Anda di halaman 1dari 30

STANDARD OPERATION PROCEDURE

NEW BUSINESS UNDERWRITING

UNTUK SALES FORCE

PT ZURICH TOPAS LIFE

2012

Version 1.1. 1
KELENGKAPAN SPAJ
Dokumen Dasar (TL & PA):
1. Fotokopi kartu identitas (KTP/SIM/Passport/akte lahir anak)
2. Bukti setor premi pertama (untuk premi Rp. 100 juta ke atas dapat digantikan
dengan Formulir Permohonan Asuransi Tanpa Premi Pertama)
3. SPAJ
4. Laporan Petugas Pemasar (Agen/FC/WMA/Servicing)
5. SKDR/SKDKK (sesuai media pembayaran)
6. Copy Buku Tabungan dan copy ATM/copy kartu kredit halaman depan dan
belakang (sesuai media pembayaran)

Dokumen Dasar (UL):


1. Fotokopi kartu identitas (KTP/SIM/Passport/akte lahir anak)
2. Bukti setor premi pertama (untuk premi Rp. 100 juta ke atas dapat digantikan
dengan Formulir Permohonan Asuransi Tanpa Premi Pertama)
3. SPAJ
4. Laporan Petugas Pemasar (Agen/FC/WMA/Servicing)
5. SKDR/SKDKK (sesuai media pembayaran)
6. Copy Buku Tabungan dan copy ATM halaman depan.
7. Ilustrasi
8. Zurich Need Analysis

Dokumen Tambahan:
1. Dokumen Tambahan Untuk WNA
2. Form Perubahan SPAJ
3. Kuesioner Underwriting (Medical/Non Medical)
4. Form Beneficial Owner
5. Surat pernyataan lain yang ditandatangani Pemegang Polis

DOKUMEN DASAR :

1. Fotocopy kartu identitas Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung

 KTP/SIM/Passport/KIMS untuk Warga Negara Indonesia yang berusia 17


tahun ke atas.
 Akte lahir untuk Calon Tertanggung yang berusia kurang dari 17 tahun.
 Jika nama atau tanggal lahir yang tertera pada ID beda dengan akte lahir,
maka lampirkan persetujuan bahwa nama/tanggal lahir akan diproses
sesuai akte lahir.
 Jika ada pergantian nama dari nama Chinese menjadi nama Indonesia,
maka harus melampirkan surat ganti nama dari Instansi yang berwenang.
 Fotocopy Kartu Identitas harus jelas
 Ukuran fotokopi KTP/SIM harus diperbesar 200% dan tidak bolak balik
(dicopy berdampingan).

Version 1.1. 2
 Data jelas dan dapat dibaca.
 Tanda tangan harus jelas
 Jika tanda tangan menggunakan cap jempol, maka harus lampirkan surat
pernyataan mengerti isi SPAJ.
 Kartu identitas harus masih berlaku. Jika tidak berlaku, maka SPAJ
dipending dan dimintakan kartu identitas yang masih berlaku.

2. Bukti Setor Premi Pertama


Setiap pengajuan SPAJ harus melampirkan bukti setor premi pertama. (Untuk
premi Rp. 100 juta ke atas dapat digantikan dengan Formulir Permohonan
Asuransi Tanpa Premi Pertama)

3. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).


 Pengisian SPAJ harus menggunakan tinta hitam huruf cetak dan jelas.
 Pengisian SPAJ tidak boleh dihapus atau di-tip ex. Jika ada kesalahan
dalam pengisian SPAJ, dicoret lalu dibubuhkan tanda tangan calon
Pemegang Polis di sebelah coretan tersebut.
 Pertanyaan pada SPAJ harus dijawab secara lengkap jelas dan jujur oleh
calon Pemegang Polis.
 SPAJ wajib ditandatangani oleh Calon tertanggung dan Calon pemegang
Polis di hadapan tenaga pemasar yang bersangkutan.

4. Laporan Petugas Pemasar (Agen/FC/WMA/Servicing)


 Laporan Petugas Pemasar merupakan hasil penilaian tenaga pemasar
terhadap kondisi calon Tertanggung/Pemegang Polis.
 Nomor Lisensi Keagenan wajib diisi. Jika tidak diisi, maka SPAJ akan
dipending.
 Tenaga Pemasar harus mengisi Laporan Petugas Pemasar dengan lengkap
dan benar.
 Kolom Pre-Screening Check List harus diisi untuk memastikan semua
dokumen yang disyaratkan telah dilampirkan dan diisi dengan lengkap dan
benar.
 Tenaga Pemasar harus menandatangani Laporan Petugas Pemasar
tersebut.
 Pergantian Agen/WMA tidak diperkenankan, kecuali telah mendapat
persetujuan dari Director of Sales (Agency/Alternate Distribution).
 Jika terjadi pergantian agen/WMA, maka harus melampirkan:
o Pernyataan calon Pemegang Polis bahwa Calon Pemegang Polis
telah mengetahui adanya pergantian Agen/WMA dari ......
menjadi ........ dan telah mendapatkan penjelasan kembali
mengenai manfaat produk yang dibeli dari agen/WMA baru.
o Pernyataan pengalihan Agen/WMA ditandatangani oleh
Agen/WMA lama, Agen/WMA baru, Atasan Agen/WMA,
Regional Manager/Director, dan Director of Sales
(Agency/Alternate Distribution).

Version 1.1. 3
5. Surat Kuasa Debet Rekening/Kartu Kredit (SKDR/SKDKK)
 Surat Kuasa Debet Rekening/Kartu Kredit harus diisi dengan lengkap dan
benar.
 Nomor rekening harus sesuai dengan copy buku tabungan/kartu kredit
yang dilampirkan.
 Apabila pemilik rekening bukan calon Pemegang Polis atau calon
Tertanggung, maka wajib melampirkan Form Beneficial Owner.
 Surat Kuasa Debet Rekening/Kartu Kredit wajib ditandatangani di atas
materai oleh Pemilik Rekening dengan tanda tangan sesuai ID yang
dilampirkan.

6. Copy Buku Tabungan/kartu ATM/kartu kredit


 Nomor rekening pada copy buku tabungan harus sesuai dengan yang
tertera pada SKDR.
 Fotokopi Kartu ATM/kartu kredit cukup halaman depan saja.
 Kartu kredit masih berlaku (tidak expired).

7. Ilustrasi (Hanya untuk Unit Link)


 Tenaga Pemasar wajib membuat ilustrasi sesuai dengan versi terbaru.
 Semua data pada ilustrasi harus sesuai dengan SPAJ.
 Ilustrasi harus ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis.

