasil p e m e r - D Bukti hasil p e m e r i k s a a n I a b o r a t o r i u m 10 TL
iksaan Iaboratorium dllengkapl d e n g a n r e n t a n g nilai n o r m a l
dllengkapl dengan 5 TS
r e n t a n g nilai nor- 0 TT
m a l . (D)
Standar AP 5.9
RS m e n e t a p k a n regulasi u n t u k m e l a k s a n a k a n p r o s e d u r kendali mutu pelayanan
I a b o r a t o r i u m , di e v a l u a s i d a n d i c a t a t s e b a g a i d o k u m e n .
Kendali m u t u y a n g baik sangat esensial bagi pelayanan I a b o r a t o r i u m agar I a b o r a t o r i u m
dapat memberikan layanan prima.
Program kendali m u t u (pemantapan m u t u internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik,
A n a l i t i k d a n P a s c a a n a l i t i k y a ng m e m u a t a n t a r a l a i n
a) Valldasi t e s y a n g d i g u n a k a n u n t u k tes akurasi, presisi, hasil r e n t a n g nilai
b) D i l a k u k a n s u r v e i l a n s hasil p e m e r i k s a a n o l e h s t a f y a n g k o m p e t e n
c) R e a g e n s i a d i t e s ( l i h a t j u g a , A P 5 . 6 )
d) Koreksi c e p a t jika d i t e m u k a n k e k u r a n g a n
e) D o k u m e n t a s i hasil dan tindakan koreksi
206 I N S T R U M E N SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.9
1, RS m e n e t a p k a n P r o g r a m m u t u Iaboratorium klinik 10
program m u t u Iabo-
ratorium klinik meli- 5
p u t i a) s a m p a i d e n -
0
g a n e) di M a k s u d
dan tujuan (lihat
j u g a T K R S 1 1 EP 2 ,
P M K P 6 EP 2 d a n A P
5.9.1). (R)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan valldasi m e t o d a tes 10
naan valldasi m e t o -
5
da tes. (D,W) W • Kepala unit Iaboratorium
• Staf unit Iaboratorium 0
3. Ada bukti pelaksa- Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10

naan surveilans har- p e n c a t a t a n hasil p e m e r i k s a a n
ian dan pencatatan 5
hasil p e m e r i k s a a n . W • Kepala unit laboratorlum 0
(D,W) • Staf unit Iaboratorium
4. Ada bukti pelaksa- Bukti pelaksanaan audit reagen 10

naan audit reagen
5
(lihat j u g a A P 5.6 EP • Kepala unit Iaboratorium
3). (D,W) • Staf unit Iaboratorium 0
5. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10

sanaan tindakan
5
koreksi cepat dan W • Kepala unit Iaboratorium
dokumentasinya • Staf I unit aboratorium 0
terhadap masalah
yang t i m b u l . (D,W)
I N S T R U M E N S U R V E I S T A N D A R N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1 207
standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan m u t u eksternal sebagai tes pembanding m u t u .
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1

Pemantapan M u t u Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu adalah proses
m e m b a n d i n g k a n s e b e r a p a balk kinerja (hasil) s e b u a h I a b o r a t o r i u m d i b a n d i n g k a n dengan
hasil s e b u a h I a b o r a t o r i u m lain. Tes ini d a p a t m e n e m u k a n m a s a l a h kinerja y a n g t i d a k d a p a t
d i k e t a h u i m e l a l u i m e k a n i s m e i n t e r n a l . RS d a p a t m e n g i k u t i p r o g r a m P M E n a s i o n a l d a n a t a u
internasional. U n t u k kepentingan Ini, unit I a b o r a t o r i u m ikut p r o g r a m P M E . L a b o r a t o r l u m
harus m e n g u m p u l k a n sertifikat t e n t a n g partislpasinya di d a l a m p r o g r a m (lihat juga, AP
5.10).
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.9.1
1. Ada bukti D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
pelaksanaan PME 5 TS
(D) 0 TT
2. Ada bukti tindak D Bukti tindak lanjut dari hasil P M E 10 TL
lanjut dari hasil P M E 5 TS
(D) 0 TT
Standar AP 5.10
L a b o r a t o r l u m r u j u k a n y a n g bekerja s a m a d e n g a n RS m e m p u n y a i ijin, t e r a k r e d i t a s i , ada
sertifikasi dari pihak yang berwenang
Jika r u m a h sakit m e n g g u n a k a n pelayanan lab r u j u k a n , I n f o r m a s i b e r i k u t d i p e r l u k a n :
a) c o p y s u r a t ijin dari pihak b e r w e n a n g y a n g m e n e r b i t k a n ijin
b) copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi Iaboratorium yang diakui
c) bukti d o k u m e n b a h w a l a b o r a t o r l u m rujukan ikut serta p r o g r a m kendali m u t u (lihat
juga, AP.5.9.1)
Untuk pelayanan Iaboratorium rujukan, maka r u m a h sakit secara teratur m e n e r i m a laporan
dan m e r e v i e w kontrol m u t u dari pelayanan I a b o r a t o r i u m rujukan tersebut. Individu yang
k o m p e t e n m e r e v i e w hasil k o n t r o l m u t u .
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.10
1. A d a b u k t i ijin d a n D B u k t i izin d a n s e r t i f i k a s i I a b o r a t o r i u m r u j u k a n 10 TL
atau sertifikasi Iabo-
5 TS
ratorium rujukan. W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
(D,W) • Staf unit Iaboratorium 0 TT
2. A d a b u k t i p e l a k s a - D Bukti pelaksanaan P M E Iaboratorium rujukan. 10 TL
naan PME Iaborato-
r i u m rujukan. (D,W) 5 TS
W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
• Staf unit Iaboratorium 0 TT
3. Ada staf yang ber- D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
tanggung jawab j a w a b m e r e v i e w dan m e n i n d a k l a n j u t i hasil
mereview dan m e - 5 TS
pemeriksaan dari laboratorlum rujukan
nindak lanjuti hasil
0 TT
pemeriksaan Iabora- W • Kepala unit I a b o r a t o r i u m
torium yang diberi- • Staf unit laboratorlum terkait
kan. (D,W)
4. Laporan t a h u n a n D Bukti laporan tahunan P M E Iaboratorium 10 TL
PME laboratorlum rujukan
rujukan diserahkan W 5 TS
kepada pimpinan RS • Kepala unit I a b o r a t o r i u m 0 TT
untuk evaluasi k o n - • Staf unit Iaboratorium terkait
t r a k klinis t a h u n a n .
{D,W)
PELAYANAN DARAH
StandarAP5.il
RS m e n e t a p k a n regulasi t e n t a n g penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n dan s t a n d a r p e l a y a n a n
M a k s u d d a n T u j u a n AP 5.11, AP 5.11.1 d a n AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan d i RS,harus berada dibawah tanggung -jawab
seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang m e m e n u h i syarat dan
berdasar peraturan perundang-undangan dalam h a l ini. kerjasama dengan P M I (Palang
M e r a h Indonesia). Staf tersebut bertanggung-jawab terhadap semua aspek pelayanan
d a r a h d i RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses u n t u k :
a) p e m b e r i a n p e r s e t u j u a n (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distrlbusi dan pemberian darah
h) m o n i t o r i n g pasien dan respons
Proses kendali m u t u dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan t e r d o k u m e n t a s i u n t u k

memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yang a m a n . D o n o r darah
dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai p e r a t u r a n perundangan dan standar praktik
yang diakui.
S e b e l u m dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya d a n p e r s e t u j u a n

dari pasien atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan m o n i t o r i n g dan evaluasi, dan dilaporkan
bila ada reaksi transfusi.
C l e m e n penilaian a p
Telusur Skor
5.11
1. A d a r e g u l a s i t e n t a n g R Regulasi t e n t a n g penyediaan d a n peiayanan 10 TL
penyediaan dan darah mplinuti ai samnai dpnpan hi nada
pelayanan darah
U Q i u i i i i i d i i y u L i a i aoiiiiycii u c i i c a i i i i i kicivio
makciiH H a n tiiiiian ^pîiai Hpnpan npratiiran 5 TS
m e l i p u t i a) s a m p a i npriinHanp-iinHanpan tprmaîik Hank Harah 0 TT
dengan h) pada n J
maksud dan tujuan

sesuai d e n g a n per-
aturan perundang-
U l l U d l l g a l i . ^r\/
2. P e m b e r i a n d a r a h D 11 B u k t i t p n t a n p n p n i p l a s a n t p n t a n p t u i u a n in TL
L.Lii\Li L c i i L u i i g | y c i i j c i u a a i i LCIILailg LUJUQII.
harus mendapatkan xj
m a n f a a t riîkn H a n knmnllkaci n p m h p r i a n
persetujuan dari ti ir iaa ni iî cf iua^L i, Hi i aa ir na\ hj uHc ai i in KnLrAoI iHi ûi iki v aHa ia r|a7hC i i i U C l l o i i 5 TS
pasien atau kelu- 71 R u k t i n p r c p t u i i i a n n p m h p r i a n H a r a h H a n
UL4ILLI p e l a C L L i J L J a i 1 p c i 1ILACI IQI1 U a i O I I U O I I
0 TT
arga, yang s e b e l u m - oroduk darah
Am • mm mm mm Wm V V W 1 mm 1 1
nya telah mendapat- lA/
kan p e n j e l a - w • PPA
san tentang tujuan. • Staf klinis
mm mmm t v x a t t i t w
manfaat, risiko d a n • Pasien/keluarga
kompllkasi pembe-
rian transfusi darah
dan produk darah
( L i h a t j u g a H P K 2.1
E P 4, P A P 3 . 3 , P A B
•TO m TO#B TO A d t / T O mm TOVB
7 . 1 E P 2, M K E 9 E P
A\ / n \A/\
3. A d a bukti dilak- n 1 \ R u k t i npl;)kc;4n;iAn m n n i t n r i n p H a n p v a l i i - 1 n Tl

1L
sanakan monitoring asi D e m b e r i a n t r a n s f u s i d a r a h d a n n r o d u k
u wt
darah
I I I xj V . 1 l U I I V 1 W I I W I mm m i \m w i w i i w mm i % mm i mm mm mm \ m
5 TS
dan evaluasi p e m b e -
rian transfusi darah 2) B u k t i p e l a k s a n a a n l a p o r a n b i l a t e r j a d i TT
0
dan produk darah rpaksi transfusi
d a n d i l a p o r k a n bila
terjadi reaksi trans- w • Staf klinis
.y V W I
Ixlll %\m
fusi (Lihat juga PAP • P e n a n g g u n g j a w a b m a n a j e m e n risiko
3.3 d a n P M K P 9 . 2 E P • T i m KPRS
2). ( D , W ) • Kepala/staf unit iaboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
210 I N S T R U M E N SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar AP 5.11.1
RS m e n e t a p k a n regulasi b a h w a seorang profesional yang k o m p e t e n d a n b e r w e n a n g ,
^ 3 | 4 4 T O FB 1 IB n 1TO\A /TOI B 1 1 I B 4 I 1 \m I B m\ i B i m 1TOI BTOTOTOC B TO TO I BTOITOI/TOI BTOI B C lTOC T O I B TO TO TO rv%TOTO•TOrvm • TO TO TO 1TOA /TO MXTOVX
oerianggung-jawau uniuK penyelenggaraan peiayanan oaran a a n menjamin peiayanan

y a n g diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.11.1
1. Seorang profesional R Regulasi t e n t a n g p e n e t a p a n p e n a n g g u n g 10 TL
yang kompeten jawab pelayanan darah dan transfusi yang
dan berwenang, kompeten dan berwenang
ditetapkan bertang-
0 TT
gungjawab untuk
pelayanan darah
dan tranfusi (lihat
j u g a , PAP 3 . 3 ; T K R S
9)(R)
2. A d a s u p e r v i s i m e - D Bukti supervisi: 10 TL
liputi a) sampai 1 ) B u k t i f o r m check list ( c e k l i s )
dengan f)di maksud 5 TS
2) B u k t i p e l a k s a n a a n s u p e r v i s i
dan tujuan.(D,W) 0 TT
W Kepala/staf unit Iaboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Standar AP 5.11.2
RS m e n e t a p k a n p r o g r a m d a n pelaksanaan kendali m u t u pelayanan d a r a h sesuai p e r a t u r a n
perundang-undangan
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.11.2
1. D i t e t a p k a n p r o g r a m R Regulasi t e n t a n g p r o g r a m kendali m u t u sesuai 10 TL
kendali m u t u (lihat dengan
juga TKRS 1 1 E P 2
d a n P M K P 6 EP2). 0 TT
(R)
2. Ada b u k t i pelaksa- D Bukti pelaksanaan program kendali m u t u 10 TL
naan program ken-
5 TS
dali m u t u . (D,W) W • Kepala/staf unit Iaboratorium/unit BDRS
(Bank Darah 0 TT
• Komite/tim PMKP
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Standar A P 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing d a n Radiologi Intervensional (RIR)tersedia u n t u k
m e m e n u h i kebutuhan pasien, semua pelayanan ini m e m e n u h i peraturan p e r u n d a n g
undangan
211
P e l a y a n a n r a d i o d i a g n o s t i k , i m a j i n g d a n r a d i o l o g i i n t e r v e n s i o n a l (RIR) m e l i p u t i :
a) pelayanan radiodiagnostik
b) pelayanan diagnostik Imajing
c) pelayanan radiologi intervensional
R u m a h sakit m e n e t a p k a n sistem organisasi yang terintegrasi u n t u k menyelenggarakan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien,
a s u h a n klinis d a n p r o f e s i o n a l p e m b e r i a s u h a n (PPA). Pola organisasi y a n g terintegrasi
p e n j a b a r a n n y a d i m u l a i d a r i K e p a l a P e l a y a n a n RIR di A P 6 . 1 y a n g m e m b a w a h i s e m u a
p e l a y a n a n RIR. P e l a y a n a n r a d i o d i a g n o s t i k , i m a j i n g d a n r a d i o l o g i i n t e r v e n s i o n a l y a n g
diselenggarakan m e m e n u h i peraturan perundang-undangan.
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensionai t e r m a s u k kebutuhan

