SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN KARANTINA / ISOLASI

MANDIRI DALAM MENDUKUNG UPAYA PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN

PENANGANAN COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia melaksanakan prosedur karantina/isolasi mandiri

selama … hari dalam mendukung upaya pencegahan dan percepatan penanganan COVID-19
terhadap saya sendiri / ayah / ibu / anak / family saya dengan identitas sebagai berikut :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Riwayat Perjalanan dari luar negeri / luar daerah ( sebutkan ) :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan siap mematuhi segala
aturan yang ditetapkan oleh pemerintah dan siap menanggung resiko apabila saya melanggar
pernyataan tersebut.

………………………………….2020
Yang membuat pernyataan
Petugas Karantina

(……………………………………) (……………………………………)

Koordinator Lapangan Saksi

(……………………………………) (……………………………………)