8. Zurich Need Analysis (Hanya Untuk Unit Link)


 Pastikan semua SPAJ yang disubmit dilengkapi dengan form Zurich Need
Analysis (ZNA).
 Setiap ZNA yang disubmit, cantumkan nomor aplikasi/SPAJ pada bagian
kiri atas form ZNA.
 FC/Agen wajib memastikan bahwa semua pernyataan dalam form ZNA
diisi dengan lengkap.
 Apabila nasabah tidak berkenan untuk memberikan informasi atas
pertanyaan yang tercantum pada ZNA, maka nasabah harus
mencantumkan alasan mengapa tidak bersedia dalam tulisan tangannya
sendiri (ditulis di halaman 3 form ZNA).
 FC/WMA wajib memastikan formulir ZNA ditandatangani oleh nasabah
dan FC/WMA serta diberi tanggal (tanggal sesuai dengan tanggal tanda
tangan nasabah dan FC/WMA).

DOKUMEN TAMBAHAN:

1. Dokumen Tambahan Untuk WNA :


 Pasport yang masih berlaku dan ada stempel keimigrasian Indonesia untuk
menunjukkan bahwa pada saat penandatanganan SPAJ, calon Pemegang
Polis berada di Indonesia.
 KIMS/KITAS yang masih berlaku.

Version 1.1. 4
 Surat Keterangan Kerja dari Perusahaan/Sponsor di Indonesia minimal 1
tahun
 SIUP/Akte pendirian perusahaan bagi WNA yang berwiraswasta atau
memiliki perusahaan di Indonesia.
 Jika berstatus ibu rumah tangga/tidak bekerja tetapi sudah menikah secara
sah dengan WNI, lampirkan akte nikah.
 Kuesioner untuk WNA dan US National Declaration Form untuk US
Nexus.
 Surat Pernyataan Mengerti Isi SPAJ.

WNA yang tidak dapat diproses, diantaranya adalah:


 SPAJnya ditandatangani di luar wilayah Hukum RI.
 Berstatus turis, hanya berkunjung tanpa berencana menetap/tinggal/
bekerja di Indonesia.
 Diduga mempunyai pekerjaan ilegal (misal sindikat narkoba, teroris,
pemalsuan uang, pekerja seks komersil, dll).
 Berasal dari negara-negara yang dikenakan embargo atau berisiko
tinggi.

WNA yang memerlukan proses tambahan:


 WNA yang bekerja untuk misi diplomatik suatu negara, kedutaan,
konsulat, atau Angkatan Bersenjata.
 WNA yang masuk dalam kategori US Nexus, yaitu Pemegang Polis yang
merupakan penduduk atau berkewarganegaraan USA (meliputi 50 negara
bagian, distrik Kolombia dan US Federal Control Teritori seperti
Guantanamo, dll).
 Proses tambahan tersebut bekerja sama dengan Lokal Compliance dan
Legal serta BAP Center of Excellent.

2. Formulir Perubahan SPAJ


Formulir perubahan SPAJ digunakan untuk mengajukan perubahan jawaban atau
penambahan jawaban di SPAJ pada saat pengajuan masih berstatus
proposal/belum jadi polis.

3. Kuesioner Underwriting (Medical/Non Medical)


Jika calon Tertanggung memiliki riwayat kesehatan tertentu atau
pekerjaan/kegiatan yang berisiko, harus melampirkan kuesioner sesuai dengan
kondisi calon Tertanggung.

4. Formulir Beneficial Owner


 Formulir Beneficial Owner terdiri dari Formulir Beneficial Owner
Perorangan dan Non Perorangan.
 Jika pada pertanyaan mengenai Beneficial Owner di SPAJ dijawab YA,
maka harus melampirkan Formulir Beneficial Owner.

Version 1.1. 5
5. Financial Statement
Untuk Uang Pertanggungan > Rp. 2 Milyar atau Premi > Rp. 500 juta, harus
melampirkan Financial Statement yang dimiliki.

LANGKAH-LANGKAH PENGISIAN SPAJ

Medical/Non Medical :

1. Penentuan medical / non medical berdasarkan pada total risiko yang ada pada PT
Zurich Topas Life.
2. Kasus non medical dapat dikenakan medis karena total risiko dengan polis
sebelumnya maupun karena alasan kesehatan Calon tertanggung.

Tanggal : Diisi dengan tanggal pengisian SPAJ (tgl/bln/thn)


Nomor Kantor GA/Branch/Cabang : 8 Digit
Nomor Agen/FC/WMA/Servicing : 10 digit
Nomor Referer/Staff Bank : 10 digit  Khusus Bancassurance
Nama Kantor GA/Branch/Cabang : Diisi dengan nama cabang bank/kantor keagenan
Nama Agen/FC/WMA/Servicing: Diisi dengan nama Tenaga Pemasar yang melakukan
penutupan.
Nama Referer/Staf Bank: Diisi dengan nama Staf Bank yang mereferensikan  Khusus
Bancassurance.

DATA CALON PEMEGANG POLIS


1. Nama Lengkap:
 Diisi sesuai dengan kartu identitas yang dilampirkan dan maksimal 30 karakter.
 Jika nama pada SPAJ beda dengan identitas, maka akan dientry sesuai identitas
dan perlu melampirkan Formulir perubahan SPAJ yang menyatakan setuju nama
dientry sesuai KTP atau dituliskan di kolom penjelasan 5W+1H.
 Jika ada perbedaan nama Chinese dan nama Indonesia, maka harus melampirkan
surat ganti nama dari instansi yang berwenang.
 Gelar akademik (Prof, dr, SE, dl) maupun non akademik (H, Hj, Pdt, dll) tidak
perlu dicantumkan di SPAJ.
2. Jenis ID: Dicentang sesuai jenis ID yang dilampirkan.
3. Nomor ID dan berlaku hingga:

Version 1.1. 6
 Diisi sesuai yang tertera pada ID yang dilampirkan.
 ID harus masih berlaku.
4. Tempat lahir dan tanggal lahir:
 Tempat lahir diisi sesuai ID.
 Tanggal lahir harus sesuai ID yang dilampirkan. Jika tanggal lahir pada SPAJ
beda dengan ID, maka akan dientry sesuai identitas dan perlu melampirkan
Formulir perubahan SPAJ yang menyatakan setuju tanggal lahir dientry sesuai
KTP atau dituliskan di kolom penjelasan 5W+1H.
 Jika nasabah menginginkan tanggal lahir yang benar sesuai SPAJ, lampirkan
Akte lahir/kartu keluarga sebagai bukti pendukung.
 Jika pada ID hanya tercantum tahun lahir saja dan tidak ada akte lahir/kartu
keluarga, maka harus dilampirkan formulir perubahan SPAJ yang menyatakan
setuju tanggal lahir dicetak tanggal 01 Januari.
 Dalam hal tanggal lahir jatuh pada tanggal 29 Februari (tahun kabisat), lampirkan
formulir perubahan SPAJ yang menyatakan setuju tanggal lahir dicetak jadi 28
Februari.
5. Kewarganegaraan
Jika WNA, perhatikan ketentuan mengenai WNA dan dokumen yang diperlukan.
6. Nomor NPWP
Diisi sesuai yang tertera pada kartu NPWP. Jika tidak ada, centang kolom tidak ada.
7. Jenis Kelamin
 Hanya ada jenis kelamin Laki-laki dan Perempuan.
 Jika pengisian jenis kelamin pada SPAJ beda dengan identitas, maka akan
diproses sesuai kartu identitas.
8. Status Pernikahan diisi dengan status pernikahan saat ini.
9. Agama diisi dengan agama yang dianut.
10. Alamat tempat tinggal terkini:
 Alamat harus diisi lengkap sesuai tempat tinggal terkini.
 Alamat yang tidak lengkap akan mengakibatkan kesulitan dalam korespondensi
seperti polis tidak terkirim, dll.
 Yang harus ada dalam penulisan alamat adalah : Nama jalan, blok, nomor,
RT/RW, nama komplek/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, propinsi, negara.

Version 1.1. 7
 Jika kolom yang tersedia pada SPAJ tidak mencukupi, penulisan alamat dapat
ditambahkan pada kertas terpisah/Form Perubahan Isi SPAJ.
 Nomor telepon dan kode pos wajib diisi.
 Contoh Pengisian alamat rumah :
Jl. Kelapa Hybrida Utara Blok GA 5 No. 28 RT. 02/03
Gading Serpong, Tangerang
Banten – Indonesia 15820.
11. Alamat Kantor
 Tidak boleh diisi dengan kotak pos (misal : PO Box 2198).
 Jika menggunakan alamat kantor sebagai alamat korespondensi, cantumkan nama
perusahaan dan bagian, diikuti dengan alamat kantor.
 Jika kolom yang tersedia pada SPAJ tidak mencukupi, penulisan alamat dapat
ditambahkan pada kertas terpisah/Form Perubahan Isi SPAJ.
 Nomor telepon dan kode pos wajib diisi.
 Contoh pengisian alamat kantor :
PT Zurich Topas Life, Underwriting Dept.
Plaza Bank Permata lantai 5, Jl. Jend. Sudirman Kav.27.
Jakarta, 12920.
12. Alamat korespondensi : Hanya rumah atau kantor.
13. Handphone:
 Nomor handphone wajib diisi dengan nomor handphone GSM/CDMA yang
aktif.
 Nomor handphone akan digunakan untuk pengiriman SMS informasi penting
yang berhubungan dengan polis nasabah yang bersangkutan.
 Kesalahan dalam pengisian nomor Handphone akan mengakibatkan nasabah
tidak akan mendapatkan informasi penting yang dikirimkan melalui SMS dan
akan merugikan nasabah.
 Jika nomor Handphone tidak diisi, SPAJ akan dipending.
14. Email: Alamat email agar diisi dengan alamat email yang aktif.
15. Pekerjaan
Jelaskan pekerjaan, jabatan, rincian pekerjaan dan alat bantu yang digunakan.
Contoh :
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Version 1.1. 8
Jabatan : Mekanik
Rincian Pekerjaan : Memelihara dan memperbaiki mesin
Alat bantu yang digunakan : Helm, mesin las, obeng.
16. Sumber Pendapatan
 Merupakan sumber pendapatan dan jumlahnya per tahun (gaji, hasil usaha, hasil
investasi).
 Jika mencentang sumber pendapatan lainnya, harap dijelaskan. Misal: hadiah
perlombaan dan lain-lain.

17. Sumber Pembayaran Premi


 Dipilih sesuai sumber pembayaran premi yang digunakan.
 Jika memilih sumber lain-lain, harus dijelaskan sumbernya. Misal: hadiah
perlombaan dan lain-lain.
18. Tujuan Pembelian Asuransi
Dipilih sesuai tujuan pembelian asuransi ini
19. Hubungan dengan tertanggung :
 Jika calon Pemegang Polis merupakan orang yang sama dengan Calon
Tertanggung maka kolom hubungan dengan tertanggung diisi dengan Diri
Sendiri.
 Jika calon Pemegang Polis merupakan orang yang berbeda dengan calon
tertanggung, harus memenuhi ketentuan berikut:
 Suami – istri : tidak perlu melampirkan bukti pendukung (namun jika alamat
Calon Tertanggung dan Pemegang Polis berbeda, harus dilampirkan akte nikah).
 Orang tua – anak : Lampirkan akte lahir anak
 Orang tua – anak angkat: Lampirkan surat adopsi
 Orang tua – anak tiri: Lampirkan akte lahir anak dan akte nikah orang tua.
 Majikan – Karyawan, perlu melampirkan:
1) Akte pendirian usaha atau anggaran dasar berikut perubahan anggaran
dasar yang terakhir.
2) Izin Usaha atau Izin lainnya dari instansi yang berwenang.
3) Surat Keterangan Domisili
4) Laporan Keuangan Terkini
5) NPWP Perusahaan

Version 1.1. 9
6) Surat Kuasa dari Perusahaan untuk Pejabat yang ditunjuk mewakili
perusahaan untuk menandatangani SPAJ, SKDR, dl.
7) ID wakil perusahaan yang ditunjuk
8) ID pejabat yang menandatangani surat kuasa penunjukan
9) Penjelasan mengenai alasan mengasuransikan karyawan.

DATA CALON TERTANGGUNG


 Data ini hanya diisi jika calon Tertanggung berbeda dengan calon Pemegang
Polis.
 Cara pengisian data calon Tertanggung sama dengan cara pengisian data calon
Pemegang Polis.