d a r u r a t , d a p a t d i b e r i k a n di d a l a m r u m a h sakit, d a n p e l a y a n a n r u j u k a n r a d i o d i a g n o s t i k ,
imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 j a m .
Sebagai tambahan, r u m a h sakit dapat m e m p u n y a i daftar konsultan yang dapat dihubungi,

s e p e r t i radiasi fisik, radionuklir.
R u m a h sakit memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di r u m a h sakit. Pelayanan
rujukan tersebut dipilih oleh r u m a h sakit karena m e m e n u h i p e r a t u r a n perundangan,
m e m p u n y a i sertifikat m u t u , m e m p u n y a i ketepatan w a k t u dan akurasi layanan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Pelayanan rujukan m u d a h dijangkau oleh masyarakat, d a n laporan hasii p e m e r i k s a a n

d i s a m p a i k a n p a d a w a k t u y a n g t e p a t u n t u k m e n d u k u n g k e s i n a m b u n g a n a s u h a n . Bila
m e i a k u k a n pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostik, i m a j i n g dan radiologi
intervensionai r u m a h sakit.
R u m a h sakit d a p a t m e m p u n y a i d a f t a r k o n s u l t a n y a n g d a p a t d i h u b u n g i , s e p e r t i radiasi fisik,

radionuklir harus terintegrasi untuk aspek pengeiolaan pelayanan dengan m e m p e r h a t i k a n
aspek kepala pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, staf pelaksana,
pengeiolaan peralatan, keamanan/so/ety dan sebagainya.
E l e m e n P e n i l a i a n AP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi t e n t a n g R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos- 10 TL
pengorganisasian tik, Imajing dan Radiologi Intervensional
dan pengaturan (RIR) 5 TS
pelayanan Radiodi- 2) P e d o m a n p e l a y a n a n Radiodiagnostik, I m a - 0 TT
agnostik, Imajing dan j i n g d a n R a d i o l o g i I n t e r v e n s i o n a l (RIR) se-
Radiologi Interven- c a r a t e r i n t e g r a s i , t e r m a s u k EP 4 d a n EP 5
sional (RIR) secara
terintegrasi (lihat
juga TKRS 9 E P l dan
T K R S 1 0 EP 1). (R)
2. Ada pelayanan Ra- 0 Lihat daftar jaga, f o r m p e r m i n t a a n dan hasil 10 TL
diodiagnostik, Ima- pemeriksaan r T C
D 1
jing dan Radiologi b
I n t e r v e n s i o n a l (RIR) W • Staf klinis 0 TT

tersedia 24 j a m . • S t a f u n i t RIR
(0,W)
3. A d a daftar spesialis D Daftar d o k t e r spesialis y a n g tersedia di 10 TL
d a l a m bidang diag- u n i t p e l a y a n a n d a n bila ada d a l a m b i d a n g
nostik khusus dapat diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibu- 0 TT
A i i K l a n / n\A/ \ W
TO * F • * TO 1 TO L X 1 Fx * f * _
tunKan ( u , w j S t a f u n i t RIR t e n t a n g d a f t a r spesialis d a l a m

bidang diagnostik khusus
4 . P e m i l i h a n RIR di l u a r D 1) B u k t i p e m i l i h a n RIR di l u a r RS ( p i h a k k e - 10 TL
RS (pihak ketiga) tiga) u n t u k kerjasama, b e r d a s a r k a n serti- r TC
D 13
untuk kerjasama fikat m u t u
berdasarkan pada 2) Perjanjian kerjasama 0 TT
sertifikat m u t u dan
diikuti perjanjian W • Direktur
kerjasama sesuai • K e p a l a / S t a f u n i t RIR
peraturan perun-
dang-undangan (li-
hat juga T K R S 6 dan
A P 6 . 8 EP 1). (D,W)
5. A d a b u k t i pelaksa- D B u k t i f o r m r u j u k a n m e l a l u i RIR RS ( k e b i j a k a n 10 TL
n a a n r u j u k a n RIR 1 pintu)
TS
k e l u a r RS (pihak k e - 5
tiga) harus melalui W • K e p a l a / s t a f u n i t RIR 0 TT
RIR RS. (D,W) • Staf klinis
s t a n d a r AP 6 . 1
RS m e n e t a p k a n regulasi b a h w a seorang (atau lebih) yang k o m p e t e n dan berwenang,
b e r t a n g g u n g - j a w a b m e n g e l o l a p e l a y a n a n RIR
P e l a y a n a n RIR b e r a d a d i b a w a h p i m p i n a n s e o r a n g a t a u lebih y a n g k o m p e t e n d a n b e r w e n a n g
m e m e n u h i p e r s y a r a t a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n . O r a n g Ini b e r t a n g g u n g - j a w a b
m e n g e l o l a fasiiitas d a n p e l a y a n a n RIR , t e r m a s u k p e m e r i k s a a n y a n g d i l a k u k a n di t e m p a t
tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi
RS secara k o n s i s t e n , s e p e r t i p e l a t i h a n , m a n a j e m e n logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan
p e m e r i k s a a n . Spesialisasi a t a u sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada d i b a w a h
pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
T a n g g u n g - j a w a b p i m p i n a n p e l a y a n a n RIR.
a) M e n y u s u n d a n evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu.
d) M e m o n i t o r d a n e v a l u a s i s e m u a j e n i s p e l a y a n a n RIR
e) M e r e v i e w d a n m e n i n d a k l a n j u t i hasil p e m e r i k s a a n p e l a y a n a n RIR r u j u k a n
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.1
1. R u m a h sakit R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL
menetapkan lebih) tenaga profesional yang k o m p e t e n dan
seorang (atau b e r w e n a n g u n t u k m e m i m p i n p e l a y a n a n RIR 5 TS
lebih) tenaga pro- disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
0 TT
fesional untuk m e - wewenang
mimpin pelayanan
RIR t e r i n t e g r a s i
disertai uraian t u -
gas, t a n g g u n g j a w -
ab dan w e w e n a n g
s e s u a i b u t i r a)
s a m p a i d e n g a n e)
dalam maksud dan
t u j u a n . (R)
1. Ada b u k t i pelaksa- D Bukti pelaksanaan U T W tentang pelaksanaan 10 TL
naan penyusunan p e n y u s u n a n dan evaluasi regulasi
dan evaluasi regu- 5 TS
lasi. ( D , W ) W • K e p a l a u n i t RIR 0 TT
• S t a f u n i t RIR