DATA PENERIMA MANFAAT


 Nama, jenis kelamin dan tanggal lahir penerima manfaat agar disesuaikan dengan
kartu identitas/akte lahir.
 Hubungan dengan calon tertanggung harus mengacu ke Panduan Insurable Interest.
 Jika kolom besarnya prosentase tidak diisi, maka manfaat akan dibagi rata.
 Total prosentase dari seluruh manfaat adalah 100%

DATA PEMBAYARAN PREMI DAN JENIS PERTANGGUNGAN


1. Mata Uang: Saat ini hanya tersedia mata uang Rupiah.
2. Masa Pembayaran premi. Diisi sesuai pilihan nasabah dengan mengacu pada ketentuan
masa pembayaran premi/masa pertanggungan masing-masing produk.
3. Cara bayar premi : tahunan, 6 bulanan, 3 bulanan, bulanan.
4. Media Pembayaran Premi Lanjutan :
 Direct Debit : Lampirkan SKDR, copy buku tabungan dan copy kartu ATM
halaman depan.
 Kartu Kredit : Lampirkan SKDKK dan copy kartu kredit halaman depan.
 Bank Transfer: Hanya untuk cara bayar tahunan.
5. Jenis Pertanggungan/Data Pertanggungan:
Ziaga PA:
 Pilih Plan sesuai dengan Plan yang tersedia pada SPAJ.
 Kelas Pekerjaan harus disesuaikan dengan sifat dan risiko pekerjaan calon
Tertanggung.

Version 1.1. 10
 Contoh: Jika pekerjaan calon Tertanggung adalah Mekanik, maka pada kolom
kelas pekerjaan harus dipilih kelas 4.

Ziaga Jiwa:
 Uang Pertanggungan: Minimal Rp. 100 juta
Unit Link:
Pertanggungan Dasar: Prestigio
 Rider:
o Prestigio WP
o Prestigio ADB
o Prestigio CI
o Prestigio CI Plus
o Prestigio PP
o Prestigio SP
o Prestigio Accident
o Prestigio TPD
o Prestigio Term
o Prestigio Med
 Top Up Reguler : Minimal Rp. 1 juta
 Ad Hoc Top Up : Top Up tunggal -> Minimal Rp. 1 juta.

Cara menentukan besarnya premi yang sesuai dengan kondisi financial calon Pemegang
Polis:
 Batasan premi maksimal 30% dari total income untuk keseluruhan polis yang
dimiliki.
 (Premi Dasar + Premi rider + Top Up) = 30% x (total aktif income/bln x 12)
 Contoh: Laki-laki, usia 30 tahun, total premi Rp. 15 juta/tahun, penghasilan 3
jt/bulan, maka total premi yang diperkenankan adalah 30% x (Rp. 3 jt x 12) = Rp.
10.800.000. Dalam kondisi ini maka total premi harus diturunkan menjadi Rp.
10.800.000/thn.

Version 1.1. 11
Cara menentukan besarnya Uang Pertanggungan yang sesuai kondisi financial nasabah:
 Cara menentukan besarnya Uang Pertanggungan yang layak untuk calon
Tertanggung adalah sesuai tabel faktor pengali di bawah :

Usia Faktor Pengali


20 - 24 20
25 - 29 18
30 - 34 17
35 - 39 15
40 - 44 12
45 - 49 11
50 - 54 9
55 - 59 8
60 - 64 6
65 5

 Faktor pengali disesuaikan antara usia dan Uang Pertanggungan untuk


menghindari overinsured. Semakin tua usia calon tertanggung, semakin kecil
faktor pengali karena tingkat produktivitas seseorang akan semakin menurun
dengan bertambahnya usia.
 Contoh: Laki-laki usia 29 tahun, penghasilan 3 juta/bulan, mengajukan Uang
Pertanggungan sebesar Rp. 700 juta,. Sesuai tabel faktor pengali, maka besarnya
Uang Pertanggungan yang layak adalah 18 x (Rp. 3 juta x 12 ) = Rp. 648 juta.
Dalam hal ini calon Tertanggung harus menurunkan Uang Pertanggungan.
 Maksimal Uang Pertanggungan untuk calon Tertanggung ibu rumah
tangga/pelajar/pensiun adalah sebesar Rp. 1,2 Milyar.

Version 1.1. 12
Cara menentukan kombinasi Rider/Asuransi Tambahan:
Untuk pengambilan rider/asuransi tambahan, harus memperhatikan table Kombinasi
Rider di bawah:

TABEL KOMBINASI RIDER:

1 Combination tables for riders - Attached to Term Stand Alone product (Ziaga Jiwa)
1. Waiver of Premium (N/A in June 2011, will be deploy in 2012)
2. TPD (N/A in June 2011, will be deploy in 2012)

2 Combination tables for riders - Attached to PA Stand Alone product (Ziaga PA)
1. Hospoital Cash (N/A in June 2011, will be deploy in 2012)
3 Combination tables for riders - Attached to UL products

CI CI
W aiver of Spouse Parent
RIDER Term / YRT ADB PA TPD (Additio (Accele HC P
Prem ium Payor Payor
nal) rated)
Term / YRT V V V V V V V V V
ADB V X V V V V V V V
PA V X X V V V V V V
TPD V V X V V V V V V
C I (Additional) V V V V X V V V V
C I (Accelerated) V V V V X V V V V
HC P V V V V V V V V V
W aiver of Premium V V V V V V V V X
Spouse Payor V V V V V V V V X
Parent Payor V V V V V V V X X
N ote :
V : combination riders are allowed
X : combination riders are NOT allowed
* All rates are YRT rates and increases according to Insured's age and occupation class

DATA REKENING DAN POLIS YANG TELAH DIMILIKI (Untuk UL, DATA LAIN)
 Informasi Rekening Pemegang Polis wajib diisi dengan nomor rekening yang benar.
 Nomor rekening pada kolom ini boleh berbeda dengan nomor rekening untuk pendebetan
premi lanjutan.
 Pertanyaan yang berhubungan dengan Beneficial Owner wajib diisi.
 Jika ada salah satu dari pertanyaan yang dijawab YA, maka harus dijelaskan
hubungannya dengan calon Pemegang Polis serta melampirkan formulir Beneficial
Owner dan ID dari beneficial owner tersebut

Version 1.1. 13
 Beneficial Owner adalah setiap orang yang memiliki dana, yang mengendalikan transaksi
nasabah, yang memberikan kuasa atas terjadinya suatu transaksi dan/atau melakukan
pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian.
 Kolom polis yang telah dimiliki: Jika calon Tertanggung/Pemegang Polis telah memiliki
polis sebelumnya baik di Zurich ataupun di perusahaan asuransi lain, harus ditulis pada
kolom ini.

DATA KESEHATAN CALON TERTANGGUNG


 Pengisian pernyataan dalam data kesehatan harus lengkap dan jujur sesuai kondisi yang
sebenarnya. Jika tidak, maka akan terjadi pembatalan polis yang telah diterbitkan apabila
keputusan Underwriting berubah.
 Apabila jawaban dianggap memerlukan pemeriksaan kesehatan, maka calon Tertanggung
akan diminta untuk melakukan pemeriksaan kesehatan.
 Apabila ada pertanyaan yang dijawab YA (selain pertanyaan “apakah Anda saat ini
sehat?” pada SPAJ UL), maka harus:
Memberikan penjelasan dengan menggunakan 5W+1H pada kolom penjelasan SPAJ
5W+1H.
What? : Apa nama penyakitnya? Apa pemeriksaannya? Apa pengobatannya?
Who? : Siapa nama Dokter yang menangani/memeriksa?
Where? : Dimana alamat RS/dokter yang menangani/memeriksa?
When?: Kapan diderita? Kapan pengobatannya.
Why?: Apa penyebabnya? Apa alasan dilakukan pemeriksaan/pengobatan?
How?: Bagaimana kondisi saat ini?
 Apabila kolom yang tersedia tidak mencukupi, dapat ditulis pada form perubahan SPAJ.
 Mengisi kuesioner sesuai keadaan kesehatan, kegiatan dan pekerjaan.
 Melampirkan hasil pemeriksaan/report operasi/pernyataan Dokter apabla pernah
melakukan.
 Jika ada satu atau lebih anggota keluarga yang menderita penyakit, harus dijelaskan nama
penyakit, usia saat menderita, kondisi saat ini. Jika telah meninggal, sebutkan usia
meninggalnya.

PERNYATAAN DAN KUASA


Setiap butir dari pernyataan dan kuasa agar dibaca terlebih dahulu oleh calon Tertanggung dan
Calon Pemegang Polis sebelum menandatangani SPAJ.

Version 1.1. 14
PERLINDUNGAN ASURANSI SEMENTARA
Perusahaan akan memberikan perlindungan asuransi sementara kepada calon Tertanggung
apabila Calon tertanggung meninggal dunia saat SPAJ masih diproses oleh Underwriting sesuai
ketentuan yang ditetapkan.

KOLOM TANDA TANGAN


 SPAJ harus ditandatangani di dalam wilayah Hukum RI.
 Jika SPAJ ditandatangani di luar wilayah Hukum RI, maka SPAJ akan ditolak.
 Jika saat SPAJ diterima Underwriting tanda tangan SPAJ telah lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus melampirkan pernyataan bahwa kondisi tertanggung saat ini sehat sesuai
pada saat penandatanganan SPAJ. Pernyataan tersebut dapat dituliskan pada Formulir
Perubahan SPAJ.
 Tanda tangan calon Tertanggung dan Pemegang Polis harus sesuai dengan ID yang
dilampirkan.
 Jika tanda tangan Calon Tertanggung/Pemegang Polis berbeda dengan ID yang
dilampirkan, maka harus mengisi Form Pernyataan Tanda Tangan.
 Jika usia calon Tertanggung kurang dari atau sama dengan 17 tahun, maka SPAJ harus
ditandatangani oleh orang tua/wali.
 Tanda tangan Tenaga Pemasar (Agen/FC/WMA) harus sesuai dengan Laporan Petugas
Pemasar dan dokukmen lainnya.

KETENTUAN PENCEGAHAN PENCUCIAN UANG (ANTI MONEY LAUNDERING)


a. Prosedur Due Diligence ketat untuk Pencegahan Pencucian Uang bagi seluruh New
Business dan Top Up dengan transaksi pembayaran premi Rp. 100 juta /USD 10 ribu atau
lebih.
b. Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan (PMK) No. 30/PMK.010/2010
(Penyempurnaan PMK No.74/KMK.012/2006) dan Peraturan Ketua Bapepam LK no.
PER-01/BL/2011 yang mengatur tentang KYC bagi Lembaga Keuangan Non Bank,
Dokumen yang wajib dilampirkan calon Nasabah:
1 Perorangan: Kartu identitas
2 Perusahaan: Dokumen identitas Pemegang Kuasa
- WNI : KTP/SIM/Passport dan Surat Kuasa
- WNA: Passport, KIMS/KITAS, Surat Kuasa.

Version 1.1. 15
c. Jika dokumentasi Nasabah Badan Hukum (Perseroan Terbatas, Yayasan, Koperasi,
Badan Hukum Pendidikan, Persekutuan, Perkumpulan, Perseroan Firma, Perseroan
Komanditer), maka wajib melampirkan:
1. Akte Pendirian atau anggaran dasar berikut perubahan anggaran dasar yang
terakhir.
2. Izin usaha atau izin lainnya dari instansi yang berwenang.
3. Surat Keterangan Domisili.
4. Laporan Keuangan Terkini.
5. Nomor Pokok Waib Pajak (NPWP).
6. Surat Kuasa Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan.
7. Pemegang Kuasa:
- WNI : KTP/SIM/Passport dan Surat Kuasa
- WNA: Passport, KIMS/KITAS, Surat Kuasa
d. Selain 3 point di atas, Underwriting berhak meminta dokumen tambahan lain bilamana
diperlukan untuk mendukung proses due diligence.

Version 1.1. 16
PANDUAN INSURABLE INTEREST/KETERIKATAN ASURANSI

Version 1.1. 17
Version 1.1. 18
PEMERIKSAAN KESEHATAN/MEDICAL

Ketentuan Pemeriksaan Kesehatan.


1. Pemeriksaan Kesehatan harus dilakukan setelah Calon Tertanggung menandatangani
SPAJ.
2. Tipe pemeriksaan kesehatan yang dilakukan harus sesuai dengan Tabel Pemeriksaan
Kesehatan yang dikeluarkan oleh Bagian Underwriting. Tenaga Pemasar harus
menghitung total Uang Pertanggungan dengan benar agar tidak terjadi
kelebihan/kekurangan medical.
3. Pemeriksaan kesehatan harus dilakukan di klinik/RS rekanan Zurich.

Biaya Pemeriksaan Kesehatan Yang Ditanggung Oleh Zurich.