2. Ada bukti penga- D Bukti pelaksanaan U T W tentang pengawasan 10 TL
wasan pelaksa- pelaksanaan administrasi
nddn daminisirasi. 5 TS
(D,W) W • Kepala u n i t RIR 0 TT
3. Ada b u k t i pelak- D Bukti pelaksanaan U T W tentang pelaksanaan 10 TL

sanaan program program kendali m u t u
kendali m u t u (lihat 5 TS
juga TKRS 1 1 dan W • K e p a l a u n i t RIR 0 TT
P M K P 6). (D,W) • S t a f u n i t RIR
4. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan U T W pelaksanaan 10 TL

sanaan monitor- m o n i t o r i n g dan evaluasi semua jenis
ing dan evaluasi 5 TS
p e l a y a n a n RIR
s e m u a jenis pelay- W 0 TT
aa nn aa nn Dn Ii Dn /( nu ,\A/1
w/ _. t F _ _ T O I T O . . T O I 4 1 o
•
• K^faf
e p a luan iut n Ri tI RR I R
5. A d a bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan review dan bndak lanjut 10 TL

1 A1 •1 1 VX • a x « •
naan review d a n
hasil p e m e r i k s a a n p e l a y a n a n RIR r u j u k a n
tindak lanjut h a - 5 TS
sii pemeriksaan W • Kepala unit Iaboratorium 0 TT
pelayanan RIR r u - • Staf unit Iaboratorium
j u k a n ID\N\
S e m u a staf RIR m e m p u n y a i pendidikan, pelatihan, kuaiifikasi d a n p e n g a l a m a n yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
R u m a h sakit m e n e t a p k a n m e r e k a yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik i m a j i n g
yang kompeten d a nberwenang meiakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing D a n
Radiologi Intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien dit e m p a t tidur
{point-of-care test), m e m b u a t i n t e r p r e t a s i d a n m e m v e r i f i k a s i s e r t a m e l a p o r k a n h a s i l n y a .
serta mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas d a n staf pelaksana tehnlkal mempunyai latar beiakang pelatihan.

p e n g a l a m a n , k e t r a m p i l a n dan t e l a h menjalani orientasi tugas p e k e r j a a n n y a . Staf t e h n l k a l
diberi tugas pekerjaan sesuai latar beiakang pendidikan dan p e n g a l a m a n m e r e k a . Sebagai
t a m b a h a n , j u m i a h staf cukup tersedia untuk meiakukan tugas, m e m b u a t Interpretasi, dan
m e l a p o r k a n segera hasilnya u n t u k layanan darurat.
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 216

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.2
1. RS m e i a k u k a n D Bukti.tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
TO « 1 1 mm 9 % w w 9 \m tm mm i x w i 9
analisis pola k e -
c T1CD
t e n a g a a n staf RIR W • Kepala S D M
D
vane adekuat untuk • Kepala unit RIR
y W • I B mm mm w Vx mm mm V mm 9 9m \m 9m
1 0 TT
memenuhi kebu-
t u h a n pasien (D,W)
(lihat juga TKRS 9
EP 2, KKS 2 d a n K K S
2.1)
2 . S t a f RIR d a n s t a f l a i n D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan 10 TL
yang melaksanakan tes t e r m a s u k staf klinis u n t u k m e i a k u k a n
TC
tes termasuk yang Point o f Care Testing (POCT). Juga t e n t a n g 3
13
mengerjakan pelay- penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten. 0 TT
anan pasien di
t e m o a t t i d u r looint- W • Komite medis
X w 9 9 9 mm mm m mm mm • 999m
of-care test) p a s i e n , • Sub komite kredensial
m e m e n u h i per- • Staf klinis antara lain p e r a w a t
syaratan kredensial • Staf lain : radiografer, fisikawan medis
(lihat juga KKS17).
(D,W)
3. Staf RIR yang D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
m e m b u a t inter- m e m b u a t interpretasi
1 1 1 w i l l mm mm mm v 1 1 i v w i
pretasi / ekpertise. 5 TS
m e m e n u h i per- W m Vonala/cf-af u n i t DID
0 TT
syaratan kredensial •
— CK
4 vex p4 aWi Xa / /
X VsV x1 c
ar u n i i k i k
• btat meais
(lihat juga KKS 1 0
d a n KKS 12). (D,W)
4. A d a pelaksanaan D B u k t i s u p e r v i s i p e l a y a n a n ( R I R 1): 10 TL
supervisi pelayanan 1. bukti f o r m ceklis
RIR d i RS. (D,W) 2. b u k t i p e l a k s a n a a n supervisi 5 TS
0 TT
W Kepala/staf unit RIR
standar AP.6.3
RS m e n y u s u n p r o g r a m m a n a j e m e n risiko di p e l a y a n a n RIR, d i l a k s a n a k a n , d i l a k u k a n e v a l u a s i ,
di d o k u m e n t a s i k a n d a n p r o g r a m sejalan d e n g a n p r o g r a m m a n a j e m e n risiko fasiiitas d a n
p r o g r a m p e n c e g a h a n d a n p e n g e n d a l i a n infeksi. (lihat juga M F K 5)
M a k s u d d a n T u j u a n AP.6.3 d a n AP 6.3.1
Penerapan m a n a j e m e n risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing d a n radiologi
i n t e r v e n s i o n a l (RIR) s e b a g a i b a g i a n d a r i m a n a j e m e n risiko fasiiitas d a n PPI
D a l a m p e l a y a n a n RIR a d a p e m e r i k s a a n / t i n d a k a n life s a v i n g y a n g b a n y a k d i g u n a k a n d i r u m a h
sakit. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan d a l a m jangka panjang, t e r g a n t u n g
dosis radiasi dan j u m i a h p e m e r i k s a a n pada seorang pasien.
S e b e l u m d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n radiodiagnostik, i m a j i n g d a n radiologi i n t e r v e n s i o n a l (RIR)

harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien a t a u keluarga.
Dosis y a n g lebih tinggi m e n g a k i b a t k a n risiko k e r u s a k a n y a n g lebih besar, d a n d o s i s y a n g

berulang m e m p u n y a i efek kumulatif yang juga m e n g a k i b a t k a n risiko yang lebih besar.
P r o f e s i o n a l p e m b e r i a s u h a n (PPA) harus m e m p e r h a t i k a n p e r m i n t a a n pemeriksaan

r a d i o d i a g n o s t i k , i m a j i n g d a n r a d i o l o g i i n t e r v e n s i o n a l (RIR) d a n m e m p e r t i m b a n g k a n r a s i o
k e b u t u h a n medis t e r h a d a p risiko radiasi, paparan radiasi y a n g tidak perlu, harus dihindari.
Prosedur diagnostik dan terapi yang terkait dengan dosis radiasi yang m e n g g u n a k a n sinar X
a t a u radiasi pengion, agar d i t e m p a t k a n staf yang k o m p e t e n d a n b e r w e n a n g .
R u m a h sakit m e m p u n y a i p r o g r a m k e a m a n a n radiasi aktif m e n c a k u p s e m u a k o m p o n e n

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, t e r m a s u k antara lain
kateterisasi jantung.
P r o g r a m k e a m a n a n radiasi m e n a n g a n i risiko dan bahaya y a n g ada.

P r o g r a m ini m e n j a b a r k a n langkah-langkah k e s e l a m a t a n d a n p e n c e g a h a n y a n g t e r u k u r bagi
staf dan pasien. P r o g r a m ini dikoordinasikan oleh m a n a j e m e n fasiiitas.
M a n a j e m e n k e a m a n a n radiasi meliputi,
a) K e p a t u h a n t e r h a d a p s t a n d a r y a n g b e r l a k u d a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n
b) K e p a t u h a n t e r h a d a p s t a n d a r d a r i m a n j e m e n f a s i i i t a s , r a d i a s i d a n p r o g r a m
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) T e r s e d i a n y a A P D s e s u a i p e k e r j a a n d a n b a h a y a y a n g d i h a d a p i
d) O r i e n t a s i bagi s e m u a s t a f p e l a y a n a n R a d i o d i a g n o s t i k , I m a j i n g D a n R a d i o l o g i
I n t e r v e n s i o n a l (RIR ) t e n t a n g p r a k t e k d a n p r o s e d u r k e s e l a m a t a n
e ) P e l a t i h a n (in service training) b a g i s t a f u n t u k p e m e r i k s a a n b a r u d a n m e n a n g a n i
b a h a n b e r b a h a y a p r o d u k baru (lihat juga, M F K . 4 ; M F K . 4 . 1 ; M F K . 5 )
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.3
D
1. RS m e n e t a p k a n pro- u r o g r a m t e n t a n g m a n a j e m e n risiko di RIR 10 TL
K
gram manajemen
risiko m e n a n g a n i 5 TS
potensi risiko ke-
0 TT
a m a n a n radiasi di
p e l a y a n a n RIR ses-
uai b u t i r a) s a m p a i
d e n g a n e) d a l a m
Maksud dan Tujuan
(lihat Juga sesuai
d e n g a n M F K 2, M F K
4 E P 1, MFK 5 dan
P K P O 3 . 1 ) . (R,)
2. A d a b u k t i p e l a k s a - n D U I L L I p c i d N j a l l d d l l p i u g l d l l l l l l d l l d j c i l l c i l liSllvU T 1l L
naan program mana- m e r u p a k a n bagian dari m a n a j e m e n risiko RS

j e m e n risiko yang 5 TS
d a n p r o g r a m PPI
merupakan bagian
0 TT
dari m a n a j e m e n w • Penanggung j a w a b m a n a j e m e n risiko
risiko RS (radiasi) d a n • PPI
program pencegah-
an dan pengendalian
infeksi ( D , W )
3. A d a b u k t i l a p o r a n D Bukti laporan d a n bila ada kejadian 10 TL
kepada p i m p i n a n RS
paling sedikit satu 5 TS
w • Komite/tim PMKP
t a h u n sekali d a n bila • Kepala u n i t RIR 0 TT
ada kejadian. (D,W) • S t a f u n i t RIR
(lihat j u g a M F K 3)
4. Diadakan orien- D Bukti pelaksanaan: 10 TL
tasi dan pelatihan 1) O r i e n t a s i
berkeianjutan (on- 2) P e l a t i h a n b e r k e i a n j u t a n (ongoing)
g o i n g ) bagi s t a f RIR bag! s t a f RIR 0 TT
tentang prosedur
keselamatan dan ke- W Kepala/staf u n i t RIR
amanan untuk men-
gurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga.
M F K . l l ; TKRS.9, KKS
7 d a n KKS 8). ( D , 0 , W )
218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S I 1 . 1

standar AP.6.3.1
R u m a h Sakit m e n e t a p k a n bagaimana mengidentifikasi dosis m a k s i m u n radiasi u n t u k
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensionai
Elemen Penilaian
w Vw • w • • 4 • mm i mm v • Telusur Skor
1. RS m e n e t a p k a n R Regulasi t e n t a n g : 10 TL
regulasi sebelum 1) P r o s e s i d e n t i f i k a s i d o s i s m a k s i m u n r a d i a s i
dilakukan pemer- u n t u k s e t i a p RIR s e s u a i EP 2 5 TS
i k s a a n RIR h a r u s 2) P e n j e l a s a n d a r i R a d i o l o g s e b e l u m d i l a k u - 0 TT
ada penjelasan dari kan RIR
D TO v 4 • w l VX W V X A /•% V VTOVX VX TO
3) P e r s e t u j u a n d a r i p a s i e n a t a u k e l u a r g a
Kaaioiognya oan na-
rus ada nersetuiuan s e b e l u m d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n RIR, s e h u -
4 mm m mm mm mm v v x« i W w x w j w v i 1 1
dari pasien atau ke- b u n g a n d e n g a n EP 2 , j u g a t e r k a i t p e m b e -
luarga (Lihat PAP 2.3 rian kontras dan tindakan invasif radiologi
i mm mm i i k 4 1 4 w x 1 4 X 4 ^mmmm
E P 4 ) (R) lainnya
Hf t u s i K o r a o i a s i • i i Q e n u n K a s i s e s u a i c r / i
TO rx c _ 1_ 1 1
2. RS m e l a k s a n a k a n D Bukti identifikasi dosis m a k s i m u n radiasi 10 TL

identifikasi dosis u n t u k setiap p e m e r i k s a a n (RIR), t e r m a s u k
l u c i I I I 1i i v a w i u i / w i w
m a k s i m u n radiasi 5 TS
antara lain pelayanan di Cathlab
untuk setiap pemer-
0 TT
iksaan RIR,(D,W). W S t a f u n i t RIR
3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi t e n t a n g dosis 10 TL

edukasi tentane do- untuk pemeriksaan imaging
c u u i v a w i L d i i a i i K u i /
sis u n t u k o e m e r i k - 5 TS
w i w mm 1 I X mm i x mm x * i i i w i • i x
saan imagine (D.W) W S t a f u n i t RIR TT
mmmmim • • • • 4 f x v ^ » 1 • ^ ^w • v • y 0
yl A VxTOr X i J I V 4 x •• I C • I v V X 4" TO
D Bukti identifikasi risiko radiasi: antara lain 10 TL
A. A o a DUKti risiKO r a -
diasi diidentifikasi penggunaan TLD.
melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat 0 Memperhatikan bagaimana mereka TT
y a n g spesifik, un-_ m e n g g u n a k a n alat u n t u k m e n g u r a n g i risiko
tuk s t a f d a n p a s i e n radiasi a n t a r a lain A P D (Alat P e l l n d u n g Diri)
yang mengurangi
risiko (apron, TLD / W Staf unit RIR.
thermoluminescent
dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat M F K 5
EP 3) ( D , 0 , W )
I N S T R U M E N SURVEI S T A N D A R NASIONAL AKREDITASI R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1 219