1. Seluruh biaya pemeriksaan kesehatan Calon Tertanggung yang dilakukan di klinik/RS
rekanan Zurich dibayar oleh Zurich. Oleh karena itu Calon Tertangung/Tenaga Pemasar
tidak diperkenankan membayar sendiri biaya pemeriksaan kesehatan tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut, Zurich tidak akan mengganti biaya pemeriksaan
kesehatan yang telah dibayarkan terlebih dahulu oleh Calon Tertanggung maupun Tenaga
Pemasar, kecuali:
 Pemeriksaan kesehatan tersebut dilakukan di kota yang tidak ada klinik/RS
rekanan Zurich.
 Pemeriksaan kesehatan berupa Konsultasi Dokter, APS (Attending Physician’s
Statement) dan Medical Record.
2. Dalam hal pemeriksaan kesehatan yang dilakukan melebihi pemeriksaan yang diminta
Zurich, maka selisih biaya tersebut akan dibebankan ke komisi Tenaga Pemasar dan hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut akan kami berikan dalam bentuk salinan jika ada
permintaan tertulis dari nasabah.
3. Biaya pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di luar rekanan Zurich tidak akan
dibayarkan, kecuali telah disetujui lebih dulu oleh Underwriting untuk dibayar dengan
harga maksimal sesuai harga rekanan Zurich.
4. Apabila terjadi pembatalan SPAJ yang dilakukan oleh pihak Zurich karena alasan
tertentu atau calon Pemegang Polis tida menyetujui keputusan substandar, maka biaya
pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan tetap menjadi tanggungan Zurich.

Version 1.1. 19
Biaya Pemeriksaan Kesehatan Yang Tidak Ditanggung oleh Zurich:
1. Biaya pemeriksaan kesehatan yang dilakukan bukan atas permintaan Zurich atau berbeda
dengan permintaan Zurich.
2. Biaya Pemeriksaan Kesehatan yang dilakukan untuk permintaan tinjau ulang keputusan
substandar.
3. Calon Tertanggung/Pemegang Polis membatalkan SPAJ.
4. Biaya pemeriksaan kesehatan yang telah dibayarkan terlebih dahulu oleh Calon
Tertanggung maupun Tenaga Pemasar.
5. Biaya Pemeriksaan Kesehatan untuk proses pemulihan polis.

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Yang Dilakukan Bukan Atas Permintaan Zurich yang dapat
digunakan:
1. Hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di rekanan Zurich.
2. Dilakukan dalam kurun waktu 6 bulan terhitung sejak tangal pemeriksaan dilakukan
sampai tanggal SPAJ diterima di kantor pusat.
3. Seluruh/sebagian dari jenis pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sesuai dengan jenis
pemeriksaan kesehatan yang diminta oleh Zurich.
4. Namun tidak menutup kemungkinan akan diminta pemeriksaan ulang dan/atau
pemeriksaan tambahan apabila diperlukan.

Pemeriksaan Kesehatan Ulang dan lanjutan:


Underwriting berhak untuk meminta Calon Tertanggung melakukan Pemeriksaan Kesehatan
Ulang dan/atau lanjutan, jika:
1. Pemeriksaan pertama mengindikasikan hasil yang meragukan atau ditemukan
penyimpangan yang bermakna.
2. Pemeriksaan kesehatan dilakukan di luar rekanan Zurich.

Beberapa Hal Yang Perlu Diperhatikan sebelum merujuk Calon Tertanggung Untuk
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan di klinik rekanan Zurich:
1. Membuat perjanjian terlebih dahulu dengan klinik rekanan Zurich yang dituju, minimum
1 hari sebelumnya agar Calon Tertanggung tidak menunggu lama.
2. Mengingatkan Calon Tertanggung untuk beristirahat yang cukup sebelum pemeriksaan
kesehatan dilakukan.

Version 1.1. 20
3. Mengingatkan Calon Pemegang Polis (Jika Calon Tertanggung anak-anak) untuk
menandatangani Laporan Pemeriksaan Kesehatan.
4. Mengingatkan Calon Tertanggung untuk membawa Surat Pengantar Pemeriksaan
Kesehatan (SPK) yang telah diisi lengkap, khususnya nama Tenaga Pemasar
(Agen/WMA), Nomor Tenaga Pemasar (Agen/WMA) dan nomor SPAJ/Polis.
5. Mengingatkan Calon Tertanggung untuk membawa Kartu Identitas Diri untuk keperluan
verifikasi pada waktu melakukan pemeriksaan kesehatan.

Perhitungan total risiko untuk menentukan medical:


Formula Perhitungan total risiko:
Uang Pertanggungan Asuransi Dasar + rider + risiko pada polis sebelumnya yang aktif
1. Penentuan medical/non medical didasarkan pada total risiko yang ada ada pada Zurich.
2. Jika nasabah telah memiliki polis sebelumnya di Zurich dan status polis masih aktif
(Ziaga Jiwa & Unit Link), maka polis tersebut harus diperhitungkan dalam penentuan
risiko medis.
3. Jenis rider yang diperhitungkan dalam menentukan medical adalah:
- Prestigio Critical Illnes Additional
- Prestigio Term
- Prestigio Parent Payor
- Prestigio Spouse Payor
4. Formula Perhitungan Risiko Asuransi Dasar:
Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dihitung berdasarkan besarnya Uang
pertanggungan:
Ziaga PA : Tidak diperhitungkan
Ziaga Jiwa : Dihitung 100%
Prestigio : Dihitung 100%

5. Formula Perhitungan Risiko Rider/Asuransi Tambahan:


Perstigio CI Additional : Dihitung 100%
Prestigio Term : Dihitung 100%
Parent Payor : (65 - usia masuk orang tua - 1) x Premi Dasar Tahunan, atau
(25 – usia masuk anak – 1) x Premi basic tahunan
Mana yang lebih cepat
Spouse Payor : (65 – Usia masuk Pemegang Polis - 1) x Premi Dasar Tahunan,

Version 1.1. 21
Contoh Perhitungan Risiko Parent Payor:
Usia orang tua 50 tahun, usia anak 5 tahun, premi tahunan 3 juta maka perhitungan risiko
parent payor adalah sbb (mana yang lebih dulu terjadi):
(65-50-1) x Rp. 3 jt = Rp. 42 juta, atau
(25-5-1) x Rp. 3 jt = Rp. 57 juta.
Karena yang lebih dulu terjadi adalah usia parent mencapai 65 tahun, maka risiko parent
payor adalah Rp. 42 juta

Contoh Perhitungan Risiko Spouse payor:


Usia P.Polis (Spouse) 40 tahun, usia tertanggung 45 tahun, premi Rp. 5 juta, maka
perhitungan risiko spouse payor adalah sbb:
(65-40-1) x Rp. 5jt = Rp. 120 juta.