s t a n d a r AP 6.4
RS m e n e t a p k a n k e r a n g k a w a k t u p e n y e l e s a i a n p e m e r i k s a a n R a d i o d i a g n o s t i k , I m a j i n g d a n
Radiologi Intervensional.
R u m a h sakit m e n e t a p k a n kerangka w a k t u penyelesaian pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
i n t e r v e n s i o n a l (RIR) d i l a p o r k a n s e s u a i k e b u t u h a n p a s i e n . Hasil p e m e r i k s a a n cito, a n t a r a lain
dari unit darurat, k a m a r operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
a s u h a n . Jika p e m e r i k s a a n d i l a k u k a n m e l a l u i k o n t r a k (pihak ketiga) a t a u I a b o r a t o r i u m
rujukan, kerangka w a k t u m e l a p o r k a n hasil p e m e r i k s a a n juga m e n g i k u t i k e t e n t u a n r u m a h
s a k i t d a n MOU d e n g a n r a d i o d i a g n o s t i k , i m a j i n g d a n r a d i o l o g i i n t e r v e n s i o n a l ( R I R ) r u j u k a n
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.4
1. RS m e n e t a p k a n R Regulasi t e n t a n g kerangka w a k t u penyelesa- 10 TL
kerangka w a k t u pe- ian p e m e r i k s a a n RIR, t e r m a s u k w a k t u p e n y -
e l e s a i a n p e m e r i k s a a n c i t o s e s u a i d e n g a n EP 3 5 TS
nyelesaian pemerik-
s a a n RIR (R) dan pelaksanaan evaluasinya sesuai debgan
0 TT
EP2
2. Dilakukan p e n - D Bukti pencatatan dan evaluasi w a k t u 10 TL

catatan dan evaluasi p e n y e l e s a i a n p e m e r i k s a a n RIR r e g u l e r
5 TS
waktu penyelesaian
p e m e r i k s a a n RIR. W • Kepala/staf u n i t RIR 0 TT
(D,W) • Penanggung jawab data
3. D i l a k u k a n p e n - D Bukti pencatatan dan evaiuasi w a k t u 10 TL

catatan dan evaluasi p e n y e l e s a i a n p e m e r i k s a a n RIR c i t o
waktu penyelesaian 5 TS
p e m e r i k s a a n cito. W • Kepala/staf u n i t RIR 0 TT
(D,W) (lihat juga, • Penanggung jawab data
PAB.7)
RS m e n e t a p k a n regulasi y a n g m e n g a t u r t e n t a n g uji fungsi, Inspeksi, p e m e l i h a r a a n , kalibrasi
secara tetap (regular) terhadap s e m u a peralatan yang digunakan u n t u k p e m e r i k s a a n
di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi intervensionai dan hasii p e m e r i k s a a n
didokumentaslkan.
S t a f RIR h a r u s m e m a s t i k a n s e m u a p e r a l a t a n RIR berfungsi dengan baik dan a m a n bagi
pengguna /petugas dan pasien.
P e n g a d a a n p e r a l a t a n p e l a y a n a n RIR agar s e c a r a b e r t a h a p k e a r a h t e k n o l o g i r a d i o l o g i d i g i t a l
dan dapat dilakukan dengan teieradioiogi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR) m e n e t a p k a n dan m e l a k s a n a k a n

p r o g r a m p e n g e i o l a a n p e r a l a t a n RIR t e r m a s u k p e r a l a t a n y a n g m e r u p a k a n k e r j a s a m a d e n g a n
pihak ketiga yang meliputi
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) P e m e l i h a r a a n b e r k a l a
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, imajing D a n Radiologi
Intervensional.
f) M o n i t o r i n g d a n tindakan t e r h a d a p k e g a g a l a n f u n g s i a l a t
g) P r o s e s p e n a r i k a n (recall) d a r i p a b r i k / v e n d o r
h) P e n d o k u m e n t a s i a n (lihat juga, M F K 8; M F K 8.1)
Elemen Penilaian
Skor
AP 6.5 Telusur
1. Ada regulasi d a n R Program tentang pengeiolaan peralatan 10 TL

program untuk pen- Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
geiolaan peralatan Intervensional, termasuk alat yang tersedia 5 TS
p e l a y a n a n RIR y a n g melalui kontrak 0 TT
m e l i p u t i b u t i r a) s a m -
pai d e n g a n h) d a l a m
Maksud dan Tujuan
( l i h a t j u g a M F K 8 ) . (R)
2. A d a b u k t i staf y a n g D B u k t i p e l a k s a n a a n uji fungsi o l e h staf y a n g 10 TL
terlatih melak- terlatih, d e n g a n bukti sertifikat p e l a t i h a n di
s a n a k a n uji fungsi d a l a m f i l e kepega\A/aian 5 TS
dan didokumentasl- 0 TT
kan. (D,W) w • Operator aiat
• Kepala u n i t RIR
3. Ada b u k t i staf y a n g D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melak- 1) B u k t i f o r m ceklis
2) Bukti p e l a k s a n a a n inspeksi 5 TS
sanakan inspeksi
berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 0 TT
m e n t a s i k a n . (D,W) p e l a t i h a n di d a l a m file k e p e g a w a i a n
W • Operator alat
• Staf terlatih
• K e p a l a u n i t RIR
. IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
sanakan pemeli- 5 TS
p e l a t i h a n did a l a m file kepegawaian
haraan berkala dan
0 TT
didokumentaslkan. W • Operator alat
(D,W) • Staf terlatih
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
sanakan kalibrasi 5 TS
p e l a t i h a n d id a l a m file kepegawaian
berkala dan didoku-
0 TT
mentaslkan. {D,W) W • Operator alat
• Staf terlatih
• Kepala u n i t RIR
• IPSRS
6. A d a daftar inven- D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
taris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
pelayanan Radio- 5 TS
Intervensional
diagnostik, Imajing
0 TT
Dan Radiologi In- W • Operator alat
t e r v e n s i o n a l (RIR • Staf terlatih
X / VX a a t X /•«> •
). ( D . W ) ( l i h a t j u g a • Kepala u n i t RIR
K A C V O C D 7\ • IPSRS
Mrls.o, t r zj
7. A d ab u k t i pelaksa- D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat
dan tindakan ter- 5 TS
hadap kegagalan W • Operator alat 0 TT
fungsi alat dan dido- • Staf terlatih
• . /t*Blft/\ • Kepala u n i t RIR
kumentasikan. (D,W) • IP5R5
8. A d ab u k t i pelak- D Bukti p e l a k s a n a a n bila terjadi proses 10 TL

s a n a a n bila terjadi p e n a r i k a n k e m b a l i (recall) d a r i p a b r i k / v e n d o r .
proses penarikan 5 TS
(recall) d a n d i d o k u - W • Operator alat 0 TT
mentaslkan. (D,W) • staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS

9. Terhadap kegiatan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL
a) s a m p a i d e n g a n h) l a n j u t t e r h a d a p m a s i n g - m a s i n g k e g i a t a n a)
dalam Maksud dan 5 TS
sampai dengan h ) dalam Maksud dan Tujuan
tujuan dilakukan
0 TT
evaluasi berkala dan W • Operator alat
tindak lanjut ( D , W ) • Staf terlatih
• IPSRS
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
B i l a m e n g g u n a k a n f i l m , r u m a h s a k i t m e n g i d e n t i f i k a s i f i l m , r e a g e n s i a (developer dan fixer),
kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang diperlukan untuk pemeriksaan
RDI.
Ada regulasi m e m e s a n film, reagensia dan perbekalan lain yang efektif. S e m u a perbekalan
disimpan, didistribusikan sesuai dengan regulasi dan r e k o m e n d a s i pabrik. Dilakukan audit
secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film, kontras media, kertas
USG, developer fixer) u n t u k m e m a s t i k a n akurasi dan presisi hasil p e m e r i k s a a n , a n t a r a lain
t e n t a n g aspek p e n y i m p a n a n , label, kadaluarsa d a n fisik. (lihat juga, M F K 5)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
A P 6.6
1. RS m e n e t a p k a n film Regulasi t e n t a n g pengeiolaan logistik a n t a r a 10 TL
x-ray dan bahan lain lain film x-ray d a n bahan lain y a n g d i p e r l u k a n
5 TS
yang diperlukan (li-
hat juga MFK.S, EP 0 TT
1). (R)
2. A d a regulasi t e n t a n g Regulasi t e n t a n g pengeiolaan logistik Film 10 TL
pengeiolaan logistik x-ray, reagens, d a n b a h a n lainnya t e r m a s u k
5 TS
F i l m x-ray, reagens, bila t e r j a d i k e k o s o n g a n
dan bahan lainnya, TT
0
termasuk kondisi
bila terjadi k e k o -
s o n g a n sesuai per-
aturan perundang-
u n d a n g a n . (R). ( l i h a t
j u g a M F K S E P 2)
I N S T R U M E N SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 223

3. S e m u a film x-ray D 1) B u k t i pelaksanaan s e m u a f i l m x - r a y d i s i m - 10 TL
disimpan dan diberi pan dan diberi label
label, serta didistri- 2) B u k t i ' p e l a k s a n a a n d i s t r l b u s i 5 TS
busi sesuai pedo- sesuai o e d o m a n dari o e m b u a t n v a atau 0
W W W W W 1 KiV W \M \m 1 1 V W • t \m\A t 1 mm w • • • mm w w x t • w u w x w x.* TT
m a n dari pembuat- instruksi pada kemasannya
nya atau instruksi
pada kemasannya 0 Lihat t e m p a t penyimpanan film x-ray
(lihat j u g a M F K . S , EP
2). ( D , 0 , W ) W • S t a f u n i t RIR
• Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
naan evaluasi/audit perbekalan terkait pemeriksaan:
semua perbekalan c 1 o
1) B u k t i f o r m ceklis
terkait pemeriksaan. 2) B u k t i p e l a k s a n a a n a u d i t m i n i m a l a s p e k p e - T—r
0
(D,W) nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa TT
d a n kondisi fisik
W • K e p a l a u n i t RIR
• Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS m e n e t a p k a n p r o g r a m kendali m u t u , dilaksanakan, divalidasi dan d i d o k u m e n t a s l k a n .
Kendali m u t u yang baik sangat penting untuk m e n j a m i n pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
D a n R a d i o l o g i I n t e r v e n s i o n a l (RIR ) y a n g p r i m a (lihat j u g a , T K R S . l l ) . P r o s e d u r k e n d a l i m u t u
memuat:
a) Valldasi m e t o d a ' t e s d i g u n a k a n u n t u k presisi dan akurasi
b) P e n g a w a s a n h a r i a n hasil p e m e r i k s a a n imajing o l e h staf radiologi y a n g k o m p e t e n d a n
berwenang, antara lain kalibrasi harian
c) K o r e k s i c e p a t j i k a d i k e t e m u k a n m a s a l a h
d) A u d i t t e r h a d a p a n t a r a lain: film, kontras, kertas USG, cairan d e v e l o p e r , fixer
e) D o k u m e n t a s i hasil d a n t i n d a k a n koreksi
Elemen Penilaian
Telusur
AP6.7 Skor
1. RS m e n e t a p k a n p r o - R P r o g r a m m u t u RIR 10 TL
g r a m m u t u pelay-
a n a n RIR m e l i p u t i 5 TS
a) s a m p a i d e n g a n e )
0 TT
sesuai maksud dan
t u j u a n . (lihat juga
TKRS 11 E P 2 d a n
PMKP6EP2)(R)
T A v JTOI x i i l v 4 x nnlTOlvr-TO nU U 1 1 | V 4 X f B T O lTOI V CTOnTOTOTOt / T O 1 • v JTOTOa •„ 1-TO4 T O / JTO4TOTO
iU T l
L. A u d D U K t i p e i a K s a - bUKti peiaKsanaan validasi m e t o d a t e s 1L

n a a n validasi t e s
metoda (D,W) 5 TS
w Kepala/staf u n i t RIR
0 TT
3. A d a b u k t i p e n g a - D Bukti p e n g a w a s a n harian hasil p e m e r i k s a a n 10 TL
w a s a n harian hasil imajing
pemeriksaan imajing 5 TS
oleh staf radiologi W Kepala/staf u n i t RIR 0 TT
yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
A MX n Lb • U X M ^ X mmxTO1 n 1 « Vi TO rx Tl
/t
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10
4. A d a b u k t i pelaksa- D TL
x\7i7ix\ kf»r**k<;i r p n a t
iiaciii i \ w i LrCuai
iikî H i k p t p m u k ^ n VA/ K o n a l a / c t a f u n i t DID 5 TS
ji iva u i i v d d 1 l u i\ai i V V
masalah ( D W ) 0 TT
5. A d a b u k t i a u d i t ter- D Bukti pelaksanaan audit 10 TL
hadap antara lain: r T C
film, kontras, kertas W Kepala/staf u n i t RIR 5 TS
USG, cairan devel- 0 TT
oper, fixer (lihat juga
A P 6.6 EP 4). (D,W)
1
10 TL
TO • * _ lTOt . • - _ TO. A. " I J TO. • ' TO^JTOI-TOTO I.TOTOTOI.TOI
6. A d a d o k u m e n t a s i D
Bukti d o k u m e n t a s i hasil d a n t i n d a k a n k o r e k s i
haîl H a n t i n d a k a n
5 TS
koreksi. (D,W) W Kepala/staf u n i t RIR
0 TT
S t a n d a r AP 6 . 8
RS bekerja sama d e n g a n Peiayanan Radiodiagnostik I m a j i n g Radiologi intervensional
rujukan yang sudah terakreditasi.
M a k s u d d a n T u j u a n AP 6 . 8
U n t u k pelayanan radiodiagnostik, imajing d a n radiologi intervensional r u j u k a n m a k a RS
secara teratur m e n e r i m a laporan d a n mereview kontrol m u t u dari pelayanan rujukan
t e r s e b u t . Individu yang k o m p e t e n m e r e v i e w hasil k o n t r o l m u t u .
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.8
1. A d a b u k t i ijin a t a u D B u k t i izin d a n sertifikasi RIR r u j u k a n 10 TL
sertifikasi RIR r u j u -
5 TS
kan (lihat juga A P 6 W • RS t e m p a t / u n i t RIR r u j u k a n
EP4). (D,W) • Kepala u n i t RIR 0 TT
2. A d a bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan kontrol m u t u pelayanan 10 TL
naan kontrol mutu RIR r u j u k a n
C
D
pelayanan RIR ruju-
Ran. (D,W) W Kepala/staf unit RIR 0 TT
3. A d a Staf yang D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
bertanggung-jawab iawab m e r e v i e w d a n m e n i n d a k l a n i u t i hasil
mereview dan m e -
J w « * mm mm 4 • 4 W t w w • W • • mm W 4 I t l l W 4 4 4 B t x c W IXI W • i j x c X4 i IXC W t 4
5 TS
o e m e r i k s a a n dari RIR r u i u k a n
mm 4 4 4 w 4 4 iX W W W 4 4 x c W I 4 4X44X 4 W J XC 1XW • 4
nindaklanjuti atas
0 TT
hasil k o n t r o l m u t u w K o n a l a / c t a f u n i t RIR
4 4
dari pelayanan RIR
rujukan, d a n mere-
v i e w hasil k o n t r o l
m u t u (D,W)
4. Laooran tahunan D Bukti laporan t a h u n a n hasil k o n t r o l m u t u 10 TL
« WW pv mm 4 w 4 • 44 mmm wmm 4 i
hasil kontrol m u t u pelayanan RIR rujukan
oelavanan RIR r u - 5 TS
mm mm 4 w w w 1 1 w 44 •X44X V mm
iiilf;)n H i c p r a h k a n
0 TT
kpnada DimDinan
u n t u k evaluasi kon-
trak klinis t a h u n a n
(D)

Asesmen Pasien (AP) Gambaran Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asesmen Pasien (AP) Gambaran Umum

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN

Asuhan pasien di r u m a h sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan

P o l a i n i d i p a y u n g i o l e h k o n s e p W H O : Conceptual framework integrated people-centred

A s e s m e n harus m e m p e r h a t i k a n kondisi pasien, umur, k e b u t u h a n kesehatan, d a n

A s e s m e n a w a l p a d a k a s u s t e r t e n t u d a p a t d i m u l a i d e n g a n Rapid Assessment (Asesmen

Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan d a n pelayanan u n t u k

U n t u k m e i a k u k a n a s e s m e n pasien secara efektif, r u m a h sakit m e n e n t u k a n regulasi, isi

A s e s m e n awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, d a n g a w a t darurat m e r u p a k a n

M e n g u m p u l k a n informasi t e n t a n g pasien tidak b e r m a k s u d "menggolongkan" pasien

Keluarga akan m e m b a n t u d a l a m proses asesmen dan u n t u k m e m a h a m i keinginan pasien

A s e s m e n sangat b e r m a n f a a t jika m e m p e r t i m b a n g k a n kondisi, u m u r , k e b u t u h a n kesehatan,

Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, r u m a h sakit dapat m e m p o l a k a n pelaksanaan

I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1 175

• Kepaia /star unit r e k a m m e o i s

4. Ada bukti keter- D Bukti dalam R Mketerlibatan keluarga dalam 10 TL

meiipuu riWdyai d a n p e m e r i k s a a n fisik, d e n g a n m e n g g u n a k a n 0 TT

178 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1

kit a k u t / n o n kroni*; bulan 0 TT

I N S T R U M E N SURVEI STANDAR NASIONAL A K R E D I T A S I R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1

A s e s m e n lebih m e n d a l a m dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang m e m e r l u k a n intervensi

J u m i a h a n g k a (skor) a k a n m e n u n j u k k a n r i s i k o gizi p a s i e n y a n g m e m b u t u h k a n a s e s m e n gizi

Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis d a n keperawatan termasuk

3. Pasien d e n g a n risiko D Bukti dalam R M tentang pelaksanaan pasien 10 TL

182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S I 1 . 1

Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:

J a w a b a n positif dari p e r t a n y a a n p e r t a n y a a n ini m e n a n d a k a n ada k e b u t u h a n d i l a k u k a n

U n t u k pasien r a w a t inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan a s e s m e n lebih d a l a m .

I N S T R U M E N SURVEI S T A N D A R N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 183

A s e s m e n t a m b a h a n sesuai populasi pasiennya antara lain u n t u k :

186 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1

I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H S A K I T • E D I S 1 1 . 1 187

3. A s e s m e n g a w a t D Bukti dalam R M tentang asesmen gawat 10 TL

Hasil a s e s m e n pasien diintegrasikan sesuai k o n s e p p e l a y a n a n b e r f o k u s pada p a s i e n (PCC).

3. B e r d a s a r k a n h a - D Bukti d a l a m R M t e n t a n g hasil a s e s m e n dan 10 TL

190 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1

Di r u m a h sakit dapat t e r b e n t u k pelayanan I a b o r a t o r i u m u t a m a (induk), dan juga pelayanan

S a l a h s a t u p e l a y a n a n I a b o r a t o r i u m d i r u a n g r a w a t ( T R R / Point of Care Testing) yang

Pelayanan Iaboratorium, tersedia 24 j a m termasuk peiayanan darurat, diberikan di dalam

I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1 191

5. Ada bukti pelaksa- D Bukti f o r m rujukan keluar melalui 10 TL

T a n g g u n g j a w a b p e n a n g g u n g j a w a b / koordinator pelayanan I a b o r a t o r i u m a n t a r a lain,

W Kepala /staf unit Iaboratorium

Program m a n a j e m e n risiko meliputi.

I N S T R U M E N SURVEI S T A N D A R N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 195

A A r i a h i iL'ti u DUKii petdKSdnddn u 1 w l e n i a n g p e i a K s a n d d n 10 TL

5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan U T W tentang pelaksanaan 10 TL

194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • E D I S I 1 . 1

• otar unit laooraiorium

Sangat p e n t i n g bag! r u m a h sakit u n t u k m e n g e m b a n g k a n s u a t u s i s t e m p e l a p o r a n f o r m a l

Proses i n id i k e m b a n g k a n r u m a h sakit u n t u k pengeiolaan hasil I a b o r a t o r i u m yang kritis

Prosedur ini m e l i p u t i juga: p e n e t a p a n hasil I a b o r a t o r i u m y a n g kritis d a n a m b a n g nilai kritis

I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1 199

198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi w a k t u 10 TL

t e r l a t i h nnelak- 1^ Rukti form ceklis

tprlatih mplak- uo il cpihi dc tl ds fl vy da lni dg ti pc ir il da it iiihi f uHcpi ni gddaini Uh iUi Kk tI Ii

RB "xTOrx rvx/*x r»! t / T O r* i r m 4TOC T OTOITOTOITO 1/TOTOTOTOTO1TOTOT i lTOTOf" 1TO1TO4

202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • E D I S i l . 1

I N S T R U M E N SURVEI STANDAR N A S I O N A L AKREDITASI R U M A H SAKIT • E D I S 1 1 . 1 203

pembuatnya atau Linat t e m p a t p e n y i m p a n a n reagensia

3. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis p e l a k s a n a a n p e n g a m b i l a n , 10 TL

206 I N S T R U M E N SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI R U M A H SAKIT • EDIS11.1

RB "xTOrx rvx/x r»! t / T O r i r m 4TOC T OTOITOTOITO 1/TOTOTOTOTO1TOTOT i lTOTOf" 1TO1TO4