Version 1.1. 22
6. Tabel Pemeriksaan Kesehatan

9.2. Appendix B: UNDERWRITING TABLE


Non Medical Limit and Medical Conditions

Age at The Latest Birthday


Total Sum Assured
0-12 13-18 19-35 36-40 41-50 51-55 56-70
US$ 0 - 10,000
Rp 0 - 80,000,000
Non Medical Limit Type A
US$ 10,001 - 50,000

Rp 80,000,001 - 400,000,000

US$ 50,001 - 75,000

Rp 400,000,001 - 600,000,000
Type B
US$ 75,001 - 125,000

Rp 600,000,001 - 1,000,000,000 Type A


US$ 125,001 - 150,000
Type A Type C Type E
Rp 1,000,000,001 - 1,200,000,000 Type D (fasting Type F
US$ 150,001 250,000 (fasting for 10 hours) for 10 (fasting for 10 hours)
-
hours)
Rp 1,200,000,001 - 2,000,000,000

US$ 250,001 - 500,000


N/A
Rp 2,000,000,001 - 4,000,000,000 Type G
US$ 500,000 (fasting for 10 hours)
>

Rp > 4,000,000,000

Type A : Pemeriksaan Fisik + Urin Rutin


Type B : Pemeriksaan Fisik + Urin Rutin + EKG
Type C : Pemeriksaan Fisik + Urin Rutin + BPD
Type D : Pemeriksaan Fisik + Urin Rutin + BPG
Type E : Pemeriksaan Fisik + Urin Rutin + EKG + BPG
Type F : Pemeriksaan Fisik oleh 2 dokter yang berbeda + Urin Rutin + EKG + BPA
Type G :Pemeriksaan Fisik oleh 2 dokter yang berbeda + Urin Rutin + Treadmill Test + BPA + Thorax Photo
Darah Rutin : Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit, Hitung Jenis, LED
Urin Rutin : BJ, Warna, Bau, PH, Protein, Reduksi, Urobilinogen, Lekosit, Eritrosit, Mikroskopis
BPD : VDRL, Anti HIV, HBsAg
BPG : Cholesterol, LDL, HDL, Triglycerides, Gula darah puasa, Creatinin, Ureum,
HBsAg, SGOT, SGPT, Alkaline Phosphatase, Gamma GT, Anti HIV, HbA1c, VDRL
BPA : Cholesterol, LDL, HDL, Triglycerides, Uric Acid, Gula darah puasa, Creatinin,
HBsAg, SGOT, SGPT, Alkaline Phosphatase, Gamma GT, Anti HIV, HbA1c, VDRL,
Albumin, Darah Rutin, Alpha Feto Protein, HbeAg,

Version 1.1. 23
- Financial Document Requirements
Sum At Risk above Ceding Office’s Financial Document
Retention Employee Non Employee
0 - US$. 250,000 - -
0 Rp. 2,000,000,000
US$. 250,001 - US$. 500,000 A C
Rp.2,000,000,001 Rp. 4,000,000,000
US$. 500,000 B D
Over
Rp. 4,000,000,000

Remarks:

A : Financial Statement + Income Statement


B : Financial Statement + Income Statement + Individual Tax Report
C : Financial Statements + Company Profile + RPC
D : Financial Statements + Company Profile + RPC + Company Tax Report
RPC : Registration Papers of the Company such as Audited Financial Statement
(Balance Sheet, Profit and Loss Statement, Statement of Changes in
Equity) and Notary Deeds.

Contoh Cara Menentukan Jenis Pemeriksaan Kesehatan/medical dan menentukan


Financial Document-nya.

1. Tn. Agus usia 51 tahun, pekerjaan pengusaha, mengajukan polis Asuransi Prestigio Link
dengan komposisi sebagai berikut:
UP Dasar Rp. 4,500,000,000
Rider:
ADB Rp. 500,000,000
CI Plus Rp. 500,000,000
Belum pernah memiliki polis sebelumnya di Zurich.

Perhitungan risikonya adalah sebagai berikut:


= UP Dasar + UP rider CI Plus + Risiko polis sebelumnya yang aktif
= Rp. 4,500,000,000 + Rp. 500,000,000 + 0
= Rp. 500,000,000 + Rp. 500,000,000
= Rp. 5,000,000,000

Version 1.1. 24
Sesuai table medis, untuk total risiko Rp. 5,000,000,000 dengan usia 51 tahun, maka
Tuan Agus harus melakukan medical Type G..
Sedangkan sesuai tabel Financial Document Requirement, harus melampirkan:
Financial Statement, Company Profile, RPC (Registration Papers of the Company
such as Audited Financial Statement) dan Company Tax Report.

Jadi dalam case ini Tn. Agus harus melakukan pemeriksaan kesehatan Type G
dan melampirkan Financial Statement, Company Profile, RPC (Registration
Papers of the Company such as Audited Financial Statement) dan Company Tax
Report.

2. Tn. Budi usia 35 tahun, pekerjaan Manager perusahaan swasta, mengajukan polis
Prestigio Link dengan komposisi sebagai berikut:
UP Dasar Rp. 450,000,000
Rider:
ADB Rp. 450,000,000
Prestigio Term Rp. 450,000,000
Sebelumnya telah memiliki polis Ziaga Jiwa dengan UP Rp. 2,000,000,000 yang masih
aktif sejak 2 tahun lalu.

Perhitungan risikonya adalah sebagai berikut:


= UP Dasar + UP rider Prestigio Term + Risiko polis sebelumnya yang aktif
= Rp. 450,000,000 + Rp. 450,000,000 + 2,000,000,000
= Rp. 2,900,000,000

Sesuai tabel medis, untuk total risiko Rp. 2,900,000,000 dengan usia 35 tahun, maka
Tuan Budi harus melakukan medical Type G.
Sedangkan sesuai tabel Financial Document Requirement, Tn. Budi harus melampirkan
Financial Statement dan Income Statement.
Jadi dalam case ini Tn. Budi harus melakukan pemeriksaan medical type G dan
melampirkan Financial Statement dan Income Statement.

Version 1.1. 25
3. Tn. Charlie usia 50 tahun, mengajukan polis Prestigio Link untuk Anaknya yang berusia
5 dengan komposisi sebagai berikut:
UP Dasar Rp. 450,000,000
Premi Dasar Rp. 3,000,000
Rider:
Parent Payor

Sebelumnya Tuan Charlie telah memiliki polis Ziaga Jiwa dengan UP Rp. 1,000,000,000
yang masih aktif sejak 2 tahun lalu, sedangkan anaknya belum pernah memiliki polis
sebelumya.

Perhitungan risiko anak adalah sebagai berikut:


= UP Dasar
= Rp. 450,000,000 -> Tidak perlu pemeriksaan kesehatan

Perhitungan Risiko Tn. Charlie: sebagai Parent Payor adalah sebagai berikut:
(65-50-1) x Rp. 3,000,000 = Rp. 42,000,000, atau
(25-5-1) x Rp. 3,000,000 = Rp. 57,000,000
Karena yang lebih dulu terjadi adalah usia parent mencapai 65 tahun, maka risiko parent
payor adalah Rp. 42,000,000

Jadi total risiko Tn. Charlie adalah sebagai berikut:


Parent payor + Risiko polis sebelumnya yang aktif
(Rp. 42,000,000 + Rp. 1,000,000,000) = Rp. 1,042,000,000

Sesuai table medis, untuk total risiko Rp. 1,042,000,000 dengan usia 50 tahun, maka
Tuan Charlie harus melakukan medical Type E.
Sedangkan pada tabel Financial Document Requirements, tidak memerlukan dokumen
financial.
Jadi dalam case ini Tn. Charlie hanya perlu melakukan pemeriksaan Type E.

Version 1.1. 26
Menentukan kelas pekerjaan:

1) Kelas pekerjaan 1, yaitu bekeja dalam lingkungan tidak berisiko (bekerja di dalam
ruangan/kantor).
Contoh: Kasir, teller bank, guru sekolah, staff administrasi, manager kantor.

2) Kelas Pekerjaan 2, yaitu bekerja dalam lingkungan yang berisiko ringan (< 15%
pekerjaan fisik ringan).
Contoh: Manager pabrik/teater/restaurant, perawat, agen asuransi, tenaga pemasar, sales
manager, fotografer, dokter, dokter gigi, ibu rumah tangga, Ilmuwan.

3) Kelas Pekerjaan 3, yaitu bekerja dalam lingkungan berisiko sedang (kerja fisik
ringan).
Contoh: Tukang pos, kurir, polisi, satpam, koki, seniman, tenaga kerja ahli,
mandor/manager perkebunan, manager pabrik, pedagang, pelayan
hotel/restaurant/bar/teater.

4) Kelas Pekerjaan 4, yaitu bekerja di lingkungan yang berisiko tinggi.


Contoh: Pekerja kasar, buruh pabrik, tenaga kerja tidak ahli/terampil industri manufaktur
berat, operator alat berat, mekanik, pemadam kebakaran, entertainer, TNI, petani
peternak, nelayan, dan sebagainya.

Jenis Keputusan Underwriting:


I. Standard
Pengajuan asuransi dapat diterima dan polis diterbitkan sesuai dengan komposisi yang
tercantum pada SPAJ dan Ilustrasi standard tanpa mengalami perubahan premi maupun
uang pertanggungan.

II. Substandard
Exclussion (Pengecualian)
Pengajuan asuransi dapat diterima dengan premi seperti yang tercantum di SPAJ dan
ilustrasi standard, tapi dengan pengecualian tertentu terhadap manfaat asuransi tertentu.
Contoh: Calon Tertanggung yang menderita sakit wasir mengajukan SPAJ dengan
manfaat tambahan Prestigio Med. Keputusan Underwriter yaitu:

Version 1.1. 27
Dengan memperhatikan Ketentuan Umum Polis, pertanggungan berdasarkan Ketentuan
Khusus Asuransi Tambahan Prestigio Med tidak berlaku untuk segala sesuatu yang
berhubungan dengan Wasir.

Extra Premium (Penambahan Premi)


Pengajuan Asuransi dapat diterima dengan syarat membayar premi yang lebih besar agar
mendapatkan Uang Pertanggungan sesuai dengan yang tercantum pada SPAJ dan ilustrasi
standard.

III. Postpone (Ditunda)


Pengajuan asuransi untuk saat ini belum dapat diterima karena suatu alasan tertentu.
Penundaan dilakukan selama jangka waktu tertentu atau sampai dengan tercapai kondisi
tertentu.
Contoh: Menderita TBC akan dipostpone selama 1 tahun; wanita hamil lebih dari 8 bulan
akan dipostpone s.d. 40 hari setelah melahirkan.

IV. Decline (Ditolak)


Pengajuan asuransi tidak dapat diterima karena alasan tertentu, baik alasan medis maupun
non medis. Biasanya terdapat kondisi yang tidak memungkinkan bagi Calon Tertanggung
untuk diasuransikan.
Contoh:
o Kanker stadium akhir.
o Pekerjaan ilegal (seperti sindikat uang palsu, narkoba, dan lain lain).
o Kencing manis tidak terkontrol atau dengan gangguan jantung.
o Bekerja di daerah konflik atau wabah
o Riwayat operasi penggantian katup jantung.

Version 1.1. 28
DAFTAR KUESIONER UNDERWRITING

Kuesioner medical/penyakit:
Kuesioner Asma dan penyakit paru
Kuesioner Untuk Kelainan leher & Tulang Belakang
Kuesioner untuk kecelakaan/cedera kepala
Kuesioner untuk penyaklit sendi.
Kuesioner Nyeri Dada dan Jantung
Kuesioner Kencing Manis
Kuesioner untuk penyakit saluran cerna.
Kuesioner penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
Kuesioner gangguan telinga, hidung dan tenggorokan
Kuesioner Epilepsi
Kuesioner kelainan mata
Kuesioner gangguan saluran kemih
Kuesiner gangguan kandungan
Kuesioner sakit kepala dan vertigo
Kuesiner hipertensi
Kuesioner untuk gangguan alat gerak
Kuesioner kelainan syaraf
Kuesioner kelenjar gondok/tiroid
Kuesioner Tumor
Kuesioner untuk kesehatan jiwa

Kuesioner /Form non medical/pekerjaan/hobby/financial:

Kuesioner Penerbangan
Kuesioner kegiatan menyelam
Kuesioner penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
Formulir Pernyataan Keuangan Nasabah
Kuesioner untuk warga negara asing
Kuesioner untuk olah raga/hobby berisiko
Kuesioner untuk kegiatan mendaki gunung dan panjat tebing
Kuesioner untuk kegiatan terjun payung

Version 1.1. 29
Formulir Pernyataan Tanda tangan
Pernyataan mengerti aplikasi
Kuesioner untuk pelayaran
Kuesioner untuk TNI/Polis
Kuesioner untuk Pertambangan, perminyakan dan gas
Kuesioner untuk balap motor/mobil
Formulir beneficial owner (perorangan/Non perorangan)
Surat Ijin Pemeriksaan Kesehatan di Luar Rekanan
Surat Permintaan Pengambilan Hasil Medis
Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan
Surat Permohonan Pengajuan Asuransi Tanpa Premi Pertama

Version 1.1. 30